Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis | Archivos de Bronconeumología

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No obstante, han pasado bastantes años desde las últimas Normativas de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) sobre el diagnóstico y el tratamiento de la TB, y durante este período no sólo se han producido avances en el diagnóstico y el tratamiento, especialmente en el campo del diagnóstico, sino que además hemos asistido a un importante cambio demográfico en España motivado por el incremento de la inmigración. En la actualidad el 10% del total de la población española no ha nacido en el país y el 30% de los casos de TB corresponden a pacientes inmigrantes. Por todo ello, nos ha parecido oportuno y necesario revisar nuestras guías para actualizarlas y adaptarlas a la presente configuración social española.En un esfuerzo de simplificación hemos decidido agrupar en una sola las normativas previas sobre diagnóstico y tratamiento de la TB. Para la elaboración de la presente guía hemos tenido en cuenta la evidencia científica disponible. El grado de recomendación se clasifica como A, B, C y D. El grado A significa que la evidencia científica en que se basa es buena o muy buena (estudios de nivel 1); el B, que es razonablemente buena (estudios de nivel 2); el C, que es escasa (series y casos), y el D, que asienta en opiniones de expertos y consensos.Agradecemos al Comité Científico de la SEPAR la deferencia y la confianza que han otorgado al grupo de expertos para llevar a cabo la nueva Normativa y esperamos y deseamos que sea de utilidad para mejorar el control de la TB.DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSAPrueba de la tuberculina (PT)En España se recomienda emplear el derivado proteico purificado (PPD) de la tuberculina PPD-RT23 con Tween 80, a dosis de 2 UT por 0,1ml, que es la bioequivalente a la dosis recomendada (5 UT) de la tuberculina de patrón internacional, la PPD-S. El principal inconveniente de la tuberculina radica en que la mayoría de las proteínas presentes en el PPD no son específicas de Mycobacterium tuberculosis, sino que las comparte con otras micobacterias. Esto provoca una disminución de la especificidad de la prueba, ya que individuos sensibilizados por exposición previa a otras micobacterias o vacunados contra la TB también responden inmunológicamente al PPD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1-3</a>.Las indicaciones de la PT se señalan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla I</a>. Debe practicarse según la técnica de Mantoux, por vía intradérmica en la cara anterior del antebrazo, lejos de las venas y en piel que no presente lesiones (D). Para tener la seguridad de que la administración de la dosis ha sido intradérmica, deberá aparecer un habón después de la inyección. La lectura se realizará a las 48-72h midiendo en milímetros la induración que se obtenga en la zona de la inyección y haciendo la medición según el diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo. Sólo hay que medir los límites de la induración y, si únicamente hay eritema sin induración, el resultado se registrará como 0mm. En caso de que la lectura no pueda realizarse a las 48-72h, también será válida si se efectúa antes de los 7 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Interpretación de la PTSe considerará que una PT es positiva cuando presente una induración igual o mayor de 5mm. En las personas vacunadas contra la TB no se puede discernir con seguridad absoluta si la reacción es debida a infección por M. tuberculosis o es un recuerdo de la vacuna. Sin embargo, a efectos prácticos, en los colectivos con alto riesgo de infección el antecedente de vacunación no debe tenerse en cuenta. En los vacunados se acepta que la respuesta a la PT de 5mm o superior es indicativa de infección por M. tuberculosis: en convivientes y contactos frecuentes de enfermos tuberculosos bacilíferos, en personas cuya radiografía de tórax ofrezca imágenes indicativas de TB inactiva (demostrada con bacteriología y control evolutivo), en infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), o con factores de riesgo para infección por el VIH, y en silicóticos. Si el vacunado no se encuentra en ninguna de estas circunstancias, se valorará individualmente cada caso teniendo en cuenta —sin que nunca pueda descartarse que se deba a la vacuna antituberculosa— que a mayor diámetro de la induración obtenida, más probabilidad de que la causa de la respuesta a la PT sea la infección tuberculosa natural, en especial si la induración supera los 15mm de diámetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Igualmente, la aparición de vesículas o de necrosis tiene que valorarse como indicativa de infección tuberculosa. Por otra parte, los resultados falsos negativos pueden deberse a defectos de la técnica o a enfermedades y situaciones que provoquen inmunodepresión, incluida la TB grave y la pleural. Además, es necesario recordar que tras la infección por M. tuberculosis han de transcurrir de 2 a 12 semanas para que los linfocitos T sensibilizados hayan pasado al torrente circulatorio y puedan reconocer la tuberculina depositada en la dermis. Durante este tiempo, aunque haya infección, puede no obtenerse respuesta a la PT. En general, no se detecta la positividad de una PT hasta pasados los 6 meses de vida.La capacidad de respuesta a la tuberculina no permanece invariable durante toda la vida, ya que, aunque no llega a desaparecer, puede debilitarse con el tiempo. Este fenómeno se observa en pacientes de edad avanzada que contrajeron la infección en su juventud y en vacunados no infectados por M. tuberculosis. En estos casos puede producirse el denominado efecto de refuerzo (booster), que consiste en la estimulación de la capacidad de respuesta al realizar la PT. Para no confundir el efecto de refuerzo con una conversión de la tuberculina, a los pacientes mayores y vacunados contra la TB que tengan una PT negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a> hay que realizarles una segunda PT entre 7 y 10 días después, y el resultado de esta segunda PT será el que se tome como definitivo. Conviene remarcar que en un paciente no infectado la práctica repetida de la PT no induce sensibilidad tuberculínica.A efectos prácticos, se entiende por conversión de la tuberculina la que tiene lugar dentro de un período máximo de 2 años desde que hay constancia de una PT negativa.Técnicas in vitro de interferón-gamma (IFN-γ)En los últimos años se han desarrollado diferentes técnicas de laboratorio para el diagnóstico de la infección tuberculosa. Las técnicas se basan en la detección del IFN-γ liberado como respuesta a la estimulación in vitro de las células T sensibilizadas presentes en sangre periférica con antígenos específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a> de M. tuberculosis. Actualmente se emplean para la estimulación de las células T los antígenos RD1 denominados early secretory antigen target-6 (ESAT-6) y culture fíltrate protein 10 (CFP-10), y el antígeno RD11 RV2654<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>, que están presentes en el complejo M. tuberculosis pero ausentes tanto en la vacuna antituberculosa como en otras micobacterias ambientales (excepto en M. kansasii, M. marinum y M. szulgai). Por lo tanto, estas técnicas discriminan a los individuos infectados por M. tuberculosis de los que han recibido la vacuna antituberculosa y de los expuestos a otras micobacterias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">9,10</a> (C). Además, incorporan controles para detectar la anergia y excluir así los falsos negativos. Por otra parte, pueden repetirse inmediatamente, sin que se vean afectadas por el efecto de refuerzo. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a> se propone un algoritmo de utilización e interpretación de los resultados de la tuberculina en combinación con las técnicas de IFN-γ.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Esta tecnología in vitro presenta algunas ventajas adicionales respecto a la PT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050">10-12</a>: se evita la subjetividad en la interpretación de los resultados; la determinación puede repetirse si es necesario; la obtención de los resultados es rápida; se elimina la visita de lectura; se evita la pérdida de individuos que no acuden a la lectura; es de fácil estandarización y aplicación en el laboratorio; permite la inclusión de controles positivos para identificar a los pacientes anérgicos, y al realizarse en el laboratorio, no en un lugar visible como la PT, se respeta la privacidad del paciente. El inconveniente de la técnica es su mayor coste económico. Se necesitan más estudios para determinar su eficiencia, pero se acepta que en países con elevada prevalencia de TB su empleo es la opción más coste-efectiva.DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSAFactores de riesgo de infección y de enfermedadEn general, para infectarse de TB se requiere un contacto intenso y prolongado con una persona bacilífera. En el contagio influyen factores como la cantidad de bacilos presentes en la expectoración del enfermo, el grado de intimidad, la duración de la exposición, la edad del contacto (mayor riesgo en niños) y el estado inmunológico del mismo.Los infectados con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad son: a) los conversores recientes de la tuberculina (la máxima probabilidad se da en el primer año, es de alrededor del 5-8% en los 2 primeros años y después disminuye progresivamente; en coinfectados por el VIH sin tratamiento antirretroviral aumenta al 5-10% anual); b) los individuos con infección por el VIH y otros inmunodeprimidos (por enfermedades o por tratamientos inmunodepresores, así como por tratamientos biológicos, entre los que cabe destacar, por la importancia que han adquirido, los fármacos contra el factor de necrosis tumoral alfa); c) los que tienen lesiones tuberculosas pulmonares residuales que nunca han sido tratadas, y d) los niños menores de 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. A esta relación aún deberían añadirse las personas con silicosis o pérdida ponderal importante.Aunque la TB puede afectar a cualquier persona, hay diversos colectivos que presentan una mayor incidencia, con probabilidades muy variables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla II</a>). Se acepta que los colectivos con incidencias anuales superiores a 100/100.000 son los que reúnen factores de riesgo. Estos factores de riesgo ya clásicos podrían también agruparse en 4 grandes categorías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>: a) biológicos (enfermedades diversas, VIH y otras inmunodepresiones, deficiencia de vitamina D, factores genéticos); b) conductuales (tabaquismo, alcoholismo, otras toxicomanías); c) sociales (viviendas insalubres, pobreza, problemas sanitarios, instituciones cerradas), y d) ambientales (silicosis, asbestosis).<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Manifestaciones clínicas de la tuberculosisLa TB es una enfermedad cuyas manifestaciones clínicas no permiten diferenciarla de otras entidades nosológicas. La mayoría de los casos son de inicio insidioso, poco alarmante y bastante variable, dependiendo de la virulencia del agente causal, la edad, el órgano afectado y el estado inmunitario del huésped. Los síntomas pueden dividirse en 2 grupos:<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045">1.Sistémicos. Los más frecuentes son fiebre, pérdida de apetito y peso, astenia, sudoración nocturna profusa y malestar general.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050">2.Específicos de órgano. Varían según la localización de la enfermedad:<ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">–TB pulmonar. No hay correlación entre la extensión de la enfermedad y la magnitud de los síntomas. El 5% de los pacientes adultos no presenta ningún síntoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>. La primoinfección suele ser subclínica o producir síntomas leves e inespecíficos. El síntoma más frecuente es la tos, que puede ser seca o productiva, con expectoración mucosa, purulenta y hemoptoica, y ocasionalmente hemoptisis franca; puede haber dolor torácico de características pleuríticas. La disnea se presenta en la enfermedad muy extendida y rara vez en la TB miliar. Una forma especial de inicio es la neumonía tuberculosa, que puede presentarse como un cuadro clinicorradiológico similar al de la neumonía bacteriana.En los pacientes infectados por el VIH los síntomas varían considerablemente; en el paciente con inmunodepresión grave predominan los síntomas sistémicos, y en el resto es similar a la población general.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075">–TB pleural. Puede presentarse como una pleuritis aguda con fiebre alta y dolor torácico de características pleuríticas, pero lo habitual es que se presente como una pleuritis crónica con dolor torácico sordo y/o de características pleuríticas, febrícula, tos seca, deterioro del estado general, pérdida de peso, astenia y disnea progresiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">–TB ganglionar. Si se afecta la cadena ganglionar periférica, aparece una tumefacción indolora bien delimitada, de localización predominantemente cervical y supraclavicular (escrófula). Con la progresión de la enfermedad pueden presentarse signos inflamatorios y trayectos fistulosos con drenaje de material caseoso. Si hay síntomas sistémicos disociados, debe sospecharse infección por el VIH u otras inmunodepresiones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">–TB genitourinaria. Los síntomas más frecuentes son la polaquiuria, disuria, hematuria y dolor en flanco, acompañados de piuria con cultivo negativo. La TB genital en las mujeres puede causar infertilidad, dolor pélvico y alteraciones menstruales. En los varones puede producir orquitis y prostatitis o afectar al epidídimo manifestándose como una masa ligeramente dolorosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">–TB ósea. La columna, cadera y rodilla son las más frecuentemente afectadas. El dolor es el síntoma principal. Las alteraciones mecánicas dependen de la localización. La tumefacción es propia de las articulaciones periféricas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095">–TB del sistema nervioso central. La manifestación más frecuente es la meningitis tuberculosa. Cursa con anorexia, malestar general, cefalea, descenso del nivel de conciencia, rigidez de nuca y vómitos. La afectación del parénquima cerebral (tuberculoma) se manifiesta con convulsiones y signos focales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100">–TB laríngea. Se manifiesta en forma de cambios de la voz y/o afonía, y a veces odinofagia. Casi siempre se asocia a TB pulmonar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105">–TB miliar. Es una enfermedad diseminada que puede darse en cualquier paciente, aunque ocurre con mayor frecuencia en aquéllos con infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>. Se produce por diseminación hematógena de M. tuberculosis y se presenta con pérdida de peso, anorexia, fiebre, sudación nocturna y mal estado general.</li></ul></li></ul>En la enfermedad tuberculosa la manifestación hematológica más frecuente es una leucocitosis leve, con linfocitosis, aunque ocasionalmente pueden aparecer leucopenia o una reacción leucemoide. La anemia es frecuente en casos de enfermedad diseminada o evolución prolongada. Puede haber pancitopenia por afectación directa de la médula ósea. En el estudio bioquímico se puede apreciar hiponatremia e hipocloremia en casos graves y diseminados, por secreción por parte del tejido pulmonar de una sustancia similar a la hormona antidiurética.RadiologíaTanto la TB pulmonar como la extrapulmonar carecen de signo radiológico patognomónico, aunque en la primera la principal sospecha diagnóstica se basa en una imagen radiológica indicativa. Es una técnica sensible, pero poco específica. Actualmente tiene una gran importancia la tomografía computarizada (TC) de alta resolución para la diferenciación entre lesiones residuales y activas.<ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110">–TB pulmonar. Casi siempre causa alteraciones en la radiografía de tórax, aunque ésta puede ser normal en la TB endobronquial, en la miliar y en paciente con infección por el VIH e inmunodepresión grave. Se podrían definir 5 patrones radiológicos. El primero, denominado TB primaria, se da más frecuentemente con un estado inmunitario deficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085">17,18</a> (C). En él se aprecia un infiltrado pulmonar, de extensión sublobular y localización subpleural (foco de Ghon), en el lóbulo medio o inferior, y menos frecuentemente en el segmento anterior del lóbulo superior, solo o acompañado de adenopatías hiliares (complejo de Ranke) o mediastínicas asociadas, o bien como adenopatías sin infiltrado, principalmente unilaterales, que en ocasiones pueden producir atelectasias por compresión. También pueden apreciarse derrame pleural y muy raramente cavitación. El segundo patrón, denominado TB progresiva, se manifiesta por una consolidación extensa y cavitación en el foco pulmonar primario o en los segmentos apical o posterior de los lóbulos superiores. El tercero, el de TB posprimaria, se manifiesta por opacidades parenquimatosas heterogéneas y mal definidas, que se distribuyen en más de un segmento, a menudo asociadas con cavitación, que puede ser única o múltiple (su pared puede ser fina y lisa o gruesa y nodular). La localización más frecuente es en los segmentos posterior y apical de los lóbulos superiores o en el apical de los inferiores. La diseminación broncógena se manifiesta como nódulos de entre 5 y 10mm, mal definidos, de distribución lobular o segmentaria a distancia de la cavitación, fundamentalmente en zonas inferiores de los pulmones. El cuarto patrón, el de TB miliar, está formado por innumerables nódulos de 1-3mm no calcificados, que se distribuyen por ambos campos pulmonares, con predominio en los lóbulos inferiores, que son más visibles en el espacio retrocardíaco en la proyección lateral, y que pueden estar acompañados de consolidación, cavitación y adenopatías, calcificadas o no. Por último, el patrón tuberculoma presenta nódulos de diferentes tamaños, por lo general menores de 3cm, de morfología variada y contorno bien definido y liso, aunque en ocasiones pueden ser irregulares y mal definidos, con nódulos satélites circundantes y de localización predominante en los lóbulos superiores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115">–TB pleural. Muestra, en general, un derrame pleural unilateral, pequeño o moderado, aunque la cantidad de líquido puede llegar a ser importante. En un tercio de los casos hay enfermedad parenquimatosa visible radiológicamente en el mismo hemitórax del derrame.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120">–TB ganglionar. En la afectación de los ganglios internos la localización más frecuente es la paratraqueal derecha, hiliar y mediastínica. En la TC se aprecian adenopatías con una zona central de baja atenuación y realce periférico en forma de anillo con la administración de contraste.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125">–TB genitourinaria. Cuando afecta al riñón, se pueden ver calcificaciones dentro del parénquima renal y deformidades del cáliz renal. Si se afecta el uréter, éste se ve dilatado e irregular. La afectación de la vejiga se manifiesta como engrosamiento de la pared y disminución de la luz. La afectación genital en la mujer produce deformidad y obliteración de la cavidad endometrial, así como obstrucción de las trompas de Falopio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130">–TB del sistema nervioso central. En la afectación meníngea, la TC puede mostrar una captación intensa y homogénea de contraste en la superficie cortical que se extiende dentro de los hemisferios, mientras que en la resonancia magnética la captación depende del estado de la enfermedad. El tuberculoma se manifiesta en la TC como masas redondeadas o lobuladas que demuestran captación de contraste en anillo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135">–TB osteoarticular. Habitualmente se observa un margen de destrucción bien definido en la zona anterior del cuerpo vertebral. La progresión de la enfermedad da lugar a colapso anterior del cuerpo vertebral, produciendo la característica giba. El absceso paravertebral semeja una masa en mediastino posterior.</li></ul>Diagnóstico microbiológico de la tuberculosisEl diagnóstico de certeza de la TB sólo puede conseguirse con técnicas microbiológicas, que lamentablemente no son sensibles al 100%, por lo que en alrededor de un 10-15% de los casos todas estas técnicas serán negativas, a pesar de que se corresponderán con TB. En estos casos, el diagnóstico se basará en la clínica, la epidemiologia y las técnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>.Todas las técnicas microbiológicas son muy específicas, pero su sensibilidad irá estrechamente ligada a la calidad y el procesamiento de la muestra recogida.Diagnóstico microbiológico convencional de la tuberculosisEl diagnóstico microbiológico convencional de la TB se sustenta en las siguientes técnicas: baciloscopia, cultivo, identificación de especie y antibiograma o pruebas de susceptibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095">19,20</a>.1. Baciloscopia directa. A pesar de los múltiples avances efectuados en los últimos años en el diagnóstico de la TB, la baciloscopia mediante la técnica de Ziehl-Neelsen continúa siendo la base del diagnóstico y seguimiento de la TB por su sencillez, rapidez, reproducibilidad en todos los ámbitos y bajo coste, y porque detecta los casos contagiosos de la comunidad, lo que constituye la base del diagnóstico y seguimiento de la TB. La tinción de los bacilos va ligada a los ácidos micólicos de la pared micobacteriana, y éstos están presentes en el resto de las micobacterias y no se pierden cuando el bacilo muere. Por lo tanto, una baciloscopia positiva puede corresponderse con M. tuberculosis vivo o muerto (lo que puede dificultar su interpretación en el seguimiento de los enfermos en tratamiento), o con otra micobacteria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095">19,20</a>.Su principal inconveniente es su moderada sensibilidad, que está condicionada por la localización y el grado de afectación de la enfermedad, la calidad de la muestra y el tiempo que dedica el observador para determinar que una baciloscopia es negativa. La sensibilidad puede incrementarse mediante la concentración de la muestra. Sin embargo, su especificidad es muy elevada, superior al 95%, tan sólo limitada por los falsos positivos que pueden aportar otras micobacterias ambientales o por otras causas técnicas muy infrecuentes. Por consiguiente, una baciloscopia negativa no descarta la TB, pero una baciloscopia positiva prácticamente la confirma en más del 95% de los casos y es indicación de iniciar tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095">19,20</a> (D).La baciloscopia mediante técnica de fluorescencia (auramina) tiene la ventaja de un ahorro importante de tiempo en la lectura de la extensión (3-4 frente a 15-20min en el caso de baciloscopia negativa), por lo que puede estar indicada como cribado en los centros que procesan muchas muestras diarias. De todas formas, la baciloscopia positiva por fluorescencia debe confirmarse con la técnica de Ziehl-Neelsen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095">19,20</a>.Los datos publicados sobre la sensibilidad de la baciloscopia en los infectados por el VIH evidencian una sensibilidad similar o ligeramente inferior.2. Cultivo de las micobacterias. La otra técnica básica en el diagnóstico de la TB es el cultivo, único método que puede asegurar con certeza la existencia de TB si se acompaña de identificación, y el único que es completamente válido para evaluar el seguimiento del paciente y garantizar su curación. Además, el cultivo es necesario para realizar las otras 2 técnicas microbiológicas convencionales: la identificación y el antibiograma. Tiene, además, la importante ventaja de una mayor sensibilidad que la baciloscopia. El inconveniente de la larga espera necesaria para obtener el resultado —superior a 2-4 semanas, incluso con los métodos más rápidos— y el complejo procesamiento de la muestra limitan tremendamente su utilidad para la decisión clínica. Con demasiada frecuencia el cultivo sólo confirma diagnósticos, no los realiza como base de la decisión clínica, que suele tomarse basándose en técnicas mucho más rápidas como la baciloscopia y la radiografía. En cualquier caso, en los países industrializados debe realizarse siempre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095">19,20</a>.Básicamente, hay 2 posibilidades de realizar los cultivos: en medio sólido y en medio líquido. El más utilizado y más barato es el medio sólido, sobre todo los preparados a base de huevo (Lowenstein-Jensen). Sin embargo, debido a las ventajas de una menor demora en obtener los resultados (2-4 frente a 3-8 semanas), la mayor sensibilidad y la posibilidad de automatización, poco a poco se han ido generalizando los medios líquidos, cuyo inconveniente es que tienen mayores tasas de contaminación (el 8-10 frente al 3-5%). En cualquier caso, su demora sigue siendo excesiva para la toma de decisiones clínicas.Para los hemocultivos de las micobacterias son necesarias técnicas especiales, que estarían indicadas en pacientes muy inmunodeprimidos y febriles.Aunque el cultivo se ha considerado siempre la técnica de referencia del diagnóstico de la TB, hay que tener presente que algunos casos con baciloscopia positiva pueden tener un cultivo negativo por pérdida de viabilidad de los bacilos o por el proceso de descontaminación de la muestra. Por otra parte, pueden producirse contaminaciones del laboratorio que den lugar a falsos positivos. Todo ello, sin embargo, no invalida el papel principal del cultivo en el diagnóstico y seguimiento de la TB.3. Identificación de especie. La identificación de especie confirma el diagnóstico de TB al permitir diferenciar el complejo M. tuberculosis del resto de micobacterias. La identificación puede efectuarse por técnicas bioquímicas, por cromatografía y por sondas génicas. La complejidad de algunas técnicas bioquímicas y la demora en obtener los resultados han hecho que en la actualidad, en los países avanzados, se recomiende la identificación mediante técnicas génicas, que pueden aportar un resultado en 2-4h tanto si se realizan en muestra directa (técnicas de mplificación por reacción en cadena de la polimerasa) como a partir de las colonias aisladas (técnicas de hibridación)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095">19,20</a> (B).4. Pruebas de susceptibilidad a fármacos. Pueden realizarse sobre medios sólidos, donde el método más utilizado ha sido el de las proporciones, y sobre medios líquidos, que ahorran mucho tiempo (4-8 semanas si se suma la duración del cultivo y de estas pruebas) y son los más recomendados para los países desarrollados. Sin embargo, es necesario destacar que el resultado obtenido no es fiable al 100% y debe interpretarse siempre sobre la base de las características del paciente y la historia terapéutica previa. Están estandarizadas y son relativamente sencillas de realizar para los fármacos de primera línea, como isoniacida, rifampicina, etambutol y estreptomicina, pero no tanto para la piracinamida. En cualquier caso, mientras que el resultado para isoniacida y rifampicina aporta una fiabilidad clínica superior al 90%, para etambutol y estreptomicina es más creíble el resultado sensible (superior al 80%) que el resistente, el cual siempre irá ligado a la resistencia a estos fármacos que exista en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105">21,22</a>.A pesar de que su uso se está generalizando, es necesario destacar que las pruebas de susceptibilidad a fármacos de segunda línea no están completamente estandarizadas y los resultados para muchas de ellas no son del todo fiables. Están más estandarizadas y son de realización más sencilla para fluoroquinolonas y aminoglucósidos (amicacina), si bien todavía no está claramente definida la fiabilidad de sus resultados, que parece mayor para el resultado resistente que para el sensible. Sin embargo, para el resto de los fármacos de segunda línea estas pruebas no están ni siquiera estandarizadas y es conocida la escasa relevancia clínica de su resultado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105">21,22</a>.Nuevas técnicas de diagnóstico microbiológicoA pesar de las múltiples líneas de investigación desarrolladas en este campo en los últimos 20 años, muy poco se puede incorporar al diagnóstico sistemático de la TB, y prácticamente nada a los países pobres. Tan sólo en los centros que dispongan de ellas habría que resaltar el buen apoyo que pueden aportar las siguientes técnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095">19,20</a> (B):<ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055">1.Detección rápida, mediante técnicas moleculares, de resistencia a la rifampicina, pues habitualmente va ligada a una o varias mutaciones del gen rpob. Esta detección, que puede efectuarse en muestra directa y aportar un resultado en pocas horas, también puede realizarse para los genes que codifican la resistencia a isoniacida (katG e inhA), aunque la resistencia a rifampicina casi siempre va ligada a resistencia a isoniacida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060">2.Técnicas moleculares de amplificación en muestras directas que han presentado una baciloscopia negativa, para incrementar su sensibilidad. El resultado puede obtenerse en 4h. Sin embargo, es muy probable que su sensibilidad no supere a la del cultivo. En cualquier caso, los resultados positivos deben interpretarse de acuerdo con el grado de sospecha clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0115">23,24</a>. Por el contrario, una baciloscopia positiva con una técnica de amplificación negativa orienta a que se trata de una micobacteria ambiental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0115">23,24</a>.</li></ul>Otros métodos de diagnósticoHistologíaEl hallazgo anatomopatológico típico de la TB es el granuloma necrosante o caseificante con células de Langerhans en muestras de tejido de los órganos afectados. En las formas extrapulmonares es el modo habitual para obtener el diagnóstico. Sin embargo, otras enfermedades (sarcoidosis, lepra, infecciones fúngicas, sífilis, etc.) pueden producir lesiones granulomatosas parecidas, por lo que el diagnóstico exclusivamente histológico sólo se interpreta como probable. Hay que recordar que las muestras histológicas deben remitirse también en fresco a fin de posibilitar el cultivo para micobacterias, así como realizar la tinción de Ziehl-Neelsen para identificar posibles bacilos en ellas (D). En los pacientes con infección por el VIH y/o con un profundo trastorno inmunitario la lesión granulomatosa típica es inusual.LaboratorioLa elevación de la enzima adenosindesaminasa que se libera a partir de los linfocitos activados contribuye al diagnóstico de la TB pleural, peritoneal y meníngea. Cifras de adenosindesaminasa por encima de 45 U/l en pleuritis y ascitis, y por encima de 8-10 U/l en meninge y pericardio, tienen una elevada sensibilidad y especificidad para TB (C), pero también pueden observarse en otras enfermedades, por lo que se deben interpretar con precaución, en especial en los países con baja prevalencia de TB.La determinación de IFN-g en suero, pleura o lavado broncoalveolar, a diferencia de la infección, todavía no es determinante para el diagnóstico de la enfermedad.Recogida de muestrasLas mejores muestras para el diagnóstico de la TB pulmonar son los esputos espontáneos de procedencia bronquial. Se recomienda recoger 3 muestras de días sucesivos, que pueden guardarse en la nevera. Cuando el paciente no expectora, puede intentarse la obtención de esputos tras humidificación con vahos o inducidos con aerosoles de suero fisiológico, aunque con mucha precaución por el riesgo de contagio por los aerosoles contaminados. En niños pueden realizarse 3 aspirados gástricos, pero en adultos que no expectoran el método más recomendado es la broncoscopia (B). Hay que efectuar el estudio microbiológico del broncoaspirado, del lavado broncoalveolar y de las biopsias de posibles lesiones endobronquiales, en los que también debe realizarse el estudio histológico. Igualmente se intentará el estudio de los esputos tras broncoscopia (D).En los derrames pleurales y en otras afectaciones de serosas deben recogerse muestras de los líquidos para estudios bioquímicos, bacteriológicos y citológicos, así como para la determinación de marcadores específicos como la adenosindesaminasa y, cuando es necesario, realización de biopsia con aguja a ciegas o con pleuroscopia.En la TB extrapulmonar es a veces necesaria la punción aspirativa citológica con aguja fina o la biopsia quirúrgica para hacer el estudio histológico. Siempre se ha de complementar con la práctica de la baciloscopia, el cultivo y la identificación de micobacterias en la pieza obtenida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125">25,26</a> (D).TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSISAtendiendo a las bases bacteriológicas, para obtener la curación de la TB el régimen terapéutico recomendable de los casos iniciales en España es el de 6 meses, con 4 fármacos de primera línea durante los 2 primeros (isoniacida, rifampicina, piracinamida y etambutol) y 2 fármacos (isoniacida y rifampicina) durante los 4 restantes (2HRZE/4HR)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135">27-30</a> (A). Se entiende por caso inicial el paciente que nunca ha sido tratado (caso nuevo) y el que ha recibido tratamiento previo, pero durante menos de 1 mes. En la silicotuberculosis se recomienda alargar la pauta hasta 9 meses y en la TB del sistema nervioso central hasta 12 meses (D); en este último caso se deben añadir 20-40mg de corticoides en la fase inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a> (A).La indicación de añadir etambutol a todos los pacientes se establece por motivos operativos y para cubrir la posibilidad de una elevada resistencia primaria a isoniacida, que no se conoce con exactitud en todas las comunidades autónomas españolas. No obstante, es muy probable que el mismo esquema sin etambutol continúe siendo válido para la mayoría de los pacientes con TB nacidos en España. El etambutol podrá eliminarse de la pauta terapéutica cuando el antibiograma muestre sensibilidad a los fármacos de primera línea.Se debe tomar la medicación en una única dosis por la mañana y en ayunas, y no ingerir nada hasta pasada media hora. La dosis de etambutol en el niño, especialmente en los menores de 5 años, será de 15mg/kg de peso al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla III</a>).<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>En la actualidad disponemos de preparados comerciales que combinan dosis fijas de los fármacos de primera línea y facilitan el cumplimiento del tratamiento, al reducir el número de pastillas a tomar, además de prevenir el desarrollo de resistencias, al evitar la monoterapia, en caso de abandono. La recomendación es que se generalice el empleo de las combinaciones fijas para tratar la TB (C). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla IV</a> se exponen las combinaciones fijas existentes en el mercado y su dosificación según el peso.<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>Como tratamiento alternativo al de 6 meses puede utilizarse el régimen de 9 meses —2 con isoniacida, rifampicina y etambutol, y los 7 restantes con isonicida y rifampicina (2HRE/7HR)—. Esta pauta está especialmente indicada en los pacientes con gota. Otros tratamientos alternativos posibles son los regímenes intermitentes de 6 meses que se administran 2 o 3 veces por semana. Éstos son eficaces, pero producen mayores efectos indeseables y requieren la administración observada (D).Tratamiento de la tuberculosis en situaciones especialesEl hígado y el riñón, además de sufrir la toxicidad específica del fármaco, pueden potenciarla por deficiencia en su metabolismo o eliminación. En los pacientes con insuficiencia hepática o renal es aconsejable conocer el grado de alteración inicial, que, aunque no se relaciona con el grado de deterioro por el tratamiento, orienta al clínico sobre la reserva funcional del órgano.Enfermedad hepáticaLa isoniacida, rifampicina y piracinamida se metabolizan en el hígado y son fármacos hepatotóxicos, con el siguiente orden decreciente de frecuencia: la isoniacida es el más frecuente, aunque la piracinamida es el de mayor toxicidad hepatocelular dependiente de la dosis y la rifampicina es responsable de ictericia y colestasis. La asociación de piracinamida y rifampicina aumenta, y aún más con isoniacida, su hepatotoxicidad. De los fármacos de segunda línea, sólo la protionamida y la etionamida pueden llegar a serlo. El abuso crónico de alcohol sin signos clínicos de hepatopatía crónica incrementa la probabilidad de toxicidad hepática, pero no contraindica el tratamiento estándar si el paciente ha renunciado al hábito etílico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140">28,31</a> (D). Entre las situaciones agudas, en la TB diseminada con alteración hepática debe iniciarse el tratamiento estándar bajo estrecha vigilancia de la función hepática, modificándolo si hay deterioro funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a> (D). En otras enfermedades agudas, como la hepatitis, se debe comenzar con al menos 3 fármacos que no sean hepatotóxicos y continuar con estreptomicina más etambutol o rifampicina más isoniacida según sea la evolución tras la fase inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a> (D). El tratamiento del paciente con enfermedad hepática crónica, sobre todo si está muy evolucionada, plantea serios problemas que siempre requieren dedicación especializada: debe evitarse la piracinamida e intentar mantener la isoniacida más rifampicina, o al menos esta última, aunque en manos expertas y situación clínica estable puede iniciarse el tratamiento estándar, con revisión semanal de la función hepática siguiendo los mismos criterios empleados en la hepatitis medicamentosa, e intentar modificarlo, si es necesario, reintroduciendo rifampicina e isoniacida sucesivamente, siempre con la protección de estreptomicina, etambutol, fluoroquinolonas o cicloserina.Insuficiencia renalEl etambutol, la estreptomicina y todos los fármacos de segunda línea son o pueden llegar a ser nefrotóxicos, ya que se excretan por el riñón en forma activa, excepto la etionamida, que lo hace en forma de metabolitos. Los antituberculosos imprescindibles (isoniacida, rifampicina y piracinamida) que tienen metabolismo hepático y eliminación renal en forma inactiva pueden administrarse sin limitación de dosis en la insuficiencia renal, siendo dializables la isoniacida, rifampicina, etambutol y sobre todo piracinamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>. En nuestro país, sólo los medicamentos de administración oral con isoniacida no combinada con otros fármacos y uno de los combinados llevan incorporada piridoxina, recomendada para prevenir la neuropatía periférica. La pauta más segura, una vez descartada la resistencia a fármacos, es la de 2 meses con isoniacida, rifampicina y piracinamida, y 4 meses con isoniacida y rifampicina (2HRZ/4HR), que no tiene ninguna limitación2831 (D). En la insuficiencia renal pueden administrarse etambutol y estreptomicina, e incluso los fármacos de segunda línea si fuera necesario, reduciendo la cantidad de medicamento a excretar en función del filtrado glomerular. En general, aunque el aclaramiento de creatinina sea inferior a 50ml/min, deben mantenerse las dosis convencionales administradas 3 veces por semana para asegurar la concentración inhibitoria mínima necesaria para su acción bactericida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a> (D); en caso de aclaramiento inferior a 30ml/min y de pacientes en hemodiálisis, puede usarse la misma pauta, pero es recomendable realizar el seguimiento de la concentración sérica de los fármacos. Los pacientes en hemodiálisis deben recibir el tratamiento siempre después de la diálisis, ya que, excepto la rifampicina, todos los fármacos de primera línea son dializables en mayor o menor grado.Coinfección de tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humanaEl tratamiento estándar (2HRZE/4HR) en pauta diaria con combinaciones fijas de fármacos es el más eficaz para el paciente infectado por el VIH (B) y para el que se desconoce si lo está o no (A). Se recomienda determinar la serología del VIH a todo paciente con TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a> (D). La coinfección TB-VIH debe ser manejada siempre por expertos en ambas infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a> (D). Los problemas terapéuticos suelen derivar de la mayor prevalencia de resistencia a múltiples fármacos antituberculosos en estos pacientes, que se trata con las mismas directrices que en el no infectado por el VIH, de la gravedad y el momento evolutivo de ambas infecciones, y de la interacción farmacológica entre rifampicina y 2 grupos de fármacos del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA): los inhibidores de la proteasa y algún inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido; hay normativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a> y excelentes revisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0165">33,34</a> al respecto. En esencia, se debe intentar mantener la rifampicina y tratar la TB antes que el sida para evitar el síndrome de reconstrucción inmunológica. Así pues, se aconseja: a) completar los 6 meses de tratamiento antituberculoso en el paciente con recuento de CD4+ por encima de 350 células/μl antes de iniciar el TARGA; b) tratar la TB durante los 2 primeros meses para valores de CD4+ entre 200 y 350 células/μl e iniciar luego el TARGA con 3 de sus fármacos compatibles con rifampicina, si es posible, y c) tratar la TB durante 2-8 semanas en el paciente con recuento de CD4+ menor de 200 células/μ, si tolera la espera, para iniciar luego el TARGA con los mismos requisitos, o bien un tratamiento conjunto desde el inicio con TARGA utilizando sus fármacos compatibles con rifampicina o rifabutina, si el estado del paciente no permite el retraso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160">32,34</a> (D). Sin rifampicina, el tratamiento antituberculoso es mucho menos efectivo; si es preciso, puede utilizarse rifabutina, que tiene pocas interacciones, o prolongar la fase de mantenimiento con isoniacida y etambutol hasta los 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a> (D).Embarazo y lactanciaNi el embarazo ni la lactancia modifican el tratamiento estándar de la TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a> (B), y pueden añadirse pequeñas dosis de piridoxina para el lactante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135">27,28</a> (D). En el embarazo está prohibida la estreptomicina, así como kanamicina, amikacina y capreomicina, por toxicidad fetal; se conoce poco la de otros fármacos de segunda línea, como la cicloserina, protionamida y fluoroquinolonas, que requerirán una valoración puntual de su riesgo y beneficio <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a> (D).Niños y ancianosEl tratamiento de la TB en el niño sólo difiere del adulto en la dosificación de los fármacos con relación al peso (B). En menores de 5 años es difícil obtener información sobre posibles alteraciones de la visión por etambutol. El tratamiento del niño requiere facultativos expertos en ambas áreas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135">27,30</a> (D). En el anciano, que con frecuencia reúne comorbilidad, tratamientos con numerosos fármacos y algún grado de deterioro de la función renal, debe vigilarse la interacción entre fármacos.Intolerancia a la vía oral y pérdida de concienciaLa pérdida de conciencia obliga a cambiar las formas farmacéuticas y la vía de administración, ya sea mediante gastrectomía percutánea o por vía parenteral. La intolerancia gástrica puede obligar a fraccionar la dosis en varias tomas, a la administración de antieméticos o anti-H2 e incluso a la utilización de la vía parenteral. En nuestro país sólo están comercializados por vía parenteral la isoniacida, rifampicina, etambutol, estreptomicina, amikacina, kanamicina, capreomicina y fluoroquinolonas.Efectos adversos de la medicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135">27,31,35</a>En la mayoría de los pacientes la medicación antituberculosa habitual es bien tolerada y no presenta complicaciones ni efectos adversos significativos. Pueden aparecer, preferentemente al inicio del tratamiento, síntomas leves tales como exantema, urticaria, erupciones cutáneas, que se suelen resolver cambiando la preparación comercial y/o añadiendo tratamiento sintomático (antihistamínicos, raramente corticoides). También pueden aparecer trastornos digestivos leves (náuseas, vómitos) sin afectación hepática, que pueden solucionarse con tratamiento sintomático (antieméticos, anti-H2) o bien modificando el modo de ingestión de los fármacos (en varias tomas, repartiéndolas con las diferentes comidas o tomándolas con éstas).Pueden producirse asimismo alteraciones hepáticas: elevación de las transaminasas (citólisis) y/o de la fosfatasa alcalina (colestasis), lo cual puede producir o no síntomas. En estos casos ha de retirarse la medicación si las cifras de transaminasas son 5 veces mayores de las normales en pacientes asintomáticos o 3 veces mayores en sintomáticos. Si no es el caso, se puede continuar el tratamiento antituberculoso con vigilancia estricta (clínica y analítica) y medicación sintomática si es preciso. La ictericia es el síntoma más grave y condiciona riesgo de muerte si no se retiran los tóxicos.Otra complicación es la aparición de fiebre una vez que ha desaparecido tras el tratamiento (hay que tener en cuenta que la fiebre derivada de la propia enfermedad puede tardar varias semanas en desaparecer). Si se sospecha fiebre secundaria a fármacos, se ha de determinar qué medicación es la que lo produce con el fin de retirarla; en ocasiones se pueden añadir corticoides.En el caso de que haya una complicación importante (fundamentalmente hepatitis o fiebre), ha de determinarse qué medicamento causa el efecto secundario. Para ello se interrumpirá el tratamiento hasta la desaparición de la fiebre o normalización de las pruebas hepáticas (paciente asintomático y con valores de transaminasas por debajo de 2 veces los normales). A continuación se reintroducirán los fármacos de uno en uno cada 3 días (la rifampicina se administrará en dosis progresiva: 150, 300, 450, 600), reservando el que se supone es la causa del problema (la isoniacida es el que suele causar citólisis y la rifampicina, colestasis), o bien se reiniciará el tratamiento completo, excepto el fármaco que se cree que puede ser la causa del problema. Una vez descubierto el medicamento causante del efecto secundario, ha de modificarse la pauta de tratamiento (sin rifampicina o isoniacida no se podrá hacer pauta de 6 o 9 meses; sin piracinamida no se podrá utilizar la pauta de 6 meses). En los casos en que es preciso retirar el tratamiento estándar, conviene que el responsable del paciente tenga experiencia en el manejo de la enfermedad.Es importante advertir a los pacientes de las posibles alteraciones auditivas (estreptomicina) y oculares (etambutol), así como de las interacciones de la rifampicina con los anticonceptivos hormonales orales.Los principales efectos adversos de la medicación antituberculosa se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla V</a>.<elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia>Interacciones medicamentosasDeben revisarse siempre las posibles interacciones entre los fármacos antituberculosos y el resto de los medicamentos administrados al paciente, ya que son frecuentes y en ocasiones importantes. Cuando un fármaco inhibe o potencia la eliminación de otro, hace que aumente o disminuya su concentración sérica, de modo que puede resultar tóxico o ineficaz a la dosis establecida. Las interacciones de fármacos utilizados conjuntamente, si son opuestas como en la rifampicina e isoniacida, pueden compensarse, pero en general predomina el efecto de uno de ellos, en este caso la rifampicina.Excepto la rifabutina, muy poco utilizada, ningún fármaco antituberculoso ve modificada con relevancia clínica su eficacia por su interacción con otro. La rifabutina, entre otros efectos, aumenta su concentración sérica por indinavir y ritonavir, lo que obliga a reducir la dosis diaria de indinavir a la mitad y la de ritonavir a 150mg en días alternos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>.Por el contrario, los fármacos antituberculosos interaccionan con numerosos grupos terapéuticos por su acción inductora de diversas isoenzimas del sistema 3A del citocromo P450.La rifampicina, como potente inductora de numerosas isoenzimas 3A e inhibidora de alguna de ellas, interacciona con muchos fármacos de uso frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0180">36,37</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0030">tabla VI</a>). Son necesarios el seguimiento clínico del paciente tratado con estos fármacos, la modificación de su dosis y en ocasiones la determinación de concentraciones sanguíneas del fármaco implicado, que pueden condicionar la sustitución de la rifampicina por otro antituberculoso. Deben recordarse el efecto rebote y la persistencia de los valores séricos alterados hasta 2 semanas después de concluir el tratamiento con rifampicina u otra rifamicina. De todas las interacciones descritas para la rifampicina, sólo 2 (saquinavir y voriconazol) contraindican formalmente su utilización conjunta. La rifabutina es la rifamicina con menor efecto inductor del citocromo P450.<elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia>Medidas de aislamiento y prevenciónDado que el contagio de la TB se produce preferentemente por vía aérea, la sospecha clínica, el aislamiento, diagnóstico e inicio del tratamiento, todo ello de forma precoz, son medidas fundamentales para evitar la transmisión. Hay estudios sobre los efectos del tratamiento en la población bacilar y su acción bactericida y esterilizante; si bien no se refieren ni se han diseñado para investigar la transmisión de la TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a>, con estos datos se asume que la contagiosidad de los pacientes con TB pulmonar disminuye de forma importante al inicio del tratamiento, aunque se desconoce el tiempo en que un paciente tratado deja de ser contagioso, establecido de forma empírica en 2 o 3 semanas.El problema de la transmisión es especialmente importante en las instituciones cerradas, tanto en los hospitales tradicionales o unidades de hospitalización como en otros lugares: consultas, urgencias, residencias, cárceles, hospitalización a domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a>.En el medio hospitalario, cuando al servicio de urgencias llega un paciente en el que existe sospecha diagnóstica de TB, debe ser aislado y permanecer el menor tiempo posible en dicha unidad. Se han de evitar ingresos hospitalarios innecesarios y, en caso de ingreso, la estancia debe ser la menor posible. El personal sanitario que entra en contacto con un paciente con TBha de usar mascarilla de partículas, y éste, si por algún motivo debe salir de su habitación (p. ej., para realizarse una radiografía), ha de utilizar mascarilla quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a>; en ambos casos ha de darse una explicación al paciente acerca de los motivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>. Tras el ingreso hospitalario en habitación individual, se suspenderá el aislamiento cuando se obtengan baciloscopias negativas y se alcance un diagnóstico alternativo o no se prosiga el estudio y se descarte el diagnóstico de TB. Si ésta se confirma, se continuará el aislamiento. Dado que no hay evidencia de cuándo un paciente deja de ser contagioso, parece prudente huir de plazos fijos para levantar el aislamiento hospitalario, tal como hace alguna normativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>; en otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0195">39,40</a> se señala una serie de condicionamientos. Nuestra recomendación es evitar que los pacientes con TB en tratamiento compartan habitación con otros pacientes ingresados durante su estancia en el hospital (sería la situación ideal), o al menos esperar a suspender el aislamiento hasta que hayan transcurrido 3 semanas de tratamiento, haya respuesta y adherencia al mismo, y las baciloscopias hayan resultado negativas. Las recomendaciones se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0035">tabla VII</a>.<elsevierMultimedia ident="t0035"></elsevierMultimedia>El lugar más adecuado para tratar a los pacientes y evitar la transmisión de la enfermedad es su domicilio, donde deben permanecer hasta que cumplan 2 o 3 semanas de tratamiento, evitando visitas y contactos con nuevas personas.Control del tratamientoEl objetivo del seguimiento del tratamiento es controlar el cumplimiento de éste, evaluar su eficacia y detectar lo antes posible los efectos adversos. Estos controles deben incluir:Clínica. Se realizará una anamnesis de la mejoría clínica y de los potenciales efectos adversos. Se comprobará el correcto cumplimiento del tratamiento y se motivará para que se mantenga en todo momento. Se debe realizar una prueba de reconocimiento de los fármacos, así como un examen sorpresa de orina para comprobar la coloración anaranjada característica de la rifampicina. La reacción de Eidus-Hamilton permite detectar la presencia de los metabolitos de isoniacida en orina. Se advertirá a las mujeres fértiles de la interacción de la rifampicina con los anticonceptivos orales. Es importante controlar los cambios de peso a fin de ajustar las dosis si fuera necesario.El control clínico debe realizarse a las 2-3 semanas para detectar errores y toxicidad precozmente, y luego cada mes hasta finalizar el tratamiento.<ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140">–Analítica. Debe incluir hemograma, recuento y fórmula de leucocitos, tiempo de tromboplastina parcial, perfil hepático, renal y ácido úrico. Debe realizarse siempre en el primer mes de tratamiento. En los controles posteriores deberán repetirse el hemograma y el perfil hepático en los meses 2, 4 y 6.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145">–Bacteriología. Deben efectuarse baciloscopia y cultivo de esputo a los 2, 4 y 6 meses, siempre que sea posible la obtención de muestra.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0150">–Radiografía de tórax. Se realizará a los 2 meses y al finalizar el tratamiento, y siempre que se considere necesario. En la TB extrapulmonar hay que individualizar las técnicas de imagen según la localización.</li></ul>Adherencia al tratamientoEl hecho de que la TB precise todavía de un tratamiento que dura tantos meses favorece que determinados individuos lo abandonen. Este fenómeno, que ya se observó cuando se introdujeron los modernos fármacos antituberculosos, propició que a partir de 1950 se sentaran las bases de los tratamientos directamente observados (TDO).“Cumplimiento del tratamiento” significa que el paciente sigue las prescripciones médicas, mientras que “adherencia” comporta la cooperación activa del paciente, aunque en España ambos términos se equiparan. El objetivo de un programa de control en nuestro medio debería ser alcanzar una adherencia al tratamiento superior al 90%. Para ello es menester, en primer lugar, que el clínico motive al paciente explicándole la importancia de seguir el tratamiento y las recomendaciones habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">41</a>. Se han identificado diversas estrategias para conseguir buenas adherencias que, según el grado de complejidad, son: tratamiento autoadministrado con control mensual, sin o con incentivos; tratamiento supervisado semanal; TDO bimensual; TDO diario o intermitente ambulatorio; TDO diario en unidad cerrada, y TDO obligatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">42</a>.Los Centers for Disease Control de EE.UU. recomiendan el TDO en los grupos con adherencia inferior al 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215">43</a>. En nuestro país, los factores asociados al abandono del tratamiento más frecuentes son: enolismo, indigencia, encarcelamiento y toxicomanía. En estos grupos se recomienda el TDO. Si, además, se potencian la coordinación entre clínicos y el seguimiento de los pacientes por enfermeras de salud pública, se consiguen cumplimientos superiores al 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a>. Por lo que a los presos se refiere, si obtienen la libertad durante el tratamiento, la probabilidad de que lo abandonen es alta. Como quiera que en la mayoría de los casos son además toxicómanos, una buena coordinación entre los programas de metadona de instituciones penitenciarias y los municipales puede lograr que estos pacientes completen el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a>.Pautas no estándar y retratamientosUna pauta no estándar (PNE) es la que contiene una combinación de fármacos distinta de la que se recomienda para los tratamientos iniciales (2 HRZ más etambutol o estreptomicina/4HR). Cuando la PNE se instaura tras un fracaso terapéutico o tras una recidiva con bacilos resistentes a algún fármaco de primera línea, se ha convenido en llamarlo “retratamiento”, pero a efectos prácticos son equiparables.Las PNE tienen siempre una duración superior a los 6 meses de las pautas estándar, entre 9 y 24 meses. Se basan en prolongar más de 2 meses la toma de piracinamida, etambutol o estreptomicina en la fase inicial, y casi siempre incluyen otros fármacos de segunda línea, que son menos efectivos, producen más efectos secundarios, son más caros y obligan a un cumplimiento muy estricto para no crear resistencias.Motivos para iniciar una pauta no estándarSon diversas las situaciones que, tras el diagnóstico de la TB o en el curso de un tratamiento estándar, obligan a iniciar o a cambiar el tratamiento inicial por una PNE:1. Resistencias. La resistencia de M. tuberculosis a cualquier fármaco antituberculoso se da de forma natural por mutación espontánea, siempre que haya una colonia con más de 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a> gérmenes. Para vencer esta resistencia natural, el tratamiento de la TB precisa la combinación de un mínimo de 3 fármacos. Se conocen los genes implicados en la aparición de la mayoría de las resistencias a los fármacos de primera línea, lo cual ha permitido disponer de pruebas rápidas de laboratorio que en poco tiempo aseguran la sensibilidad o resistencia a los fármacos clave: rifampicina y isoniacida.Las resistencias pueden ser primarias (pacientes que nunca han recibido tratamiento antituberculoso, generalmente debido a un contagio con microorganismos resistentes), o secundarias o adquiridas (pacientes que han hecho un tratamiento previo incorrecto, con monoterapias o biterapias abiertas o encubiertas). Los pacientes también pueden ser: a) monorresistentes, si lo son a un solo fármaco, generalmente isoniacida; b) multirresistentes, si la resistencia afecta por lo menos a rifampicina e isoniacida, o c) extremadamente resistentes, si, aparte de la resistencia a rifampicina e isoniacida, también lo son a quinolonas y a alguno de los fármacos que deben administrarse por vía parenteral. Los pacientes multirresistentes y sobre todo los extremadamente resistentes son de muy difícil manejo y tienen un pronóstico incierto, sobre todo si presentan algún proceso inmunodepresor como el sida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0230">46,47</a>.Debido a la actual globalización del mundo, el riesgo de resistencias puede crecer en todos los países, incluso en los que, como España, tienen tasas de resistencias todavía bajas. Por lo tanto, la sospecha de resistencias debe tenerse ante cualquier nuevo enfermo, sobre todo en aquéllos con lesiones extensas y una densidad bacilar alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a> (B). De todas maneras, el grado de sospecha será mayor en los siguientes casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0240">48,49</a> (B):<ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0155">–Fracasos terapéuticos, cuando los pacientes no mejoran ni clínica ni radiológicamente y mantienen los cultivos positivos con el mismo número de colonias tras 4 meses de tratamiento, o cuando reaparecen los cultivos positivos tras unos meses de negativización. Es una situación de resistencia a todos los fármacos de la pauta, por lo que debe instaurarse un retratamiento con 3 o 4 fármacos no usados previamente. Los fracasos son raros en España, ya que sólo se producen cuando el paciente sigue de forma inadecuada un tratamiento sin las combinaciones de los fármacos en un sólo medicamento, que son las que se utilizan habitualmente en nuestro país.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160">–Inmigrantes, procedentes de países en vías de desarrollo y con altas tasas de resistencias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165">–Recaídas en pacientes con historia de haber tomado previamente fármacos antituberculosos por enfermedad o infección. Cuando el tratamiento previo fue correcto, no suele haber resistencias y puede repetirse el mismo tratamiento estándar. Si fue irregular, debe instaurarse un retratamiento con fármacos nuevos hasta obtener el antibiograma.<ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0170">–Contactos íntimos de un paciente con TB resistente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0175">–Infectados por el VIH.</li></ul></li></ul>La confirmación de resistencias debe hacerse mediante pruebas del laboratorio de micobacteriología:<ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0180">–Prueba rápida automatizada, con secuenciación sobre cultivo positivo e incluso sobre baciloscopia positiva. Permite detectar las mutaciones de los genes de la rifampicina (95%) y de la isoniacida (55%). Su resultado se tiene a las pocas horas. Hay que pedirlo siempre que esté disponible (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0185">–Antibiograma de los 5 fármacos de primera línea sobre cultivo positivo en medio líquido. Se puede disponer de él a los pocos días del cultivo positivo. Hay que pedirlo siempre; cuando no es posible, hay que solicitarlo por lo menos a los grupos de más alto grado de sospecha, sobre todo en los casos con baciloscopia positiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0190">–Antibiograma ampliado a fármacos de segunda línea. Los resultados pueden tardar de 3 a 5 semanas desde la obtención del cultivo positivo. Sólo hay que pedirlo cuando hay multirresistencia y se sospecha resistencia extrema (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>).<ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065">2.Intolerancia. Cuando al iniciar el tratamiento estándar aparece intolerancia digestiva con vómitos, o enfermedad digestiva grave, que no permiten un tratamiento seguro, debe instaurarse temporalmente una PNE con los fármacos que pueden administrarse por vía parenteral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla III</a>). Progresivamente se reinstaurará la pauta habitual oral, que casi siempre es tolerada al cabo de varias semanas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070">3.Toxicidad. Los fármacos antituberculosos tienen numerosos efectos tóxicos, algunos potencialmente muy graves, que obligan a cambiar de forma temporal o definitiva la pauta terapéutica por una PNE.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075">4.A veces, antes de instaurar el tratamiento inicial hay una fuerte sospecha de que alguno de los fármacos dará problemas serios y se inicia una PNE.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080">5.Interacciones. El fármaco que puede causar más problemas es la rifampicina, que, por ser un potente inductor del citocromo P450, aumenta la metabolización y reduce la vida media de muchos medicamentos que se toman para tratar otras enfermedades concomitantes. En muchos de estos casos deben utilizarse PNE.</li></ul></li></ul>En ocasiones, en un mismo paciente pueden concurrir resistencias, toxicidad e interacciones, lo que dificulta enormemente encontrar pautas terapéuticas adecuadas para la curación de la enfermedad.NormasPara elegir la mejor pauta de retratamiento hay que seguir una serie de normas de actuación que se basan en la experiencia de grupos de especialistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130">26,30</a> (B):<ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085">1.Las resistencias son irreversibles, por lo que nunca se puede reintroducir un fármaco del que se sabe que hay resistencia ni se debe añadir un único medicamento nuevo a una pauta ineficaz.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090">2.Siempre debe utilizarse en la fase inicial un mínimo de 3 fármacos si se conoce el antibiograma, o de 4, si se desconoce todavía la sensibilidad. No se ha demostrado que más de 4 fármacos aporten mejores resultados. Esta fase inicial debe prolongarse hasta que se obtenga la negativización bacteriológica, o cuando se observe una franca mejoría clínica y radiológica si no es posible conseguir muestras para el seguimiento bacteriológico. En la fase de continuación, deben mantenerse 2 fármacos útiles hasta un mínimo de tiempo total de tratamiento de 12 meses cuando son pautas sin isoniacida, de 18 meses en las pautas sin rifampicina y de 18 a 24 meses cuando no pueden utilizarse ni rifampicina ni isoniacida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095">3.Si se tolera, podría mantenerse la isoniacida a dosis más altas como fármaco adicional a las pautas de retratamiento. El motivo es que algunas resistencias a la isoniacida son de bajo nivel y ésta podría mantener cierta actividad aumentando la dosis a 450mg/día.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100">4.En la confección de los retratamientos, tras conocer el resultado del antibiograma ampliado, se deberá elegir el esquema terapéutico según el siguiente orden:<ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0195">–Combinación atípica con los fármacos de primera línea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0200">–Protionamida o quinolonas: moxifloxacino, levofloxacino, ofloxacino o ciprofloxacino.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0205">–Aminoglucósidos o capreomicina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0210">–Cicloserina o ácido p-aminosalicílico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0215">–Otros fármacos con los que hay escasa experiencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0040">tabla VIII</a>).<elsevierMultimedia ident="t0040"></elsevierMultimedia></li></ul></li></ul>Los fármacos de segunda línea son más tóxicos, caros y menos eficaces, y tienen más facilidad para crear nuevas resistencias, de modo que el cumplimiento debe ser muy estricto, por lo que se aconseja realizar TDO o supervisión quincenal o mensual y que los controles de toxicidad sean frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250">50</a>.Aunque los bacilos con resistencias son menos virulentos, deben extremarse las medidas de aislamiento, que se mantendrán hasta la negativización del esputo.La utilización de pautas con fármacos de segunda línea debe reservarse a expertos.En ocasiones, debe emplearse como tratamiento coadyuvante la cirugía a fin de reducir la zona afectada y, por lo tanto, la densidad bacilar. Esto permitirá mejorar la eficacia de las pautas con fármacos de segunda línea que no consegan curar a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255">51</a>.Tratamiento de la infección tuberculosaEl tratamiento de la infección ha de realizarse una vez que se haya descartado enfermedad tuberculosa (clínica, radiografía, nunca pendiente de cultivos si se han recogido). Asimismo, el estudio de infección ha de hacerse con vistas a la posibilidad de iniciar tratamiento en los casos en que mejor se ha demostrado su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>. Las personas infectadas que más se beneficiarán del tratamiento de la infección son: a) las que presentan infección reciente (así se consideran los contactos infectados y quienes han presentado una conversión tuberculínica en los 2 últimos años); b) los pacientes con infección por el VIH, y c) las personas con lesiones residuales en la radiografía de tórax que no han recibido tratamiento previo. Merece mención aparte el caso de un contacto con una PT positiva documentada previamente, pues el riesgo de desarrollar enfermedad es desconocido en esta circunstancia; la decisión ha de individualizarse (valoración del tratamiento previo, susceptibilidad del paciente, tipo de contacto: duración e intensidad de la exposición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0205">41,52</a>). Asimismo, en el estudio de contactos y en la decisión del tratamiento deberán valorarse datos de transmisión reciente: proporción alta de infectados en los contactos, evidencia de transmisión secundaria, enfermedad en contactos de baja prioridad, infección en casos menores de 5 años, casos de conversión tuberculínica en el estudio de contactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260">52</a>.Otra indicación de tratamiento de la infección tuberculosa se refiere a los pacientes infectados que vayan a iniciar tratamiento con fármacos contra el factor de necrosis tumoral alfa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265">53</a>, los candidatos a trasplante y los que reciben tratamientos prolongados con corticoides a dosis altas.En el caso de que en un estudio de contactos haya personas con PT negativa, se repetirá ésta a las 8-12 semanas y se indicará tratamiento si hay conversión tuberculínica. La quimioprofilaxis primaria (tratamiento de personas no infectadas en contacto con pacientes bacilíferos) se indicará en contactos menores de 5 años y en personas con infección por el VIH, por ser las más susceptibles a desarrollar TB grave y rápida, por lo que en estos casos se inicia el tratamiento y se repite la PT al cabo de 8-12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0205">41,52</a>. Podría incluirse en estos casos de quimioprofilaxis primaria a otras personas jóvenes (niños hasta la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">41</a> o adultos jóvenes) y contactos con inmunodepresión.En cuanto a los fármacos que han de recibir, el tratamiento más estudiado y eficaz es con isoniacida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>. Se ha demostrado su efectividad cuando se utiliza durante 6 meses o más y, aunque la eficacia parece aumentar al prolongar el tratamiento más de 6 meses (9 o 12), esto no está claramente demostrado en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270">54</a>. Tampoco está definida la mejor duración del tratamiento con isoniacida en la coinfección con el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275">55</a>, si bien la recomendación habitual es prolongarlo de 6 a 9 meses. Otro régimen es el de rifampicina e isoniacida durante 3 meses, con una eficacia similar a la isoniacida en monoterapia y mejor cumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0280">56,57</a>. Otra alternativa a la isoniacida, especialmente cuando hay resistencia a ésta, es la utilización de rifampicina durante 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>. La combinación de rifampicina y piracinamida durante 2 meses se desaconseja por sus efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290">58</a>.En contactos de pacientes con TB multirresistente no hay ninguna pauta recomendada y de efectividad demostrada; se cree preferible la vigilancia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295">59</a>.Con estos datos, nuestras recomendaciones se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0045">tabla IX</a>. En relación con los controles que ha de seguir una persona que inicia tratamiento de la infección tuberculosa, se debe vigilar clínicamente hasta su finalización, observando la aparición de efectos secundarios de la medicación. Los controles analíticos no son absolutamente necesarios, aunque nuestra recomendación es realizarlos antes del inicio del tratamiento y al mes, y valorar su repetición al finalizarlo. La indicación es más firme en los pacientes con riesgo de presentar efectos secundarios (hepatopatías, etilismo, infección por el VIH). En cualquier caso, los controles analíticos han de efectuarse siempre que se presenten síntomas indicativos de efectos secundarios del tratamiento.<elsevierMultimedia ident="t0045"></elsevierMultimedia>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "INTRODUCCIÓN" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Prueba de la tuberculina (PT)" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Interpretación de la PT" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Técnicas in vitro de interferón-gamma (IFN-γ)" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Factores de riesgo de infección y de enfermedad" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Manifestaciones clínicas de la tuberculosis" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Radiología" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Diagnóstico microbiológico de la tuberculosis" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Diagnóstico microbiológico convencional de la tuberculosis" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Nuevas técnicas de diagnóstico microbiológico" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "s0065" "titulo" => "Otros métodos de diagnóstico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0070" "titulo" => "Histología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0075" "titulo" => "Laboratorio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0080" "titulo" => "Recogida de muestras" ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0085" "titulo" => "TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS" "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "s0090" "titulo" => "Tratamiento de la tuberculosis en situaciones especiales" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0095" "titulo" => "Enfermedad hepática" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0100" "titulo" => "Insuficiencia renal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0105" "titulo" => "Coinfección de tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humana" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0110" "titulo" => "Embarazo y lactancia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0115" "titulo" => "Niños y ancianos" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0120" "titulo" => "Intolerancia a la vía oral y pérdida de conciencia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0125" "titulo" => "Efectos adversos de la medicación" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0130" "titulo" => "Interacciones medicamentosas" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0135" "titulo" => "Medidas de aislamiento y prevención" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0140" "titulo" => "Control del tratamiento" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0145" "titulo" => "Adherencia al tratamiento" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "s0150" "titulo" => "Pautas no estándar y retratamientos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0155" "titulo" => "Motivos para iniciar una pauta no estándar" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0160" "titulo" => "Normas" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0165" "titulo" => "Tratamiento de la infección tuberculosa" ] ] ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 831 "Ancho" => 1478 "Tamanyo" => 79802 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de utilización conjunta de la prueba de la tuberculina y las técnicas in vitro del interferón gamma (IFN-γ) en el diagnóstico de la infección tuberculosa." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 832 "Ancho" => 1484 "Tamanyo" => 123392 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudio de laboratorio de resistencias de microbacterias. h: isoniacida; R: rifampicina." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla I" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convivientes y contactos íntimos de pacientes tuberculososPersonas cuya radiografía de tórax presente imágenes indicativas de tuberculosis inactivaPersonas con sospecha clínica y/o radiológica de presentar enfermedad tuberculosaPersonas que si están infectadas tienen un especial riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">Adicción a drogas por vía parenteral</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">Marginación social</li></ul>Enfermedades inmunodepresoras: leucocitosis, linfoma y otras neoplasiasTratamiento inmunodepresor prolongado, tratamiento contra el factor de necrosis tumoral alfa y candidatos a trasplantePersonas que si están infectadas constituyen un riesgo social y epidemiológico en caso de desarrollar tuberculosis activa<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005">Cuidadores de guarderías infantiles</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010">Personal docente</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015">Personal sanitario</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020">Personal de prisiones</li></ul>Estudios epidemiológicos y control de programas antituberculosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab261100.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones de la prueba de la tuberculina" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla II" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." 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En niños: 10-15mg/kg. Máximo: 300mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rifampicina (R) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10mg/kg. En niños: 10-20mg/kg Máximo: 600mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piracinamida (Z) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-30mg/kg. Máximo: 2g/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etambutol (E) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25mg/kg los 2 primeros meses; seguir con 15mg/kg. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En niños < 5 años: 15mg/kg. Máximo: 2g/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estreptomicina (S) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15-30mg/kg vía intramuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capreomicina (Cp) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo: 1g/día o 750mg en > 50 años o peso inferior a 50kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kanamicina (K)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amikacina (Ak)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cicloserina (Cs) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15mg/kg. Máximo: 1g/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protionamida (Pt) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15mg/kg. Máximo: 1g/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etionamida (Et)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido paminosalicílico (PAS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200mg/kg. Máximo: 12g/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moxifloxacino (Mx) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciprofloxacino (Cx) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">750mg/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ofloxacino (Ox) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400mg/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Levofloxacino (Lx) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500-1.000mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clofacimina (Cf) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100-200mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rifabutina (Rb) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5mg/kg. Máximo: 300mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linezolid (Lz) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.200mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab261099.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosificación de los fármacos antituberculosos" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla IV" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "E: etambutol; H: isoniacida; R: rifampicina; Z: piracinamida." "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso (kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rifater®(R 120 + H 50 + Z 300)Envase de 100 comprimidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso (kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rimcure®(R 150 + H 75 + Z 400)Envase de 100 comprimidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rimstar®(R 150 + H 75 + Z 400 + E 275)Envase de 60 comprimidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38-54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40-49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55-70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab261107.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fase de continuación: 4 meses</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Peso (kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rifinah®(R 300 + H 150)Envase de 60 comprimidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rimactazid®(R 300 + H 150)Envase de 60 comprimidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tisobrif®(R 600 + H 300)Envase de 30 sobres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab261098.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de la tuberculosis con preparados en combinación fija: número de pastillas, según el peso del paciente y el preparado" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "t0025" "etiqueta" => "Tabla V" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidracidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ExantemaElevación de las transaminasas HepatitisNeuropatía periféricaInteracciones con antiepilépticos (fenitoína) o disulfiram (antabus)Artralgias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rifampicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ExantemaHepatitisTrombocitopeniaFiebreCuadros seudogripalesHemólisisColoración anaranjada de fluidos corporales (orina, heces, lágrimas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piracinamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malestar gastrointestinalElevación de ácido úricoExantemaHepatitisArtralgiaGota (raro) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etambutol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuritis ópticaDisminución de la agudeza visualExantema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estreptomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxicidad vestibular y auditiva Nefrotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab261105.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos adversos de la medicación antituberculosa de primera línea" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "t0030" "etiqueta" => "Tabla VI" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupos farmacológicos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármacos cuya concentración sérica disminuye por efecto de la rifampicina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Interacción demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">a</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Interacción probable: observada y publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">b</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intensa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intensa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agentes cardiovasculares</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Digoxina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amiodarona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acetildigitoxina, bosentán, carvedilol, diltiacem, disopiramida, enalapril, losartán, metoprolol, nifedipina, propafenona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibióticos de amplio espectro</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Telitromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloranfenicol, doxiciclina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticoagulantes</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dicumarol, warfarina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticonvulsionantes</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lamotrigina, fenitoína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antidiabéticos orales</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pioglitazona, rosiglitazona, \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clorpropamida, glicacida, repaglinida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antifúngicos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caspofungina, fluconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Voriconazol (contraindicado), itraconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ketoconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros antiinfecciosos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atovacuona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mefloquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antineoplásicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imatinib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamoxifeno</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bexaroteno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antirretrovirales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibidores de la proteasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Saquinavir (contraindicado), atazanavir, lopinavir, nelfinavir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amprenavir, fosamprenavir, indinavir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ritonavir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibidores de la transcriptasa inversa</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Delavirdine, efavirenz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zidovudina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Broncodilatadores</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teofilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipolipemiantes</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atorvastatina, simvastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hormonas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etinilestradiol, etonogestrel, levonorgestrel.Otros estrógenos y progestágenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Levotiroxina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunodepresores</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina, tacrolimus, temsirolimus, sirolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Betametasona, cortisona, dexametasona, leflunomida, metilprednisolona, prednisolona, prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Narcóticos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morfina</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fentanilo, metadona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psicotrópico</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buspirona, carbamacepina, citalopram, clozapina, haloperidol, sertralina, triazolam, ácido valproico, zaleplon, zolpidem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab261101.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Estudios controlados o farmacológicos experimentales con área bajo la curva de concentración sérica, según Drugsdex® System (Internet database)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Series de casos o casos publicados, según Drugsdex® System (Internet database)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grupos farmacológicos y fármacos que disminuyen significativamente su concentración sérica por interacción de la rifampicina, según grado de evidencia y gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0180">36,37</a>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "t0035" "etiqueta" => "Tabla VII" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar ingresosEstancia mínima necesariaMascarilla de partículas para el personal sanitarioMascarilla quirúrgica para el pacienteNo compartir habitación en espera de confirmar/excluir tuberculosisSi existe tuberculosis: aislamiento aéreo del pacienteSituación ideal: no compartir habitaciónPodría suspenderse el aislamiento<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">Tras 3 semanas de tratamiento</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">Con respuesta y adherencia al tratamiento</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">Tras baciloscopias negativas</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab261103.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Medidas de aislamiento hospitalario (nivel de evidencia: D)" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "t0040" "etiqueta" => "Tabla VIII" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Cm: capreomicina; PNR: pauta no estándar. Resto de abreviaturas en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla III</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupos de fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.° utilizableen una PNE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Primera línea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H, R, Z, E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Inyectables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S, Cm, K, Ak \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Quinolonas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mx, Lx, Ox, Cx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Otros antituberculosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pt, Cs, PAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Dudosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Claritromicina, Cf, amoxicilina-ácido clavulánico, linezolid, tiacetazona, dosis altas de H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab261106.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0015" "etiqueta" => "*" "nota" => "Hay 5 grupos de fármacos antituberculosos y en una misma pauta sólo puede utilizarse un fármaco de los grupos 2 y 3." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "¿De qué fármacos antituberculosos disponemos?" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "t0045" "etiqueta" => "Tabla IX" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." 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Adultos jóvenes (D)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">Inmunodeprimidos</li></ul>Tipo de tratamiento<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025">1.Hidracidas durante 6 meses como pauta estándar (A)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030">2.Hidracidas durante 9 mesesInfección por el VIH (B)Niños (B)Lesiones residuales en la radiografía de tórax (B)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035">3.Rifampicina e hidracidas durante 3 meses (A)Pauta alternativa a hidracidas durante 6 meses</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040">4.Rifampicina durante 4 meses, en pacientes sin infección por el VIH (B), en pacientes con infección por el VIH (D)En resistencia a hidracidas</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab261102.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de la infección tuberculosa" ] ] ] "lecturaRecomendada" => array:1 [ 0 => array:3 [ "vista" => "all" "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:59 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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NORMATIVA SEPAR

Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis

Juan Ruiz-Manzanoa,

Corresponding author

jruiz@separ.es

J. Ruiz Manzano. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Carretera del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España.

, Rafael Blanquerb, José Luis Calpec, José A. Caminerod, Joan Caylàe, José A. Domínguezf, José María Garcíag, Rafael Vidalh

a Servicio de Neumología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España

b Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. España

c Sección de Neumología. Hospital de la Marina Baixa. La Villajoiosa. Alicante. España

d Servicio de Neumología. Hospital Juan Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas. España

e Agencia de Salud Pública. Barcelona. España

f Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España

g Sección de Neumología. Hospital San Agustín. Avilés. Asturias. España

h Servicio de Neumología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. España

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de los casos de TB corresponden a pacientes inmigrantes&#46; Por todo ello&#44; nos ha parecido oportuno y necesario revisar nuestras gu&#237;as para actualizarlas y adaptarlas a la presente configuraci&#243;n social espa&#241;ola&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un esfuerzo de simplificaci&#243;n hemos decidido agrupar en una sola las normativas previas sobre diagn&#243;stico y tratamiento de la TB&#46; Para la elaboraci&#243;n de la presente gu&#237;a hemos tenido en cuenta la evidencia cient&#237;fica disponible&#46; El grado de recomendaci&#243;n se clasifica como A&#44; B&#44; C y D&#46; El grado A significa que la evidencia cient&#237;fica en que se basa es buena o muy buena &#40;estudios de nivel 1&#41;&#59; el B&#44; que es razonablemente buena &#40;estudios de nivel 2&#41;&#59; el C&#44; que es escasa &#40;series y casos&#41;&#44; y el D&#44; que asienta en opiniones de expertos y consensos&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agradecemos al Comit&#233; Cient&#237;fico de la SEPAR la deferencia y la confianza que han otorgado al grupo de expertos para llevar a cabo la nueva Normativa y esperamos y deseamos que sea de utilidad para mejorar el control de la TB&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">DIAGN&#211;STICO DE LA INFECCI&#211;N TUBERCULOSA</span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Prueba de la tuberculina &#40;PT&#41;</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a se recomienda emplear el derivado proteico purificado &#40;PPD&#41; de la tuberculina PPD-RT23 con Tween 80&#44; a dosis de 2 UT por 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; que es la bioequivalente a la dosis recomendada &#40;5 UT&#41; de la tuberculina de patr&#243;n internacional&#44; la PPD-S&#46; El principal inconveniente de la tuberculina radica en que la mayor&#237;a de las prote&#237;nas presentes en el PPD no son espec&#237;ficas de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis&#44;</span> sino que las comparte con otras micobacterias&#46; Esto provoca una disminuci&#243;n de la especificidad de la prueba&#44; ya que individuos sensibilizados por exposici&#243;n previa a otras micobacterias o vacunados contra la TB tambi&#233;n responden inmunol&#243;gicamente al PPD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de la PT se se&#241;alan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla I</a>&#46; Debe practicarse seg&#250;n la t&#233;cnica de Mantoux&#44; por v&#237;a intrad&#233;rmica en la cara anterior del antebrazo&#44; lejos de las venas y en piel que no presente lesiones &#40;D&#41;&#46; Para tener la seguridad de que la administraci&#243;n de la dosis ha sido intrad&#233;rmica&#44; deber&#225; aparecer un hab&#243;n despu&#233;s de la inyecci&#243;n&#46; La lectura se realizar&#225; a las 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h midiendo en mil&#237;metros la induraci&#243;n que se obtenga en la zona de la inyecci&#243;n y haciendo la medici&#243;n seg&#250;n el di&#225;metro transversal al eje longitudinal del antebrazo&#46; S&#243;lo hay que medir los l&#237;mites de la induraci&#243;n y&#44; si &#250;nicamente hay eritema sin induraci&#243;n&#44; el resultado se registrar&#225; como 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; En caso de que la lectura no pueda realizarse a las 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; tambi&#233;n ser&#225; v&#225;lida si se efect&#250;a antes de los 7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Interpretaci&#243;n de la PT</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considerar&#225; que una PT es positiva cuando presente una induraci&#243;n igual o mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; En las personas vacunadas contra la TB no se puede discernir con seguridad absoluta si la reacci&#243;n es debida a infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> o es un recuerdo de la vacuna&#46; Sin embargo&#44; a efectos pr&#225;cticos&#44; en los colectivos con alto riesgo de infecci&#243;n el antecedente de vacunaci&#243;n no debe tenerse en cuenta&#46; En los vacunados se acepta que la respuesta a la PT de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o superior es indicativa de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis&#58;</span> en convivientes y contactos frecuentes de enfermos tuberculosos bacil&#237;feros&#44; en personas cuya radiograf&#237;a de t&#243;rax ofrezca im&#225;genes indicativas de TB inactiva &#40;demostrada con bacteriolog&#237;a y control evolutivo&#41;&#44; en infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; o con factores de riesgo para infecci&#243;n por el VIH&#44; y en silic&#243;ticos&#46; Si el vacunado no se encuentra en ninguna de estas circunstancias&#44; se valorar&#225; individualmente cada caso teniendo en cuenta &#8212;sin que nunca pueda descartarse que se deba a la vacuna antituberculosa&#8212; que a mayor di&#225;metro de la induraci&#243;n obtenida&#44; m&#225;s probabilidad de que la causa de la respuesta a la PT sea la infecci&#243;n tuberculosa natural&#44; en especial si la induraci&#243;n supera los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Igualmente&#44; la aparici&#243;n de ves&#237;culas o de necrosis tiene que valorarse como indicativa de infecci&#243;n tuberculosa&#46; Por otra parte&#44; los resultados falsos negativos pueden deberse a defectos de la t&#233;cnica o a enfermedades y situaciones que provoquen inmunodepresi&#243;n&#44; incluida la TB grave y la pleural&#46; Adem&#225;s&#44; es necesario recordar que tras la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> han de transcurrir de 2 a 12 semanas para que los linfocitos T sensibilizados hayan pasado al torrente circulatorio y puedan reconocer la tuberculina depositada en la dermis&#46; Durante este tiempo&#44; aunque haya infecci&#243;n&#44; puede no obtenerse respuesta a la PT&#46; En general&#44; no se detecta la positividad de una PT hasta pasados los 6 meses de vida&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de respuesta a la tuberculina no permanece invariable durante toda la vida&#44; ya que&#44; aunque no llega a desaparecer&#44; puede debilitarse con el tiempo&#46; Este fen&#243;meno se observa en pacientes de edad avanzada que contrajeron la infecci&#243;n en su juventud y en vacunados no infectados por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis&#46;</span> En estos casos puede producirse el denominado efecto de refuerzo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;booster&#41;&#44;</span> que consiste en la estimulaci&#243;n de la capacidad de respuesta al realizar la PT&#46; Para no confundir el efecto de refuerzo con una conversi&#243;n de la tuberculina&#44; a los pacientes mayores y vacunados contra la TB que tengan una PT negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> hay que realizarles una segunda PT entre 7 y 10 d&#237;as despu&#233;s&#44; y el resultado de esta segunda PT ser&#225; el que se tome como definitivo&#46; Conviene remarcar que en un paciente no infectado la pr&#225;ctica repetida de la PT no induce sensibilidad tubercul&#237;nica&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efectos pr&#225;cticos&#44; se entiende por conversi&#243;n de la tuberculina la que tiene lugar dentro de un per&#237;odo m&#225;ximo de 2 a&#241;os desde que hay constancia de una PT negativa&#46;</p></span></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">T&#233;cnicas in vitro de interfer&#243;n-gamma &#40;IFN-&#947;&#41;</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado diferentes t&#233;cnicas de laboratorio para el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n tuberculosa&#46; Las t&#233;cnicas se basan en la detecci&#243;n del IFN-&#947; liberado como respuesta a la estimulaci&#243;n in vitro de las c&#233;lulas T sensibilizadas presentes en sangre perif&#233;rica con ant&#237;genos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis&#46;</span> Actualmente se emplean para la estimulaci&#243;n de las c&#233;lulas T los ant&#237;genos RD1 denominados <span class="elsevierStyleItalic">early secretory antigen target-6</span> &#40;ESAT-6&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">culture f&#237;ltrate protein 10</span> &#40;CFP-10&#41;&#44; y el ant&#237;geno RD11 RV2654<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que est&#225;n presentes en el complejo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> pero ausentes tanto en la vacuna antituberculosa como en otras micobacterias ambientales &#40;excepto en <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; kansasii&#44; M&#46; marinum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; szulgai&#41;&#46;</span> Por lo tanto&#44; estas t&#233;cnicas discriminan a los individuos infectados por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> de los que han recibido la vacuna antituberculosa y de los expuestos a otras micobacterias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> &#40;C&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; incorporan controles para detectar la anergia y excluir as&#237; los falsos negativos&#46; Por otra parte&#44; pueden repetirse inmediatamente&#44; sin que se vean afectadas por el efecto de refuerzo&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a> se propone un algoritmo de utilizaci&#243;n e interpretaci&#243;n de los resultados de la tuberculina en combinaci&#243;n con las t&#233;cnicas de IFN-&#947;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta tecnolog&#237;a in vitro presenta algunas ventajas adicionales respecto a la PT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#58; se evita la subjetividad en la interpretaci&#243;n de los resultados&#59; la determinaci&#243;n puede repetirse si es necesario&#59; la obtenci&#243;n de los resultados es r&#225;pida&#59; se elimina la visita de lectura&#59; se evita la p&#233;rdida de individuos que no acuden a la lectura&#59; es de f&#225;cil estandarizaci&#243;n y aplicaci&#243;n en el laboratorio&#59; permite la inclusi&#243;n de controles positivos para identificar a los pacientes an&#233;rgicos&#44; y al realizarse en el laboratorio&#44; no en un lugar visible como la PT&#44; se respeta la privacidad del paciente&#46; El inconveniente de la t&#233;cnica es su mayor coste econ&#243;mico&#46; Se necesitan m&#225;s estudios para determinar su eficiencia&#44; pero se acepta que en pa&#237;ses con elevada prevalencia de TB su empleo es la opci&#243;n m&#225;s coste-efectiva&#46;</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">DIAGN&#211;STICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA</span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Factores de riesgo de infecci&#243;n y de enfermedad</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; para infectarse de TB se requiere un contacto intenso y prolongado con una persona bacil&#237;fera&#46; En el contagio influyen factores como la cantidad de bacilos presentes en la expectoraci&#243;n del enfermo&#44; el grado de intimidad&#44; la duraci&#243;n de la exposici&#243;n&#44; la edad del contacto &#40;mayor riesgo en ni&#241;os&#41; y el estado inmunol&#243;gico del mismo&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los infectados con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> los conversores recientes de la tuberculina &#40;la m&#225;xima probabilidad se da en el primer a&#241;o&#44; es de alrededor del 5-8&#37; en los 2 primeros a&#241;os y despu&#233;s disminuye progresivamente&#59; en coinfectados por el VIH sin tratamiento antirretroviral aumenta al 5-10&#37; anual&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> los individuos con infecci&#243;n por el VIH y otros inmunodeprimidos &#40;por enfermedades o por tratamientos inmunodepresores&#44; as&#237; como por tratamientos biol&#243;gicos&#44; entre los que cabe destacar&#44; por la importancia que han adquirido&#44; los f&#225;rmacos contra el factor de necrosis tumoral alfa&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los que tienen lesiones tuberculosas pulmonares residuales que nunca han sido tratadas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; A esta relaci&#243;n a&#250;n deber&#237;an a&#241;adirse las personas con silicosis o p&#233;rdida ponderal importante&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la TB puede afectar a cualquier persona&#44; hay diversos colectivos que presentan una mayor incidencia&#44; con probabilidades muy variables &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla II</a>&#41;&#46; Se acepta que los colectivos con incidencias anuales superiores a 100&#47;100&#46;000 son los que re&#250;nen factores de riesgo&#46; Estos factores de riesgo ya cl&#225;sicos podr&#237;an tambi&#233;n agruparse en 4 grandes categor&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> biol&#243;gicos &#40;enfermedades diversas&#44; VIH y otras inmunodepresiones&#44; deficiencia de vitamina D&#44; factores gen&#233;ticos&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> conductuales &#40;tabaquismo&#44; alcoholismo&#44; otras toxicoman&#237;as&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> sociales &#40;viviendas insalubres&#44; pobreza&#44; problemas sanitarios&#44; instituciones cerradas&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> ambientales &#40;silicosis&#44; asbestosis&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Manifestaciones cl&#237;nicas de la tuberculosis</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TB es una enfermedad cuyas manifestaciones cl&#237;nicas no permiten diferenciarla de otras entidades nosol&#243;gicas&#46; La mayor&#237;a de los casos son de inicio insidioso&#44; poco alarmante y bastante variable&#44; dependiendo de la virulencia del agente causal&#44; la edad&#44; el &#243;rgano afectado y el estado inmunitario del hu&#233;sped&#46; Los s&#237;ntomas pueden dividirse en 2 grupos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sist&#233;micos&#46;</span> Los m&#225;s frecuentes son fiebre&#44; p&#233;rdida de apetito y peso&#44; astenia&#44; sudoraci&#243;n nocturna profusa y malestar general&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Espec&#237;ficos de &#243;rgano&#46;</span> Var&#237;an seg&#250;n la localizaci&#243;n de la enfermedad&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TB pulmonar&#46;</span> No hay correlaci&#243;n entre la extensi&#243;n de la enfermedad y la magnitud de los s&#237;ntomas&#46; El 5&#37; de los pacientes adultos no presenta ning&#250;n s&#237;ntoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La primoinfecci&#243;n suele ser subcl&#237;nica o producir s&#237;ntomas leves e inespec&#237;ficos&#46; El s&#237;ntoma m&#225;s frecuente es la tos&#44; que puede ser seca o productiva&#44; con expectoraci&#243;n mucosa&#44; purulenta y hemoptoica&#44; y ocasionalmente hemoptisis franca&#59; puede haber dolor tor&#225;cico de caracter&#237;sticas pleur&#237;ticas&#46; La disnea se presenta en la enfermedad muy extendida y rara vez en la TB miliar&#46; Una forma especial de inicio es la neumon&#237;a tuberculosa&#44; que puede presentarse como un cuadro clinicorradiol&#243;gico similar al de la neumon&#237;a bacteriana&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes infectados por el VIH los s&#237;ntomas var&#237;an considerablemente&#59; en el paciente con inmunodepresi&#243;n grave predominan los s&#237;ntomas sist&#233;micos&#44; y en el resto es similar a la poblaci&#243;n general&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TB pleural&#46;</span> Puede presentarse como una pleuritis aguda con fiebre alta y dolor tor&#225;cico de caracter&#237;sticas pleur&#237;ticas&#44; pero lo habitual es que se presente como una pleuritis cr&#243;nica con dolor tor&#225;cico sordo y&#47;o de caracter&#237;sticas pleur&#237;ticas&#44; febr&#237;cula&#44; tos seca&#44; deterioro del estado general&#44; p&#233;rdida de peso&#44; astenia y disnea progresiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TB ganglionar&#46;</span> Si se afecta la cadena ganglionar perif&#233;rica&#44; aparece una tumefacci&#243;n indolora bien delimitada&#44; de localizaci&#243;n predominantemente cervical y supraclavicular &#40;escr&#243;fula&#41;&#46; Con la progresi&#243;n de la enfermedad pueden presentarse signos inflamatorios y trayectos fistulosos con drenaje de material caseoso&#46; Si hay s&#237;ntomas sist&#233;micos disociados&#44; debe sospecharse infecci&#243;n por el VIH u otras inmunodepresiones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TB genitourinaria&#46;</span> Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son la polaquiuria&#44; disuria&#44; hematuria y dolor en flanco&#44; acompa&#241;ados de piuria con cultivo negativo&#46; La TB genital en las mujeres puede causar infertilidad&#44; dolor p&#233;lvico y alteraciones menstruales&#46; En los varones puede producir orquitis y prostatitis o afectar al epid&#237;dimo manifest&#225;ndose como una masa ligeramente dolorosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TB &#243;sea&#46;</span> La columna&#44; cadera y rodilla son las m&#225;s frecuentemente afectadas&#46; El dolor es el s&#237;ntoma principal&#46; Las alteraciones mec&#225;nicas dependen de la localizaci&#243;n&#46; La tumefacci&#243;n es propia de las articulaciones perif&#233;ricas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TB del sistema nervioso central&#46;</span> La manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente es la meningitis tuberculosa&#46; Cursa con anorexia&#44; malestar general&#44; cefalea&#44; descenso del nivel de conciencia&#44; rigidez de nuca y v&#243;mitos&#46; La afectaci&#243;n del par&#233;nquima cerebral &#40;tuberculoma&#41; se manifiesta con convulsiones y signos focales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TB lar&#237;ngea&#46;</span> Se manifiesta en forma de cambios de la voz y&#47;o afon&#237;a&#44; y a veces odinofagia&#46; Casi siempre se asocia a TB pulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TB miliar&#46;</span> Es una enfermedad diseminada que puede darse en cualquier paciente&#44; aunque ocurre con mayor frecuencia en aqu&#233;llos con infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se produce por diseminaci&#243;n hemat&#243;gena de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> y se presenta con p&#233;rdida de peso&#44; anorexia&#44; fiebre&#44; sudaci&#243;n nocturna y mal estado general&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la enfermedad tuberculosa la manifestaci&#243;n hematol&#243;gica m&#225;s frecuente es una leucocitosis leve&#44; con linfocitosis&#44; aunque ocasionalmente pueden aparecer leucopenia o una reacci&#243;n leucemoide&#46; La anemia es frecuente en casos de enfermedad diseminada o evoluci&#243;n prolongada&#46; Puede haber pancitopenia por afectaci&#243;n directa de la m&#233;dula &#243;sea&#46; En el estudio bioqu&#237;mico se puede apreciar hiponatremia e hipocloremia en casos graves y diseminados&#44; por secreci&#243;n por parte del tejido pulmonar de una sustancia similar a la hormona antidiur&#233;tica&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Radiolog&#237;a</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la TB pulmonar como la extrapulmonar carecen de signo radiol&#243;gico patognom&#243;nico&#44; aunque en la primera la principal sospecha diagn&#243;stica se basa en una imagen radiol&#243;gica indicativa&#46; Es una t&#233;cnica sensible&#44; pero poco espec&#237;fica&#46; Actualmente tiene una gran importancia la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de alta resoluci&#243;n para la diferenciaci&#243;n entre lesiones residuales y activas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TB pulmonar&#46;</span> Casi siempre causa alteraciones en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; aunque &#233;sta puede ser normal en la TB endobronquial&#44; en la miliar y en paciente con infecci&#243;n por el VIH e inmunodepresi&#243;n grave&#46; Se podr&#237;an definir 5 patrones radiol&#243;gicos&#46; El primero&#44; denominado TB primaria&#44; se da m&#225;s frecuentemente con un estado inmunitario deficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> &#40;C&#41;&#46; En &#233;l se aprecia un infiltrado pulmonar&#44; de extensi&#243;n sublobular y localizaci&#243;n subpleural &#40;foco de Ghon&#41;&#44; en el l&#243;bulo medio o inferior&#44; y menos frecuentemente en el segmento anterior del l&#243;bulo superior&#44; solo o acompa&#241;ado de adenopat&#237;as hiliares &#40;complejo de Ranke&#41; o mediast&#237;nicas asociadas&#44; o bien como adenopat&#237;as sin infiltrado&#44; principalmente unilaterales&#44; que en ocasiones pueden producir atelectasias por compresi&#243;n&#46; Tambi&#233;n pueden apreciarse derrame pleural y muy raramente cavitaci&#243;n&#46; El segundo patr&#243;n&#44; denominado TB progresiva&#44; se manifiesta por una consolidaci&#243;n extensa y cavitaci&#243;n en el foco pulmonar primario o en los segmentos apical o posterior de los l&#243;bulos superiores&#46; El tercero&#44; el de TB posprimaria&#44; se manifiesta por opacidades parenquimatosas heterog&#233;neas y mal definidas&#44; que se distribuyen en m&#225;s de un segmento&#44; a menudo asociadas con cavitaci&#243;n&#44; que puede ser &#250;nica o m&#250;ltiple &#40;su pared puede ser fina y lisa o gruesa y nodular&#41;&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es en los segmentos posterior y apical de los l&#243;bulos superiores o en el apical de los inferiores&#46; La diseminaci&#243;n bronc&#243;gena se manifiesta como n&#243;dulos de entre 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; mal definidos&#44; de distribuci&#243;n lobular o segmentaria a distancia de la cavitaci&#243;n&#44; fundamentalmente en zonas inferiores de los pulmones&#46; El cuarto patr&#243;n&#44; el de TB miliar&#44; est&#225; formado por innumerables n&#243;dulos de 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no calcificados&#44; que se distribuyen por ambos campos pulmonares&#44; con predominio en los l&#243;bulos inferiores&#44; que son m&#225;s visibles en el espacio retrocard&#237;aco en la proyecci&#243;n lateral&#44; y que pueden estar acompa&#241;ados de consolidaci&#243;n&#44; cavitaci&#243;n y adenopat&#237;as&#44; calcificadas o no&#46; Por &#250;ltimo&#44; el patr&#243;n tuberculoma presenta n&#243;dulos de diferentes tama&#241;os&#44; por lo general menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; de morfolog&#237;a variada y contorno bien definido y liso&#44; aunque en ocasiones pueden ser irregulares y mal definidos&#44; con n&#243;dulos sat&#233;lites circundantes y de localizaci&#243;n predominante en los l&#243;bulos superiores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TB pleural&#46;</span> Muestra&#44; en general&#44; un derrame pleural unilateral&#44; peque&#241;o o moderado&#44; aunque la cantidad de l&#237;quido puede llegar a ser importante&#46; En un tercio de los casos hay enfermedad parenquimatosa visible radiol&#243;gicamente en el mismo hemit&#243;rax del derrame&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TB ganglionar&#46;</span> En la afectaci&#243;n de los ganglios internos la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es la paratraqueal derecha&#44; hiliar y mediast&#237;nica&#46; En la TC se aprecian adenopat&#237;as con una zona central de baja atenuaci&#243;n y realce perif&#233;rico en forma de anillo con la administraci&#243;n de contraste&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TB genitourinaria&#46;</span> Cuando afecta al ri&#241;&#243;n&#44; se pueden ver calcificaciones dentro del par&#233;nquima renal y deformidades del c&#225;liz renal&#46; Si se afecta el ur&#233;ter&#44; &#233;ste se ve dilatado e irregular&#46; La afectaci&#243;n de la vejiga se manifiesta como engrosamiento de la pared y disminuci&#243;n de la luz&#46; La afectaci&#243;n genital en la mujer produce deformidad y obliteraci&#243;n de la cavidad endometrial&#44; as&#237; como obstrucci&#243;n de las trompas de Falopio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TB del sistema nervioso central&#46;</span> En la afectaci&#243;n men&#237;ngea&#44; la TC puede mostrar una captaci&#243;n intensa y homog&#233;nea de contraste en la superficie cortical que se extiende dentro de los hemisferios&#44; mientras que en la resonancia magn&#233;tica la captaci&#243;n depende del estado de la enfermedad&#46; El tuberculoma se manifiesta en la TC como masas redondeadas o lobuladas que demuestran captaci&#243;n de contraste en anillo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TB osteoarticular</span>&#46; Habitualmente se observa un margen de destrucci&#243;n bien definido en la zona anterior del cuerpo vertebral&#46; La progresi&#243;n de la enfermedad da lugar a colapso anterior del cuerpo vertebral&#44; produciendo la caracter&#237;stica giba&#46; El absceso paravertebral semeja una masa en mediastino posterior&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de la tuberculosis</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de certeza de la TB s&#243;lo puede conseguirse con t&#233;cnicas microbiol&#243;gicas&#44; que lamentablemente no son sensibles al 100&#37;&#44; por lo que en alrededor de un 10-15&#37; de los casos todas estas t&#233;cnicas ser&#225;n negativas&#44; a pesar de que se corresponder&#225;n con TB&#46; En estos casos&#44; el diagn&#243;stico se basar&#225; en la cl&#237;nica&#44; la epidemiologia y las t&#233;cnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las t&#233;cnicas microbiol&#243;gicas son muy espec&#237;ficas&#44; pero su sensibilidad ir&#225; estrechamente ligada a la calidad y el procesamiento de la muestra recogida&#46;</p><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Diagn&#243;stico microbiol&#243;gico convencional de la tuberculosis</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico microbiol&#243;gico convencional de la TB se sustenta en las siguientes t&#233;cnicas&#58; baciloscopia&#44; cultivo&#44; identificaci&#243;n de especie y antibiograma o pruebas de susceptibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Baciloscopia directa&#46;</span> A pesar de los m&#250;ltiples avances efectuados en los &#250;ltimos a&#241;os en el diagn&#243;stico de la TB&#44; la baciloscopia mediante la t&#233;cnica de Ziehl-Neelsen contin&#250;a siendo la base del diagn&#243;stico y seguimiento de la TB por su sencillez&#44; rapidez&#44; reproducibilidad en todos los &#225;mbitos y bajo coste&#44; y porque detecta los casos contagiosos de la comunidad&#44; lo que constituye la base del diagn&#243;stico y seguimiento de la TB&#46; La tinci&#243;n de los bacilos va ligada a los &#225;cidos mic&#243;licos de la pared micobacteriana&#44; y &#233;stos est&#225;n presentes en el resto de las micobacterias y no se pierden cuando el bacilo muere&#46; Por lo tanto&#44; una baciloscopia positiva puede corresponderse con <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> vivo o muerto &#40;lo que puede dificultar su interpretaci&#243;n en el seguimiento de los enfermos en tratamiento&#41;&#44; o con otra micobacteria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su principal inconveniente es su moderada sensibilidad&#44; que est&#225; condicionada por la localizaci&#243;n y el grado de afectaci&#243;n de la enfermedad&#44; la calidad de la muestra y el tiempo que dedica el observador para determinar que una baciloscopia es negativa&#46; La sensibilidad puede incrementarse mediante la concentraci&#243;n de la muestra&#46; Sin embargo&#44; su especificidad es muy elevada&#44; superior al 95&#37;&#44; tan s&#243;lo limitada por los falsos positivos que pueden aportar otras micobacterias ambientales o por otras causas t&#233;cnicas muy infrecuentes&#46; Por consiguiente&#44; una baciloscopia negativa no descarta la TB&#44; pero una baciloscopia positiva pr&#225;cticamente la confirma en m&#225;s del 95&#37; de los casos y es indicaci&#243;n de iniciar tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> &#40;D&#41;&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baciloscopia mediante t&#233;cnica de fluorescencia &#40;auramina&#41; tiene la ventaja de un ahorro importante de tiempo en la lectura de la extensi&#243;n &#40;3-4 frente a 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el caso de baciloscopia negativa&#41;&#44; por lo que puede estar indicada como cribado en los centros que procesan muchas muestras diarias&#46; De todas formas&#44; la baciloscopia positiva por fluorescencia debe confirmarse con la t&#233;cnica de Ziehl-Neelsen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos publicados sobre la sensibilidad de la baciloscopia en los infectados por el VIH evidencian una sensibilidad similar o ligeramente inferior&#46;</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Cultivo de las micobacterias&#46;</span> La otra t&#233;cnica b&#225;sica en el diagn&#243;stico de la TB es el cultivo&#44; &#250;nico m&#233;todo que puede asegurar con certeza la existencia de TB si se acompa&#241;a de identificaci&#243;n&#44; y el &#250;nico que es completamente v&#225;lido para evaluar el seguimiento del paciente y garantizar su curaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; el cultivo es necesario para realizar las otras 2 t&#233;cnicas microbiol&#243;gicas convencionales&#58; la identificaci&#243;n y el antibiograma&#46; Tiene&#44; adem&#225;s&#44; la importante ventaja de una mayor sensibilidad que la baciloscopia&#46; El inconveniente de la larga espera necesaria para obtener el resultado &#8212;superior a 2-4 semanas&#44; incluso con los m&#233;todos m&#225;s r&#225;pidos&#8212; y el complejo procesamiento de la muestra limitan tremendamente su utilidad para la decisi&#243;n cl&#237;nica&#46; Con demasiada frecuencia el cultivo s&#243;lo confirma diagn&#243;sticos&#44; no los realiza como base de la decisi&#243;n cl&#237;nica&#44; que suele tomarse bas&#225;ndose en t&#233;cnicas mucho m&#225;s r&#225;pidas como la baciloscopia y la radiograf&#237;a&#46; En cualquier caso&#44; en los pa&#237;ses industrializados debe realizarse siempre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#225;sicamente&#44; hay 2 posibilidades de realizar los cultivos&#58; en medio s&#243;lido y en medio l&#237;quido&#46; El m&#225;s utilizado y m&#225;s barato es el medio s&#243;lido&#44; sobre todo los preparados a base de huevo &#40;Lowenstein-Jensen&#41;&#46; Sin embargo&#44; debido a las ventajas de una menor demora en obtener los resultados &#40;2-4 frente a 3-8 semanas&#41;&#44; la mayor sensibilidad y la posibilidad de automatizaci&#243;n&#44; poco a poco se han ido generalizando los medios l&#237;quidos&#44; cuyo inconveniente es que tienen mayores tasas de contaminaci&#243;n &#40;el 8-10 frente al 3-5&#37;&#41;&#46; En cualquier caso&#44; su demora sigue siendo excesiva para la toma de decisiones cl&#237;nicas&#46;</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los hemocultivos de las micobacterias son necesarias t&#233;cnicas especiales&#44; que estar&#237;an indicadas en pacientes muy inmunodeprimidos y febriles&#46;</p><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el cultivo se ha considerado siempre la t&#233;cnica de referencia del diagn&#243;stico de la TB&#44; hay que tener presente que algunos casos con baciloscopia positiva pueden tener un cultivo negativo por p&#233;rdida de viabilidad de los bacilos o por el proceso de descontaminaci&#243;n de la muestra&#46; Por otra parte&#44; pueden producirse contaminaciones del laboratorio que den lugar a falsos positivos&#46; Todo ello&#44; sin embargo&#44; no invalida el papel principal del cultivo en el diagn&#243;stico y seguimiento de la TB&#46;</p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Identificaci&#243;n de especie&#46;</span> La identificaci&#243;n de especie confirma el diagn&#243;stico de TB al permitir diferenciar el complejo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> del resto de micobacterias&#46; La identificaci&#243;n puede efectuarse por t&#233;cnicas bioqu&#237;micas&#44; por cromatograf&#237;a y por sondas g&#233;nicas&#46; La complejidad de algunas t&#233;cnicas bioqu&#237;micas y la demora en obtener los resultados han hecho que en la actualidad&#44; en los pa&#237;ses avanzados&#44; se recomiende la identificaci&#243;n mediante t&#233;cnicas g&#233;nicas&#44; que pueden aportar un resultado en 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tanto si se realizan en muestra directa &#40;t&#233;cnicas de mplificaci&#243;n por reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#41; como a partir de las colonias aisladas &#40;t&#233;cnicas de hibridaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> &#40;B&#41;&#46;</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Pruebas de susceptibilidad a f&#225;rmacos&#46;</span> Pueden realizarse sobre medios s&#243;lidos&#44; donde el m&#233;todo m&#225;s utilizado ha sido el de las proporciones&#44; y sobre medios l&#237;quidos&#44; que ahorran mucho tiempo &#40;4-8 semanas si se suma la duraci&#243;n del cultivo y de estas pruebas&#41; y son los m&#225;s recomendados para los pa&#237;ses desarrollados&#46; Sin embargo&#44; es necesario destacar que el resultado obtenido no es fiable al 100&#37; y debe interpretarse siempre sobre la base de las caracter&#237;sticas del paciente y la historia terap&#233;utica previa&#46; Est&#225;n estandarizadas y son relativamente sencillas de realizar para los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea&#44; como isoniacida&#44; rifampicina&#44; etambutol y estreptomicina&#44; pero no tanto para la piracinamida&#46; En cualquier caso&#44; mientras que el resultado para isoniacida y rifampicina aporta una fiabilidad cl&#237;nica superior al 90&#37;&#44; para etambutol y estreptomicina es m&#225;s cre&#237;ble el resultado sensible &#40;superior al 80&#37;&#41; que el resistente&#44; el cual siempre ir&#225; ligado a la resistencia a estos f&#225;rmacos que exista en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que su uso se est&#225; generalizando&#44; es necesario destacar que las pruebas de susceptibilidad a f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea no est&#225;n completamente estandarizadas y los resultados para muchas de ellas no son del todo fiables&#46; Est&#225;n m&#225;s estandarizadas y son de realizaci&#243;n m&#225;s sencilla para fluoroquinolonas y aminogluc&#243;sidos &#40;amicacina&#41;&#44; si bien todav&#237;a no est&#225; claramente definida la fiabilidad de sus resultados&#44; que parece mayor para el resultado resistente que para el sensible&#46; Sin embargo&#44; para el resto de los f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea estas pruebas no est&#225;n ni siquiera estandarizadas y es conocida la escasa relevancia cl&#237;nica de su resultado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Nuevas t&#233;cnicas de diagn&#243;stico microbiol&#243;gico</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las m&#250;ltiples l&#237;neas de investigaci&#243;n desarrolladas en este campo en los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#44; muy poco se puede incorporar al diagn&#243;stico sistem&#225;tico de la TB&#44; y pr&#225;cticamente nada a los pa&#237;ses pobres&#46; Tan s&#243;lo en los centros que dispongan de ellas habr&#237;a que resaltar el buen apoyo que pueden aportar las siguientes t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> &#40;B&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n r&#225;pida&#44; mediante t&#233;cnicas moleculares&#44; de resistencia a la rifampicina&#44; pues habitualmente va ligada a una o varias mutaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">rpob&#46;</span> Esta detecci&#243;n&#44; que puede efectuarse en muestra directa y aportar un resultado en pocas horas&#44; tambi&#233;n puede realizarse para los genes que codifican la resistencia a isoniacida <span class="elsevierStyleItalic">&#40;katG</span> e <span class="elsevierStyleItalic">inhA&#41;&#44;</span> aunque la resistencia a rifampicina casi siempre va ligada a resistencia a isoniacida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas moleculares de amplificaci&#243;n en muestras directas que han presentado una baciloscopia negativa&#44; para incrementar su sensibilidad&#46; El resultado puede obtenerse en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Sin embargo&#44; es muy probable que su sensibilidad no supere a la del cultivo&#46; En cualquier caso&#44; los resultados positivos deben interpretarse de acuerdo con el grado de sospecha cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Por el contrario&#44; una baciloscopia positiva con una t&#233;cnica de amplificaci&#243;n negativa orienta a que se trata de una micobacteria ambiental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Otros m&#233;todos de diagn&#243;stico</span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Histolog&#237;a</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo anatomopatol&#243;gico t&#237;pico de la TB es el granuloma necrosante o caseificante con c&#233;lulas de Langerhans en muestras de tejido de los &#243;rganos afectados&#46; En las formas extrapulmonares es el modo habitual para obtener el diagn&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; otras enfermedades &#40;sarcoidosis&#44; lepra&#44; infecciones f&#250;ngicas&#44; s&#237;filis&#44; etc&#46;&#41; pueden producir lesiones granulomatosas parecidas&#44; por lo que el diagn&#243;stico exclusivamente histol&#243;gico s&#243;lo se interpreta como probable&#46; Hay que recordar que las muestras histol&#243;gicas deben remitirse tambi&#233;n en fresco a fin de posibilitar el cultivo para micobacterias&#44; as&#237; como realizar la tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen para identificar posibles bacilos en ellas &#40;D&#41;&#46; En los pacientes con infecci&#243;n por el VIH y&#47;o con un profundo trastorno inmunitario la lesi&#243;n granulomatosa t&#237;pica es inusual&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Laboratorio</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevaci&#243;n de la enzima adenosindesaminasa que se libera a partir de los linfocitos activados contribuye al diagn&#243;stico de la TB pleural&#44; peritoneal y men&#237;ngea&#46; Cifras de adenosindesaminasa por encima de 45 U&#47;l en pleuritis y ascitis&#44; y por encima de 8-10 U&#47;l en meninge y pericardio&#44; tienen una elevada sensibilidad y especificidad para TB &#40;C&#41;&#44; pero tambi&#233;n pueden observarse en otras enfermedades&#44; por lo que se deben interpretar con precauci&#243;n&#44; en especial en los pa&#237;ses con baja prevalencia de TB&#46;</p><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de IFN-g en suero&#44; pleura o lavado broncoalveolar&#44; a diferencia de la infecci&#243;n&#44; todav&#237;a no es determinante para el diagn&#243;stico de la enfermedad&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Recogida de muestras</span><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mejores muestras para el diagn&#243;stico de la TB pulmonar son los esputos espont&#225;neos de procedencia bronquial&#46; Se recomienda recoger 3 muestras de d&#237;as sucesivos&#44; que pueden guardarse en la nevera&#46; Cuando el paciente no expectora&#44; puede intentarse la obtenci&#243;n de esputos tras humidificaci&#243;n con vahos o inducidos con aerosoles de suero fisiol&#243;gico&#44; aunque con mucha precauci&#243;n por el riesgo de contagio por los aerosoles contaminados&#46; En ni&#241;os pueden realizarse 3 aspirados g&#225;stricos&#44; pero en adultos que no expectoran el m&#233;todo m&#225;s recomendado es la broncoscopia &#40;B&#41;&#46; Hay que efectuar el estudio microbiol&#243;gico del broncoaspirado&#44; del lavado broncoalveolar y de las biopsias de posibles lesiones endobronquiales&#44; en los que tambi&#233;n debe realizarse el estudio histol&#243;gico&#46; Igualmente se intentar&#225; el estudio de los esputos tras broncoscopia &#40;D&#41;&#46;</p><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los derrames pleurales y en otras afectaciones de serosas deben recogerse muestras de los l&#237;quidos para estudios bioqu&#237;micos&#44; bacteriol&#243;gicos y citol&#243;gicos&#44; as&#237; como para la determinaci&#243;n de marcadores espec&#237;ficos como la adenosindesaminasa y&#44; cuando es necesario&#44; realizaci&#243;n de biopsia con aguja a ciegas o con pleuroscopia&#46;</p><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TB extrapulmonar es a veces necesaria la punci&#243;n aspirativa citol&#243;gica con aguja fina o la biopsia quir&#250;rgica para hacer el estudio histol&#243;gico&#46; Siempre se ha de complementar con la pr&#225;ctica de la baciloscopia&#44; el cultivo y la identificaci&#243;n de micobacterias en la pieza obtenida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> &#40;D&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS</span><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a las bases bacteriol&#243;gicas&#44; para obtener la curaci&#243;n de la TB el r&#233;gimen terap&#233;utico recomendable de los casos iniciales en Espa&#241;a es el de 6 meses&#44; con 4 f&#225;rmacos de primera l&#237;nea durante los 2 primeros &#40;isoniacida&#44; rifampicina&#44; piracinamida y etambutol&#41; y 2 f&#225;rmacos &#40;isoniacida y rifampicina&#41; durante los 4 restantes &#40;2HRZE&#47;4HR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27-30</span></a> &#40;A&#41;&#46; Se entiende por caso inicial el paciente que nunca ha sido tratado &#40;caso nuevo&#41; y el que ha recibido tratamiento previo&#44; pero durante menos de 1 mes&#46; En la silicotuberculosis se recomienda alargar la pauta hasta 9 meses y en la TB del sistema nervioso central hasta 12 meses &#40;D&#41;&#59; en este &#250;ltimo caso se deben a&#241;adir 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de corticoides en la fase inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;A&#41;&#46;</p><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de a&#241;adir etambutol a todos los pacientes se establece por motivos operativos y para cubrir la posibilidad de una elevada resistencia primaria a isoniacida&#44; que no se conoce con exactitud en todas las comunidades aut&#243;nomas espa&#241;olas&#46; No obstante&#44; es muy probable que el mismo esquema sin etambutol contin&#250;e siendo v&#225;lido para la mayor&#237;a de los pacientes con TB nacidos en Espa&#241;a&#46; El etambutol podr&#225; eliminarse de la pauta terap&#233;utica cuando el antibiograma muestre sensibilidad a los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea&#46;</p><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe tomar la medicaci&#243;n en una &#250;nica dosis por la ma&#241;ana y en ayunas&#44; y no ingerir nada hasta pasada media hora&#46; La dosis de etambutol en el ni&#241;o&#44; especialmente en los menores de 5 a&#241;os&#44; ser&#225; de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla III</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad disponemos de preparados comerciales que combinan dosis fijas de los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea y facilitan el cumplimiento del tratamiento&#44; al reducir el n&#250;mero de pastillas a tomar&#44; adem&#225;s de prevenir el desarrollo de resistencias&#44; al evitar la monoterapia&#44; en caso de abandono&#46; La recomendaci&#243;n es que se generalice el empleo de las combinaciones fijas para tratar la TB &#40;C&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla IV</a> se exponen las combinaciones fijas existentes en el mercado y su dosificaci&#243;n seg&#250;n el peso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamiento alternativo al de 6 meses puede utilizarse el r&#233;gimen de 9 meses &#8212;2 con isoniacida&#44; rifampicina y etambutol&#44; y los 7 restantes con isonicida y rifampicina &#40;2HRE&#47;7HR&#41;&#8212;&#46; Esta pauta est&#225; especialmente indicada en los pacientes con gota&#46; Otros tratamientos alternativos posibles son los reg&#237;menes intermitentes de 6 meses que se administran 2 o 3 veces por semana&#46; &#201;stos son eficaces&#44; pero producen mayores efectos indeseables y requieren la administraci&#243;n observada &#40;D&#41;&#46;</p><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Tratamiento de la tuberculosis en situaciones especiales</span><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El h&#237;gado y el ri&#241;&#243;n&#44; adem&#225;s de sufrir la toxicidad espec&#237;fica del f&#225;rmaco&#44; pueden potenciarla por deficiencia en su metabolismo o eliminaci&#243;n&#46; En los pacientes con insuficiencia hep&#225;tica o renal es aconsejable conocer el grado de alteraci&#243;n inicial&#44; que&#44; aunque no se relaciona con el grado de deterioro por el tratamiento&#44; orienta al cl&#237;nico sobre la reserva funcional del &#243;rgano&#46;</p><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Enfermedad hep&#225;tica</span><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isoniacida&#44; rifampicina y piracinamida se metabolizan en el h&#237;gado y son f&#225;rmacos hepatot&#243;xicos&#44; con el siguiente orden decreciente de frecuencia&#58; la isoniacida es el m&#225;s frecuente&#44; aunque la piracinamida es el de mayor toxicidad hepatocelular dependiente de la dosis y la rifampicina es responsable de ictericia y colestasis&#46; La asociaci&#243;n de piracinamida y rifampicina aumenta&#44; y a&#250;n m&#225;s con isoniacida&#44; su hepatotoxicidad&#46; De los f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea&#44; s&#243;lo la protionamida y la etionamida pueden llegar a serlo&#46; El abuso cr&#243;nico de alcohol sin signos cl&#237;nicos de hepatopat&#237;a cr&#243;nica incrementa la probabilidad de toxicidad hep&#225;tica&#44; pero no contraindica el tratamiento est&#225;ndar si el paciente ha renunciado al h&#225;bito et&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;31</span></a> &#40;D&#41;&#46; Entre las situaciones agudas&#44; en la TB diseminada con alteraci&#243;n hep&#225;tica debe iniciarse el tratamiento est&#225;ndar bajo estrecha vigilancia de la funci&#243;n hep&#225;tica&#44; modific&#225;ndolo si hay deterioro funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;D&#41;&#46; En otras enfermedades agudas&#44; como la hepatitis&#44; se debe comenzar con al menos 3 f&#225;rmacos que no sean hepatot&#243;xicos y continuar con estreptomicina m&#225;s etambutol o rifampicina m&#225;s isoniacida seg&#250;n sea la evoluci&#243;n tras la fase inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;D&#41;&#46; El tratamiento del paciente con enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica&#44; sobre todo si est&#225; muy evolucionada&#44; plantea serios problemas que siempre requieren dedicaci&#243;n especializada&#58; debe evitarse la piracinamida e intentar mantener la isoniacida m&#225;s rifampicina&#44; o al menos esta &#250;ltima&#44; aunque en manos expertas y situaci&#243;n cl&#237;nica estable puede iniciarse el tratamiento est&#225;ndar&#44; con revisi&#243;n semanal de la funci&#243;n hep&#225;tica siguiendo los mismos criterios empleados en la hepatitis medicamentosa&#44; e intentar modificarlo&#44; si es necesario&#44; reintroduciendo rifampicina e isoniacida sucesivamente&#44; siempre con la protecci&#243;n de estreptomicina&#44; etambutol&#44; fluoroquinolonas o cicloserina&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Insuficiencia renal</span><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El etambutol&#44; la estreptomicina y todos los f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea son o pueden llegar a ser nefrot&#243;xicos&#44; ya que se excretan por el ri&#241;&#243;n en forma activa&#44; excepto la etionamida&#44; que lo hace en forma de metabolitos&#46; Los antituberculosos imprescindibles &#40;isoniacida&#44; rifampicina y piracinamida&#41; que tienen metabolismo hep&#225;tico y eliminaci&#243;n renal en forma inactiva pueden administrarse sin limitaci&#243;n de dosis en la insuficiencia renal&#44; siendo dializables la isoniacida&#44; rifampicina&#44; etambutol y sobre todo piracinamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; s&#243;lo los medicamentos de administraci&#243;n oral con isoniacida no combinada con otros f&#225;rmacos y uno de los combinados llevan incorporada piridoxina&#44; recomendada para prevenir la neuropat&#237;a perif&#233;rica&#46; La pauta m&#225;s segura&#44; una vez descartada la resistencia a f&#225;rmacos&#44; es la de 2 meses con isoniacida&#44; rifampicina y piracinamida&#44; y 4 meses con isoniacida y rifampicina &#40;2HRZ&#47;4HR&#41;&#44; que no tiene ninguna limitaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2831</span> &#40;D&#41;&#46; En la insuficiencia renal pueden administrarse etambutol y estreptomicina&#44; e incluso los f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea si fuera necesario&#44; reduciendo la cantidad de medicamento a excretar en funci&#243;n del filtrado glomerular&#46; En general&#44; aunque el aclaramiento de creatinina sea inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; deben mantenerse las dosis convencionales administradas 3 veces por semana para asegurar la concentraci&#243;n inhibitoria m&#237;nima necesaria para su acci&#243;n bactericida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;D&#41;&#59; en caso de aclaramiento inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y de pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; puede usarse la misma pauta&#44; pero es recomendable realizar el seguimiento de la concentraci&#243;n s&#233;rica de los f&#225;rmacos&#46; Los pacientes en hemodi&#225;lisis deben recibir el tratamiento siempre despu&#233;s de la di&#225;lisis&#44; ya que&#44; excepto la rifampicina&#44; todos los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea son dializables en mayor o menor grado&#46;</p></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Coinfecci&#243;n de tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento est&#225;ndar &#40;2HRZE&#47;4HR&#41; en pauta diaria con combinaciones fijas de f&#225;rmacos es el m&#225;s eficaz para el paciente infectado por el VIH &#40;B&#41; y para el que se desconoce si lo est&#225; o no &#40;A&#41;&#46; Se recomienda determinar la serolog&#237;a del VIH a todo paciente con TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> &#40;D&#41;&#46; La coinfecci&#243;n TB-VIH debe ser manejada siempre por expertos en ambas infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;D&#41;&#46; Los problemas terap&#233;uticos suelen derivar de la mayor prevalencia de resistencia a m&#250;ltiples f&#225;rmacos antituberculosos en estos pacientes&#44; que se trata con las mismas directrices que en el no infectado por el VIH&#44; de la gravedad y el momento evolutivo de ambas infecciones&#44; y de la interacci&#243;n farmacol&#243;gica entre rifampicina y 2 grupos de f&#225;rmacos del tratamiento antirretroviral de gran actividad &#40;TARGA&#41;&#58; los inhibidores de la proteasa y alg&#250;n inhibidor de la transcriptasa inversa no an&#225;logo de nucle&#243;sido&#59; hay normativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y excelentes revisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> al respecto&#46; En esencia&#44; se debe intentar mantener la rifampicina y tratar la TB antes que el sida para evitar el s&#237;ndrome de reconstrucci&#243;n inmunol&#243;gica&#46; As&#237; pues&#44; se aconseja&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> completar los 6 meses de tratamiento antituberculoso en el paciente con recuento de CD<span class="elsevierStyleInf">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;</span> por encima de 350 c&#233;lulas&#47;&#956;l antes de iniciar el TARGA&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> tratar la TB durante los 2 primeros meses para valores de CD<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#43; entre 200 y 350 c&#233;lulas&#47;&#956;l e iniciar luego el TARGA con 3 de sus f&#225;rmacos compatibles con rifampicina&#44; si es posible&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> tratar la TB durante 2-8 semanas en el paciente con recuento de CD<span class="elsevierStyleInf">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;</span> menor de 200 c&#233;lulas&#47;&#956;&#44; si tolera la espera&#44; para iniciar luego el TARGA con los mismos requisitos&#44; o bien un tratamiento conjunto desde el inicio con TARGA utilizando sus f&#225;rmacos compatibles con rifampicina o rifabutina&#44; si el estado del paciente no permite el retraso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34</span></a> &#40;D&#41;&#46; Sin rifampicina&#44; el tratamiento antituberculoso es mucho menos efectivo&#59; si es preciso&#44; puede utilizarse rifabutina&#44; que tiene pocas interacciones&#44; o prolongar la fase de mantenimiento con isoniacida y etambutol hasta los 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> &#40;D&#41;&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Embarazo y lactancia</span><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni el embarazo ni la lactancia modifican el tratamiento est&#225;ndar de la TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;B&#41;&#44; y pueden a&#241;adirse peque&#241;as dosis de piridoxina para el lactante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a> &#40;D&#41;&#46; En el embarazo est&#225; prohibida la estreptomicina&#44; as&#237; como kanamicina&#44; amikacina y capreomicina&#44; por toxicidad fetal&#59; se conoce poco la de otros f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea&#44; como la cicloserina&#44; protionamida y fluoroquinolonas&#44; que requerir&#225;n una valoraci&#243;n puntual de su riesgo y beneficio <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;D&#41;&#46;</p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Ni&#241;os y ancianos</span><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la TB en el ni&#241;o s&#243;lo difiere del adulto en la dosificaci&#243;n de los f&#225;rmacos con relaci&#243;n al peso &#40;B&#41;&#46; En menores de 5 a&#241;os es dif&#237;cil obtener informaci&#243;n sobre posibles alteraciones de la visi&#243;n por etambutol&#46; El tratamiento del ni&#241;o requiere facultativos expertos en ambas &#225;reas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;30</span></a> &#40;D&#41;&#46; En el anciano&#44; que con frecuencia re&#250;ne comorbilidad&#44; tratamientos con numerosos f&#225;rmacos y alg&#250;n grado de deterioro de la funci&#243;n renal&#44; debe vigilarse la interacci&#243;n entre f&#225;rmacos&#46;</p></span></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Intolerancia a la v&#237;a oral y p&#233;rdida de conciencia</span><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de conciencia obliga a cambiar las formas farmac&#233;uticas y la v&#237;a de administraci&#243;n&#44; ya sea mediante gastrectom&#237;a percut&#225;nea o por v&#237;a parenteral&#46; La intolerancia g&#225;strica puede obligar a fraccionar la dosis en varias tomas&#44; a la administraci&#243;n de antiem&#233;ticos o anti-H<span class="elsevierStyleInf">2</span> e incluso a la utilizaci&#243;n de la v&#237;a parenteral&#46; En nuestro pa&#237;s s&#243;lo est&#225;n comercializados por v&#237;a parenteral la isoniacida&#44; rifampicina&#44; etambutol&#44; estreptomicina&#44; amikacina&#44; kanamicina&#44; capreomicina y fluoroquinolonas&#46;</p></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Efectos adversos de la medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;31&#44;35</span></a></span><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los pacientes la medicaci&#243;n antituberculosa habitual es bien tolerada y no presenta complicaciones ni efectos adversos significativos&#46; Pueden aparecer&#44; preferentemente al inicio del tratamiento&#44; s&#237;ntomas leves tales como exantema&#44; urticaria&#44; erupciones cut&#225;neas&#44; que se suelen resolver cambiando la preparaci&#243;n comercial y&#47;o a&#241;adiendo tratamiento sintom&#225;tico &#40;antihistam&#237;nicos&#44; raramente corticoides&#41;&#46; Tambi&#233;n pueden aparecer trastornos digestivos leves &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#41; sin afectaci&#243;n hep&#225;tica&#44; que pueden solucionarse con tratamiento sintom&#225;tico &#40;antiem&#233;ticos&#44; anti-H<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; o bien modificando el modo de ingesti&#243;n de los f&#225;rmacos &#40;en varias tomas&#44; reparti&#233;ndolas con las diferentes comidas o tom&#225;ndolas con &#233;stas&#41;&#46;</p><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden producirse asimismo alteraciones hep&#225;ticas&#58; elevaci&#243;n de las transaminasas &#40;cit&#243;lisis&#41; y&#47;o de la fosfatasa alcalina &#40;colestasis&#41;&#44; lo cual puede producir o no s&#237;ntomas&#46; En estos casos ha de retirarse la medicaci&#243;n si las cifras de transaminasas son 5 veces mayores de las normales en pacientes asintom&#225;ticos o 3 veces mayores en sintom&#225;ticos&#46; Si no es el caso&#44; se puede continuar el tratamiento antituberculoso con vigilancia estricta &#40;cl&#237;nica y anal&#237;tica&#41; y medicaci&#243;n sintom&#225;tica si es preciso&#46; La ictericia es el s&#237;ntoma m&#225;s grave y condiciona riesgo de muerte si no se retiran los t&#243;xicos&#46;</p><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra complicaci&#243;n es la aparici&#243;n de fiebre una vez que ha desaparecido tras el tratamiento &#40;hay que tener en cuenta que la fiebre derivada de la propia enfermedad puede tardar varias semanas en desaparecer&#41;&#46; Si se sospecha fiebre secundaria a f&#225;rmacos&#44; se ha de determinar qu&#233; medicaci&#243;n es la que lo produce con el fin de retirarla&#59; en ocasiones se pueden a&#241;adir corticoides&#46;</p><p id="p0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de que haya una complicaci&#243;n importante &#40;fundamentalmente hepatitis o fiebre&#41;&#44; ha de determinarse qu&#233; medicamento causa el efecto secundario&#46; Para ello se interrumpir&#225; el tratamiento hasta la desaparici&#243;n de la fiebre o normalizaci&#243;n de las pruebas hep&#225;ticas &#40;paciente asintom&#225;tico y con valores de transaminasas por debajo de 2 veces los normales&#41;&#46; A continuaci&#243;n se reintroducir&#225;n los f&#225;rmacos de uno en uno cada 3 d&#237;as &#40;la rifampicina se administrar&#225; en dosis progresiva&#58; 150&#44; 300&#44; 450&#44; 600&#41;&#44; reservando el que se supone es la causa del problema &#40;la isoniacida es el que suele causar cit&#243;lisis y la rifampicina&#44; colestasis&#41;&#44; o bien se reiniciar&#225; el tratamiento completo&#44; excepto el f&#225;rmaco que se cree que puede ser la causa del problema&#46; Una vez descubierto el medicamento causante del efecto secundario&#44; ha de modificarse la pauta de tratamiento &#40;sin rifampicina o isoniacida no se podr&#225; hacer pauta de 6 o 9 meses&#59; sin piracinamida no se podr&#225; utilizar la pauta de 6 meses&#41;&#46; En los casos en que es preciso retirar el tratamiento est&#225;ndar&#44; conviene que el responsable del paciente tenga experiencia en el manejo de la enfermedad&#46;</p><p id="p0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante advertir a los pacientes de las posibles alteraciones auditivas &#40;estreptomicina&#41; y oculares &#40;etambutol&#41;&#44; as&#237; como de las interacciones de la rifampicina con los anticonceptivos hormonales orales&#46;</p><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales efectos adversos de la medicaci&#243;n antituberculosa se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla V</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia></span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Interacciones medicamentosas</span><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben revisarse siempre las posibles interacciones entre los f&#225;rmacos antituberculosos y el resto de los medicamentos administrados al paciente&#44; ya que son frecuentes y en ocasiones importantes&#46; Cuando un f&#225;rmaco inhibe o potencia la eliminaci&#243;n de otro&#44; hace que aumente o disminuya su concentraci&#243;n s&#233;rica&#44; de modo que puede resultar t&#243;xico o ineficaz a la dosis establecida&#46; Las interacciones de f&#225;rmacos utilizados conjuntamente&#44; si son opuestas como en la rifampicina e isoniacida&#44; pueden compensarse&#44; pero en general predomina el efecto de uno de ellos&#44; en este caso la rifampicina&#46;</p><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excepto la rifabutina&#44; muy poco utilizada&#44; ning&#250;n f&#225;rmaco antituberculoso ve modificada con relevancia cl&#237;nica su eficacia por su interacci&#243;n con otro&#46; La rifabutina&#44; entre otros efectos&#44; aumenta su concentraci&#243;n s&#233;rica por indinavir y ritonavir&#44; lo que obliga a reducir la dosis diaria de indinavir a la mitad y la de ritonavir a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en d&#237;as alternos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; los f&#225;rmacos antituberculosos interaccionan con numerosos grupos terap&#233;uticos por su acci&#243;n inductora de diversas isoenzimas del sistema 3A del citocromo P450&#46;</p><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rifampicina&#44; como potente inductora de numerosas isoenzimas 3A e inhibidora de alguna de ellas&#44; interacciona con muchos f&#225;rmacos de uso frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0030">tabla VI</a>&#41;&#46; Son necesarios el seguimiento cl&#237;nico del paciente tratado con estos f&#225;rmacos&#44; la modificaci&#243;n de su dosis y en ocasiones la determinaci&#243;n de concentraciones sangu&#237;neas del f&#225;rmaco implicado&#44; que pueden condicionar la sustituci&#243;n de la rifampicina por otro antituberculoso&#46; Deben recordarse el efecto rebote y la persistencia de los valores s&#233;ricos alterados hasta 2 semanas despu&#233;s de concluir el tratamiento con rifampicina u otra rifamicina&#46; De todas las interacciones descritas para la rifampicina&#44; s&#243;lo 2 &#40;saquinavir y voriconazol&#41; contraindican formalmente su utilizaci&#243;n conjunta&#46; La rifabutina es la rifamicina con menor efecto inductor del citocromo P450&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">Medidas de aislamiento y prevenci&#243;n</span><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el contagio de la TB se produce preferentemente por v&#237;a a&#233;rea&#44; la sospecha cl&#237;nica&#44; el aislamiento&#44; diagn&#243;stico e inicio del tratamiento&#44; todo ello de forma precoz&#44; son medidas fundamentales para evitar la transmisi&#243;n&#46; Hay estudios sobre los efectos del tratamiento en la poblaci&#243;n bacilar y su acci&#243;n bactericida y esterilizante&#59; si bien no se refieren ni se han dise&#241;ado para investigar la transmisi&#243;n de la TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; con estos datos se asume que la contagiosidad de los pacientes con TB pulmonar disminuye de forma importante al inicio del tratamiento&#44; aunque se desconoce el tiempo en que un paciente tratado deja de ser contagioso&#44; establecido de forma emp&#237;rica en 2 o 3 semanas&#46;</p><p id="p0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema de la transmisi&#243;n es especialmente importante en las instituciones cerradas&#44; tanto en los hospitales tradicionales o unidades de hospitalizaci&#243;n como en otros lugares&#58; consultas&#44; urgencias&#44; residencias&#44; c&#225;rceles&#44; hospitalizaci&#243;n a domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="p0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el medio hospitalario&#44; cuando al servicio de urgencias llega un paciente en el que existe sospecha diagn&#243;stica de TB&#44; debe ser aislado y permanecer el menor tiempo posible en dicha unidad&#46; Se han de evitar ingresos hospitalarios innecesarios y&#44; en caso de ingreso&#44; la estancia debe ser la menor posible&#46; El personal sanitario que entra en contacto con un paciente con TB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha de usar mascarilla de part&#237;culas&#44; y &#233;ste&#44; si por alg&#250;n motivo debe salir de su habitaci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; para realizarse una radiograf&#237;a&#41;&#44; ha de utilizar mascarilla quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#59; en ambos casos ha de darse una explicaci&#243;n al paciente acerca de los motivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Tras el ingreso hospitalario en habitaci&#243;n individual&#44; se suspender&#225; el aislamiento cuando se obtengan baciloscopias negativas y se alcance un diagn&#243;stico alternativo o no se prosiga el estudio y se descarte el diagn&#243;stico de TB&#46; Si &#233;sta se confirma&#44; se continuar&#225; el aislamiento&#46; Dado que no hay evidencia de cu&#225;ndo un paciente deja de ser contagioso&#44; parece prudente huir de plazos fijos para levantar el aislamiento hospitalario&#44; tal como hace alguna normativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#59; en otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a> se se&#241;ala una serie de condicionamientos&#46; Nuestra recomendaci&#243;n es evitar que los pacientes con TB en tratamiento compartan habitaci&#243;n con otros pacientes ingresados durante su estancia en el hospital &#40;ser&#237;a la situaci&#243;n ideal&#41;&#44; o al menos esperar a suspender el aislamiento hasta que hayan transcurrido 3 semanas de tratamiento&#44; haya respuesta y adherencia al mismo&#44; y las baciloscopias hayan resultado negativas&#46; Las recomendaciones se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0035">tabla VII</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0035"></elsevierMultimedia><p id="p0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lugar m&#225;s adecuado para tratar a los pacientes y evitar la transmisi&#243;n de la enfermedad es su domicilio&#44; donde deben permanecer hasta que cumplan 2 o 3 semanas de tratamiento&#44; evitando visitas y contactos con nuevas personas&#46;</p></span><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0140">Control del tratamiento</span><p id="p0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del seguimiento del tratamiento es controlar el cumplimiento de &#233;ste&#44; evaluar su eficacia y detectar lo antes posible los efectos adversos&#46; Estos controles deben incluir&#58;</p><p id="p0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Se realizar&#225; una anamnesis de la mejor&#237;a cl&#237;nica y de los potenciales efectos adversos&#46; Se comprobar&#225; el correcto cumplimiento del tratamiento y se motivar&#225; para que se mantenga en todo momento&#46; Se debe realizar una prueba de reconocimiento de los f&#225;rmacos&#44; as&#237; como un examen sorpresa de orina para comprobar la coloraci&#243;n anaranjada caracter&#237;stica de la rifampicina&#46; La reacci&#243;n de Eidus-Hamilton permite detectar la presencia de los metabolitos de isoniacida en orina&#46; Se advertir&#225; a las mujeres f&#233;rtiles de la interacci&#243;n de la rifampicina con los anticonceptivos orales&#46; Es importante controlar los cambios de peso a fin de ajustar las dosis si fuera necesario&#46;</p><p id="p0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control cl&#237;nico debe realizarse a las 2-3 semanas para detectar errores y toxicidad precozmente&#44; y luego cada mes hasta finalizar el tratamiento&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anal&#237;tica&#46;</span> Debe incluir hemograma&#44; recuento y f&#243;rmula de leucocitos&#44; tiempo de tromboplastina parcial&#44; perfil hep&#225;tico&#44; renal y &#225;cido &#250;rico&#46; Debe realizarse siempre en el primer mes de tratamiento&#46; En los controles posteriores deber&#225;n repetirse el hemograma y el perfil hep&#225;tico en los meses 2&#44; 4 y 6&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bacteriolog&#237;a&#46;</span> Deben efectuarse baciloscopia y cultivo de esputo a los 2&#44; 4 y 6 meses&#44; siempre que sea posible la obtenci&#243;n de muestra&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46;</span> Se realizar&#225; a los 2 meses y al finalizar el tratamiento&#44; y siempre que se considere necesario&#46; En la TB extrapulmonar hay que individualizar las t&#233;cnicas de imagen seg&#250;n la localizaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0145">Adherencia al tratamiento</span><p id="p0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que la TB precise todav&#237;a de un tratamiento que dura tantos meses favorece que determinados individuos lo abandonen&#46; Este fen&#243;meno&#44; que ya se observ&#243; cuando se introdujeron los modernos f&#225;rmacos antituberculosos&#44; propici&#243; que a partir de 1950 se sentaran las bases de los tratamientos directamente observados &#40;TDO&#41;&#46;</p><p id="p0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8220;Cumplimiento del tratamiento&#8221; significa que el paciente sigue las prescripciones m&#233;dicas&#44; mientras que &#8220;adherencia&#8221; comporta la cooperaci&#243;n activa del paciente&#44; aunque en Espa&#241;a ambos t&#233;rminos se equiparan&#46; El objetivo de un programa de control en nuestro medio deber&#237;a ser alcanzar una adherencia al tratamiento superior al 90&#37;&#46; Para ello es menester&#44; en primer lugar&#44; que el cl&#237;nico motive al paciente explic&#225;ndole la importancia de seguir el tratamiento y las recomendaciones habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Se han identificado diversas estrategias para conseguir buenas adherencias que&#44; seg&#250;n el grado de complejidad&#44; son&#58; tratamiento autoadministrado con control mensual&#44; sin o con incentivos&#59; tratamiento supervisado semanal&#59; TDO bimensual&#59; TDO diario o intermitente ambulatorio&#59; TDO diario en unidad cerrada&#44; y TDO obligatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="p0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los Centers for Disease Control de EE&#46;UU&#46; recomiendan el TDO en los grupos con adherencia inferior al 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; los factores asociados al abandono del tratamiento m&#225;s frecuentes son&#58; enolismo&#44; indigencia&#44; encarcelamiento y toxicoman&#237;a&#46; En estos grupos se recomienda el TDO&#46; Si&#44; adem&#225;s&#44; se potencian la coordinaci&#243;n entre cl&#237;nicos y el seguimiento de los pacientes por enfermeras de salud p&#250;blica&#44; se consiguen cumplimientos superiores al 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Por lo que a los presos se refiere&#44; si obtienen la libertad durante el tratamiento&#44; la probabilidad de que lo abandonen es alta&#46; Como quiera que en la mayor&#237;a de los casos son adem&#225;s toxic&#243;manos&#44; una buena coordinaci&#243;n entre los programas de metadona de instituciones penitenciarias y los municipales puede lograr que estos pacientes completen el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="s0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0150">Pautas no est&#225;ndar y retratamientos</span><p id="p0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una pauta no est&#225;ndar &#40;PNE&#41; es la que contiene una combinaci&#243;n de f&#225;rmacos distinta de la que se recomienda para los tratamientos iniciales &#40;2 HRZ m&#225;s etambutol o estreptomicina&#47;4HR&#41;&#46; Cuando la PNE se instaura tras un fracaso terap&#233;utico o tras una recidiva con bacilos resistentes a alg&#250;n f&#225;rmaco de primera l&#237;nea&#44; se ha convenido en llamarlo &#8220;retratamiento&#8221;&#44; pero a efectos pr&#225;cticos son equiparables&#46;</p><p id="p0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las PNE tienen siempre una duraci&#243;n superior a los 6 meses de las pautas est&#225;ndar&#44; entre 9 y 24 meses&#46; Se basan en prolongar m&#225;s de 2 meses la toma de piracinamida&#44; etambutol o estreptomicina en la fase inicial&#44; y casi siempre incluyen otros f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea&#44; que son menos efectivos&#44; producen m&#225;s efectos secundarios&#44; son m&#225;s caros y obligan a un cumplimiento muy estricto para no crear resistencias&#46;</p><span id="s0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0155">Motivos para iniciar una pauta no est&#225;ndar</span><p id="p0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son diversas las situaciones que&#44; tras el diagn&#243;stico de la TB o en el curso de un tratamiento est&#225;ndar&#44; obligan a iniciar o a cambiar el tratamiento inicial por una PNE&#58;</p><p id="p0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Resistencias&#46;</span> La resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> a cualquier f&#225;rmaco antituberculoso se da de forma natural por mutaci&#243;n espont&#225;nea&#44; siempre que haya una colonia con m&#225;s de 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> g&#233;rmenes&#46; Para vencer esta resistencia natural&#44; el tratamiento de la TB precisa la combinaci&#243;n de un m&#237;nimo de 3 f&#225;rmacos&#46; Se conocen los genes implicados en la aparici&#243;n de la mayor&#237;a de las resistencias a los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea&#44; lo cual ha permitido disponer de pruebas r&#225;pidas de laboratorio que en poco tiempo aseguran la sensibilidad o resistencia a los f&#225;rmacos clave&#58; rifampicina y isoniacida&#46;</p><p id="p0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las resistencias pueden ser primarias &#40;pacientes que nunca han recibido tratamiento antituberculoso&#44; generalmente debido a un contagio con microorganismos resistentes&#41;&#44; o secundarias o adquiridas &#40;pacientes que han hecho un tratamiento previo incorrecto&#44; con monoterapias o biterapias abiertas o encubiertas&#41;&#46; Los pacientes tambi&#233;n pueden ser&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> monorresistentes&#44; si lo son a un solo f&#225;rmaco&#44; generalmente isoniacida&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> multirresistentes&#44; si la resistencia afecta por lo menos a rifampicina e isoniacida&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> extremadamente resistentes&#44; si&#44; aparte de la resistencia a rifampicina e isoniacida&#44; tambi&#233;n lo son a quinolonas y a alguno de los f&#225;rmacos que deben administrarse por v&#237;a parenteral&#46; Los pacientes multirresistentes y sobre todo los extremadamente resistentes son de muy dif&#237;cil manejo y tienen un pron&#243;stico incierto&#44; sobre todo si presentan alg&#250;n proceso inmunodepresor como el sida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46;</p><p id="p0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la actual globalizaci&#243;n del mundo&#44; el riesgo de resistencias puede crecer en todos los pa&#237;ses&#44; incluso en los que&#44; como Espa&#241;a&#44; tienen tasas de resistencias todav&#237;a bajas&#46; Por lo tanto&#44; la sospecha de resistencias debe tenerse ante cualquier nuevo enfermo&#44; sobre todo en aqu&#233;llos con lesiones extensas y una densidad bacilar alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;B&#41;&#46; De todas maneras&#44; el grado de sospecha ser&#225; mayor en los siguientes casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a> &#40;B&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracasos terap&#233;uticos&#44; cuando los pacientes no mejoran ni cl&#237;nica ni radiol&#243;gicamente y mantienen los cultivos positivos con el mismo n&#250;mero de colonias tras 4 meses de tratamiento&#44; o cuando reaparecen los cultivos positivos tras unos meses de negativizaci&#243;n&#46; Es una situaci&#243;n de resistencia a todos los f&#225;rmacos de la pauta&#44; por lo que debe instaurarse un retratamiento con 3 o 4 f&#225;rmacos no usados previamente&#46; Los fracasos son raros en Espa&#241;a&#44; ya que s&#243;lo se producen cuando el paciente sigue de forma inadecuada un tratamiento sin las combinaciones de los f&#225;rmacos en un s&#243;lo medicamento&#44; que son las que se utilizan habitualmente en nuestro pa&#237;s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmigrantes&#44; procedentes de pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo y con altas tasas de resistencias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reca&#237;das en pacientes con historia de haber tomado previamente f&#225;rmacos antituberculosos por enfermedad o infecci&#243;n&#46; Cuando el tratamiento previo fue correcto&#44; no suele haber resistencias y puede repetirse el mismo tratamiento est&#225;ndar&#46; Si fue irregular&#44; debe instaurarse un retratamiento con f&#225;rmacos nuevos hasta obtener el antibiograma&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contactos &#237;ntimos de un paciente con TB resistente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infectados por el VIH&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="p0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmaci&#243;n de resistencias debe hacerse mediante pruebas del laboratorio de micobacteriolog&#237;a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prueba r&#225;pida automatizada&#44; con secuenciaci&#243;n sobre cultivo positivo e incluso sobre baciloscopia positiva&#46; Permite detectar las mutaciones de los genes de la rifampicina &#40;95&#37;&#41; y de la isoniacida &#40;55&#37;&#41;&#46; Su resultado se tiene a las pocas horas&#46; Hay que pedirlo siempre que est&#233; disponible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antibiograma de los 5 f&#225;rmacos de primera l&#237;nea sobre cultivo positivo en medio l&#237;quido&#46; Se puede disponer de &#233;l a los pocos d&#237;as del cultivo positivo&#46; Hay que pedirlo siempre&#59; cuando no es posible&#44; hay que solicitarlo por lo menos a los grupos de m&#225;s alto grado de sospecha&#44; sobre todo en los casos con baciloscopia positiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antibiograma ampliado a f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea&#46; Los resultados pueden tardar de 3 a 5 semanas desde la obtenci&#243;n del cultivo positivo&#46; S&#243;lo hay que pedirlo cuando hay multirresistencia y se sospecha resistencia extrema &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Intolerancia&#46;</span> Cuando al iniciar el tratamiento est&#225;ndar aparece intolerancia digestiva con v&#243;mitos&#44; o enfermedad digestiva grave&#44; que no permiten un tratamiento seguro&#44; debe instaurarse temporalmente una PNE con los f&#225;rmacos que pueden administrarse por v&#237;a parenteral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla III</a>&#41;&#46; Progresivamente se reinstaurar&#225; la pauta habitual oral&#44; que casi siempre es tolerada al cabo de varias semanas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad&#46;</span> Los f&#225;rmacos antituberculosos tienen numerosos efectos t&#243;xicos&#44; algunos potencialmente muy graves&#44; que obligan a cambiar de forma temporal o definitiva la pauta terap&#233;utica por una PNE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces&#44; antes de instaurar el tratamiento inicial hay una fuerte sospecha de que alguno de los f&#225;rmacos dar&#225; problemas serios y se inicia una PNE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Interacciones&#46;</span> El f&#225;rmaco que puede causar m&#225;s problemas es la rifampicina&#44; que&#44; por ser un potente inductor del citocromo P450&#44; aumenta la metabolizaci&#243;n y reduce la vida media de muchos medicamentos que se toman para tratar otras enfermedades concomitantes&#46; En muchos de estos casos deben utilizarse PNE&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="p0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; en un mismo paciente pueden concurrir resistencias&#44; toxicidad e interacciones&#44; lo que dificulta enormemente encontrar pautas terap&#233;uticas adecuadas para la curaci&#243;n de la enfermedad&#46;</p></span><span id="s0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0160">Normas</span><p id="p0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para elegir la mejor pauta de retratamiento hay que seguir una serie de normas de actuaci&#243;n que se basan en la experiencia de grupos de especialistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;30</span></a> &#40;B&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las resistencias son irreversibles&#44; por lo que nunca se puede reintroducir un f&#225;rmaco del que se sabe que hay resistencia ni se debe a&#241;adir un &#250;nico medicamento nuevo a una pauta ineficaz&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre debe utilizarse en la fase inicial un m&#237;nimo de 3 f&#225;rmacos si se conoce el antibiograma&#44; o de 4&#44; si se desconoce todav&#237;a la sensibilidad&#46; No se ha demostrado que m&#225;s de 4 f&#225;rmacos aporten mejores resultados&#46; Esta fase inicial debe prolongarse hasta que se obtenga la negativizaci&#243;n bacteriol&#243;gica&#44; o cuando se observe una franca mejor&#237;a cl&#237;nica y radiol&#243;gica si no es posible conseguir muestras para el seguimiento bacteriol&#243;gico&#46; En la fase de continuaci&#243;n&#44; deben mantenerse 2 f&#225;rmacos &#250;tiles hasta un m&#237;nimo de tiempo total de tratamiento de 12 meses cuando son pautas sin isoniacida&#44; de 18 meses en las pautas sin rifampicina y de 18 a 24 meses cuando no pueden utilizarse ni rifampicina ni isoniacida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se tolera&#44; podr&#237;a mantenerse la isoniacida a dosis m&#225;s altas como f&#225;rmaco adicional a las pautas de retratamiento&#46; El motivo es que algunas resistencias a la isoniacida son de bajo nivel y &#233;sta podr&#237;a mantener cierta actividad aumentando la dosis a 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la confecci&#243;n de los retratamientos&#44; tras conocer el resultado del antibiograma ampliado&#44; se deber&#225; elegir el esquema terap&#233;utico seg&#250;n el siguiente orden&#58;</p><p id="p0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Combinaci&#243;n at&#237;pica con los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Protionamida o quinolonas&#58; moxifloxacino&#44; levofloxacino&#44; ofloxacino o ciprofloxacino&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aminogluc&#243;sidos o capreomicina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cicloserina o &#225;cido p-aminosalic&#237;lico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros f&#225;rmacos con los que hay escasa experiencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0040">tabla VIII</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0040"></elsevierMultimedia></li></ul></p></li></ul></p><p id="p0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea son m&#225;s t&#243;xicos&#44; caros y menos eficaces&#44; y tienen m&#225;s facilidad para crear nuevas resistencias&#44; de modo que el cumplimiento debe ser muy estricto&#44; por lo que se aconseja realizar TDO o supervisi&#243;n quincenal o mensual y que los controles de toxicidad sean frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="p0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los bacilos con resistencias son menos virulentos&#44; deben extremarse las medidas de aislamiento&#44; que se mantendr&#225;n hasta la negativizaci&#243;n del esputo&#46;</p><p id="p0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de pautas con f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea debe reservarse a expertos&#46;</p><p id="p0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; debe emplearse como tratamiento coadyuvante la cirug&#237;a a fin de reducir la zona afectada y&#44; por lo tanto&#44; la densidad bacilar&#46; Esto permitir&#225; mejorar la eficacia de las pautas con f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea que no consegan curar a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0165">Tratamiento de la infecci&#243;n tuberculosa</span><p id="p0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la infecci&#243;n ha de realizarse una vez que se haya descartado enfermedad tuberculosa &#40;cl&#237;nica&#44; radiograf&#237;a&#44; nunca pendiente de cultivos si se han recogido&#41;&#46; Asimismo&#44; el estudio de infecci&#243;n ha de hacerse con vistas a la posibilidad de iniciar tratamiento en los casos en que mejor se ha demostrado su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las personas infectadas que m&#225;s se beneficiar&#225;n del tratamiento de la infecci&#243;n son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> las que presentan infecci&#243;n reciente &#40;as&#237; se consideran los contactos infectados y quienes han presentado una conversi&#243;n tubercul&#237;nica en los 2 &#250;ltimos a&#241;os&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> los pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> las personas con lesiones residuales en la radiograf&#237;a de t&#243;rax que no han recibido tratamiento previo&#46; Merece menci&#243;n aparte el caso de un contacto con una PT positiva documentada previamente&#44; pues el riesgo de desarrollar enfermedad es desconocido en esta circunstancia&#59; la decisi&#243;n ha de individualizarse &#40;valoraci&#243;n del tratamiento previo&#44; susceptibilidad del paciente&#44; tipo de contacto&#58; duraci&#243;n e intensidad de la exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;52</span></a>&#41;&#46; Asimismo&#44; en el estudio de contactos y en la decisi&#243;n del tratamiento deber&#225;n valorarse datos de transmisi&#243;n reciente&#58; proporci&#243;n alta de infectados en los contactos&#44; evidencia de transmisi&#243;n secundaria&#44; enfermedad en contactos de baja prioridad&#44; infecci&#243;n en casos menores de 5 a&#241;os&#44; casos de conversi&#243;n tubercul&#237;nica en el estudio de contactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="p0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra indicaci&#243;n de tratamiento de la infecci&#243;n tuberculosa se refiere a los pacientes infectados que vayan a iniciar tratamiento con f&#225;rmacos contra el factor de necrosis tumoral alfa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; los candidatos a trasplante y los que reciben tratamientos prolongados con corticoides a dosis altas&#46;</p><p id="p0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de que en un estudio de contactos haya personas con PT negativa&#44; se repetir&#225; &#233;sta a las 8-12 semanas y se indicar&#225; tratamiento si hay conversi&#243;n tubercul&#237;nica&#46; La quimioprofilaxis primaria &#40;tratamiento de personas no infectadas en contacto con pacientes bacil&#237;feros&#41; se indicar&#225; en contactos menores de 5 a&#241;os y en personas con infecci&#243;n por el VIH&#44; por ser las m&#225;s susceptibles a desarrollar TB grave y r&#225;pida&#44; por lo que en estos casos se inicia el tratamiento y se repite la PT al cabo de 8-12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;52</span></a>&#46; Podr&#237;a incluirse en estos casos de quimioprofilaxis primaria a otras personas j&#243;venes &#40;ni&#241;os hasta la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> o adultos j&#243;venes&#41; y contactos con inmunodepresi&#243;n&#46;</p><p id="p0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los f&#225;rmacos que han de recibir&#44; el tratamiento m&#225;s estudiado y eficaz es con isoniacida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se ha demostrado su efectividad cuando se utiliza durante 6 meses o m&#225;s y&#44; aunque la eficacia parece aumentar al prolongar el tratamiento m&#225;s de 6 meses &#40;9 o 12&#41;&#44; esto no est&#225; claramente demostrado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Tampoco est&#225; definida la mejor duraci&#243;n del tratamiento con isoniacida en la coinfecci&#243;n con el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; si bien la recomendaci&#243;n habitual es prolongarlo de 6 a 9 meses&#46; Otro r&#233;gimen es el de rifampicina e isoniacida durante 3 meses&#44; con una eficacia similar a la isoniacida en monoterapia y mejor cumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46; Otra alternativa a la isoniacida&#44; especialmente cuando hay resistencia a &#233;sta&#44; es la utilizaci&#243;n de rifampicina durante 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de rifampicina y piracinamida durante 2 meses se desaconseja por sus efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="p0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contactos de pacientes con TB multirresistente no hay ninguna pauta recomendada y de efectividad demostrada&#59; se cree preferible la vigilancia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="p0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos datos&#44; nuestras recomendaciones se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0045">tabla IX</a>&#46; En relaci&#243;n con los controles que ha de seguir una persona que inicia tratamiento de la infecci&#243;n tuberculosa&#44; se debe vigilar cl&#237;nicamente hasta su finalizaci&#243;n&#44; observando la aparici&#243;n de efectos secundarios de la medicaci&#243;n&#46; Los controles anal&#237;ticos no son absolutamente necesarios&#44; aunque nuestra recomendaci&#243;n es realizarlos antes del inicio del tratamiento y al mes&#44; y valorar su repetici&#243;n al finalizarlo&#46; La indicaci&#243;n es m&#225;s firme en los pacientes con riesgo de presentar efectos secundarios &#40;hepatopat&#237;as&#44; etilismo&#44; infecci&#243;n por el VIH&#41;&#46; En cualquier caso&#44; los controles anal&#237;ticos han de efectuarse siempre que se presenten s&#237;ntomas indicativos de efectos secundarios del tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0045"></elsevierMultimedia></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Convivientes y contactos &#237;ntimos de pacientes tuberculososPersonas cuya radiograf&#237;a de t&#243;rax presente im&#225;genes indicativas de tuberculosis inactivaPersonas con sospecha cl&#237;nica y&#47;o radiol&#243;gica de presentar enfermedad tuberculosaPersonas que si est&#225;n infectadas tienen un especial riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicci&#243;n a drogas por v&#237;a parenteral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marginaci&#243;n social</p></li></ul>Enfermedades inmunodepresoras&#58; leucocitosis&#44; linfoma y otras neoplasiasTratamiento inmunodepresor prolongado&#44; tratamiento contra el factor de necrosis tumoral alfa y candidatos a trasplantePersonas que si est&#225;n infectadas constituyen un riesgo social y epidemiol&#243;gico en caso de desarrollar tuberculosis activa<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidadores de guarder&#237;as infantiles</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personal docente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personal sanitario</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personal de prisiones</p></li></ul>Estudios epidemiol&#243;gicos y control de programas antituberculosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Situaciones cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo relativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VIH y sida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100-500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Silicosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derivaci&#243;n gastrointestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27-63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trasplante&#58; renal&#44; card&#237;aco&#44; pulmonar y otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemodi&#225;lisis&#47;insuficiencia renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;0-25&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gastrectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2-5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;0-4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis diaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isoniacida &#40;H&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; En ni&#241;os&#58; 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; M&#225;ximo&#58; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rifampicina &#40;R&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; En ni&#241;os&#58; 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg M&#225;ximo&#58; 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piracinamida &#40;Z&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; M&#225;ximo&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etambutol &#40;E&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg los 2 primeros meses&#59; seguir con 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En ni&#241;os &#60; 5 a&#241;os&#58; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; M&#225;ximo&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estreptomicina &#40;S&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg v&#237;a intramuscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capreomicina &#40;Cp&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;ximo&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a o 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en &#62; 50 a&#241;os o peso inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kanamicina &#40;K&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amikacina &#40;Ak&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cicloserina &#40;Cs&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; M&#225;ximo&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Protionamida &#40;Pt&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; M&#225;ximo&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etionamida &#40;Et&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;cido paminosalic&#237;lico &#40;PAS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; M&#225;ximo&#58; 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moxifloxacino &#40;Mx&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciprofloxacino &#40;Cx&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ofloxacino &#40;Ox&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Levofloxacino &#40;Lx&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clofacimina &#40;Cf&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rifabutina &#40;Rb&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; M&#225;ximo&#58; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linezolid &#40;Lz&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Peso &#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rifater&#174;&#40;R 120 &#43; H 50 &#43; Z 300&#41;Envase de 100 comprimidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Peso &#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rimcure&#174;&#40;R 150 &#43; H 75 &#43; Z 400&#41;Envase de 100 comprimidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rimstar&#174;&#40;R 150 &#43; H 75 &#43; Z 400 &#43; E 275&#41;Envase de 60 comprimidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38-54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40-49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55-70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"></td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Fase de continuaci&#243;n&#58; 4 meses</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rifinah&#174;&#40;R 300 &#43; H 150&#41;Envase de 60 comprimidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rimactazid&#174;&#40;R 300 &#43; H 150&#41;Envase de 60 comprimidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tisobrif&#174;&#40;R 600 &#43; H 300&#41;Envase de 30 sobres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50-90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidracidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ExantemaElevaci&#243;n de las transaminasas HepatitisNeuropat&#237;a perif&#233;ricaInteracciones con antiepil&#233;pticos &#40;fenito&#237;na&#41; o disulfiram &#40;antabus&#41;Artralgias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rifampicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ExantemaHepatitisTrombocitopeniaFiebreCuadros seudogripalesHem&#243;lisisColoraci&#243;n anaranjada de fluidos corporales &#40;orina&#44; heces&#44; l&#225;grimas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Piracinamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Malestar gastrointestinalElevaci&#243;n de &#225;cido &#250;ricoExantemaHepatitisArtralgiaGota &#40;raro&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etambutol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuritis &#243;pticaDisminuci&#243;n de la agudeza visualExantema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estreptomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toxicidad vestibular y auditiva Nefrotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupos farmacol&#243;gicos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmacos cuya concentraci&#243;n s&#233;rica disminuye por efecto de la rifampicina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Interacci&#243;n demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Interacci&#243;n probable&#58; observada y publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agentes cardiovasculares</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Digoxina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amiodarona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acetildigitoxina&#44; bosent&#225;n&#44; carvedilol&#44; diltiacem&#44; disopiramida&#44; enalapril&#44; losart&#225;n&#44; metoprolol&#44; nifedipina&#44; propafenona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos de amplio espectro</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Telitromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cloranfenicol&#44; doxiciclina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticoagulantes</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dicumarol&#44; warfarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticonvulsionantes</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lamotrigina&#44; fenito&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antidiab&#233;ticos orales</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pioglitazona&#44; rosiglitazona&#44;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clorpropamida&#44; glicacida&#44; repaglinida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antif&#250;ngicos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caspofungina&#44; fluconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Voriconazol &#40;contraindicado&#41;&#44; itraconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ketoconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros antiinfecciosos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atovacuona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mefloquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antineopl&#225;sicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imatinib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tamoxifeno</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bexaroteno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antirretrovirales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidores de la proteasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Saquinavir &#40;contraindicado&#41;&#44; atazanavir&#44; lopinavir&#44; nelfinavir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amprenavir&#44; fosamprenavir&#44; indinavir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ritonavir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidores de la transcriptasa inversa</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Delavirdine&#44; efavirenz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zidovudina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Broncodilatadores</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Teofilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Hipolipemiantes</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Atorvastatina&#44; simvastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Hormonas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etinilestradiol&#44; etonogestrel&#44; levonorgestrel&#46;Otros estr&#243;genos y progest&#225;genos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Levotiroxina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inmunodepresores</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclosporina&#44; tacrolimus&#44; temsirolimus&#44; sirolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Betametasona&#44; cortisona&#44; dexametasona&#44; leflunomida&#44; metilprednisolona&#44; prednisolona&#44; prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Narc&#243;ticos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Morfina</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fentanilo&#44; metadona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psicotr&#243;pico</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buspirona&#44; carbamacepina&#44; citalopram&#44; clozapina&#44; haloperidol&#44; sertralina&#44; triazolam&#44; &#225;cido valproico&#44; zaleplon&#44; zolpidem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar ingresosEstancia m&#237;nima necesariaMascarilla de part&#237;culas para el personal sanitarioMascarilla quir&#250;rgica para el pacienteNo compartir habitaci&#243;n en espera de confirmar&#47;excluir tuberculosisSi existe tuberculosis&#58; aislamiento a&#233;reo del pacienteSituaci&#243;n ideal&#58; no compartir habitaci&#243;nPodr&#237;a suspenderse el aislamiento<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 3 semanas de tratamiento</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respuesta y adherencia al tratamiento</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras baciloscopias negativas</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Grupos de f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; utilizableen una PNE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Primera l&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">H&#44; R&#44; Z&#44; E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Inyectables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#44; Cm&#44; K&#44; Ak&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Quinolonas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mx&#44; Lx&#44; Ox&#44; Cx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Otros antituberculosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Claritromicina&#44; Cf&#44; amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#44; linezolid&#44; tiacetazona&#44; dosis altas de H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Indicaciones &#40;A&#41;<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n reciente &#40;contactos&#44; conversi&#243;n tubercul&#237;nica&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coinfectados por el VIH</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones radiol&#243;gicas de tuberculosis inactiva no tratada</p></li></ul>Quimioprofilaxis primaria &#40;tratamiento de expuestos sin infecci&#243;n&#41;<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os menores de 5 a&#241;os &#40;D&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n por el VIH &#40;D&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os y adolescentes &#40;valoraci&#243;n individual&#41;&#46; Adultos j&#243;venes &#40;D&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunodeprimidos</p></li></ul>Tipo de tratamiento<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hidracidas durante 6 meses como pauta est&#225;ndar &#40;A&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hidracidas durante 9 meses</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n por el VIH &#40;B&#41;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os &#40;B&#41;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones residuales en la radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;B&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rifampicina e hidracidas durante 3 meses &#40;A&#41;</p><p id="p9000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pauta alternativa a hidracidas durante 6 meses</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rifampicina durante 4 meses&#44; en pacientes sin infecci&#243;n por el VIH &#40;B&#41;&#44; en pacientes con infecci&#243;n por el VIH &#40;D&#41;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resistencia a hidracidas</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1157/13126836

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2023 June	10	4	14
2023 May	43	5	48
2023 April	19	1	20
2023 March	89	5	94
2023 February	353	59	412
2023 January	669	60	729
2022 December	2206	136	2342
2022 November	4741	297	5038
2022 October	4421	274	4695
2022 September	4501	304	4805
2022 August	3163	209	3372
2022 July	2715	251	2966
2022 June	3199	243	3442
2022 May	4110	397	4507
2022 April	3612	326	3938
2022 March	3768	330	4098
2022 February	2730	230	2960
2022 January	2396	222	2618
2021 December	2886	307	3193
2021 November	3869	448	4317
2021 October	4137	337	4474
2021 September	3506	318	3824
2021 August	2811	281	3092
2021 July	3103	241	3344
2021 June	3776	293	4069
2021 May	3602	324	3926
2021 April	7318	709	8027
2021 March	5124	358	5482
2021 February	2527	229	2756
2021 January	2223	220	2443
2020 December	3158	222	3380
2020 November	4468	268	4736
2020 October	3820	232	4052
2020 September	3382	210	3592
2020 August	3655	222	3877
2020 July	3507	244	3751
2020 June	3813	235	4048
2020 May	4214	274	4488
2020 April	4630	250	4880
2020 March	3984	202	4186
2020 February	3069	168	3237
2020 January	2702	172	2874
2019 December	2398	161	2559
2019 November	3585	334	3919
2019 October	3394	288	3682
2019 September	3276	290	3566
2019 August	2339	245	2584
2019 July	2554	251	2805
2019 June	3395	241	3636
2019 May	4175	356	4531
2019 April	3663	340	4003
2019 March	3050	273	3323
2019 February	2204	271	2475
2019 January	2089	181	2270
2018 December	2269	156	2425
2018 November	2751	214	2965
2018 October	2674	115	2789
2018 September	1568	65	1633
2018 May	1069	1	1070
2018 April	1544	17	1561
2018 March	992	12	1004
2018 February	609	10	619
2018 January	594	9	603
2017 December	484	10	494
2017 November	682	23	705
2017 October	730	23	753
2017 September	593	20	613
2017 August	511	15	526
2017 July	387	10	397
2017 June	497	16	513
2017 May	477	23	500
2017 April	391	13	404
2017 March	504	8	512
2017 February	516	14	530
2017 January	279	9	288
2016 December	310	13	323
2016 November	477	19	496
2016 October	378	20	398
2016 September	377	62	439
2016 August	312	33	345
2016 July	207	28	235
2016 June	160	22	182
2016 May	158	21	179
2016 April	118	3	121
2016 March	110	4	114
2016 February	86	6	92
2016 January	87	34	121
2015 December	76	23	99
2015 November	106	30	136
2015 October	784	2	786
2015 September	770	0	770
2015 August	691	0	691
2015 July	728	0	728
2015 June	585	0	585
2015 May	726	0	726
2015 April	552	0	552
2015 March	608	0	608
2015 February	510	0	510
2015 January	246	0	246
2014 December	316	0	316
2014 November	380	0	380
2014 October	430	0	430
2014 September	309	0	309
2014 August	833	0	833
2014 July	572	0	572
2014 June	1094	0	1094
2014 May	1228	0	1228
2014 April	996	0	996
2014 March	860	0	860
2014 February	417	0	417
2014 January	385	0	385
2013 December	288	0	288
2013 November	231	0	231
2013 October	182	0	182
2013 September	138	0	138
2013 August	194	0	194
2013 July	184	0	184
2013 June	136	0	136
2013 May	161	0	161
2013 April	131	0	131
2013 March	44	0	44
2000 January	11328	0	11328

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