El hidrotórax hepático (HH) debido a una fístula pleuroperitoneal (FPP) es una entidad excepcional. Debido al abundante líquido pleural, provoca disnea y desequilibrio hidroelectrolítico con mucha frecuencia. Su diagnóstico se sospecha en un paciente con cirrosis e hipertensión portal establecidas que presenta derrame pleural unilateral, en general derecho1. Presentamos a una paciente con HH debido a FPP que se detectó como un defecto transdiafragmático con una gammagrafía de captación tras la administración de macroagregados de albúmina marcada con Tc99. Tratamos a la paciente con reparación quirúrgica y aplicación de una malla, que denominamos diafragmoplastia, a través de una toracotomía derecha.

La paciente fue derivada a nuestra clínica con disnea de 3 meses de evolución, al igual que una opacidad en la zona inferior del pulmón derecho y la presencia de líquido pleural, detectados en una radiografía de tórax. En la anamnesis, la paciente refirió cirrosis desde 7 años atrás. Tenía antecedentes que incluían inserción de catéter de pequeño calibre para drenaje con toracocentesis evacuadora y una pleurodesis incompleta con talco. En la zona inferior del hemitórax derecho estaba abolido el murmullo vesicular. También insertamos un catéter de pequeño calibre para drenaje. Al cabo de 12h, drenamos 3.500ml de líquido. El diagnóstico de sospecha fue el de HH. Se administraron 20ml de azul de metileno diluido en la cavidad peritoneal. En los 20min siguientes, fluyó a partir de los catéteres torácicos. La gammagrafía tras la administración de macroagregados de albúmina marcada con Tc99 demostró el lugar y el tamaño del defecto transdiafragmático. Después del minuto 6 de la gammagrafía, se observó cómo la captación se desplazaba al hemitórax derecho desde el área hepática (fig. 1a, b). El defecto se localizaba en el segmento posterolateral del diafragma. Cuando se efectuó la toracotomía, el diafragma había perdido su función. En el área posterolateral, en una zona de 3×4cm, no había tejido muscular. Esta área defectuosa tenía una estructura fibrótica. Tratamos a la paciente con una diafragmoplastia a través de una toracotomía derecha. El tratamiento quirúrgico consistió en: 1) toracotomía derecha, exploración completa del diafragma derecho; 2) marcado del área defectuosa; 3) posicionamiento de una capa en el área defectuosa; 4) sutura de la capa sobre el área defectuosa, y 5) reconstrucción con malla del área diafragmática total (fig. 1C). El defecto del componente diafragmático se corrigió con un parche extenso de Gore-Tex® de 1,4mm de grosor (W. L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ) utilizando una sutura continua (proleno del 2-0, Ethicon, Somerville, Estados Unidos). El parche se recortó para reducir el pliegue del diafragma torácico. La diafragmoplastia se muestra con detalle en el esquema (fig. 1D). El curso postoperatorio fue anodino desde un punto de vista quirúrgico y la paciente se recuperó por completo.

Figura 1.

Gammagrafía pulmonar con captación de Tc99. Flechas a nivel diafragmático; a) Primer minuto, b) Minuto 6. c) Aplicación de malla de Gore-Tex® en el diafragma. d) Dibujo esquemático de la diafragmoplastia. Leyendas: 1. Malla. 2. Capa superior. 3. Área del defecto.

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El HH puede definirse como la migración transdiafragmática patológica de grandes cantidades de líquido ascítico en pacientes sin otra enfermedad subyacente aparte de la cirrosis hepática2. No obstante, la demostración directa de estos defectos con técnicas de imagen no cruentas es excepcional. La rareza de la detección de estos defectos diafragmáticos puede explicarse como se describe más adelante. Los defectos diafragmáticos pueden dividirse en cuatro tipos: tipo 1, grande; tipo 2, pequeño; tipo 3 y 4, más pequeños3. Para los defectos diafragmáticos de tipo 1–3 puede ser razonable el drenaje y la pleurodesis o un shunt peritoneovenoso. Sin embargo, para los defectos de tipo 4 se requiere una corrección quirúrgica. En unos pocos casos clínicos se describe una corrección quirúrgica satisfactoria de los defectos diafragmáticos responsables de la migración de líquido en la cavidad pleural4. Los autores usaron toracoscopia videoasistida para corregir los defectos diafragmáticos, además de la pleurodesis. Se observó una respuesta completa en seis casos y ninguna recidiva5. Además, el uso de un refuerzo del diafragma con la pleura u malla parece ser un tratamiento alentador del HH refractario6. No obstante, la migración transdiafragmática puede continuar. Naturalmente, el tratamiento propuesto es el trasplante de hígado. En conclusión, la diafragmoplastia puede ser una elección razonable para la insuficiencia respiratoria debida a grandes defectos transdiafragmáticos.