Existen pruebas sólidas que respaldan la importancia del ejercicio como componente fundamental de la rehabilitación pulmonar de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)1. Como procedimiento normalizado para evaluar la capacidad de ejercicio de los pacientes con enfermedades pulmonares, se adoptó la prueba de marcha de seis min (PM6M)2. Se trata de una prueba simple, de uso generalizado y fiable, que permite evaluar el estado funcional y el pronóstico de pacientes con una gran variedad de enfermedades, e investigar los efectos de distintas intervenciones, tales como la rehabilitación, el tratamiento farmacológico o la suplementación de oxígeno3–5.

El abandono de la práctica de ejercicio físico de los pacientes con EPOC está más relacionado con la disnea que con la fatiga de las piernas5,6. Estos pacientes pueden mostrar reducción de su rendimiento físico por una significativa limitación ventilatoria durante el ejercicio, en particular si no presentan deterioro de la potencia muscular periférica7–9. Así, para mejorar la tolerancia al ejercicio, se han propuesto estrategias complementarias, como por ejemplo la ventilación no invasiva10 o la aplicación de presión espiratoria positiva (PEP)11.

La PEP se aplica en la boca con el fin de contrarrestar la compresión dinámica de las vías aéreas que causa la hiperinflación pulmonar inducida por el ejercicio. En algunos pacientes con EPOC, la disminución del retroceso elástico y la limitación del flujo espiratorio conducen a la hiperinflación pulmonar. Los pacientes pueden mostrar un incremento del volumen residual en reposo (hiperinflación estática) y/o desarrollar hiperinflación por sobrecarga (hiperinflación dinámica) debido a que, al aumentar la frecuencia respiratoria, se acorta el tiempo de espiración12. Asimismo, durante la espiración puede haber compresión dinámica de las vías aéreas, especialmente si el flujo es elevado. El punto de equipresión (PE) se desplaza hacia la periferia, lo que resulta en el cierre precoz de las vías aéreas periféricas y el consecuente atrapamiento aéreo. Este fenómeno produce el cambio gradual del volumen corriente (Vt) a niveles más elevados de capacidad residual funcional (FRC) y la disminución progresiva de la capacidad inspiratoria (IC). La hiperinflación pulmonar dinámica se puede cuantificar determinando esta disminución de la IC13.

La aplicación de PEP aumenta la presión en las vías aéreas intraluminales y desplaza el punto de equipresión hacia las vías aéreas superiores, reduciendo la compresión dinámica y limitando en consecuencia la hiperinflación pulmonar11,14. Con la respiración con los labios fruncidos (RLF), que puede considerarse una PEP espontánea, se consigue un efecto similar15.

Algunos estudios han investigado los efectos de la aplicación de PEP sobre la fuerza, la resistencia, los volúmenes pulmonares o los ejercicios de deambulación de pacientes con EPOC. Padkao et al.14 demostraron que el uso de una PEP cónica dependiente del flujo permite realizar un ejercicio isotónico de fuerza del cuádriceps durante más tiempo, aumenta la capacidad vital lenta (SVC) y la IC (+ 200ml, p=0,05), y reduce la hiperinflación pulmonar. Monteiro et al.16 aplicaron PEP mediante una máscara oronasal a pacientes con EPOC de moderada a grave que habían realizado un ejercicio submáximo en una cinta continua, y observaron un incremento de la IC después del ejercicio. Asimismo, Martin y Davenport17 demostraron que una PEP extrínseca de 10cm de H2O reducía la disnea postejercicio en pacientes con EPOC. Más recientemente, Nicolini et al.11 observaron que en pacientes con EPOC grave, la aplicación de una PEP adyuvante de 5cm de H2O administrada a través de una pieza bucal durante la ejecución de la PM6M, mejoraba significativamente la distancia recorrida, la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca.

Sin embargo, Wibmer et al.18 obtuvieron resultados opuestos con la aplicación de una PEP dependiente del flujo de 10 a 20cm de H2O a pacientes con EPOC estable de leve a grave durante la PM6M. Demostraron que la PEP reducía la FRC y el volumen residual (RV) después del ejercicio, pero el grupo de pacientes a los que se aplicó la PEP recorrió 30 metros menos que el grupo de control. A pesar de que se dispone de algunos datos, ningún estudio ha descrito cuál es el nivel óptimo de PEP capaz de mejorar la tolerancia al ejercicio.

En este contexto, la finalidad principal de nuestro estudio fue investigar el efecto de dos niveles diferentes de PEP (1cm de H2O vs. 10cm de H2O) sobre la distancia recorrida por pacientes con EPOC grave (FEV1<50%) durante la PM6M (PM6M-D), en comparación con la PM6M inicial efectuada sin PEP. Los criterios de valoración secundarios fueron los efectos de la PEP sobre la función pulmonar, los síntomas y los parámetros vitales inmediatamente después de la PM6M.

Este estudio prospectivo, aleatorizado, cruzado y simple ciego se llevó a cabo en la Unidad de Rehabilitación Respiratoria del Hospital Sestri Levante, Italia y la Unidad de Rehabilitación Pulmonar de la Fondazione S. Maugeri IRCCS, Lumezzane (Brescia, Italia), desde enero hasta octubre de 2013.

Inicialmente se reclutaron 72 pacientes. El perfil del ensayo se describe en la figura 1.

Figura 1.

Perfil del ensayo. 72 pacientes seleccionados/22 excluidos: 15 incapaces, 7 rechazaron participar/50 aleatorizados/PM6M (repetida dos veces)/PM6M con PEP de 10cm de H2O/PM6M con PEP de 1cm de H2O/PM6M con PEP de 10cm de H2O/PM6M con PEP de 1cm de H2O.

(0.12MB).

Se excluyeron quince pacientes por no poder realizar la PM6M y otros 7 rechazaron participar. Así, nuestra muestra estuvo compuesta por 50 participantes. En la tabla 1 se describen las características clínicas y antropométricas de los pacientes incluidos. En general, eran varones, relativamente ancianos y con EPOC grave. Una cuarta parte recibían oxigenoterapia crónica por presentar insuficiencia respiratoria asociada y todos presentaban hiperinflación pulmonar estática grave. Los cincuenta pacientes completaron el estudio.

La prueba de la F del criterio de valoración principal (PM6M-D) muestra una diferencia significativa en los resultados obtenidos con los diferentes niveles de PEP y la situación inicial (prueba de la F: 0,02). El análisis retrospectivo muestra que el uso de PEP1 y PEP10 aumentó la distancia recorrida (PEP1: p<0,002; PEP10: p<0,018), en comparación con la situación inicial. No se observaron diferencias significativas entre PEP1 y PEP10. En la figura 2 se presentan los diagramas de cajas de la PM6M-D.

Figura 2.

Diagrama de cajas de la prueba PM6M-D sin PEP (inicial) y con PEP de 1 y de 10cm de H2O.Inicial/PEP de 1cm de H2O/PEP de 10cm de H2O.

(0.07MB).

Todos los cambios (final – inicio de la PM6M) en los criterios de valoración secundarios se presentan en la tabla 2. Observamos una tendencia hacia una disminución de la FC y un aumento de la FR, tanto con PEP1 como con PEP10 en comparación con la situación inicial, que no alcanzaron la significación estadística. En cuanto a los cambios en la función pulmonar, los síntomas y las variables fisiológicas, no observamos diferencias significativas entre PEP1 y PEP10.

Se consideró que los pacientes presentaban hiperinflación dinámica si la reducción de la IC era de un 10% y/o > 150ml respecto al valor inicial22,23. Del total de pacientes incluidos, 10 mostraron hiperinflación dinámica y 40 no. En los 40 pacientes que no presentaban hiperinflación dinámica observamos un cambio significativo en la distancia recorrida (Δ metros) al aplicar la PEP de 1cm de H2O, pero no observamos cambios significativos al aplicar la PEP de 10cm de H2O. Estos resultados se muestran en la tabla 3.

En este ensayo aleatorizado y cruzado en pacientes con EPOC grave, observamos que la aplicación de una PEP de 1cm de H2O durante la ejecución de la prueba PM6M puede mejorar la distancia recorrida, al igual que la aplicación de una PEP de 10cm de H2O, sin que la respuesta cardiovascular al ejercicio resulte afectada. No observamos efectos de la PEP sobre el grado de disnea ni los volúmenes dinámicos pulmonares después del ejercicio, en particular las IC, SVC, FVC y el ERV. También observamos que al aplicar la PEP, la mejoría en la prueba PM6M-D es mayor en los pacientes que no presentan o presentan poca hiperinflación dinámica.

Hasta la fecha, solamente otros dos ensayos aleatorizados cruzados han investigado, al igual que hicimos nosotros, los efectos de los dispositivos de PEP sobre la prueba PM6M-D, con resultados contradictorios.

En 2013, Nicolini et al.11 demostraron que la aplicación de un umbral de PEP de 5cm H2O a pacientes con EPOC de moderada a grave mejoraba la distancia andada durante la prueba PM6M. También demostraron que la PEP mejoraba significativamente la saturación de oxígeno postejercicio y disminuía la frecuencia cardíaca máxima durante la prueba PM6M, en comparación con los pacientes de control que no usaron ningún dispositivo. Sin embargo, en el mismo año, Wibmer et al.18 estudiaron a pacientes similares y observaron que aquellos con una PEP dependiente del flujo de 10 a 20cm de H2O recorrían 30,8 metros menos que los sujetos de control que no usaron ningún dispositivo (352±92 metros sin PEP, 321±93 metros con PEP, p=0,001). En este estudio, demostraron la eficacia de la PEP dependiente del flujo sobre los volúmenes dinámicos pulmonares, tales como la capacidad pulmonar total, la FRC y el volumen residual, que se redujeron de forma significativa tras la prueba PM6M efectuada con PEP, en comparación con el grupo control.

Aunque los tres estudios utilizaron diferentes tipos de PEP, los resultados en términos de distancia recorrida durante la PM6M parecen ser mejores con la aplicación de bajas presiones. Pese a ello, todavía se desconoce y es necesario investigar cuál es el nivel «correcto» de PEP durante el ejercicio.

En este contexto, Martin et al.17 aplicaron dos umbrales de PEP (13,8 y 2cm de H2O) y demostraron que el nivel más alto de PEP disminuía significativamente la disnea después de una prueba en una cinta continua con una carga constante. No obstante, estos resultados no pueden compararse con los nuestros, puesto que Martin et al. solo aplicaron la PEP tras finalizar la prueba de ejercicio, en lugar de hacerlo durante la sobrecarga.

Bhatt et al.15 han comunicado recientemente los buenos resultados que obtuvieron en relación con la mejoría de la tolerancia al ejercicio de pacientes con EPOC grave. Estos autores realizaron un ensayo cruzado en el que investigaron los efectos de la RLF sobre la prueba PM6M-D y observaron que los pacientes andaban 34,9 metros más si respiraban con los labios fruncidos que si respiraban normalmente (p=0,002), y observaron también una reducción concomitante de la FR después de la prueba. Además, estudiaron el movimiento del diafragma mediante ecografía y observaron que existía una correlación entre la mejoría en la prueba PM6M-D y el mayor movimiento del diafragma con la RLF. Los autores explican sus hallazgos y sugieren que la RLF controla y reduce la FR, rompiendo el círculo vicioso de atrapamiento de aire e hiperinflación pulmonar dinámica. Esto se podría traducir en una menor disociación neuroventilatoria y una menor percepción de la disnea. Nosotros suponemos que la PEP a baja presión podría tener un efecto similar.

En relación a la función pulmonar, el uso de la PEP de bajo nivel también se ha propuesto en el campo de la limpieza de las vías aéreas de los pacientes con EPOC e hipersecreción. Venturelli et al.24 estudiaron un dispositivo mecánico que aplica una PEP de 1cm de H2O en la boca y comunicaron una mejoría significativa de la IC en reposo cuando los pacientes respiran a través del dispositivo de PEP, en comparación con los pacientes de control (+19,5% y+2,2%, p=0,044). Sin embargo, no se dispone de datos obtenidos durante el ejercicio.

En cuanto a la mejoría en los volúmenes pulmonares dinámicos y estáticos, observados por Monteiro16 y Padkao14 en los estudios citados previamente, no pudimos confirmar el efecto de los dispositivos de PEP sobre los volúmenes pulmonares postejercicio. Al no haber realizado la espirometría inmediatamente después de la primera PM6M, no tenemos datos relativos al comportamiento de la IC y otros volúmenes pulmonares durante la PM6M sin PEP, por lo que en la actualidad desconocemos si el uso de PEP produce alguna mejoría en los volúmenes pulmonares, en comparación con la ausencia de PEP. No observamos diferencias significativas entre la PEP1 y la PEP10 respecto al comportamiento de la IC, SVC, ERV o la FVC. La aplicación de una PEP de nivel bajo o alto durante la prueba PM6M demostró producir un efecto similar sobre los volúmenes pulmonares.

Sin embargo, en el análisis retrospectivo, observamos que la mejoría en la distancia recorrida con la aplicación de una PEP de bajo nivel fue mayor en el grupo de pacientes que no presentaban hiperinflación dinámica, en comparación con el grupo que presentaba hiperinflación dinámica. Este hallazgo concuerda con lo que ya habían sugerido Callens et al., que observaron que el cambio en la IC después de andar no se correlacionaba con la PM6M-D25.

Para concluir, comparar los efectos de la PEP sobre la tolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC es difícil, puesto que los estudios realizados son demasiado heterogéneos, con una gran variedad de protocolos de ejercicio, tipos y niveles de PEP y variables de resultados. Con el fin de aclarar cuáles son los efectos de la PEP sobre la mecánica pulmonar, sería útil evaluar su efecto durante una prueba de ejercicio estandarizada, como la prueba de ejercicio cardiopulmonar. Wibmer et al.18 ya habían puntualizado que la evaluación de los volúmenes pulmonares dinámicos también se debería estandarizar, incluyendo algunas mediciones de la IC durante el ejercicio físico.

Los estudios futuros deberían conducirnos a una utilización más práctica de los dispositivos de PEP. Recomendamos investigar los efectos de los niveles bajos de PEP durante los protocolos de ejercicio aeróbico y de fuerza, tanto a medio como a largo plazo.

En pacientes con EPOC grave, la aplicación de una PEP de 1cm de H2O parece mejorar la tolerancia al ejercicio como lo hace una PEP de 10cm de H2O, con similar grado de disnea. No se observaron efectos sobre los volúmenes pulmonares postejercicio. Puesto que hemos observado que existe una gran heterogeneidad en los protocolos y los niveles y tipos de PEP aplicados, recomendamos realizar otros estudios para confirmar nuestros resultados y aclarar el mecanismo que actúa sobre la mecánica pulmonar. Estos estudios futuros también deberían investigar los efectos de los niveles bajos de PEP sobre los programas de ejercicio aeróbico y de fuerza.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.