La fisioterapia perioperatoria se ha utilizado con regularidad con el objetivo de prevenir o reducir la morbilidad pulmonar después de la resección pulmonar1,2 y recientemente ha sido recomendada por la Sociedad Respiratoria Europea, la Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos y el Colegio Americano de Médicos Torácicos por los beneficios funcionales que proporciona3,4. En el 2006, Varela et al.5 publicaron un estudio transversal en el cual se demostraba que un programa intensivo de fisioterapia respiratoria perioperatoria en pacientes lobectomizados reducía el porcentaje de atelectasias postoperatorias, y producía ahorro económico por la menor duración de la estancia hospitalaria, además de mejorar la espirometría y los cuidados de enfermería estándar. El programa evaluado empezaba el día anterior a la cirugía y se centraba en el ejercicio aeróbico hasta la fecha del alta hospitalaria.

Sin embargo, hasta la fecha, ningún ensayo clínico aleatorizado y con enmascaramiento simple que haya evaluado las ventajas de la fisioterapia respiratoria o una intervención especifica adicional solamente durante el período perioperatorio inmediato ha demostrado una diferencia significativa entre grupos respecto a la frecuencia de complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) o la duración de la estancia hospitalaria (DEH)6-10. Por lo tanto, es necesario identificar con exactitud cuáles son las intervenciones más beneficiosas en el período perioperatorio inmediato en términos de reducción de las CPP y en qué pacientes, especialmente ahora que las pautas permiten cada vez más considerar la posibilidad de cirugía en pacientes de alto riesgo. Esto tiene una gran importancia clínica y económica, ya que las CPP están directamente asociadas a unos mayores costes y mortalidad11.

Así, el objetivo de este estudio es evaluar los efectos de un programa de fisioterapia postoperatoria centrado en ejercicios respiratorios con el fin de reducir las CPP y la DEH de pacientes sometidos a lobectomía.

Nuestros resultados indican que la implementación de un programa intensivo de fisioterapia postoperatoria basado en ejercicios respiratorios es efectivo para reducir el riesgo de CPP (p=0,017; IC 95%: 0,081-0,780) y la DEH (p¿0,017; mediana y RIC en el grupo de control de 14 y 7, respectivamente, y de 12 y 6 en el grupo experimental; estimador M de Huber de 14,21 en el grupo de control y de 12,81 en el grupo experimental) en pacientes sometidos a lobectomía. A nuestro entender, este es el primer estudio que muestra las ventajas derivadas de un programa de fisioterapia añadido a los cuidados de enfermería habituales y a la espirometría incentivada, y que no está basado en ejercicios cardiopulmonares.

Es bien conocida la importancia de controlar los factores que podrían afectar a la validez interna, en particular la influencia del tipo de incisión. Respecto a este punto, señalamos que los criterios de selección permanecieron sin grandes cambios durante el período del estudio; las 2 series fueron intervenidas quirúrgicamente por el mismo equipo, siguiendo criterios de selección operatorios, de resecabilidad y de tratamiento anestésico similares. Todos los pacientes fueron intervenidos mediante toracotomía abierta, algunos con una técnica con conservación muscular posterior o mediante pequeña toracotomía axilar, a criterio del cirujano, pero no se recogió esta información porque, al igual que otros habían hecho anteriormente5,14-16, se consideró que ambos abordajes quirúrgicos eran homogéneos. Asimismo, anteriormente ya se había constatado que estos diferentes tipos de incisión no muestran diferencias asociadas al tipo de toracotomía en cuanto a la función pulmonar postoperatoria, las complicaciones o el dolor17-19. Sabiendo esto, debemos considerar que se han incluido todas las estrategias clínicas relevantes. Asimismo, somos conscientes de que las prácticas quirúrgicas están cambiando en los últimos años y que cada vez se practican más resecciones pulmonares mediante un abordaje quirúrgico toracoscópico asistido por video (VATS), mientras que todos los pacientes de este estudio fueron operados mediante toracotomía abierta. A este respecto, datos publicados por la Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos20 informan de que la lobectomía abierta sigue siendo el tipo de abordaje quirúrgico más utilizado en las resecciones pulmonares, por lo que los resultados de este estudio son completamente útiles para la práctica clínica actual y significativos para una amplia población.

También hemos observado una presencia significativamente mayor de catéteres epidurales para la analgesia postoperatoria en el grupo experimental (78,3%), en comparación con el grupo de control (60,8%) (p=0,006). La analgesia postoperatoria a través de un catéter epidural se efectuó con infusión de bupivacaína, fentanilo y adrenalina, mientras que para la vía intravenosa se empleó morfina, metamizol y droperidol; en ambas se emplearon sistemas de analgesia controlada por el paciente. La analgesia epidural tiene un papel reconocido en el control del dolor postoperatorio13, por lo que se podría plantear la hipótesis de que estos pacientes pudieran experimentar diferente intensidad de dolor y esto pudiera influir en los resultados. En el presente estudio, sin embargo, la analgesia AECP no fue significativa en los análisis bivariante (p=0,818) o multivariante (p=0,153, IC 95%: 0,706-9,257) con relación a las CPP. Estos resultados concuerdan con las últimas revisiones sistemáticas efectuadas por Romero et al.21 y Joshi et al.22 al concluir que, aunque la analgesia epidural es más efectiva que la intravenosa para reducir el dolor postoracotomía, no ha probado ser eficaz para reducir la incidencia de CPP.

Además, al comparar nuestros resultados con los de investigaciones recientes de intervenciones fisioterapéuticas, únicamente durante el período postoperatorio inmediato nuestra frecuencia de CPP (6,6% en el grupo experimental) fue similar a las notificadas por Novoa et al.14 (4,7%) y Reeve et al.9 (4,8%), pero considerablemente más baja que las comunicadas por Agostini et al.6 (12%), Arbane et al.23 (16%) o Ludwig et al.8 (19%). La variabilidad entre estudios en la incidencia de CPP normalmente se ha explicado, en parte, por las diferencias en las definiciones de CPP. Así, las CPP incluidas en este estudio se limitaron a aquellas complicaciones pulmonares más susceptibles de precisar fisioterapia24-26; es decir, atelectasias, neumonía e insuficiencia respiratoria. Debemos señalar que, en este estudio, los informes médicos de atelectasias y neumonía siempre se confirmaron con imágenes radiológicas y que la insuficiencia respiratoria se confirmó por la gasometría arterial.

Con respecto a la función pulmonar, nuestros resultados indican que el % FEV1 influye en el desarrollo de CPP en la población estudiada (p=0,042; IC 95%: 0,941-0,999). Esos resultados concuerdan con las recomendaciones publicadas en las orientaciones clínicas de la Sociedad Europea Respiratoria y la Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos3, que sugieren que el umbral de presentar un riesgo de morbimortalidad postoperatoria mayor de lo normal en pacientes sometidos a resección pulmonar se podía establecer en una predicción del FEV1 postoperatorio de un 30%. En nuestro estudio, el % FEV1 preoperatorio fue de un 86,9% (DE 19,2) en el grupo de control y de un 85,4% (DE 20,7) en el grupo experimental. Esto ayuda a entender que, en el análisis bivariante basado en las CPP, esta variable estuvo cerca de alcanzar la significación estadística (p=0,078). Así, la influencia del % FEV1 sobre el riesgo de desarrollar CPP en nuestro estudio debe tomarse con alguna precaución.

Por otro lado, en nuestro estudio, la DEH (mediana 14días, RIC 7días, con estimador M de Huber 14,21días en el grupo de control, y mediana 12días y RIC 6días, con estimador M de Huber 12,81 en el grupo experimental) disminuyó de manera significativa con la implementación del programa de fisioterapia (p=0,017). Aunque se demostró una disminución de la DEH, en nuestra investigación la hospitalización fue más prolongada que las DEH comunicadas en otros estudios recientes: Reeve et al.9 notificaron una mediana de 6días, Agostini et al.6 de 5días, y Arbane et al.23 de 7,7días. Es posible que esta diferencia en la DEH pueda ser explicada por la diversidad en la atención médica y los criterios de alta hospitalaria. Los criterios seguidos en nuestro estudio comprendían la retirada del drenaje torácico si el volumen drenado era inferior a 200ml/día, y ningún paciente recibió el alta antes de la retirada de los drenajes. Sería interesante conocer cómo se retiraron los drenajes torácicos en los estudios mencionados con anterioridad, para intentar detectar alguna relación con la DEH. Además, mientras que en los estudios de Agostini et al.6 y Reeve et al.9 se incluyeron diferentes procedimientos quirúrgicos (lobectomías, neumonectomías, resecciones en cuña, resecciones verticales, etc.) y el abordaje fue mediante toracotomía abierta en todos los pacientes, en las series de Arbane et al.23 se incluyeron tanto lobectomías como neumonectomías, y el abordaje utilizado fue la toracotomía abierta o la VATS. Es posible que la heterogeneidad de la población estudiada que se ha mencionado anteriormente influyera sobre la DEH, ya que los procedimientos de menor resección pulmonar y la técnica de VATS han demostrado mejores resultados perioperatorios que los procedimientos menores o la toracotomía abierta27, incluyendo la duración de la hospitalización. También sería interesante estudiar la influencia de la DEH sobre los resultados posteriores a la hospitalización, como las visitas a servicios de urgencias y/o la frecuencia de reingresos hospitalarios por causas relacionadas con la cirugía. El tema lo estudiaron Varela et al.28 en el año 2004, que informaron de una tasa de reingresos de un 5% durante los 30 primeros días después del alta en pacientes lobectomizados; los autores no observaron ninguna influencia de la DEH en ninguna de las variables extrahospitalarias (mediana de DEH de 7días). Al revisar de nuevo los informes médicos de los pacientes incluidos, encontramos un descenso en la incidencia de readmisiones por cualquier causa relacionada con la cirugía, de un 5,9% (6pacientes) en el grupo de control a un 2,8% (3pacientes) en el grupo experimental, aunque este descenso no alcanzó la significación estadística (p=0,0268). En nuestra opinión, para evaluar las ventajas de las intervenciones fisioterapéuticas desde una perspectiva más amplia, serían necesarios estudios de coste-efectividad que tomaran en consideración los resultados extrahospitalarios; este hecho tiene una gran relevancia clínica y es esencial para poder tomar decisiones basadas en la evidencia.

Además, consideramos la posibilidad de introducir una metodología de ajuste a la predisposición29, pero al final decidimos no hacerlo debido a la homogeneidad que mostraron los grupos de control y experimental en las características iniciales y peroperatorias, y por reducir la muestra final.

La mayoría de las limitaciones de nuestro estudio derivan de la dificultad para recuperar los datos, debido al diseño. El hecho de que todas las prácticas perioperatorias permanecieran sin cambios durante el período estudiado podría reducir al mínimo las deficiencias del diseño. No se registraron variables como la capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO) o la capacidad de ejercicio, por no haberse realizado en el momento de recabar los datos.

Finalmente, es necesario identificar qué papel juega la fisioterapia postoperatoria en la reducción de las CPP de pacientes sometidos a una resección pulmonar, ya que las CPP tienen un impacto clínico y económico significativo, relacionado con una mayor mortalidad y mayores costes11. Las investigaciones futuras deberían explorar cuáles son las intervenciones óptimas para diferentes subgrupos de pacientes, no solo en el período peroperatorio inmediato, sino también antes y después de la cirugía torácica. Conocer esta información contribuiría a desarrollar orientaciones para médicos y responsables políticos que también repercutirían en la calidad de vida relacionada con la salud de esta población de pacientes.

Para concluir, el programa intensivo de fisioterapia postoperatoria centrado en ejercicios respiratorios ha demostrado ser efectivo para reducir el riesgo de CPP y la DEH de pacientes sometidos a lobectomía.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Los autores desean expresar su agradecimiento a M. Jesús Condón Huerta, Jefe del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Complejo Hospitalario de Navarra (Pamplona) por su apoyo, que posibilitó la realización de este estudio.