El enfisema es una enfermedad pulmonar crónica debilitante1. Se caracteriza por la presencia de cambios estructurales en el parénquima pulmonar que causan reducción de la superficie de intercambio gaseoso, pérdida de la retracción elástica e hiperinflación dinámica del pulmón, los cuales se manifiestan con disnea y reducción de la capacidad de ejercicio y calidad de vida. Se trata de una patología incurable y con escasas opciones terapéuticas. En algunos pacientes con enfisema grave, se puede valorar la posibilidad de practicar una reducción del volumen pulmonar2, pero las tasas de morbimortalidad temprana del procedimiento original, la cirugía de reducción del volumen pulmonar, son altas3,4. Durante la última década, se han desarrollado procedimientos intervencionistas sofisticados para reducir el volumen pulmonar mediante broncoscopia, tales como las válvulas unidireccionales5, los stents de derivación de la vía aérea6, la reducción biológica del volumen pulmonar7, la ablación térmica broncoscópica con vapor8 y las espirales o coils9.

El tratamiento endoscópico de reducción del volumen pulmonar mediante espirales (RVPE) se introdujo en el año 20109. Esta opción terapéutica es válida tanto para pacientes con enfisema heterogéneo como para pacientes con enfisema homogéneo10 y es independiente de la presencia de ventilación colateral. La RVPE ha demostrado tener efectos beneficiosos sobre la función pulmonar, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida10-13, así como un buen perfil de seguridad14,15. Todos los acontecimientos adversos notificados, que incluyeron exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumonía y neumotórax, fueron de carácter transitorio y se resolvieron con tratamiento médico rutinario. Se ha descrito que la hemoptisis leve con resolución espontánea es un hallazgo frecuente en los días siguientes a la RVPE, observándose en hasta un 75% de los casos11,15. Además, los datos que han comenzado a aparecer relativos al seguimiento a largo plazo de estos pacientes también muestran un caso de hemoptisis tardía tras un tratamiento de RVPE15.

En nuestro departamento, la observación de 3 casos de hemoptisis sin resolución espontánea en pacientes sometidos a RVPE nos motivó a llevar a cabo este estudio observacional retrospectivo, con el fin de determinar la incidencia de complicaciones hemorrágicas, identificar posibles factores de riesgo y compartir nuestra experiencia en el tratamiento de pacientes sometidos a RVPE con hemoptisis que no se resolvió de manera espontánea.

En este estudio observacional retrospectivo analizamos las complicaciones hemorrágicas ocurridas en 101 tratamientos endoscópicos de reducción del volumen pulmonar con espirales. Tras el procedimiento de RVPE, se observó hemoptisis temprana en un 65,3% de los casos. En todos los casos, el volumen del sangrado fue bajo y en la mayoría (98,5%) la hemorragia se resolvió espontáneamente en pocos días. No obstante, un paciente presentó hemoptisis persistente en la fase temprana y 3 pacientes presentaron hemorragias en la fase tardía del tratamiento de RVPE. En todos los casos en los que la hemoptisis no se resolvió espontáneamente, la embolización de la arteria bronquial logró el cese de la hemorragia.

Se ha comunicado que la hemoptisis leve es un acontecimiento frecuente tras un tratamiento de RVPE. En todos los casos notificados hasta la fecha, la hemoptisis fue autolimitada. En un estudio piloto publicado por Herth et al., que incluyó a 11 pacientes y 21 procedimientos, no se observaron complicaciones hemorrágicas, aunque cabe destacar que en este estudio no se permitió la participación de pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios9. En el estudio de Slebos et al., que incluyó a 16 pacientes y 28 procedimientos, el acontecimiento adverso más frecuente fue la hemoptisis leve en los primeros días después del procedimiento de RVPE, que se observó en 12 pacientes y 21 procedimientos (75,0%) y se resolvió de forma espontánea en todos los casos. Una vez transcurrido un mes desde el procedimiento, ya no se observaron episodios hemorrágicos11. En un ensayo controlado aleatorizado de 23 pacientes tratados con RVPE publicado por Shah et al., no se notificó ningún caso de hemoptisis. Sin embargo, en este estudio solo se registraron los casos de que habían recibido la calificación de acontecimiento adverso grave12. En otro estudio publicado por Deslee et al. que incluyó a 60 pacientes, se notificó hemoptisis en 35 pacientes (58%) durante el mes subsiguiente al procedimiento, en 3 pacientes entre 1 y 6 meses después, y en 2 pacientes entre 6 y 12 meses después. En uno de estos casos (1,7%), la hemoptisis fue calificada de acontecimiento adverso grave13. En el estudio de 10 pacientes publicado por Klooster et al., se informó de episodios de hemoptisis leve en 5 casos (50%)10 y en el estudio de Kontogianni et al., que incluyó a 26 pacientes, se observó hemorragia leve en 6 casos (23,1%)17. Hartmann et al. publicaron un estudio de 38 pacientes, un 74% de los cuales presentaron hemoptisis muy leve al finalizar el procedimiento. Sin embargo, durante el seguimiento de 3 años del estudio, se notificó un caso de hemoptisis intensa que se resolvió espontáneamente15. En el ensayo REVOLENS, que se ha publicado recientemente, un caso (2%) de hemoptisis en los 30 días posteriores al procedimiento fue calificado de acontecimiento adverso grave, y la hemoptisis leve y autolimitada en los 30 días siguientes a la intervención fue el acontecimiento adverso no grave notificado con mayor frecuencia18. En nuestro estudio, se observó hemoptisis leve después del procedimiento en un 65,3% de los procedimientos de RVPE y 3 pacientes que presentaron episodios tardíos de hemoptisis después del tratamiento de RVPE requirieron el reingreso hospitalario.

Al igual que ocurre con la biopsia transbronquial19, en el tratamiento de RVPE el riesgo de sangrado puede ser mayor en pacientes con hipertensión pulmonar. En estudios prospectivos del tratamiento de RVPE, no se permitió la participación de los pacientes con sospecha o confirmación de hipertensión pulmonar grave9-13. En nuestro estudio, no observamos una correlación significativa entre la hemoptisis y los signos de sobrecarga ventricular derecha e hipertensión pulmonar. Sin embargo, cabe señalar que no constatamos ni sospechamos elevaciones relevantes de la presión arterial pulmonar en ningún caso. De manera similar, un estudio publicado por Diaz-Guzman et al. mostró que la biopsia pulmonar transbronquial no se asociaba a mayor riesgo de hemorragia en pacientes con hipertensión pulmonar de leve a moderada20.

Debido al hecho de que en nuestro estudio la probabilidad de presentar hemoptisis fue significativamente más alta entre los pacientes que recibían ácido acetilsalicílico, si es posible, se debería suspender el tratamiento antiagregante plaquetario antes de practicar una RVPE, ya que ello podría contribuir a reducir la incidencia de hemoptisis precoz y a acortar la duración de la estancia hospitalaria. Sin embargo, cabe señalar que en 2 casos de hemoptisis sin resolución espontánea, uno precoz y otro tardío, la interrupción del tratamiento con ácido acetilsalicílico no logró el cese del sangrado. El diseño de este estudio no permite responder definitivamente si es necesario suspender el tratamiento antiagregante plaquetario antes del procedimiento de RVPE o si dicho tratamiento tiene o no un papel en los casos de hemoptisis que no se resuelven espontáneamente. Para poder dilucidar estos puntos son necesarios estudios prospectivos con muestras de pacientes más amplias.

El área del sangrado de las lesiones endoluminales visibles es accesible al tratamiento broncoscópico pero cuando el sangrado aparece en áreas periféricas del pulmón las opciones terapéuticas broncoscópicas se limitan al lavado con solución salina fría, la aplicación tópica de fármacos vasoconstrictores y al aislamiento temporal del área hemorrágica bloqueando la luz del bronquio respectivo21. La estabilización del paciente con estas medidas permite el tratamiento de la patología subyacente y también es una terapia puente hasta la embolización de la arteria bronquial o la cirugía. La broncoscopia, que en nuestro estudio practicamos a un 24,2% de los pacientes que presentaron hemoptisis, confirmó que el origen de la hemorragia subsiguiente a la RVPE estaba, como era previsible, en la periferia del lóbulo previamente tratado. La broncoscopia fue de utilidad para limpiar el árbol bronquial, pero no para tratar la causa subyacente.

La embolización de la arteria bronquial ha demostrado ser eficaz y segura en una variedad de patologías, como la hemoptisis mayor aguda o recurrente crónica en pacientes con bronquiectasias, tuberculosis o cáncer de pulmón22, la hemoptisis no masiva en la fibrosis quística23, la hemoptisis leve, moderada o grave en infecciones agudas, tuberculosis, bronquiectasias y tumores24, y en la hemoptisis moderada y masiva de pacientes con tuberculosis y neoplasias malignas25. Tres de los pacientes de nuestro estudio se sometieron a una embolización de la arteria bronquial por presentar una hemoptisis que no se resolvió de forma espontánea. El resultado de la embolización de la arteria bronquial fue satisfactorio y logró parar la hemorragia en todos estos casos. Aparte de la hemorragia intensa, que requiere una intervención inmediata, las indicaciones específicas y el momento ideal para efectuar una embolización de la arteria bronquial en los casos de hemoptisis leve tras una RVPE todavía no se han definido. Normalmente, la hemoptisis leve en el posoperatorio inmediato fue autolimitada. También se debería descartar la presencia de una causa subyacente tratable como, por ejemplo, una infección aguda. Bhalla et al. comunicaron que practican embolizaciones de la arteria bronquial en pacientes con hemoptisis leve recurrente, no controlada con tratamiento médico o que suponga una limitación a la calidad de vida del paciente24.

El estudio presenta algunas limitaciones metodológicas. Los posibles sesgos introducidos por el diseño retrospectivo del estudio limitan la interpretación de los resultados y, debido al carácter incompleto de la documentación, es posible que no hayamos detectado todas las complicaciones menores. Sin embargo, debido al seguimiento sistemático de los pacientes sometidos a RVPE que realizamos en nuestro departamento, creemos que es improbable que hayamos omitido un número considerable de acontecimientos adversos y estamos convencidos de que todos los incidentes graves y casos de hemoptisis persistentes se documentaron exhaustivamente en el momento en que se ocasionaron, por lo que su omisión en el análisis retrospectivo es improbable. Además, nuestros resultados solo son extrapolables a pacientes con características similares. Por consiguiente, es importante señalar que un 38,7% de los pacientes de este estudio recibían medicación antiagregante plaquetaria.

La hemoptisis leve fue un hallazgo frecuente en los días siguientes al tratamiento endoscópico de reducción del volumen pulmonar con espirales. La probabilidad de presentar hemoptisis fue significativamente más alta en los pacientes tratados con ácido acetilsalicílico y su aparición no se correlacionó con la presencia de signos de hipertensión pulmonar no grave. En todos los casos, el volumen de la hemorragia fue bajo y en la mayoría fue autolimitada. No obstante, se observaron casos de hemorragia persistente tanto en la fase precoz como en la tardía del tratamiento endoscópico de RVPE. En estos casos, la embolización de la arteria bronquial fue un abordaje viable y satisfactorio para lograr el cese del sangrado.

MS, TO y HK han hecho contribuciones sustanciales a la concepción y el diseño del estudio, y a la adquisición, el análisis y la interpretación de los datos.

HI, LH y SK han tenido un papel destacado en el análisis y la interpretación de los datos.

MS, SK y HK han redactado y presentado el artículo, y HI, LH y TO han efectuado una revisión crítica de su contenido intelectual.

Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito final.

MS y HK declaran ser asesores de PneumRx y haber recibido honorarios por haber participado en ponencias y seminarios.