La cirugía torácica videoasistida (VATS) disminuye de forma importante el dolor postoperatorio cuando se compara con las incisiones torácicas tradicionales. Sin embargo, sobre el 50% de los pacientes operados por VATS por neumotórax espontáneo se complican con parestesias postoperatorias de la pared torácica que suelen estar en relación con los sitios de los puertos de acceso1. Para tratar de reducir esas complicaciones, la VATS convencional ha evolucionado a puertos quirúrgicos más pequeños y en menor cantidad. Murphy et al2 compararon la técnica para simpatectomía torácica por toracoscopia entre uno y dos puertos; el grupo de un puerto mostró ventajas en cuanto la estancia hospitalaria, la frecuencia de neumotórax postoperatorio y la necesidad de colocación de drenaje torácico. Por otro lado Rocco et al3 reportaron menos dolor postoperatorio y menos incidencia de parestesias cuando se comparaba el procedimiento uniportal vs. la VATS convencional de tres puertos en el tratamiento quirúrgico del neumotórax espontáneo.

Se realiza una incisión de 2–2,5cm en el sexto espacio intercostal en la línea axilar media/anterior; siguiendo la triangulación «baseball diamond» necesitaremos para realizar esta técnica y la resección del tejido enfermo del vértice pulmonar el uso de instrumentos articulados que permitan la tracción sobre el pulmón desde diferentes ángulos no convergentes con el ángulo de la cámara y evitar de esta manera que el instrumental que se introduce por el monopuerto choque entre sí.

Por esta incisión (fig. 1) colocamos un instrumento flexible multipuestos que permite el acceso a la cavidad torácica (SILS® PT12 de Covidien–Tyco Healthcare). Este instrumento nos permitirá organizar los trocares para la pinza de tracción (endograsper roticulator) la óptica de 5mm y la grapadora roticulator de 3,5mm de grapa. Estos instrumentos son introducidos a través de tres de los cuatro canales de trabajo del instrumento SILS® (fig. 2).

Figura 1.

Instrumento SILS ® e incisión cutánea de la técnica.

(0.12MB).

Figura 2.

Instrumentación de la cavidad torácica a través del puerto SILS ®.

(0.17MB).

Con clampaje pulmonar ipsilateral al lado operado se explora inicialmente la cavidad y se localizan las lesiones pulmonares, se libera el pulmón de todas sus adherencias a la pared se moviliza el apex pulmonar con endograsper roticulator y la endograpadora se debe articular de tal manera que se ubique caudal a las lesiones a resecar. Realizamos abrasión mecánica con lija de bisturí eléctrico que se introduce por el trocar de 12mm.

Colocamos drenaje torácico de 24ch por la incisión de la cirugía y se fija de forma estándar conectándose a sistema de pleurevac.

Desde junio de 2008 a octubre de 2009 se trataron 24 pacientes (5 mujeres, 19 hombres) por neumotórax, 20 fueron por neumotórax espontáneo idiopático (83%), 5 mujeres (25%) y 15 hombres (75%). La edad media de los enfermos operados con neumotórax espontáneo fue de 26,4 años. La edad media por hombres fue de 23,73 años y la edad media de mujeres fue 34,4 años.

El 100% de los enfermos con neumotórax espontáneo idiopático fueron tratados por toracoscopia. En cuanto al número de puertos usados en la toracoscopia el 25% fueron tratados por 3 puertos; el 30% con cirugía biportal y el 45% con cirugía monoportal.

De estos pacientes a los que se les realizó toracoscopia monoportal, en el 66% se utilizó el sistema SILS®.

Hemos revisado la estancia media (EM) postoperatoria global que fue de 2,15 días. Sin embargo, si calculamos la EM postoperatoria en base al numero de puertos utilizados durante la cirugía obtenemos los siguientes resultados, para los procedimientos triportales la EM fue de 2,75 días; en los biportales 2,66 días y en los procedimientos quirúrgicos monoportales la EM postoperatoria fue de 2,12 días.

En nuestra serie no hemos tenido que convertir en ningún caso la técnica toracoscópica a toracotomía; sin embargo, se reconvirtió un paciente de la técnica monoportal a técnica triportal por presentar abundantes adherencias, esto representa una reconversión del 11,1%.

El índice de recidivas del neumotórax tras cirugía en nuestra serie es de 0%.

En cuanto al dolor realizamos una escala simple para valorar el mismo que se dividía en tres categorías (leve, moderado, severo) a cada una de las categorías del dolor se le dio un valor numérico: leve=1; moderado=2 y severo=3. Se clasificó a los pacientes en el dolor según los medicamentos que recibieron, la necesidad de mórficos se clasificó como dolor severo, los AINE como dolor moderado y el paracetamol o metamizol como dolor leve; en base a eso, todos los pacientes tratados con toracoscopia presentaron dolor entre leve y moderado con valores numéricos entre 1,75 y 1,5; los que mas dolor presentaban eran los tratados de forma triportal con valor de 1,75; los operados por dos puertos con respecto a los monoportales presentaron escala de dolor muy similar (1,55 vs. 1,5).

Dentro del grupo de pacientes operados por técnica monoportal, en los que utilizamos el SILS® presentaron dolor en 1,55 y en aquellos que hicimos técnica monoportal sin SILS® el dolor medio fue valorado en 1,67.

Esta técnica puede verse limitada por todos aquellos procesos que afecten la ejecución de la toracoscopia como pueden ser la intolerancia al clampaje pulmonar o la presencia de adherencias previas intensas. La ejecución de forma habilidosa del procedimiento quirúrgico dependerá de la curva de aprendizaje del operador, así mismo creemos importante que el instrumental para ejecutar esta técnica debe ser articulable tanto las pinzas como las endograpadoras de tal manera que los ángulos de tracción sobre la zona enferma del pulmón no converjan y se facilite la resección, así mismo es importante que para realizar el procedimiento la óptica será de 5mm de diámetro independientemente sea de 0° o 30°según la destreza del operador, pero ópticas mayores de este diámetro no pueden técnicamente utilizarse ya que el sistema SILS® solo tiene un puerto de 12mm que debe ser usado por la endograpadora.

No hemos tenido mortalidad con este procedimiento en los pacientes operados; hemos convertido un caso a toracoscopia triportal por adherencias pleurales que coloca la reconversión de la técnica en nuestros casos en el 11% probablemente en relación a nuestra curva de aprendizaje.

La cirugía del neumotórax espontáneo ha experimentado grandes cambios en las ultimas tres décadas; inicialmente se realizaba por medio de toracotomías posterolaterales clásicas; después, con miras a disminuir el dolor postoperatorio y las complicaciones respiratorias, se realizaron toracotomías mas pequeñas por vía axilar y recientemente con la aparición de la cirugía videotoracoscópica se ha cambiado radicalmente el enfoque quirúrgico de esta patología, esta ultima técnica implica, el acceso a la cavidad pleural con tres trócares de entrada, metálicos o de polietileno, para resecar el vértice pulmonar enfermo con grapadoras mecánicas.

Sin embargo hasta el 50% de los pacientes con neumotórax espontáneo intervenidos por videotoracoscopia presentan como complicación postoperatoria parestesias de la pared torácica y dolor por compresión de los nervios intercostales durante la cirugía.

Para reducir estas complicaciones de la cirugía videotoracoscópica en general, se han tratado de hacer los mismos procedimientos con menor número de heridas en la pared torácica y con menor número de trócares de entrada a la cavidad pleural; tal es el caso de la técnica de la simpatectomía torácica para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar, la que se puede realizar actualmente con un solo trócar de entrada.

En 2004 Rocco et al4, reportaron por vez primera cinco pacientes con neumotórax espontáneo primario tratados por VATS uniportal a través de una única incisión de 2,5cm, realizada en 6° espacio intercostal sobre la línea axilar posterior, ellos introdujeron un toracoscopio de 5mm y 0°, una endograpadora y una pinza de agarre con lo que se consigue resecar blebs o bullas en el vértice pulmonar. Se reportaron algunas desventajas como la calidad de la visión que algunas veces puede no ser la mas adecuada pero no representa un problema si se utiliza una óptica de 30° e instrumentos articulados; la ausencia de ningún canal protegido para introducir el material en la cavidad puede conllevar a lesión del nervio intercostal y aumentar la necesidad de limpieza de los lentes de la óptica demorando de esta manera el tiempo operatorio.

Salati et al5 operaron a 28 pacientes por neumotórax espontáneo utilizando la técnica monoportal que Rocco et al describieron diminuyendo la estancia hospitalaria y la frecuencia de parestesias y con ello disminuían los costes.

Recientes avances en la cirugía laparoscopia (SILS®) ha hecho posible realizar colecistectomías a través de una única incisión umbilical disminuyendo el trauma en el abordaje quirúrgico6.

Rahman y John7 reportaron en 2009 el primer caso de reparación de hernia por vía transabdominal preperitoneal mejorando el resultado cosmético sin riesgos adicionales.

Presentamos los primeros pacientes de VATS monoportal por neumotórax espontáneo utilizando el instrumento SILS® (SILS Port®). Hemos querido hacer un análisis descriptivo de algunos parámetros que hemos seleccionados en relación con la técnica quirúrgica monoportal, entre ellos comentar que el dolor postoperatorio vemos que existe disminución del mismo cuando hemos utilizado el SILS®, para ello implementamos una escala simple de dolor en leve moderado y severo que se le da valor entre 1 y 3 para leve a severo respectivamente, los pacientes fueron incluidos en la escala según el uso de mórficos, aines o paracetamol/metamizol según la intensidad, observamos que cuando utilizábamos el SILS® el dolor medio fue de 1,55, menor con respecto al dolor que expresaban los pacientes con técnica monoportal sin el SILS® (1,67) lo que nos hace plantearnos si el material de elastómero elástico de este instrumento al amortiguar la compresión que ejercen los trocares sobre el paquete intercostal de alguna manera influiría en mejorar el estatus de dolor. Asimismo, al valorar la EM postoperatoria encontramos que a medida que diminuyen el numero de trocares disminuye la EM; la EM global para la toracoscopia por neumotórax es de 2,15 días, pero si desglosamos esta estancia encontramos que en el caso de los procedimientos triportales la EM es de 2,75 días; los biportales 2,66 días y los monoportales 2,12 días; sin embargo, cuando desglosamos la EM en los procedimientos monoportales al utilizar el SILS con respecto a los procedimientos monoportales en los que no utilizamos este sistema vemos que aquellos pacientes en los que usamos el sils muestran una estancia inferior a la EM global y a la EM sin SILS® (1,6 días vs. 3 días) por ello pensamos que este instrumento además de disminuir el dolor puede disminuir la EM de los pacientes y con ello diminuir los costes del ingreso.

Pensamos que el procedimiento se puede realizar de forma segura y confortable con nula mortalidad y minima morbilidad, además de los claros resultados estéticos que significa tener una única cicatriz en el lugar de dos o más cicatrices también disminuye la EM de los enfermos y el dolor postoperatorio contribuyendo a disminuir los costes del ingreso. Futuros trabajos y mejoras del propio instrumento que lo adapte para su aplicación en el tórax y el espacio intercostal serán necesarios para definir las prometedoras ventajas de esta técnica.