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Bocios endotorácicos
Doctor M. Benzo González-Novelles
A finales del siglo pasado hizo Wurhmann
la primera descripción de estos procesos
señalando tres variedades:
a) Bocio cervicotorácico ("plongeant").
b) Bocios endotorácicos retrosternales.
c) Nódulos tiroideos de situación intratorácica
o bocios aberrantes.
Esta clasificación es, como vemos, imprecisa
por lo que se refiere a los dos primeros
apartados, que por lo demás son los
que abarcan prácticamente la totalidad de
los casos, ya que los bocios aberrantes son
tan excepcionales que, por ejemplo, Pemberton
no encuentra ninguno entre más de
500 bocios endotorácicos estudiados, y en
nuestra casuística, que abarca 991 bocios
operados, de los cuales 96 preseritao·an.
participación endotorácica, tampoco hemos
encontrado ninguno.
Lahey divide los bocios endotorácicos en
completos e incompletos según que su
diámetro mayor transversal esté situado
por debajo o por encima de la apertura
torácica superior.
Piulactis y Cañadell, siguiendo en esto a
la mayoría de los autores, comprenden
bajo la denominación de bocio endotorácico
aquellos que presentan total o parcialmente
una localización intratorácica, designando
con los nombres de retrosternal,
mediastínico y sun:iergido a sus diferentes
variedades.
Cada autor, al ocuparse del tema, se ha
visto obligado a precisar su punto de vista,
y mientras unos consideran como bocio
intratorácico a los bocios cervicales que
presentan una prolong ación retrosternal.
otros reservan este nombre para aquellos
casos en los que el estroma se desarrolla.
casi en su totalidad en el mediastino.
Esta 1variedad de criterios nace de la
vaguedad de los límites entre lo que debe
llamarse bocio cervical con prolongación
retrosternal y bocio endotoráci co. pues
depende de la apreciación que cada autor
hace de la porción de bocio que penetra en
el tórax. unidad de medida tan subjetiva
que hace forzosamente imprecisa toda clasificación.
Lo que acabamos de decir tiene más
trascendencia de lo que a primera vi sta
pudiera parecer. La variedad de la terminología
empleada hace muy difícil, por no
decir imposible. un estudio estadístico
comparativo de los resultados obtenidos
con las distintas técnicas quirúrgicas empleadas.
así como de las cifras porcentuales
de complicaciones, mortalidad. etcétera.
Con miras a nuestro simposio de hoy
presentamos la clasificación que utilizamos
en nuestra casuísti ca y a la cual consideramos
útil al menos el punto de vista quirúrgico:
a) Bocio cervical con prolongación intratorácica,
son aquellos en que dicha prolongación
se mantien_e permanentemente
dentro del tórax, cualquiera que sea el grado
de hiperexten sión del cuello y el momento
de la deglución.
b) Bocio endotorácÍco de origen cervical,
aquellos que presentan su diámetro
341
transversa l mayor siempre por debajo del
estrecho torácico superior.
e) Bocio endotoráci<;o verdadero, los
nacidos sobre tiroides aberrantes o accesorios
intratorácicos (extraordinari-amente
raros.
NUESTRA CASUISTICA GENERAL DE
BOCIOS
Casos
Hombres....................................... 92 9,3 %
Mujeres................................ ......... 899 90,7 %
Total ................. ...................... 991
(Muy aproximadamente, un hombre por
cada diez muj eres.) Bocios con participación
torácica 96 casos.
Estos bocios se clasifican en:
72 bocios cervicales con prolongación intrato'
rácica.
24 bocios endotorácicos de origen cervical.
En relación con nuestra casuística total de
bocios, arrojan las cifras porcentuales siguientes:
Bocios · cervica les con prolongación
ir.tratorácica .............................................. 7 ,3 %
Bocios endotorácicos de origen cervical 2.4 %
La patogenia de los bocios endotorácicos
es la misma que la de los bocios cervicales.
El mecanism9 por el cual alcanzan su
desarrollo hacia el mediastino obedece,
como es bien sabido, a factores anatómicos
como son la disposición de la musculatu
ra del cuello, esternocleidomastoideos y
pretiroidea, que dificulta el desarrollo en
sentido ascendente y favorece en cambio
su cre cimiento hacia abajo: la pesantez a
la acción repetida de los movimientos de
deglución y a la influencia de la respiración,
pues en cada movimiento inspiratorio
el bocio es aspirado apenas su polo inferior
se insinúa en el estrecho superior torácico.
Su crecimiento, casi siempre lento, da
lugar a desviacíones de- los órganos del
cuello, paquete visceral y vasos. así como
de las cúpulas pleurales y grandes vasos
de pedículo cardiaco. Pero sólo excepcionalmente
se manifiestan de forma aguda
342
en casos de estrumitis, hemorragias intraparenquimatosas.
degeneración maligna o
procesos respiratorios sobreañadidos.
La sintom atología ori ginada por estas
desviaciones y compresiones de los órganos
vecinos tarda a veces años en manifestarse,
y no guarda siempre rela ción con
el volumen de la porción intratorácica del
bocio, sino más bien con su situación, y así.
un bocio voluminoso puede producir signos
de compresión traqueal en tanto que otro
de menor volumen, pero situado precisamente
en el estrecho superior torácico,
puede originarla.
No es nuestro propósito entrar ahora en
el estudio de la sintomatología ni del diagnóstico,
casi siempre fá ci l, de los bocios
intratorácicos. pues nos restaría el tiempo
necesario para ocuparnos, siquiera sea brevemente,
del tratamiento quirúrgico y para
la pre sentación de algunos casos de nuestra
estadística que consideramos encierran
cierto interés.
Presentamos las siguientes observaciones:
1 .ª E. L. G .. enferma de sesenta y tres
años. La radiografía muestra una gran
tumoración de medi astino anterior con
desviación traqueal hacia la derecha. El f lebograma
resalta la enorme circu lación vicariante
y la desviación que la tumoración
imprime a la cava superior. El estudio con
isótopos radiactivos pone bien en claro el
origen tiroideo de la masa mediastínica.
Se trata de una enferma cuyos rasgos
clínicos fundamentales se remontan a veinte
años antes, con progresiva aparición de
disnea de esfuerzo, palpitaciones y final mente
disfo nia. Dado el volumen de la
masa mediastínica fue operada por cervicomediastinotomía.
2.ª M. H .. e nf~rmo de sesenta y cinco
años de edad que presenta desde hace dos
años un síndrome típico de mediastino
superior con sfntomatología muy florida y
grave. La radiografía muestra gran d esvia~
i ón _de la tráquea a la izqu ierda, con las
características de " traquea en sable".
Operado este enfermo por cervicotomía
simple el año 1940, utilizando la antigua
técnica de la fragmenta ción y extra cción
por el polo superior de g ran parte del contenido
del estrum a. hásta reducirlo a un
diámetro que pe.rmitió su extracción.
1 .ª
Observación
Figura 3 .
Figura 1.
Figura 4 .
3.ª R. H. G .. enfe.rma de cincuenta y
tres años. La radiografía presenta macro:: ·
calcificaciones muy características de algunos
bocios intratorácicos. Existe una discreta
desviación de la tráquea y más acentuada
del bronquio del lóbulo superior derecho
en sentido caudal.
Los datos clínicos se remontan a diez
años antes, con palpitaciones, sofocos,
sudoración profusa, fuertes dolores de cabeza
y hombro, pérdida de peso y tos irritativa.
Se trata de un caso poco frecuente
de bocio hipertiroideo intratorácico. La fotografía
de la enferma muestra con claridad
el signo de Marañón. Operada por cervicomediastinotomía
media.
Figura 2 .
Figura 6.
4.ª M. A. M .. enferma de cincuenta y
cuatro años que padece un gran bocio ·iritratorácico
que desplaza la tráquea hacia la
derecha y el bronquio izquierdo hacia abajo.
M etabolismo normal. Síndrome clínico
de mediastino superior. Operada por cervicomediastinotomía.
5.ª· V. P. M .. enferma de cincuenta y
ocho años de edad. Las radiografías muestran
una tumoración de mediastino con
crecimiento principalmente hacia el hemitórax
derecho, llegando a alcanzar el media~tino
posterior. Su cuadro clíni co se 1mc1a
hace ocho años con tos seca y quintosa
que se acentúa al echarse, dolor subescaoular,
astenia, disnea, ligera disfagia, espe-
343
2.ª Observación
Figura 1.
cialmente para los líquidos. Desde el punto
de vista metabólico no aparece desviación
en sentido hiper o hipotiroideo, pues como
habitualmente la masa intratorácica está
en reposo funcional. La gammagrafía Confirma
el diagnóstico y la topografía de la
situación endotorácica.
Operada por simple cerv1cotomfa.
6.ª T. V. G .. enfermo de sesenta años.
La radiografía muestra un voluminoso bo·
cio intratorácico con múltiples calcificaciones,
con nódu los aberrantes cervicales
también ca lcificados. La compresión que
realiza sobre la tráquea hace adoptar a
ésta el aspecto en sable característico.
Cuadro muy grave de compresión mediastínica.
Operado por c'ervicomediastinotomfa
media.
7.ª F M. B., enfermo de cuarenta y un
años. La tomografía muestra el signo . de
M cCort, car acterístico de los bocios intratorácicos,
que consiste en que la desviación
traqueal se i nicia ya desde muy alto
en la región cervical, hecho que no se ve
en otros tipos de tumoraciones mediastínicas.
Ope.rado por cervicoto_!!!!.a:
Nuestra manera de proceder es la siguiente:
La preparación preoperatoria no difiere
en nada de la habitual en toda tiroidecto-
344
3 .ª
Observación
4.ª
Observación
Figura l.
Figure 4.
Figure 1.
\
\
Figura 2 . Figura 3 .
Figura 5 . Figure 6 .
Figure 2. Figura 3. Fo gura 4.
345
A. de Bronconeumología núm. 4 - 3
5 .. ª Observación
Figura 3. Figura 4.
mía y en toda intervención i ntratorácica
importante. El t ipo de técnica anestésica
empleada podemos dividirla en dos épocas
separadas por la aparición de la baronarcosis.
En la primera anestesia local con novocaína
fue preferida por la mayoría de los
cirujanos, y ha sido empleada por nosotros
de forma casi exclusiva en centenares de
tiroidectomías de todo tipo con resultados
tan excelente s q ue aún la consideramos
útil e indicada en determinados casos.
Desde la aparición, sin embargo, de las
modernas técnicas anestésicas, son estas
las empleadas corrie ntement e. Esp ecialmente
en los bocios intratoráci cos, la intubación
endotraqueal ofrece un máximo de
346
Figura 5.
seguridad, ya que mantiene la permeabilidad
de la vía aérea durante las maniobras
de extracción de la porción intratorácica
del bocio.
Respecto a la posición que el enfermo
debe adoptar en la mesa de operaciones,
en nada se diferencia de la habitual. Decúbito
supino, mesa en V, extensión de la
cabeza mediante colocación de una cuña
bajo los hombres y cuello, teniendo presente
que la extensión no debe ser forzada,
procurando el apoyo de la región occipital
para evitar la hiperexten sión exagerada de
los esternoc leidomastoideos, que dificulta
las maniobras de liberación del bocio y es
origen de algias posoperatorias.
La vía de abordaje empleada por nosotros
es la clásica cervicotomía de Kocher,
con sección baja de la musculatura pretiroidea.
La liberación de la porción cervical del
bocio con ligadura de los pedículos vasculares
ofrece a veces alguna d ificultad por la
_gran congestión vascular existente.
Siempre que se pueda se procederá a
continuación a la sección del istmo del tiroides,
para realizar Ja extirpación, total o
parcial según el caso. del lóbulo que pre-
6 .ª Observac1on
Figura 1.
7 .ª Observación
Figura 1.
sente la menor prolongación i ntratorácica
(o ninguna). maniobra que facilitará grandemente
la extirpación del lóbulo ·restante
y su prolongación intratorácica al permitir
el desplazamiento lateral del paquete visceral
(tráquea, faringe, esófaqo) hacia el lado
del lóbulo extirpado.
La maniobra de extracción de la porción
endotorácica se realiza de forma habitual
(previa separación del componente cervical
de la pared lateral de la tráquea) sometiendo
a suave tracción a la porción cervical al
Figura 2.
Figura 2.
347
tiempo que con el índice se enuclea dicha
prolongación, maniobra que naturalmente
deberá realizarse con el cuidado a que
obliga la proximidad de los grandes vasos y
del vértice pleural, de los cua les, por lo
demás, el despegamiento suele ser fácil.
Mediante ·esta técnica pueden extirparse
bocios endotorácicos de un volúmen que el
estudio radiográfico podría hacer pensar al
poco experto en esta cirugía, como imposibles
de extraer íntegros a través del estrecho
superior torácico, y, sin embargo la
consistencia habitual de estos bocios hace
la maniobra posible. La facilidad que, repetimos,
ofrecen la mayoría de los bocios
para su extracción hace que algunos cirujanos
defiendan el criterio de que la simple
cervicotomía es suficiente para todos los
casos; pero esto no es así, y ·1a experiencia
demuestra que existen casos en los cuales,
por su extraordinario volumen o por otras
ci rcunstancias (periestrumitis, calcificaciones),
hacen imperativo el P,mpleo de la
mediastinotomía. Son generalmente los
cirujanos de casuísticas más amplia s, es
decir, aquellos que lógicamente han tenido
ocasión de operar casos excepcionales, los
que abogan por el empleo de dicha técnica,
que, por lo demás, en el momento actual
.no ofrece ninguna dificultad ni aumenta
el riesgo operatorio.
Refiriéndonos a nuestra propia experiencia,
podemos decir que durante muchos
años practicamos nuestras intervenciones
de bocios endotorácicos sin esternotomía.
1 ncluso en un caso de extraordinario volumen
(Obs. 2.ª), logramos su extirpación utilizando
la antigua técnica de la fragmentación
intracapsular del tejido bocioso y de
su extracción en porciones con ayuda digital
y de cucharilla, hasta reducir su diámetro
al punto de permitir su extracción total.
El grado de perfección que han alcanzado
las técnicas quirúrgicas actuales acon-
348
sejan en los casos de bocios intratorácicos
gigantes recurrir a la mediastinotomía. Con
ello no hacemos . más que aplicar a esta
cirugía el criterio general de no realiza r
operaciones sin una amplia vía de abordaje
que permita un campo suficiente para resolver
todas las incidencias que puedan
producirse. Practicamos siempre esternotomía
longitudinal.
""La mortalidad posoperatoria en las mediastinotomías
que hemos practicado hasta
ahora es nula en nuestra experiencia, te- .
niendo en cambio que lamentar en nuestra
escasa mortalidad (0,8 por 1 oo" en toda
clase de bocios) la pérdida por hemorragia
en el posoperatorio de una enferma de un
voluminoso bocio intratorácico, extraído
por simple cervicotomía, en tiempos anteriores
a la baronarcosis.
Tanto si la extirpación se lleva a cabo
por simple cervicotomía o por la técnica
combinada de la cervicomediastinotomía,
es necesario prestar atención al tratamiento
del espacio muerto que la extirpación
del bocio origina. Este espacio, al final de
la intervención, queda generalmente muy
reducido por la reexpansión de los vértices
pulmonares· y el cambio de posición hacia
la normalidad del paquete visceral de cuello
y de los demás órganos desviados.
Para lograr en eJ menor tiempo posible
su desaparición procedemos al re lleno de
dicho espacio· con una tira de gasa, cuyo
extremo hacemos salir entre dos puntos de
la cervicotomía, colocand< entre esta gasa,
que no debe quedar apretada, un fino tubo
fenestrado de drenaje, hasta el fondo de la
cavidad. Una discreta aspiración a través
de este tubo favorece el cierre de dicho
espacio, al tiempo que permite mantener
seco el apósito y la instil ación de antibióticos.
La retirada de estos drenajes, gasa y
tubo se realizará lo más precozmente
posible.
