Bases fisiopatológicas y valor clínico
del balanceo mediastínico
Doctor V . López Merino•
CONCEPTO
El mediastino goza, en condiciones normales,
de un "equilibrio estátic~ y dinámico
·~ ya que ocupa permanentemente su
posición media y · no experimenta tampoco
desplazamientos con los movimientos respiratorio~.
Ya Monaldi (1932) (2 1) imputaba
este· equilibrio a la rigidez del sistema
bronquial que mantendría firme el mediastino
en su posición normal. el cual. al mismo
tiempo, aseguraría la independencia de
ambos pulmones, amortiguando mediante
el llamado "estado defensivo mediastínico"
las oscilaciones provo.cadas en ambas hemicajas
torácicas por las variacio.nes de
volúmenes pulmonares y los cambios presivos
pleurales. de tal manera que l~s de un
lado no reper cuti rían en el otro (1937)
(22). Así se asegurarían las funciones que
Monaldi atribuía al mediastino: 1) · amortiguadora
de las tensiones pulmonares de
ambos lados. 2) fa cilitadora de los movimjentos
de los órganos _que con.tien e, y
3) ·vía de paso de diversas corrientes vitales.
Parodi (1933) (2 5) tuvo una concepción
bastante diferente de la mecánica torácica
y del equilibrio mediastínico, introduciendo
• Profesor adjunto de la Cátedra de Patología
Médica B (profesor F. J . García-Conde). Facultad de
Medicina de Valencia.
el concepto- nuevo del peso pulmonar lo
que hacía jugar a la fuerza de la gravedad
un papel preponderante.
Ulteriores estudios radioquimográficos
pusierori de manifiesto la existencia de un
leve penduleo fi siológico del mediastino
que se produciría durante las inspiraciones
forzadas hacia el lado dérecho y que estaría
favorecida por la tracción inspiratoria
ejercida por el ligamento esternopericárdico
derecho sobre la aurícula derecha en la
que se inserta (28). y también, en parte,
por la repleción alternante de corazón derecho
e izquierdo (13).
Sin embargo. estos pequeños desplazamientos
susceptibles de ser analizados
mediante finos métodos como el de la radioquimografía,
no son ostensibles a la
observación directa ·por radioscopia dinámica
ni tampoco con la· radiocinemafografía,
por lo cuar podemos seguir manteniendo
que, desde el punto de vista clínico y en
condiciones normales, el mediastino goza
de un "equilibrio estático y dinámico" per-.
fecto. Por ello tienen gran interés semiológico
todos los "desequilibrios mediastínicos",
sean estáticos y/o dinámicos y que
se traduce en la ri ca nomenclatura con que
han sido designados.
· La denominaci.ón ''desequilibrio·; al igual
que "desplazamiento", es genérica y se refiere
a todos ellos. En la prim era subyace
323
una noción funcional (la de equilibrio) y en
la segunda una noción anatómica (o plaza
ocupada por el mediastino), pero ambas se
refieren tanto a circunstancias ·estáticas
como dinámicas. En cambio, la palabra "balanceo"
encierra el concepto de un desplazami!;!
nto intermitente, a semejanza con lo
que ocurre con el fiel de la .balanza. Se
dice "bamboleo" (derivado de la onomatopeya
"bamb") el "moverse una per.sona o
cosa a un lado y a otro sin perder el sitio
en que está", y suele aplicarse .al desplazamiento
brusco o dislocación mediastínica
en que el mediastino se distie.~de y tensa
como una vela de barco al estar abierto el
tórax (flottement). Un bamboleo muy rápido
e intermitente constituirá el "flutter" o
aleteo mediastínico.
Bariety ( 1) habla, aludiendo a los desequilibrios
o desplazamientos mediastínicos,
de "balanceo pendular" y "movimientos
periódicos del mediastino" (desplazamientos
cinéticos, desviaciones respiratorias de
Alexander, hernias migratorias, ·migraciones
de Robinsohn).
Aquí nos vamos a referir a los movimientos
de balanceo que son movimientos periódicos.
ritmados con la respiración; análogos
a los del fiel de una balanza (balanceo)
o a los de un péndulo (penduleo) cuyo
punto de atadura estuviera situado en el
polo superior del mediastino. y que sean
generalizados a todo el mediastino (los
parciales o localizados a los puntos débiles
del mediastino constituyen las hernias migratorias
o migraciones de Robinsohn).
En 1899, Holzknecht (10) describió su
conocido signo de desviación mediast4nica
durante la inspiración hacia el lado donde
existía una estenosis bronquial. Pronto fue
confirmado por Jacobson (11). por cuyo
motivo ha pasado a la literatura _como "signo
de Holzknechf' o "de Holzknecht-Jacobson".
Holzknecht ( 1 0) lo creyó específico de
las estenosis bronquiales, pero pronto Beclére
(2) lo señaló en las sínfisis pleurales
unilaterales; Laurel! ( 13), en las neumopatías
agudas; Dumarest. Rist y Trocmé lo
notaron en el neumotórax espontáneo o
artificial. y Zapatero y Mingarro (32) hicieron
un interesante estudio en 20 casos de
colapsoterapia bilateral. 17 de los cuales
eran neumotórax bilaterales y a tres se
324
había practicado frenicectomía en un lado
y neumotórax en el otro, apreciando en
seis (aproximadamente .la tercera parte)
penduleo mediastíni<;o.
Todas estas descripciones, coincidentes
en su fenomenología con la de Holzkneéht,
pero de etiologías distintas a la primitiva
de estenosis bronquial, . .fueron por esto incluidas
bajo la denominación de "desplazamientos
paradóficos", hasta que Condorelli
y Francaviglia y, después, Culotta (6) pudieron
unificarlos dando una ley general
que rige estos desplazamientos periódicos,
penduleos o balanceos mediastínicos: Barie¡
y ( 1) y otros autores la han confirmado
después y la exponen de la siguiente manera:
a) Para definir estos movimientos hay
qué tener en cuenta dos cosas:
1. Posición de partida del mediastino.
2. Momento respiratorio al que se refiere
el desplazamiento.
Y que, por convenio, se considera así:
1) la posición de partida que se toma es la
del mediastino en su posición durante la
respiración media, 'y 2) el momento respiratorio
es el ·inspiratorio.
b) Partiendo de los anteriores .convenios,
el balanceo, cuando existe, parece obedecer
a la ley siguiente: " el desplazamiento
del mediastino durante la inspiración se
hace hacia el hemitórax (sano o no) en que
reina la mayor presión diferencial intrapleu:
ral - Bariéty y Coury ( 1).
Desde el punto de vista fisiopatológico,
Holzknecht ( 1 O) y Beclére (2)' atribuyeron
este balanceo al desequilibrio de las presiones
de una y otra parte del mediastino.
A esta teoría se adhirieron Levrat, Galy y
Martin-Noel (1946) (17). Dumarest, Rist y
Trocmé, refiriéndose al balanceo del neumotórax,
todavía la simplificaron más- diciendo
que el pu lmón "este.nosado" se
comporta en realidad no ya· como un ó'rgano
elástico y dilatable, sino como u·n bloque
rígido que no varía de volumen y que
cuando obedece a los movimientos de la
caja · arrastra consigo al mediastino, del que
es solidario, lo cual se aplica no sólo a la
atelectasia y al enfisema, sino a las estenosis
incompletas.
Otra teoría muy diferente fue la de Laurel!
(13),_que atribuía el fenómeno de Holzknecht
al desequilibrio de las fuerzas de
tracción, entre las cuales las del diafragma.
que tiran de la parte inferior, serían las
responsables; pero: como arguyeron Levrat,
Gal y i¡ Martin-Noel ( 1946) ( 1 7). esto es
discutible, ya que no es la parte inferior,
sino la media. la que se desplaza más.
Todo el mundo está de acuerdo en la
i.mportancia del f enómeno de Holzknecht Jacobson.
pero se ha estudiado poco profundamente
su fisiopatología, e incluso su
valor diagnóstico ha pasado con frecuencia
inadvertido o ha sido subestimado (15. 16.
17, 24), y si bien no constituye, como
pensaba Holzknecht ( 10). un signo patognomónica
de estenosis bronquial, sí que es
un síntoma de gran valor ( 1. 2 , 3 . 4 . 6, 12.
15, 16, 17. 18. 24. 30, 31 . 32).
Ocurre tanto en las estenosis bronquiales
localizadas comQ en las difusas (enfisema),
siempre que sean predominantemente unilaterales.
y también en derrames pleurales.
neumotó rax. y lesiones pulmonares. .
ul1u ·.:.ta los estudios más detallados acerca
del valor semiológico del balanceo mediastínico,
o signo de Holzknecht. es el de
Kassay ( 12), que clasifica los procesos en
que ocu rre de la sigu iente manera:
1. Estenosis simple ("si,mple stenosis")
o válvula de doble paso ("by-pass
valve") en que el signo de Holzknecht ocurre
durante la inspiración. tal como este
autor lo describió.
2. Enfisema valvu lar ("check va lve
mechanism") por estenosis valvular unidireccional
("ventil stenosis"). que puede
adoptar varios grados.
a) Enfisema valvular completo. en el
cual, durante la inspiración, el mediastino
vuelve a la posición normal (es decir, se
desvía hacia el lado af ecto) y el diafragma
asciende (movimiento paradójico).
b) Enfisema valvular con bamboleo
mediastínico parcial, parecido. pero menos
intenso que el anterior.
e) Enfisema valvular irregular tran si torio.
cuyo comportamiento es intermedio entre
el de la estenosis simple ( 1) y la del enfisema
valvular completo (2a).
d) Enfisema valvular incompleto. en que
no hay desplazamiento estático, sino solamente
durante la dinámica respiratoria, en
forma de penduleo.
3. Atelectasia por válvu la completa
("stop valve mechanism"), que puede adoptar
dos formas segi'n la agu_deza:
a) Colapso pulmonar. súbito, y
b) Inundación pulmonar. lenta.
En ambos casos existe desplazamiento
estático hacia el lado afecto y desviación
dinámica inspiratoria, tal como la describió
Holzknecht.
Los fenómenos estáticos de simple desp
lazami ento son estudiables mediante la
radiografía convencional, pero los dinámicos,
que constituyen el signo de Holzknecht,
sólo son visibles radioscópicamente
o bien mediante cinerr.adiografía. técnicas
ambas mucho más habituales que la radioquimograf
ía . Un método al alcance de
cualquiera es la radioscopia con fija ción de
la columna del sujeto sobre el tablero posterior
para evitar movimientos toráci cos
durante las maniobras y d iafragmando vertical
y paralelamente al mediastino.
También se podría utilizar. aunque con
exactitud menor, puesto que sólo registra
las posiciones finales de inspiración y expiración
la radiografía de doble impresión (o
método de Tobías). en la que se puede
agreciar la imagen "del doble corazón" de
Papillon (24 ). como expresión del desplazamiento
de esta porción del mediastino.
Si bien este signo, como hemos dicho.
puede ocurrir en otros procesos (neumotórax,
derrames pleurales. etcétera ). su importancia
diagnóstica radica en posibilitar la
detección de procesos intrabronquial es,
como son: cuerpos extr9ños no opacos a
rayos X. perforación de ganglios tubercu losos.
tumores intrabronquiales. roturas bronquiales.
etcétera . que de otro modo no
podrían ser sospechados, ya que no producen
sombras radiográficas.
Dada la trascendencía del signo de Holzknecht,
se idearon maniobras para ponerlo
más de manifiesto. tales como la maniobra
de Lenk ( 14). consistente en invitar al pacien
te a que aumente y acelere su f lujo
inspiratorio, y la maniobra de Hitzenberg
(8). en la que se hace al sujeto inspirar
profunda y bruscamente, a semejanza del
movimiento que precede al estornudo. Por
ello se la denomina también maniobra de
la " toma de rapé".
Nosotros. basados en la observación de
la dinámica radi.ológica del tórax. así como
325
&ALANC&O MEDfAST ÍNiCO
OUECHA t iZQlliERDA
muiLisRio MEDÍAbTÍNiCO
FACTORES
# •
ESTATICOS
Figura 1 .-Parte inferior
izquierda: representación
de la "línea de
compliance" de ca·aa
hemitórax (relación estática
entre p resiones
intrapleurales o intraesofllgicas
y volúmenes
pulmonares). Parte inferior
derecha: desplazamiento
de' la·"llnea de
compliance" normal
hacia la derecha de la
figura, bien sea· por desplazamiento
de la del
lado izquierdo (linea
gruesa continua) o del
derecho (línea gruesa
interrumpida). En ambos
casos se desplazarll ·
el mediastino en el
mismo sentido de los
vectores resultantes.
(Véase texto.)
en datos acústicos y espirográficos, vamos
a exponer las bases generales fisiopatológicas
que creemos que rigen la mecánica del
mediastino y que explican tanto los fenómenos
descritos hasta ahora como nuestros
hallazgos con una nueva maniobra.
BASES F~SIOPATOLOGICAS DE LA
MECANICA MEDIASTINICA.
Para el estudio de la mecánica mediastínica
partamos de la suposición de que esta
estru ctura es una membrana que separa
ambos hemitórax. Como la membrana de
una cápsula diferencial, sus movimientos
serán función en cada momento de las diferen
cias presivas reinantes entonces en el
interior de ambos hemitórax. Este supuesto
es idéntico al que Cara estableció respecto
a ambos hemidiafragmas (5).
La similitud con una. membrana es más
real que la homologación con un péndulo,
326
ya que en éste el punto de atadura es exclusivamente
superior, mientras que el del·
mediastino es todo su marco sagital y,
como sabemos, sus desviaciones no son
máximas en la parte inferior, sino, con frecuencia,
en la parte media. La comparación
con el fiel de una balanza (ba lanceo) adolece
del mismo defecto, pero tiene a su favor
el que puede hacernos salir del mediastino
a contemplar simultáneamente ambos
hernidiafragmas, homólogos, en nuestra
comparación, a ambos platillos de la balanza
(figura 1 ). La consideración conjunta de
las tres estructu ras (mediastino. hemidiafragma
derecho y hemidiafragma izq uierdo)
como tres membranas que separan
tres cavidades (los dos hemitórax y el ab
·domen), y la de sus m ovi mien~os como
trasunto de las diferencias· de presión reinantes
entre ellas, enriquecerá nuestra visión
semiológ i ca . Nada abdominal puede
repercutir sobre el mediastino, ni· hacer
asimétricos los acontecimientos de los diafragmas.
Las asimetrías, por lo tanto, provendrán
de las de ambos hemitórax.
Cada hemi tórax en su movimiento, en
función de las estructuras internas, genera
unas presiones intrahemitorácicas que en
condiciones normales son simétricas simultáneamente,
por lo que cualesq uiera que
sean .el nivel inspiratorio o espiratorio y la
velocidad de los movimientos respirator ios.
el medi asti no será solicitado por iguales
fuerzas de cada lado y, en consecuencia,
permanecerá inmóvil. Los dos hemidiafragm-
ª._s, sujetos a similar presión abdominal
estando de pie el sujeto (homogénea por el
principio de Pascal) y sometidos a simi lares
fuerzas en ambos hemitórax, se moverán
simétrica y simultáneamente desde un __
punto de vis-ta práctico.
Esto se halla representado en la parte
inferior izquierda de la figura 1. Pero puede
acontecer que las presiones intrahemitorácicas
no sean simétricas. lo cual conducirá
a un desequilibrio del mediastino y diafragmas.
En la parte inferior derecha de la figura
1 se expresan dos situaciones que darían
lugar a un desequilibrio mediastin odiafragmático
semejan te al representado
arriba: una sería (línea continua gruesa) la
correspondiente al caso en que las estructuras
intrahemitorácicas derechas hubieran
desplazado su "línea de compliance" normal
(trazado fino) en sentido de positivización
de presiones (derrame pleural, por
ejemplo); la otra correspondería a un desplazamiento
de la "línea de compliance"
normal (línea de trazo f ino) del contenido
hemitorácico izquierdo que convirtiese las
presiones de su interior en más negativas
(línea de trazos grue sos interrumpidos)
-at electasia o fibrotórax, por ejemplo- .
Todos estos cambios que alteran el equilibrio
lo hacen independi entemente de la
magnitud del flujo respiratorio del sujeto en
tal momento, y por ello se puede denominar
desequilibrios estáticos, ya que no
dependen de la dinámica. Ahora bien, dentro
de ellos cabría distinguir dos modalidades:
aquella en que el mediastino se halla
simplemente desplazado, pero inmóvi l en
tal posición, independientemente del grado
de inspiración o espiración en que se encuentre
el tórax, o bien aquellas otras en
que, pese a que el ~~splazamiento sea
constante, existen diferencias en éste, según
el sujeto inspire a_I máximo, respire en
posición m edia o realice una espiración
máxima. Estas dos modalidades dependerán
de que la " línea de compliance" del
contenido intratorácico del lado afecto se
haya simplemente desplazado, o bien haya
variado también en su incli nación, caso
este último el más frecuente.
Difícilmente ocurre el primer caso de una
manera pura, pero si el desplazamiento de
la "línea de compliance" domina cuantitativamente
mu cho a la alteración de pendiente
(compliarrce específica). entonces lo llarnativo
es el desplazamiento mediastínico y
apeJlas entra en consideración el posible
ba lanceo sobrea ñadido, sobre todo si se
observa en el corto recorrido que supone
una respiración normal. En la figura 2 exponémos
en forma de diagrama, la situación
fisiopatológica Y- su repercusión sobre
la fenomenología radiológica en los casos
patológicos que más frecuentemente originan
desplazamiento mediastínico predominantemente
estático con o sin balanceo
sobreañadido.
Ciertos t ipos de enfisema fundamentalmente
unilaterales participarán de los fenómenos
¡ dinámicos l que luego describiremos,
y serán, por lo ta~Í:o, mixtos. -
Pero el juego presivo intratorácico viene
dado_ no sólo por las propiedades estáticas
de sus elementos (compliance estática).
sino por las dinámicas, especialmente en
relación con los f lujos, como se puede colegir
de la simple inspección de la ecuación
de Rohrer:
P = K 1 V + K 2 V~. en que P es la presión
intrátorácica y V es el f lujo aéreo.
En la figura 3 (parte superior) se observa
que para unas condiciones constantes las
presiones son proporcionales al flujo simplem
ente (ley de Poiseuille). mientras que a
partir de un "flujo crítico", dado para cada
gas por el número de Reynolds, las presiiones
ya dependen de los cuadrados del
flujo (ley de Venturi). Las condiciones de
flujo aéreo a lo largo del árbol bronquial
son mixtas, y de ahí que sigan la ecuación
de Rohrer. La magnitud en qu'e i nfluirá
cada sumando depende no sólo del f lujo,
sinó de K 1' y K2, los cuales están determ i-.
nadas por- factores entre los q_ue la luz del
327
,\
FLUJO
COMPLiANC~ ~~TATiCA
-~ !:::
~ == '5 ----1
·-
..........
Figura 2.-0iagrama representativo de las condiciones patológicas más frecuentes que origina desplazamiento
de la "linea de compliance estática" de uno de Jos hemitórax. provocando los desplazamientos de
mediastino de tipo estático.
ATELEC.TASiA
FÍ8ROSi5
PLEURESÍA
NEUMOTÓRAX
Figura 3.- Factores condicionantes de la asimetría de resistencias de las vías aéreas al flujo y que pueden
conducir a balanceo mediastínico de tipo dinámico.
328
f j i !
tubo es el más importante. De ahí que, de
la ecuacjón de Bern.ouilli, se deduzca que:
(Flujo)2 = K. Q 2 P A ; en que K es una
constante, Q el área de los tubos y PA el
gradiente presivo entre boca y alvéolo.
Todo ello quiere decir que los flujos
aumentarán en cada hemitorax cuanto
mayores sean las presiones que reinen en
sus alvéolos. por lo que el mecanismo habitual
para incrementar flujos aéreos es el
de magnificar tales presiones a base de
movimientos más bruscos e intensos de la
caja torácica.
En condiciones normales, los árboles
bronquiales de cada lado ofrecen resistencias
similares (similitud de calibre y condiciones)
y las variaciones intrahemitorácicas,
equivalentes, generan flujos parejos. Sin
embargo, en el caso en que las resistencias
al flujo difieran en uno y otro lado los flujos
ya no serían simétricos (caso de n distinto
para cada lado) y las variaciones presivas
podrían dejar de ser simultáneas.
Gráficamente lo hemos representado en el
diagrama superior derecho de la figura 3,
imitado de Fenn. La línea continua es expresión
de la compliance estática pulmonar,
y los bucles indican las variaciones
presivas originadas por movimientos respiratorios.
que engendran diversos flujos (24 ,
50 y 100 litros por minuto). Si suponemos
que uno de ambos bronquios principa les
(parte inferior de la figura 3) se halla obstruido
parcialmente, ofreciendo una luz
menor (menorÜ) tendremos que admitir
que su flujo será turbulento y, por lo tanto,
precisará de presiones mucho mayores
para que sea equivalente al del otro bronquio.
O bien que para presiones iguales el
flujo será menor por el bronquio estenosado.
En el primer caso, las presiones reinantes
en el hemitórax afecto sufrirán var iaciones
mayores. En el segundo, al ser menores
los flujos la movilidad de sus estructuras
será menor. En la realidad ambas asimetrías
ocurren y originan como resultante
una fuerza en el sentido del hemitórax
afecto durante la inspiración y otra de sentido
inverso durante la espiración cuando,
como en el presente ejemplo, la estenosis
sea fija y equivale nte para los flujos ins y
espiratorios. Evidentemente ello ocurrirá
durante una sola de las fases respiratorias
si la estenosis actúa en sentido valvular o
A. de Bronconeumologia núm. 4 - 2
preferentemente unidireccional. y no direccionalmente.
En la figura 4 hemos representado gráficamente
la fi siopato logía y los acontecimientos
radiológi cos en los casos de los
tres posibles tipos de estenosis incompletas.
Hacemos hincapié en el hecho de que
las fuerzas que influyen en e l balanceo
depende en estos casos del flujo y,,por tanto,
cuanto mayores sean éstos mayor será la
intensidad de los fenómenos observados.
Ello se expresa en el diagrama cuando ·dice
" más intenso" o " menos intenso", refiriéndose
a dicho flujo, cuyo sentido viene expresado
por la flecha ascendente en el
caso de la inspiración y descendente en el
caso de la espiración. Para un mismo tipo
de fenómeno valvular la intensidad de los
fenómenos dependerá del grado de la estenosis
que lo originá (área n de la estenosis).
Los tipos de estenosis se han dividido
en "más, espiratoria" refiriéndose .a preferentemente.
espiratoria, "más, inspiratoria"
cuando es preferentemente u:iidireccional
en sentido inspiratorio y "bidireccional"
cuando el fenómeno de estenosis se hace
ostensible tanto para los flujos inspiratorios
como para los espiratorios.
El enunciado de Bariéty ( 1) de que "el
desplazamien to del mediastino duran te la
inspiración se hace hacia el hemitórax (sano
o no) en que reina la mayor presión diferen
cial intrapleural" quizá se debiera sustituir
por otro más claro que dijera: " el
mediastino se desvía dependiendo de las
presiones intrahemitorácicas de cada instante
como lo haría la membrana de un
manómetro diferen cial. en que sus cámaras
fueran ambas hemicavidades torácicas".
El enunciado dado por Holiknecht (1 O)
para las estenosis bronquiales fue de que
el mediastino se desvía durante la inspiración
hacia el lado de la estenosis. Lógicamente
se refiere a aquellas estenosis que
lo son durante la inspiración (preferentemente
inspiratoria s o bidireccionales) , y
precisamente porque tal signo no se hace
patente en todas las estenosis es por lo
que Lenk y Hitzenbe rg propusieron sus
maniobras para aumentar la proporción de
positividades.
Ambas consisten en aumentar los flujos
inspiratorios, ya que se trata de observar el
329
~·\olno ·de Holzknecht descrito para la inspiración,
y las razones de su ~ti lidad quedan
explicadas por cuanto herri'os dicho respec
·to a la fisiopatología y se colige en . los dia ~
gramas de la figura 4. Aunque muy difícil,
no es imposible que las estenosis preferen.
temente espiratorias sean tan valvulares 1
qué no lleguen a producir ningún fenómeno
radiológico durante la in spiración, por lo
cual no deberemos restringirnos a la "fase
inspiratoria sino extender nuestra observación
de la fenomenología radiológica. a
ambas-fases 'respiratorias ampliando así el
signo de Holzknecht. Y siguiendo coheren- ·
tes con la exposición fisiopatológic;a tampoco
limitarnos a observar durante la respiración
ordinaria, ni añadirle sólo las maniobras
de Lenk o Hitzenberg sino proseguir
invitando al sujeto a que realice movimiento
·s de -inspiración y de espiración máximos,
a semejanza de los efectuados para registrar
curvas espirográficas forzadas. Esta
especie de maniobra de 'Tiffeneau radiológica".
tanto inspiratoíia como espiratoria
es la que nosot ros proponemos, basados
8,fl la observación de que en alg unos casos
ha sido defin itiva, como luego veremos.
Hagamos ahora un resumen de cuanto
llevamos dicho: ·denominamos preferiblemente
desplazamiento mediastínico al caracterizado
pri n cipalmente por el cambio
de posición permanente o poco variable del
mismo, es decir el que o.curre por alteración
;ntrahemüorácica de las propiedades
elásticas estáticas (compliance estática), en
tanto que se apli ca la palabra balanceo al
desplazamiento intermitente en re lación
con los movimientos respiratorios y dependiente
· de la modifi cación int rahemitorácica
de las propiedades elásticas dinámicas
(compliance dinámica) preferentemente.
Las condiciones estáticas se ·influyen
sólo por los volúmenes (ley de Coulomb).
por lo que sien·do tan pequeño el volumen
f=ACTOR&~ DiNÁMico~
iNSPiRANDO
- -- ·--------·r·-
ESPiAAt1»0 ¡ ÍN Tll ttSO- VÁLVU&:..AS
-~ - r-------~--lf----·-----+ WJ (] . !StJ- _·-í ·----·~- MÁS ESPi~ATOR.ÍA
aJ r@ t V
- ---- - -,------·----- Qj· ~. V í
____ J __ _ _ _ _ _ _ ..__ _____ _P __ J &ÍIJÍR,ECC.ÍOl'IAL
f igura 4 .-Diagrama representativo de los factores .dinflmicos condicionantes de asimetria en las resistencias
de las vias aéreas al f lujo y que provocan balanceo.s mediastinicos, de t ipo dinflmico.
330
corriente en relación con el volumen pulmonar
total, la asimetría de las variaciones
presivas durante la respiración ordinaria
apenas son perceptibles y se puede considerar,
en general, que el desplazamiento es
estable (o estático) (casos de pleuresías.
atelectasias, etcétera). Pero si se realizan
respiraciones con movilización de gran cantidad
de aire puede ocurrir que al desplazamiento
estable se añada cierto pequeño
balanceo. si, como es frecuente, el desplazamiento
de la línea de compliance del
hemitórax afecto no ha sido paralelo a la
previamente normal. Es decir, que al desplazamiento
de la línea de compliance totalmente
paralelo corresponde un desplazamiento
mediastínico fijo y estable, y cuanto
menos paralelo· sea el desplazamiento de la
línea de compliance, más balanceo se añadirá
al puro desplazamiento estático del
mediastino (v. fig. 2).
Las condiciones dinámicas están fundamentalmente
influidas por los flujos, sea en
su forma simple (ley de Poiseuille) o elevados
al cuadrado (ley de Venturi) y de ahí
que la respiración corriente pueda hacer
aparente el signo de Holzknecht-Jacobson,
pero que lo refuercen o lo puedan hacer
aparente, si no existía, las maniobras de
Lenk, la de Hitzenberg, y, más aún. la
nuestra.
Si estas condiciones se dan puras enton-
ces sólo habrá- balanceo sin desplazamien::to
previo (como en las estenosis bronquiales
aisladas); pero su coincidencia con
otros procesos patológicos puede llevar a
que se sumen desplazamiento (mecanismo
Coulomb) con balanceo (mecanismos Rohrer
o Poi seuille. Venturi).
CONDICIONES BASICAS PREVIAS
En todo el razonamiento fisiopatológico
precedente subyacen unos supuestos básicos
que condicionan la posibilidad de que
se produzcan estos desequilibrios o
asimetrías mediastinodiafragmáticas y que
son. explícitamente, las siguientes:
1. La caja torácica debe permanecer
íntegra. La fractura de un hemitórax conduce
a la pérdida de una de las condiciones
previas de equilibrio. y originará otro tipo
de desplaiamientos que será estudiado
por el doctor París. En contrapartida, la rigidez
torac1ca global o de uno de los hemitórax
altera el motor Y, por tanto, puede no
producirse la fenomenología antedicha. Incluso,
por ejemplo, en las atelectasias más
típicas sucederá algo semejan te si existe
una paquipleuritis que rigidifique el movimiento
de la caja.
2. La blandura o "coinpliance" normal
del mediastino es otra de las condiciones
previas para poderlo asimilar a una membrana.
Si tal condición se pierde desaparecerán
con ella los fenómenos descritos.
Tal es el motivo de que no ocurran cuando
exista una paquipleuritis o rigidez de mediastino,
y también por ello la frecuencia de
estos signos de desplazamiento y balanceo
es mucho mayor en los niños y disminuye
a medida que avanza la edad. Por el lo se
observa más veces el signo de HolzknechtJacobson
en los cuerpos extraños inhalados
por los niños o en los tumores benignos
o estenosis traumáticas de los jóvenes
que en los cánceres bronquiales de los viejos.
3. Se trata de un "juego de presiones"
y, por tanto, de un síndrome que puede ser
imitado por diversas circunstancias. como
ya se ha dicho al hablar de condicionamientos
estáticos. Ya indicamos en el párrafo
1 que se ha descrito en sínfisis pleurales
unilaterales (2), en el neumotórax
espontáneo o terapéutico (32) . o en las
neumopatías agudas ( 13).
Y como corolario de todo ello se puede
deducir su enmascaramiento cuando coincidan
procesos que induzcan a alteraciones
presivas ·contrapuestas, como suele suceder
en las atelectasias con derrame pleural del
mismo lado. u otras combinaciones similares.
DESCRIPCIONES CLINICAS
A continuación presentamos algunos
casos demostrativos de las anteriores afirmaciones.
Caso 1 . A. E .. varón de diecisiete años,
( 1 960), que padecía tos pertinaz largo tiempo
y recientemente algún esputo hemóptico.
Radiográficamente no presentaba ninguna
imagen patológica a las repetidas
exploraciones de que había sido objeto. La
331
presencia de los signos radiológicos descritos
nos llevó al diagnóstico de obstrucción,
preferentemente espiratoria, del bronquio
principal izquierdo, y la broncoscopia realizada
demostró la presencia de un adenoma
bronquial, cuya imagen broncográfica se
presenta en la figura 5 A.
Radioscópicamente presentaba unas
· imágenes compfetamen-te normaies durante
la respiración tranquila, ambos diafragmas
se movían normal y simétricamente y no
existía ningún desplazamiento ele mediastino.
Si se le incitaba a la ·inspiración profun-
. da lenta todo continuaba normal, y _sólo
cuando esta inspiración era brusca se observaba
mientras estaba realizándola-· un
balanceo del mediastino hacia el lado izquierdo,
que desaparecía al completar dicha
inspiración (signo de Holzknecht, sólo puesto
de manifiesto con las maniobras de
Lenk y de Hitzenberg). Sin embargo, era
más llamativo lo que ocurría durante la
espiración forzada, en que si la realizaba
lenta y suavemente se podía observar un
retraso al fina l de ella en el ascenso del
hemidiafragma izquierdo y simultáneamente
se iniciaba un desplazamiento del mediastino
hacia el lado derecho, de manera
qu~ al final de la espiración quedaba algo
más claro el pulmón izquierdo con su diafragma
menos elevado que el derecho y
ligero desplazamiento mediastínico. Si dicha
espiración fo rzada se realizaba brusca
y rápidamente, precedida de una inspiración
forzada, tal como se opera para obtener
una curva de Tiffeneau, ·entonces los
mencionados fenómenos adquirían una
notable intensidad qu'e alejaba cualquier
duda. Aunque radioscópicame nte todo el
síndrome es mucho más completo, represen
tamos en la parte superior de la figura
5 B las fotorradioscopias en inspiración forzada
(a la izquierda) y tras la espiración
forzada brusca (a la derecha). y en la parte
inferior el calco obtenido de ambas por
proyección. Se ha sombreado el área de
reducción del perfil radiológico torácico al
pasar de la inspira ción forzada a la espiración
forzada brusca (imagen inferior derecha).
Después de intervenido ha sido explorado
radioscópicamente durante siete años
(hasta 1967) y siempre se ha observado la
perfecta simetría y la total desaparición de .
los signos expuestos.
332
Caso 2. F. A .. mujer de treinta y dos
años (1965). con una estenosis larga como
un manguito en bronquio principal izquierdo
cuya broncografía se reproduce en la
figura 6 A. Tenía sintomatología brol'lquial
repetitiva con tos y alguna hemoptisis, y
las radiografías no mostraban ninguna alteración
pato lógica mediante radioscopia
din~mica se hallaron los mismos signos
expu.estos en el caso número 1, pero
existía menor diferencia en los fenómenos
observados en espiración profunda lenta y
espiración profunda rápida. En la figura 6 B
se exponen arriba, de izquierda a derecha,
lás radiografías en inspiración forzada, en
espiración forzada lenta y en espiración
forzada brusca, y bajo los calcos, a la izquierda
de la inspiración profunda lenta y
espiración forzada lenta y a la derecha las
dos anteriores y la de la espiración forzada
rápida.
Caso 3. S. G .. mujer de trein ta y seis
años (196'i l. que presentaba radiográfica-
Figura 5A.- Broncografía correspondiente al caso
1, que presenta la imagen lacunar, regular,
oblongada, en bronquio principal izquierdo debida a
un adenoma bronquial el cual originaba un síndrome
de obstrucción preferentemente espiratoria de
bronquio izquierdo. Parte de los signos radioscópicos
se ven en la figura 58.
AD6NO~A RQ.ONQUiAL
mente una atelectasia del segmento basal
anterior del lóbulo superior, pero que a la
exploración radioscópi ca permitió observar
signos correspondientes a obstrucción de
todo el lóbulo superior. En esta paciente
apenas existía signo de Holzknecht, hecho
que luego pudimos explicar porque el tumor
sólo afectaba al relleno de dos segmentos
del lóbulo superior y obstruía totalmente
al bronquio anterior del lóbulo superior.
A la espiración forzada lenta apenas existía
asimetría en ascenso de diafragma y no
se producía ningún desplazamiento mediastínico.
Sin embargo, a la espira ción forzada
rápida, tipo curva de Tiffeneau, había un
retraso en el ascenso hemidiafragmático
derecho y, al mismo tiempo, se desplazaba
el mediastino hacia la izqu ierda, quedando
al final de la espiración forzada el hemitórax
derecho más claro e insuflado que el
izquierdo, como se puede apreciar en la
figura 7, en cuya fila superior se reproducen
las radiografías, tomadas en sucesión
de izquierda ¡¡ derecha, en inspiración forzada,
en espiración forzada lenta y en espiración
forzada rápida.
En la parte inferior de dicha figura, para
más cla ridad, se representan los diagramas
calcados de las radiografías representando
los perfiles de tórax, mediastino y diafrag-
Figura 58 .-Foto rradioscopias
en la parte
superior y calco de
las mismas en la inferior
del caso 1 (A.E.)
(Explicación en el
texto.)
Figura 6A.-8roncografia correspondiente a la paciente
del caso 2 y cuyas radiografías se presentan
en la figura 68.
333
~-
Figura 68.-En la parte superior. de izquierda a derecha, radiografías tomadas en inspiración forzada. en
espiración forzada lenta y en espiración forzada rápida . Abajo, a la izquierda, calco de las dos primeras y a
la derecha calco de la parte inferior de las tres. Corresponde al caso 2. (Véase texto .)
Figura 7 .-Perteneciente al caso 3. En la parte superior, de izquierda a derecha, radiografías obtenidas en
inspiración forzada , en espiración forzada lenta y en espiración forzada rápida. En la parte inferior. a la
izquierda, calco de las dos primeras. y a la derecha calco de las tres. con trazo grueso para la de espiración
forzada rápida. (Véase texto.)
334
Figura 8.- Parte superior. De izquierda a derecha radiografias en inspiración forzada. espiración forzada
lenta y espiración forzada rápida. Parte inferior, de izquierda a derecha, calcos de dichas radiografias, respectivamente,
de las dos primeras. de la primera y tercera y de las tres, destacando en trazo grueso la de
espiración forzada rápida.
ma. en inspirac1on forzad¡¡ (trazo fino) y
espiración forzada lenta (trazo grueso). a la
izquierda. y ambos (en trazo fino), y el de
espiración forzada rápida (en trazo grueso)
en el de la derecha.
Observando las radiografías se puede
concluir que la paciente fue intervenida por
el profesor París. quien comprobó que la
tumoración afectaba al bronquio lobar superior.
ocupando totalmente el segmentario
anterior y parcialmente el resto. Ello origi naba
el que durante la espiración forzada
lenta quedaran insuflados los dos segmentos
restantes del lóbulo superior. como se
puede observar en la figura 7 . lo cual daba
lugar a una ligera asimetría de ascenso con
lentificación del hemidiafragma derecho. y
el mediastino no llegaba a desplazarse. Sin
embargo. la imagen de atelectasia se proyectaba
más baja y· todo el pulmón por
arriba de ella quedaba más claro que el
resto del pareiquimo.
La explicación del nota.ble incremento de
insuflación. asimetría diafragmática y desplazamiento
del mediastino. con hiperclaridad
derecha y signos de insuflación global
de este pulmón (no sólo del lóbulo superior).
estribaba en que la tumoración hacia
procidencia en la mis na entrada del bronquio
lobar superior. de manera que se insinuaba
en el bronquio principal como un
" hocico de tenca" y generaba una obstrucción
del mismo durante la espiración forzada
rápida a partir de cierto momento de
éste. Ello obligó a una resección en cuña y
reconstrucción del bronquio principal derecho
a fin de realizar solamente una lobectomía.
Caso 4 . l. M., niño de siete años (1967).
que presentaba una estenosis parcial del
intermediario por compresión extrínseca y
en el que existían bronquiectasias basales.
En la figura 8 se pueden observar los
mismos signos descritos para casos anteriores.
335
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