La aspergilosis invasiva aparece de forma habitual en pacientes inmunocomprometidos, fundamentalmente en pacientes con neutropenia o que reciben tratamiento con corticoides, antibióticos o fármacos citotóxicos1, siendo infrecuente en pacientes con inmunidad celular conservada. En los últimos años se han descrito varios casos de infección fúngica por Aspergillus como una complicación a valorar en pacientes que presentan un proceso neumónico en el curso de la infección por virus influenza2.
Presentamos un caso de un paciente con infección por virus influenza que presentó como complicación una aspergilosis invasora que ocasionó su fallecimiento.
Paciente de 50 años diagnosticado de inmunodeficiencia común variable en tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas cada 3 semanas, en situación de estabilidad clínica, sin infecciones destacables en los últimos 3 años, que acude a su médico de atención primaria por tos irritativa, fiebre elevada y disnea recibiendo tratamiento con levofloxacino sin mejoría, por lo que acude a urgencias. En la exploración se registra TA 133/85, pulso: 111 por minuto, 20 respiraciones por minuto y se encuentra afebril. Valores séricos de inmunoglobulinas: IgA: 0g/l; IgG: 7,05g/l; IgM: 0,73g/l. En la radiografía de tórax se observaba pérdida de volumen izquierdo e imágenes de bronquiectasias bilaterales sin cambios radiológicos. Se decidió ingreso hospitalario por insuficiencia respiratoria. La PCR en el exudado faríngeo fue positiva para virus influenza (H3N2), iniciándose tratamiento con corticoides sistémicos y oseltamivir, añadiendo piperacilina/tazobactam y amikacina intravenosa. Tras una mejoría inicial, al 5.° día de ingreso sufre un empeoramiento con taquipnea, taquicardia y aparición de una condensación radiológica pulmonar basal derecha (fig. 1), por lo que se traslada al servicio de medicina intensiva precisando intubación y ventilación invasiva. Se añadió linezolid y colistina intravenosa al tratamiento. Se realizó broncoscopia, objetivando imágenes de membranas blanquecinas en el árbol bronquial bilateral con toma de broncoaspirado y lavado broncoalveolar con incontables colonias de Aspergillus fumigatus y Aspergillus terreus sensibles a voriconazol y anfotericina B. El análisis de galactomanano en el lavado broncoalveolar y sangre fue negativo. Se añadió tratamiento con voriconazol con escasa mejoría, y posteriormente con anfotericina B presentando el paciente un cuadro de shock refractario y síndrome de distrés agudo, lo que ocasionó su fallecimiento.
Las complicaciones más frecuentemente descritas en pacientes con infección por virus influenza son el distrés respiratorio agudo, la sobreinfección bacteriana, la selección de cepas resistentes a oseltamivir y la hemorragia pulmonar, que pueden llevar a un curso tórpido en pacientes inmunocomprometidos1. No es habitual pensar en Aspergillus como un patógeno capaz de causar enfermedad invasora en pacientes con infección viral, sin embargo, desde 2010 se han publicado varios casos de infección por virus influenza y complicación con aspergilosis invasiva tras el inicio de la infección viral. De esta manera la infección por virus influenza representa un nuevo factor de riesgo para la infección fúngica invasora.
La patogénesis podría ser que el virus influenza (y el virus H1N1 con mayor frecuencia) puede causar un daño severo y difuso en la mucosa respiratoria, provocando disrupción de la misma y una alteración del aclaramiento ciliar normal3–5, lo que permite la invasión por hongos. El virus puede dañar además las defensas locales frente a Aspergillus, puede alterar la fagocitosis local que producen los macrófagos alveolares y reducir la funcionalidad de las células natural killer y de otras respuestas inmunes6,7. Recientemente se ha publicado que el virus daña también los niveles pulmonares y sistémicos de citoquinas y la función de los fagocitos pulmonares produciendo un estado de deficiencia inmune8,9.
Cuando la infección por virus influenza se complica con coinfección fúngica la mortalidad es aproximadamente del 50-60%, 5 veces superior a la mortalidad de los pacientes hospitalizados con la infección vírica únicamente3,10. En la serie publicada por Van de Veerdonk et al.11 la mortalidad por aspergilosis invasiva en pacientes con influenza fue del 55%. La ausencia de sospecha, la interferencia de la infección por virus influenza subyacente y el uso limitado de los métodos diagnósticos serológicos impide un diagnóstico precoz, retrasa el tratamiento y conduce a una mayor mortalidad.
A pesar de las altas tasas de mortalidad, esta asociación no se notifica de forma habitual12. De esta manera el aislamiento de Aspergillus spp. observado en los cultivos obtenidos de muestras broncoscópicas de los pacientes ingresados en UVI con infección por virus influenza pueden ser infraestimados, siendo considerados contaminantes a pesar de su potencial de ocasionar enfermedad invasiva. La presencia de enfermedad pulmonar estructural, altas dosis de corticoides y defectos en las células T durante la infección por virus influenza pueden ser responsables de un grupo emergente de pacientes con alto riesgo de aspergilosis invasiva.
En el estudio realizado por Wauters et al.13 se observó que el uso de esteroides en los 7 días previos al ingreso en la UCI fue un factor de riesgo independiente para la coinfección fúngica. Los pacientes con influenza que reciben tratamiento con corticoides antes o después de su ingreso en la UCI deben de ser evaluados cuidadosamente por una posible coinfección por Aspergillus; los autores sugieren que los esteroides sistémicos deben evitarse en pacientes con influenza, incluso en aquellos que desarrollan un distrés agudo asociado a la infección por influenza.
Nuestro paciente presentaba una inmunodeficiencia común variable en tratamiento con inmunoglobulinas, siendo los valores de inmunoglobulinas normales, exceptuando la IgA, sin infecciones en los últimos años. Las infecciones que se describen con mayor frecuencia en estos pacientes son infecciones bacterianas (otitis, sinusitis, neumonía, diarrea…) en relación con el defecto en la inmunidad humoral, cuyo papel en la aspergilosis invasora es menor mientras la inmunidad celular es clave14.
El interés de esta carta científica es llamar la atención sobre el riesgo aumentado de aspergilosis invasiva en pacientes con infección por virus influenza (H1N1 con mayor frecuencia). En pacientes en los que empeoran los síntomas debe realizarse de forma precoz una TAC de tórax y broncoscopia, con el fin de asegurar un diagnóstico precoz y tratamiento de la aspergilosis invasiva en caso de que existieran signos que indiquen su presencia. Teniendo en cuenta los resultados aportados en la bibliografía, los cultivos respiratorios con especies de aspergillus en pacientes críticamente enfermos, particularmente en aquellos con infección por virus influenza, no deben ser necesariamente considerados contaminantes o colonizadores. En estos pacientes debe realizarse un diagnóstico precoz y estrategias de tratamiento y deberían realizarse estudios multicéntricos para definir mejor la incidencia y evolución12,15.
