La reciente introducción y generalización de nuevos instrumentos de diagnóstico y estadificación, especialmente la tomografía de emisión de positrones combinada con la tomografía computarizada (PET-TC) y la ecoendoscopia, ha mejorado la eficacia diagnóstica de la afectación ganglionar mediastínica, consiguiendo evitar pruebas diagnósticas más agresivas y costosas como la exploración quirúrgica del mediastino1. La incorporación del punción transbronquial en tiempo real mediante ecobroncoscopia (USEB-PTB) ha permitido mejorar de forma considerable la validez y la seguridad de esta prueba diagnóstica poco invasiva manteniendo una excelente relación coste-efectividad2,3. A pesar de que todos estos avances tecnológicos han mejorado la rentabilidad diagnóstica de las muestras citohistológicas en lo que a obtención de material adecuado para el diagnóstico se refiere, el porcentaje de falsos negativos se aproxima al 20% de casos en la mayoría de series publicadas4,5. La preparación de un bloque celular con el material citológico obtenido puede proporcionar información morfológica adicional y permitir realizar tanto técnicas de inmunohistoquímica como moleculares que contribuyan a una mejor tipificación de la neoplasia e incluso dirigir terapias individualizadas (target therapies)6-11. Además puede contribuir a identificar patologías benignas cuyo diagnóstico suele requerir muestras de mayor tamaño6-10.

Ante estas premisas, el objetivo de este estudio fue analizar la contribución del bloque celular al material citológico convencional obtenido mediante USEB-PTB en el diagnóstico de adenopatías y masas mediastínicas e hiliares.

Se incluyeron 129muestras de USEB-PTB procedentes de varias estaciones ganglionares y masas correspondientes a 110pacientes. Las características de los pacientes, así como las adenopatías y las masas (9pulmonares y una esofágica) puncionadas, se resumen en la tabla 1. En el 81% el diagnóstico fue de carcinoma pulmonar, 10% carcinoma extrapulmonar, 5,4% sarcoidosis, 2,7% linfomas y 0,9% tuberculosis. Las lesiones puncionadas con más frecuencia fueron las adenopatías 4R (28%) y subcarinal (21%). El diámetro de las lesiones por ecobroncoscopia fue de 15,6mm (DE: 7) y el número de pases por adenopatía/masa, de 2,19 (DE: 0,9). Del total de las muestras, en el 72% fue posible obtener un bloque celular. La citología fue el método por el que se obtuvo el diagnóstico en el 99,1% de las neoplasias y en el 75% de las patologías benignas. No se encontró relación entre la estación ganglionar muestreada y la positividad de los resultados. En el 52,6% de las muestras de bloque celular se pudieron realizar técnicas de inmunohistoquímica que contribuyeron a la tipificación de las neoplasias frente al 14% de las muestras citológicas (p<0,0001). En 4pacientes el bloque celular fue la única muestra que permitió un diagnóstico morfológico, siendo en 3 casos patología benigna y en el restante una metástasis extrapulmonar (3sarcoidosis y una metástasis de adenocarcinoma prostático). El diagnóstico exclusivo mediante bloque celular fue significativamente más frecuente en la patología benigna que en la maligna (25% vs. 0,9%, análisis por adenopatía; p=0,002). En el 50% de los casos de sarcoidosis el bloque celular permitió su diagnóstico. En 3pacientes con diagnóstico de malignidad (un NOS [carcinoma no específico], un carcinoma epidermoide y un adenocarcinoma) mediante citología convencional el bloque celular aportó un diagnóstico de la estirpe tumoral, siendo en 2casos el diagnóstico de metástasis extrapulmonar (carcinoma escamoso de esófago y adenocarcinoma de colon) y en un caso de adenocarcinoma pulmonar (fig. 1).

Figura 1.

Procesado de muestras.

A)Procesado de muestra citológica. A.1)El material de punción se deposita sobre un cristal. A.2)Con ayuda de otro porta se procede al extendido y posteriormente se dejará secar. A.3)Tinción rápida de Diff-Quick. A.4)Evaluación patológica in situ. A.5)Ejemplo de un extendido citológico de carcinoma epidermoide.

B)Elaboración del bloque celular. B.1)El material obtenido de la punción que contiene restos hemáticos y microfragmentos de tejido se deja coagular. B.2)El coágulo formado de fijará en formol. B.3)Posteriormente se incluirá en parafina para ser procesado como una muestra de biopsia. B.4)Cristal con muestra de bloque celular. B.5)Ejemplo de imagen microscópica del bloque celular de un carcinoma epidermoide.

(0.39MB).

Los resultados de nuestro trabajo demuestran que la elaboración de bloques celulares aumenta de forma significativa la capacidad para realizar con más facilidad técnicas de inmunohistoquímica que ayudan a la mejor tipificación de las neoplasias, y además aporta un diagnóstico morfológico exclusivo en algunos casos, sobre todo en enfermedades granulomatosas (42,8% del total de enfermedades benignas en nuestro trabajo). La mayor efectividad diagnóstica del bloque celular en patología benigna se debe a que al dejar coagular la muestra se concentra el material celular que aporta más características morfológicas, lo que podría ayudar en el diagnóstico de enfermedades granulomatosas y linfoma10. El bloque celular puede formarse a partir del material de punción depositado sobre suero salino o tras dejar coagular el material. Yung et al.6 compararon el rendimiento diagnóstico de ambas técnicas y encontraron que el bloque celular formado a partir de coágulo, técnica empleada en nuestro estudio, aumenta significativamente la efectividad diagnóstica sin alterar las características citomorfológicas de la muestra. La presencia del patólogo minimiza la presencia de muestras no adecuadas y puede indicar la necesidad de nuevo muestreo en el caso de que se precise realizar bloque celular. Recientemente, Oki et al.14 llevaron a cabo un estudio comparativo sobre la aportación de la valoración patológica in situ en un grupo de 120pacientes, evidenciando una menor necesidad de realizar nuevos procedimientos y un menor número de pases por lesión en el grupo USEB-PTB más ROSE. En nuestra serie el bloque celular contribuyó de forma exclusiva al diagnóstico y/o caracterización en el 5,4% (7 de 129) de los pacientes. Varios estudios han demostrado la utilidad del USEB-PTB para el diagnóstico de adenopatías y masas mediastínicas e hiliares, sobre todo en patología maligna, así como la mayor capacidad del bloque celular para la realización de estudios de inmunohistoquímica e incluso moleculares1,13,15-19. Bulman et al.13 observaron que el bloque celular aportó un 85% de la etiología histológica de muestras con resultado de NOS y permitió la realización de estudios moleculares. Al igual que en nuestro trabajo, el bloque celular permitió en mayor medida realizar técnicas de inmunohistoquímica, aunque no obtuvieron ningún diagnóstico morfológico exclusivo en base al bloque celular. En otras publicaciones en las que se compara el diagnóstico citológico por USEB frente al obtenido mediante otras técnicas como cirugía, biopsia bronquial o punción transbronquial ciega, se demuestra una mayor concordancia en los casos en los que se había realizado bloque celular15-17. En cuanto a su utilidad en patología benigna, de forma general parece aumentar su rentabilidad7, aunque en la única entidad en la que se ha estudiado de forma concreta ha sido en la sarcoidosis19-22. Los primeros estudios se realizaron a partir de punciones realizadas con ultrasonografía esofágica (EUS-FNA)20,21. Von Bartheld et al.20 observaron que en pacientes con el diagnóstico final de sarcoidosis, en el 33% de las citologías negativas pudieron verse granulomas en el bloque celular. Iwashita et al.21 también encontraron un incremento del 77,8 al 94,4% en los diagnósticos de sarcoidosis con el bloque celular. Schwartz et al.23 pudieron diagnosticar de sarcoidosis al 96% de los casos exclusivamente en base al bloque celular. En nuestro trabajo el bloque celular fue la técnica que permitió el diagnóstico en 3pacientes con sarcoidosis. En cuanto a la tuberculosis, no queda clara su aportación específica al diagnóstico por USEB-PTB24. Así pues, los resultados de nuestro trabajo se muestran de acuerdo con los resultados obtenidos previamente en los citados estudios.

Este estudio tiene una serie de limitaciones que deben ser comentadas. En primer lugar, su naturaleza retrospectiva puede facilitar la presencia de sesgos de selección e información. Sin embargo, este hecho se minimiza, ya que se incluyeron todos los USEB-PTB con informes anatomopatológicos diagnósticos recogidos de forma prospectiva en el periodo descrito, por lo que la fiabilidad de la fuente de casos aumenta su validez interna. En segundo lugar, el estudio no fue ciego, de forma que el análisis del material obtenido tanto de la citología estándar como del bloque celular fue realizado por el mismo patólogo, por lo que la interpretación, especialmente de la citología, puede estar influida por los resultados del bloque celular, favoreciendo su valor diagnóstico. Sin embargo, a pesar de esta posible ventaja de la citología, el estudio demuestra un valor diagnóstico adicional del bloque celular, sobre todo en las enfermedades benignas. Por último, la presencia del patólogo disminuye el posible sesgo de muestreo insuficiente, ya que informa de la idoneidad de las muestras.

Podemos concluir que es factible realizar un bloque en un elevado porcentaje de las muestras citológicas a partir del material coagulado aportado por la ecobroncoscopia. El bloque celular mejora la capacidad para realizar técnicas de inmunohistoquímica, proporciona información adicional contribuyendo un mayor diagnóstico y mejor tipificación de las neoplasias y demuestra su utilidad en el diagnóstico ecobroncoscópico de la afectación ganglionar por patología benigna.

Concepto del estudio y diseño: Fernández-Villar, Lourido-Cebreiro.

Inclusión de los pacientes: Lourido-Cebreiro, Leiro-Fernández, Núñez-Delgado, Botana-Rial, Fernández-Villar.

Realización USEB-PTB: Leiro-Fernández, Fernández-Villar, Núñez-Delgado, Botana-Rial, Lourido-Cebreiro.

Análisis de Anatomía Patológica: Tardío-Baiges, Álvarez-Martín.

Realización de la revisión de los casos: Lourido-Cebreiro, Leiro-Fernández, Fernández-Villar.

Análisis e interpretación de los datos: Lourido-Cebreiro, Leiro-Fernández, Fernández-Villar, Tardío-Baiges, Álvarez-Martín, Botana-Rial.

Análisis estadístico: Lourido-Cebreiro, Fernández-Villar.

Elaboración del manuscrito: Lourido-Cebreiro, Leiro-Fernández, Fernández-Villar.

Revisión crítica del manuscrito: Núñez-Delgado, Botana-Rial.

Supervisión del estudio: Fernández-Villar.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.