Original
Aportación del bloque celular en el diagnóstico de adenopatías y masas mediastínicas o hiliares realizado por ecobroncoscopia
The Contribution of Cell Blocks in the Diagnosis of Mediastinal Masses and Hilar Adenopathy Samples From Echobronchoscopy
Tamara Lourido-Cebreiroa, Virginia Leiro-Fernándeza, Antoni Tardio-Baigesb, Maribel Botana-Riala, Manuel Núñez-Delgadoa, M. Jesús Álvarez-Martínb, Alberto Fernández-Villara,
Corresponding author
a Servicio de Neumología, Instituto de Investigación Biomédica de Vigo, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI), Vigo, Pontevedra, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Instituto de Investigación Biomédica de Vigo, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI), Vigo, Pontevedra, España
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(A) <span class="elsevierStyleItalic">Cytological smear processing.</span> (A.1) Aspirated material discharged on a slide. (A.2) It is smeared with the aid of another slide and then left to dry. (A.3) Diff-Quick staining. (A.4) Rapid on-site evaluation. (A.5) Example of an epidermoid carcinoma cytology smear. (B) <span class="elsevierStyleItalic">Preparation of the cell block.</span> (B.1) Aspirate material containing bloody remains and tissue microfragments is left to clot. (B.2) The clot is fixed in formol. (B.3) It is then set in paraffin for processing as a biopsy specimen. (B.4) Slide with cell block specimen. (B.5) Microscopic image of an epidermoid carcinoma cell block.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Tamara Lourido-Cebreiro, Virginia Leiro-Fernández, Antoni Tardio-Baiges, Maribel Botana-Rial, Manuel Núñez-Delgado, M. 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A.2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Con ayuda de otro porta se procede al extendido y posteriormente se dejará secar. A.3)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tinción rápida de Diff-Quick. A.4)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evaluación patológica in situ. A.5)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ejemplo de un extendido citológico de carcinoma epidermoide.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Elaboración del bloque celular.</span> B.1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El material obtenido de la punción que contiene restos hemáticos y microfragmentos de tejido se deja coagular. B.2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El coágulo formado de fijará en formol. B.3)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posteriormente se incluirá en parafina para ser procesado como una muestra de biopsia. B.4)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cristal con muestra de bloque celular. B.5)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ejemplo de imagen microscópica del bloque celular de un carcinoma epidermoide.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reciente introducción y generalización de nuevos instrumentos de diagnóstico y estadificación, especialmente la tomografía de emisión de positrones combinada con la tomografía computarizada (PET-TC) y la ecoendoscopia, ha mejorado la eficacia diagnóstica de la afectación ganglionar mediastínica, consiguiendo evitar pruebas diagnósticas más agresivas y costosas como la exploración quirúrgica del mediastino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La incorporación del punción transbronquial en tiempo real mediante ecobroncoscopia (USEB-PTB) ha permitido mejorar de forma considerable la validez y la seguridad de esta prueba diagnóstica poco invasiva manteniendo una excelente relación coste-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. A pesar de que todos estos avances tecnológicos han mejorado la rentabilidad diagnóstica de las muestras citohistológicas en lo que a obtención de material adecuado para el diagnóstico se refiere, el porcentaje de falsos negativos se aproxima al 20% de casos en la mayoría de series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. La preparación de un bloque celular con el material citológico obtenido puede proporcionar información morfológica adicional y permitir realizar tanto técnicas de inmunohistoquímica como moleculares que contribuyan a una mejor tipificación de la neoplasia e incluso dirigir terapias individualizadas <span class="elsevierStyleItalic">(target therapies)</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-11</span></a>. Además puede contribuir a identificar patologías benignas cuyo diagnóstico suele requerir muestras de mayor tamaño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-10</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estas premisas, el objetivo de este estudio fue analizar la contribución del bloque celular al material citológico convencional obtenido mediante USEB-PTB en el diagnóstico de adenopatías y masas mediastínicas e hiliares.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodología</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diseño</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional retrospectivo de una serie recogida prospectivamente en el que se analizó la capacidad de generar bloques celulares y su valor diagnóstico adicional a partir de muestras citológicas obtenidas mediante USEB-PTB de adenopatías mediastínicas hiliares y/o lesiones pulmonares.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron los informes de anatomía patológica de los USEB-PTB realizados en pacientes con adenopatías hiliares y/o mediastínicas de eje menor mayor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la TC o de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en caso de hipercaptación patológica en la PET-TC o con lesiones pulmonares accesibles, en los que se obtuvo un diagnóstico etiológico. Todos los procedimientos se realizaron de forma consecutiva entre septiembre de 2009 y diciembre de 2011 en el Complexo Hospitalario de Vigo, hospital de tercer nivel con un área de referencia de 350.000 habitantes, y concretamente para esta técnica de 800.000 habitantes, ya que incluye poblaciones cercanas con hospitales de referencia de segundo nivel. La indicación del USEB-PTB era la estadificación o diagnóstico de cáncer de pulmón o neoplasias extratorácicas y el estudio de adenopatías/masas mediastínicas o hiliares de etiología indeterminada. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito específico para la realización del estudio en todos los pacientes. La realización de este trabajo fue aprobada por el comité ético de nuestra comunidad (Comité Ético de Investigación de Galicia).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Realización de la USEB-PTB y evaluación de las muestras</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los procedimientos se realizaron de forma ambulatoria en la sala de broncoscopias convencional con monitorización ecocardiográfica, tensional y pulsioximetría y bajo sedación consciente con midazolam y fentanilo. Fueron realizados por un equipo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>neumólogos, una enfermera y una auxiliar con amplia experiencia en su realización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Se utilizó un BF-UC180F-OL8 broncoscopio (Olympus, Japón) y un ecógrafo Aloka Prosound alpha<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 (Aloka, Japón). Tras la exploración endoscópica se procedía a la medición de la lesión y a su punción utilizando agujas NA2015X-4022 (Olympus, Japón). Se realizaban de 1 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pases por adenopatía en función de los resultados inmediatos obtenidos. En todos los procedimientos se encontraba presente un anatomopatólogo experto para la valoración in situ (ROSE) de todas las muestras tras secado y tinción con la técnica rápida de Diff-Quick. Otra parte se fijaba en alcohol, y en aquellos casos en que se obtuvo material coagulado o abundante material hemático o microfragmentos de tejido fueron fijados con formaldehído e incluidos en parafina para confeccionar el bloque celular. Las muestras citológicas se tiñeron de forma sistemática con la técnica de Papanicolaou y las histológicas con hematoxilina y eosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Se consideraron muestras adecuadas en el caso de existencia de abundantes linfocitos o tejido linfoide indicativo de ganglio linfático, células neoplásicas u otros hallazgos suficientes para realizar otro diagnóstico específico (muestras diagnósticas). Las muestras fueron analizadas por los mismos patólogos que realizaban el examen in situ. No se incluyeron las muestras sospechosas, las no concluyentes o aquellas con diagnóstico de antracosis. Además de los diagnósticos etiológicos se recogieron variables sociodemográficas, tipo, localización y tamaño de la lesión puncionada, capacidad de generar bloques celulares y su contribución al diagnóstico morfológico y en la posibilidad de realizar técnicas de inmunohistoquímica.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Análisis estadístico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados globales se expresaron en porcentajes y frecuencias absolutas para las variables cualitativas y como media más desviación estándar (DE) para las numéricas. El valor diagnóstico de los procedimientos se analizó con el test exacto de McNemar utilizando un nivel de significación de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>colas de 0,05. Los análisis se realizaron con el programa <span class="elsevierStyleItalic">Statistical Package for Social Sciencies</span> versión 15.0 (SPSS, Chicago, IL, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.). Para el estudio descriptivo se consideró como unidad de análisis tanto por adenopatía como por paciente. A efectos del estudio comparativo se utilizó cada adenopatía como la unidad de análisis.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 129<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muestras de USEB-PTB procedentes de varias estaciones ganglionares y masas correspondientes a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes. Las características de los pacientes, así como las adenopatías y las masas (9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pulmonares y una esofágica) puncionadas, se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. En el 81% el diagnóstico fue de carcinoma pulmonar, 10% carcinoma extrapulmonar, 5,4% sarcoidosis, 2,7% linfomas y 0,9% tuberculosis. Las lesiones puncionadas con más frecuencia fueron las adenopatías 4R (28%) y subcarinal (21%). El diámetro de las lesiones por ecobroncoscopia fue de 15,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (DE: 7) y el número de pases por adenopatía/masa, de 2,19 (DE: 0,9). Del total de las muestras, en el 72% fue posible obtener un bloque celular. La citología fue el método por el que se obtuvo el diagnóstico en el 99,1% de las neoplasias y en el 75% de las patologías benignas. No se encontró relación entre la estación ganglionar muestreada y la positividad de los resultados. En el 52,6% de las muestras de bloque celular se pudieron realizar técnicas de inmunohistoquímica que contribuyeron a la tipificación de las neoplasias frente al 14% de las muestras citológicas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). En 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes el bloque celular fue la única muestra que permitió un diagnóstico morfológico, siendo en 3 casos patología benigna y en el restante una metástasis extrapulmonar (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sarcoidosis y una metástasis de adenocarcinoma prostático). El diagnóstico exclusivo mediante bloque celular fue significativamente más frecuente en la patología benigna que en la maligna (25% vs. 0,9%, análisis por adenopatía; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002). En el 50% de los casos de sarcoidosis el bloque celular permitió su diagnóstico. En 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con diagnóstico de malignidad (un NOS [carcinoma no específico], un carcinoma epidermoide y un adenocarcinoma) mediante citología convencional el bloque celular aportó un diagnóstico de la estirpe tumoral, siendo en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos el diagnóstico de metástasis extrapulmonar (carcinoma escamoso de esófago y adenocarcinoma de colon) y en un caso de adenocarcinoma pulmonar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestro trabajo demuestran que la elaboración de bloques celulares aumenta de forma significativa la capacidad para realizar con más facilidad técnicas de inmunohistoquímica que ayudan a la mejor tipificación de las neoplasias, y además aporta un diagnóstico morfológico exclusivo en algunos casos, sobre todo en enfermedades granulomatosas (42,8% del total de enfermedades benignas en nuestro trabajo). La mayor efectividad diagnóstica del bloque celular en patología benigna se debe a que al dejar coagular la muestra se concentra el material celular que aporta más características morfológicas, lo que podría ayudar en el diagnóstico de enfermedades granulomatosas y linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El bloque celular puede formarse a partir del material de punción depositado sobre suero salino o tras dejar coagular el material. Yung et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> compararon el rendimiento diagnóstico de ambas técnicas y encontraron que el bloque celular formado a partir de coágulo, técnica empleada en nuestro estudio, aumenta significativamente la efectividad diagnóstica sin alterar las características citomorfológicas de la muestra. La presencia del patólogo minimiza la presencia de muestras no adecuadas y puede indicar la necesidad de nuevo muestreo en el caso de que se precise realizar bloque celular. Recientemente, Oki et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> llevaron a cabo un estudio comparativo sobre la aportación de la valoración patológica in situ en un grupo de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes, evidenciando una menor necesidad de realizar nuevos procedimientos y un menor número de pases por lesión en el grupo USEB-PTB más ROSE. En nuestra serie el bloque celular contribuyó de forma exclusiva al diagnóstico y/o caracterización en el 5,4% (7 de 129) de los pacientes. Varios estudios han demostrado la utilidad del USEB-PTB para el diagnóstico de adenopatías y masas mediastínicas e hiliares, sobre todo en patología maligna, así como la mayor capacidad del bloque celular para la realización de estudios de inmunohistoquímica e incluso moleculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,13,15-19</span></a>. Bulman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> observaron que el bloque celular aportó un 85% de la etiología histológica de muestras con resultado de NOS y permitió la realización de estudios moleculares. Al igual que en nuestro trabajo, el bloque celular permitió en mayor medida realizar técnicas de inmunohistoquímica, aunque no obtuvieron ningún diagnóstico morfológico exclusivo en base al bloque celular. En otras publicaciones en las que se compara el diagnóstico citológico por USEB frente al obtenido mediante otras técnicas como cirugía, biopsia bronquial o punción transbronquial ciega, se demuestra una mayor concordancia en los casos en los que se había realizado bloque celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a>. En cuanto a su utilidad en patología benigna, de forma general parece aumentar su rentabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, aunque en la única entidad en la que se ha estudiado de forma concreta ha sido en la sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19-22</span></a>. Los primeros estudios se realizaron a partir de punciones realizadas con ultrasonografía esofágica (EUS-FNA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. Von Bartheld et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> observaron que en pacientes con el diagnóstico final de sarcoidosis, en el 33% de las citologías negativas pudieron verse granulomas en el bloque celular. Iwashita et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> también encontraron un incremento del 77,8 al 94,4% en los diagnósticos de sarcoidosis con el bloque celular. Schwartz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> pudieron diagnosticar de sarcoidosis al 96% de los casos exclusivamente en base al bloque celular. En nuestro trabajo el bloque celular fue la técnica que permitió el diagnóstico en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con sarcoidosis. En cuanto a la tuberculosis, no queda clara su aportación específica al diagnóstico por USEB-PTB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Así pues, los resultados de nuestro trabajo se muestran de acuerdo con los resultados obtenidos previamente en los citados estudios.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene una serie de limitaciones que deben ser comentadas. En primer lugar, su naturaleza retrospectiva puede facilitar la presencia de sesgos de selección e información. Sin embargo, este hecho se minimiza, ya que se incluyeron todos los USEB-PTB con informes anatomopatológicos diagnósticos recogidos de forma prospectiva en el periodo descrito, por lo que la fiabilidad de la fuente de casos aumenta su validez interna. En segundo lugar, el estudio no fue ciego, de forma que el análisis del material obtenido tanto de la citología estándar como del bloque celular fue realizado por el mismo patólogo, por lo que la interpretación, especialmente de la citología, puede estar influida por los resultados del bloque celular, favoreciendo su valor diagnóstico. Sin embargo, a pesar de esta posible ventaja de la citología, el estudio demuestra un valor diagnóstico adicional del bloque celular, sobre todo en las enfermedades benignas. Por último, la presencia del patólogo disminuye el posible sesgo de muestreo insuficiente, ya que informa de la idoneidad de las muestras.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que es factible realizar un bloque en un elevado porcentaje de las muestras citológicas a partir del material coagulado aportado por la ecobroncoscopia. El bloque celular mejora la capacidad para realizar técnicas de inmunohistoquímica, proporciona información adicional contribuyendo un mayor diagnóstico y mejor tipificación de las neoplasias y demuestra su utilidad en el diagnóstico ecobroncoscópico de la afectación ganglionar por patología benigna.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Contribución específica de cada uno de los autores</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepto del estudio y diseño: Fernández-Villar, Lourido-Cebreiro.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inclusión de los pacientes: Lourido-Cebreiro, Leiro-Fernández, Núñez-Delgado, Botana-Rial, Fernández-Villar.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización USEB-PTB: Leiro-Fernández, Fernández-Villar, Núñez-Delgado, Botana-Rial, Lourido-Cebreiro.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis de Anatomía Patológica: Tardío-Baiges, Álvarez-Martín.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de la revisión de los casos: Lourido-Cebreiro, Leiro-Fernández, Fernández-Villar.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: Lourido-Cebreiro, Leiro-Fernández, Fernández-Villar, Tardío-Baiges, Álvarez-Martín, Botana-Rial.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis estadístico: Lourido-Cebreiro, Fernández-Villar.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaboración del manuscrito: Lourido-Cebreiro, Leiro-Fernández, Fernández-Villar.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión crítica del manuscrito: Núñez-Delgado, Botana-Rial.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Supervisión del estudio: Fernández-Villar.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres347468" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Metodología" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec329136" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres347469" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec329137" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Pacientes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Realización de la USEB-PTB y evaluación de las muestras" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Contribución específica de cada uno de los autores" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-09-17" "fechaAceptado" => "2013-11-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec329136" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ecografía endobronquial" 1 => "Punción aspiración transbronquial" 2 => "Bloque celular" 3 => "Adenopatías mediastínicas e hiliares" 4 => "Enfermedad neoplásica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec329137" "palabras" => array:5 [ 0 => "Endobronchial ultrasound" 1 => "Transbronchial aspiration" 2 => "Cell block" 3 => "Mediastinal and hilar adenopathies" 4 => "Neoplastic disease" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La punción transbronquial guiada por ecoendoscopia permite obtener bloques celulares a partir del material de punción. Nuestro objetivo fue analizar su contribución al diagnóstico citológico convencional.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Metodología</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisión retrospectiva de las punciones por ecobroncoscopia realizadas de forma consecutiva durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con diagnóstico específico. Se analizó la capacidad de generar bloques celulares, su contribución al diagnóstico y a la realización de técnicas de inmunohistoquímica.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se revisaron 129<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muestras de lesiones correspondientes a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes. En el 91% el diagnóstico fue de malignidad. Las lesiones puncionadas más frecuentemente fueron las adenopatías 4R (28%) y subcarinal (21%). El 72% de las muestras se procesaron como bloque celular, siendo su capacidad para realizar técnicas de inmunohistoquímica significativamente mayor a la de las muestras citológicas (52,6% vs. 14%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). En 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos el bloque permitió un diagnóstico morfológico exclusivo (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sarcoidosis y una metástasis de adenocarcinoma prostático) y en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>carcinomas definir el subtipo y origen. El diagnóstico exclusivo mediante bloque celular fue significativamente más frecuente en la patología benigna que en la maligna (25% vs. 0,9%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La obtención de bloque celular a partir de muestras de punción por ecobroncoscopia fue del 72%. Sus principales aportaciones fueron la mejora del diagnóstico de lesiones benignas y la capacidad para realizar técnicas de inmunohistoquímica cuya contribución es esencial para la tipificación de neoplasias.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cell block material from puncture can be obtained with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) in many cases. The aim of this study was to analyse the value of additional information from cell blocks obtained with EBUS-TBNA samples from mediastinal and hilar lymph nodes and masses.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Review of pathology reports with a specific diagnosis obtained from EBUS-TBNA samples of mediastinal or hilar lesions, prospectively obtained over a two-year period. The generation of cell blocks from cytology needle samples, the contribution to morphological diagnosis, and the possible use of samples for immunohistochemistry were analysed.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">One hundred and twenty-nine samples corresponding to 110 patients were reviewed. The diagnosis was lung cancer in 81% of cases, extrapulmonary carcinoma in 10%, sarcoidosis in 4%, lymphoma in 2.7%, and tuberculosis in 0.9%. Cell blocks could be obtained in 72% of cases. Immunohistochemistry studies on the cell blocks were significantly easier to perform than on conventional smears (52.6% vs. 14%, <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.0001). In 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cases, the cell block provided an exclusive morphological diagnosis (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sarcoidosis and one metastasis from prostatic carcinoma) and in 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>carcinomas, subtype and origin could be identified. Exclusive diagnoses from the cell block were significantly more frequent in benign disease than in malignant disease (25% vs 0.9%, <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.002).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cell blocks were obtained from 72% of EBUS-TBNA diagnostic procedures. The main contributions of cell blocks to pathology examinations were the possibility of carrying out immunohistochemical staining for the better classification of neoplasms, especially extrapulmonary metastatic tumours, and the improved diagnosis of benign lesions.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3653 "Ancho" => 1603 "Tamanyo" => 413714 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Procesado de muestras.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Procesado de muestra citológica.</span> A.1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El material de punción se deposita sobre un cristal. A.2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Con ayuda de otro porta se procede al extendido y posteriormente se dejará secar. A.3)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tinción rápida de Diff-Quick. A.4)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evaluación patológica in situ. A.5)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ejemplo de un extendido citológico de carcinoma epidermoide.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Elaboración del bloque celular.</span> B.1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El material obtenido de la punción que contiene restos hemáticos y microfragmentos de tejido se deja coagular. B.2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El coágulo formado de fijará en formol. B.3)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posteriormente se incluirá en parafina para ser procesado como una muestra de biopsia. B.4)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cristal con muestra de bloque celular. B.5)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ejemplo de imagen microscópica del bloque celular de un carcinoma epidermoide.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NOS: carcinoma no específico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad, media (DE)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,5 (10,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo, varones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83 (75,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Muestras EBUS-TBNA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">129 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Adenopatías</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">119 (92,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 (27,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 (21,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (8,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (7,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (4,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (1,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (3,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (1,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (19,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (3,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Masas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (7,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagnóstico por paciente</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma no microcítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 (70%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma microcítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (10,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma neuroendocrino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sarcoidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (5,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (2,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab518146.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los pacientes, lesiones puncionadas y diagnóstico final</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => 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| 2024 October | 197 | 39 | 236 |
| 2024 September | 217 | 25 | 242 |
| 2024 August | 204 | 55 | 259 |
| 2024 July | 193 | 33 | 226 |
| 2024 June | 274 | 31 | 305 |
| 2024 May | 259 | 31 | 290 |
| 2024 April | 169 | 32 | 201 |
| 2024 March | 169 | 29 | 198 |
| 2024 February | 97 | 45 | 142 |
| 2023 May | 6 | 0 | 6 |
| 2023 March | 42 | 8 | 50 |
| 2023 February | 252 | 32 | 284 |
| 2023 January | 135 | 36 | 171 |
| 2022 December | 191 | 32 | 223 |
| 2022 November | 344 | 27 | 371 |
| 2022 October | 266 | 38 | 304 |
| 2022 September | 240 | 38 | 278 |
| 2022 August | 231 | 62 | 293 |
| 2022 July | 144 | 49 | 193 |
| 2022 June | 200 | 40 | 240 |
| 2022 May | 184 | 40 | 224 |
| 2022 April | 240 | 50 | 290 |
| 2022 March | 225 | 53 | 278 |
| 2022 February | 221 | 37 | 258 |
| 2022 January | 231 | 37 | 268 |
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| 2021 November | 174 | 47 | 221 |
| 2021 October | 191 | 53 | 244 |
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| 2021 February | 150 | 29 | 179 |
| 2021 January | 116 | 37 | 153 |
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| 2020 November | 167 | 22 | 189 |
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| 2020 September | 91 | 20 | 111 |
| 2020 August | 113 | 28 | 141 |
| 2020 July | 107 | 21 | 128 |
| 2020 June | 171 | 16 | 187 |
| 2020 May | 135 | 23 | 158 |
| 2020 April | 100 | 19 | 119 |
| 2020 March | 115 | 21 | 136 |
| 2020 February | 154 | 27 | 181 |
| 2020 January | 125 | 18 | 143 |
| 2019 December | 95 | 16 | 111 |
| 2019 November | 148 | 25 | 173 |
| 2019 October | 126 | 15 | 141 |
| 2019 September | 173 | 16 | 189 |
| 2019 August | 109 | 15 | 124 |
| 2019 July | 113 | 20 | 133 |
| 2019 June | 107 | 19 | 126 |
| 2019 May | 184 | 34 | 218 |
| 2019 April | 151 | 22 | 173 |
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| 2018 December | 101 | 37 | 138 |
| 2018 November | 143 | 41 | 184 |
| 2018 October | 196 | 23 | 219 |
| 2018 September | 91 | 11 | 102 |
| 2018 August | 1 | 0 | 1 |
| 2018 June | 2 | 0 | 2 |
| 2018 May | 57 | 1 | 58 |
| 2018 April | 75 | 6 | 81 |
| 2018 March | 69 | 8 | 77 |
| 2018 February | 73 | 8 | 81 |
| 2018 January | 66 | 6 | 72 |
| 2017 December | 69 | 13 | 82 |
| 2017 November | 89 | 9 | 98 |
| 2017 October | 61 | 11 | 72 |
| 2017 September | 61 | 28 | 89 |
| 2017 August | 55 | 33 | 88 |
| 2017 July | 60 | 29 | 89 |
| 2017 June | 65 | 70 | 135 |
| 2017 May | 91 | 45 | 136 |
| 2017 April | 51 | 24 | 75 |
| 2017 March | 71 | 59 | 130 |
| 2017 February | 173 | 69 | 242 |
| 2017 January | 64 | 29 | 93 |
| 2016 December | 80 | 22 | 102 |
| 2016 November | 116 | 61 | 177 |
| 2016 October | 106 | 49 | 155 |
| 2016 September | 170 | 48 | 218 |
| 2016 August | 143 | 31 | 174 |
| 2016 July | 102 | 34 | 136 |
| 2016 June | 142 | 55 | 197 |
| 2016 May | 148 | 41 | 189 |
| 2016 April | 65 | 6 | 71 |
| 2016 March | 62 | 3 | 65 |
| 2016 February | 72 | 4 | 76 |
| 2016 January | 105 | 44 | 149 |
| 2015 December | 116 | 52 | 168 |
| 2015 November | 218 | 87 | 305 |
| 2015 October | 161 | 13 | 174 |
| 2015 September | 143 | 0 | 143 |
| 2015 August | 142 | 0 | 142 |
| 2015 July | 131 | 0 | 131 |
| 2015 June | 164 | 0 | 164 |
| 2015 May | 137 | 0 | 137 |
| 2015 April | 88 | 0 | 88 |
| 2015 March | 102 | 0 | 102 |
| 2015 February | 71 | 0 | 71 |
| 2015 January | 84 | 0 | 84 |
| 2014 December | 70 | 0 | 70 |
| 2014 November | 81 | 0 | 81 |
| 2014 October | 98 | 0 | 98 |
| 2014 September | 14 | 0 | 14 |
| 2014 August | 8 | 0 | 8 |
| 2014 July | 37 | 0 | 37 |
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