originales

Ciudad Sanitaria Virgen del Rocío.

Departamento de Medicina Interna.

(Jefe: Dr. Andreu Kern.) Sevilla.

ALTERACIONES BRONCOGRAFICAS EN

EL PULMON RADIOTERAPICO

J . López Mejías, A. Verano Rodríguez y M. Vidarte Zabala

Introducción

En un trabajo anterior 1 hemos expuesto

nuestra experiencia sobre distintos

aspectos clínicos, radiográficos

y funcionales del pulmón radioterápico,

especialmente en su fase crónica.

En la revisión de la literatura que

efectuamos nos llamó la atención la

escasez de referencias a las alteraciones

de los bronquios y el que éstas se

limitasen a los aspectos encontrados

en las piezas anatómicas. Sólo Baucr

y Schaer2 y Stone y cols.3 citan, según

los datos que hemos encontrado, algunas

de estas alteraciones. Los primeros

creen que cuando la alteración

pulmonar es acentuada se pueden

producir bronquiectasias; los seguudos

encuentran, sólo en un caso de los

cinco que presentan, un tej ido fibroso

alrededor de bronquios y bronquiolos

y descamación del epitelio bronquial

en algunas á reas. Las alteraciones de

los bronquiolos, según estos autores,

eran mucho menos importantes que

las de los alveolos.

En el estudio de nuestros casos

llamaba la atención, por el contrario,

la casi constancia de los trastornos

existentes en la broncografia y la posible

unidad de su patrón broncográfico.

Por ello nos ha parecido conveniente

presentar nuestros casos,

haci endo hincapié en estos aspectos

broncográficos.

Comentaremos también algunas características

radiográficas aunque no

sea más que para revisar el fondo radiográfico

en el que se producen las

alteraciones bronquiales además de

recordar las características radiográflcas

del proceso, que pueden ser

de valor diagnóstico.

Material

Hemos escogido once casos de pulmón

radioterápico producido tras

radioterapia de carcinoma mamario

intervenido. La razón fundamental

de elegir este tipo de enfermos ha sido

la de evitar, dentro de lo posible, que

a Ja patología actínica se añadiese

una patología de otro tipo, fundamentalmente

tumoral. Ha habido un

caso (caso 6) en el que no conseguimos

evitar tal asociación, como lo

demostró la necropsia; sin embargo

en esta era visible claramente la existencia

de una fibrosis radioterápica

en una zona del pulmón, además de

una linfangitis carcinon1atosa di seminada

a todos los campos pulmonares.

Esta limitac ión a un tipo de radioterapia

nos impide generalizar nuestros

hallazgos a todos los tipos de radioterapia

que incida sobre el pulmón. En

casi todos nuestros casos la radioterapia

fue de bajo voltaje aplicada en

tres campos: supraclavicular, torácico

directo o anterior y axilar, cada uno

con 2,400 r lo que viene a proporcionar

unos 2,000 r en el campo pulmonar

anterosuperior en el que se

encuentran, precisamente, la mayor

parte de las alteraciones que hemos

podido demostrar.

Caso l. C.F.B., 45 años. Intervenida de

neoplasia de mama derecha. En febrero J 971

fue irradiada sobre el hemitórax derecho y en

parte sobre hemitórax izquierdo por existir

un nódulo en la mama contralateral. La sintomatologia

pulmonar comenzó a los 8 meses

de Ja radioterapia con tos, expectoración discreta,

disnea de esfuerzo. En la. exploración

se encontraron roncus diseminados.

caso 2. C.G.V., 60 años. Intervenida de

neoplasia de mama izquierda e irradiada posARCHIVOS

DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 3, 1974

Fiq. I. Imagen carac1erís1ica de pulmón radiolerápico.

Broncograma aéreo.

terionnente. La primera manifestación estuvo

constituida por esputos hemoptoicos. En la

exploración tenia una respiración soplante en

plano anterior de hemitórax izquierdo.

Caso 3. R.P.L., 49 años. Operada de mama

izquierda e irradiada posteriormente en tres

campos. El comienzo de su sintomatologia se

produce a los 6 meses con tos seca y febrícula

iniciales; luego, a los dos meses, aparece expectoración

mucosa y disnea de esfuerzo. En la

exploración sólo se encuentra una respiración

soplan te.

caso 4. D.J.M., 58 años. Resección de

mama derecha e irradiación posteriormente.

Desde las primeras sesiones aparecen tos seca

y décimas, a Jo que se añade posteriormente

disnea de esfuerzo, adelgazamiento y dolor

en hemitórax derecho. En Ja exploración se

encuentran crepitantes en la base anterior derecha,

con respiración soplante.

Caso 5. A.M.C., 68 años. Intervenida de

mama derecha e irradiada posterion11ente en

tres campos. A los tres meses aparece sensación

febril, tos seca. disnea de esfuerzo y

dolor retroesternal siguiendo luego expectoración

blanquecina y agudizaciones febriles. En

la exploración se encuentran crepitantes y subcrepitantcs

con matidez en hemitórax derecho.

Caso 6. R.D.G., 52 años. Amputación de

mama izquierda e irradiada después en tres

campos. A los 6 meses comienza con febrícula,

tos intensa con expectoración escasa y blanquecina,

dolor en el costado izquierdo que se

acentúa al respirar y disnea de esfuerzo.

Caso 7. T.R.M., 66 años. Intervenida de

mama derecha e irradiada posterionnente.

Dias después del comienzo de Ja radioterapia

aparece tos irritativa, seca, disfagia y disnea

de esfuerzo. Posteriormente aparece fiebre

alta. En la exploración se encuentran crepitantes

en hemitórax derecho y disminución

de murmullo en la base pulmonar derecha.

Caso 8. E. del A.A .. 50 años. Operada de

mama izquierda e irradiada posteriormente. No

conocemos si hay clínica inicial. Cuando consulta

lo hace por esputos hemoptoicos esporádicos

y sobre todo por una inflamación pulmonar

aguda, con derrame paraneumonico.

Caso 9. R.L.A., 60 años. Intervenida de

mama derecha e irradiada posteriormente. A

las p0eas sesiones de radioterapia aparece tos

seca y disnea a Jos esfuerzos. Cuando la vemos,

a Jos siete meses, tiene tos escasa. La exploración

clínica es normal.

Caso 10. R.V.D., 39 años. Resección de

carcinoma de mama derecha e irradiación posterior.

Desde la última sesión comienza con

disnea, tos seca intensa y fiebre. La exploración

clínica muestra crepitantes en hemitórax

derecho.

Caso 11. A.M.R., 35 años: Intervenida de

neoplasia de mama derecha e irradiada posteriormente.

A las quince sesiones nota tos seca

y disnea a los esfuerL:OS.

Discusión

No vamos a comentar más que de

pasada los datos clínicos. Su comienzo

fue muy variable en relación con

la fecha de iniciación de la radiote-

Fig. 3. Dila1aciones bronquiales afectando a

L.S.D. y segmentos adyacentes.

Fig. 2. Caso 2. Imagen caraaerís1ica de p11/111ón

irradiado.

rapia. En cinco casos la enfem1a comenzó

con sintomatología respira toria

(tos seca, o ligeramente productiva,

dolor torácico, sibilancias, o disnea

de esfuerzo) durante el tiempo en

que se estaba dando la radioterapia.

Esta sintomatología se suele interpretar

con frecuencia como debida a

un proceso catarral intercurrente lo

que hace suspender la radioterapia o

cambiar de técnica y lo que es Jo mismo,

permite ignorar la llamada de

atención que significa la sintomatología

existente y desemboca en la

producción de un pulmón actínico.

Después de nuestra revisión inicial'

en la que poníamos este hecho de evidencia

se ha cambiado Ja técnica convencional

por una técnica tangencial

con lo que parece haber disminuido

el número de casos que.llegan a nuestras

manos.

El intervalo de aparición de la sintomatología

es de meses en cuatro

casos (entre 3 y 8 meses) y es desconocido

en dos casos.

La sintomatología con que los

vimos se recoge a continuación:

Tos 9 casos

(!, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11 )

Disnea de esfuerzo 8 casos

(1, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11)

Febrícula 5 casos

(3, 4, 5, 6, JO)

Dolor torácico 3 casos

(4, 5, 6)

Expectoración 4 casos

(1 , 3, 5, 6)

Expectoración hemoptoica 2 casos

(2, 8)

Disfagia i caso

(7)

Adelgazamiento 1 caso

(4)

En todos los casos la simomatología

era poco ruidosa, al menos en el

estadio crónico, que fue en el que los

vimos. Sólo en uno (caso 8) la enferma

acudió por un proceso neumónico

sobreañadido.

Como vemos gran parte de la sintomatología

tiende a señalar la participación

bronquial. Como contraste la

exploración física no muestra habitualmente

la presencia de los signos

fis icos con que suele expresarse dicha

participación bronqu ia 1 (estridor,

roncus, sibilancias, etc.).

la broncoscopia es muy poco demostrativa

aunque sólo la hemos

realizado en tres casos. las pequeñas

alteraciones de engrosamiento de la

mucosa con aspecto poco inflamatorio

y ligero redondeamiento de las

carinas son muy poco demostrativos.

Más interesantes nos parecen los

datos obtenidos en la radiología.

En la fase aguda hemos encontrado

una disminución del volumen pulmonar

en todos los casos menos en uno

de aquéllos en los que hemos podido

sorprender esta fase, con atracción

mediastínica y elevasión del diafragma.

En todos los casos menos uno de

elevación del diafragma, la curva diafragmática

estaba deformada, formado

un ángulo con el vértice hacia

arriba. Aunque no hemos comprobado

este extremo por punción hemos

sospechado la existencia de derrame

pleural en dos casos.

la imagen parenquimatosa mostraba

un velado difuso en todos los

casos junto a una imagen acinoso-no-

Fi_q. 4. A110111a/ía5 per((érira5. /11111.qm rn «¡>ei11r•.

J. LOPEZ MEJIAS Y COLS. - ALTERACIONES BRONCOGRAFICAS EN EL PULMON

RADIOTERAPTCO

dular exudativa que se acumulaba en

la zona perihiliar y anterior. En un

solo caso de los ocho en que pudimos

ver esta fase aguda había trazos de aspecto

fibroso coincidentes . con esta

imagen alveolar. En cambio no encontramos

broncograma aéreo más

que en dos casos aunque esto puede

depender de la calidad de las placas.

En la fase crónica suele desaparecer

el componente exudativo con lo que

se aclaran · 1os campos pulmonares.

Esta desaparición del componente

exudativo puede ser muy acentuada

y el pulmón puede llegar a parecer

normal o casi normal. Es constante la

presencia de reducción de volumen

con elevación del diafragma y atracción

del mediastino, como en la fase

aguda pero que pueden hacerse mucho

más intensas. En muchos de los

casos (7 de 1 O casos) el pulmón

muestra un patrón retículo nodular, a

veces con aréolas, es decir un patrón

fibrótico. Creemos que este patrón

fibrótico junto con el antecedente de

la radioterapia y la reducción unilateral

del volumen pulmonar constituyen

una tríada de valor diagnóstico.

(figs. 1 y 2).

las alteraciones broncográficas son

el objeto fundamental de este trabajo.

Tienen unas part icularidades bien definidas

por los siguientes caracteres:

1. Localización

a) Naturalmente la zona que ha recibido

mayor cantidad de rayos es

donde se encuentra el mayor número

de alteraciones. En nuestros casos

esta zona coincide con la región anterosuperior.

Por lo tanto los territorios

más afectados por las alteraciones

broncográficas serán los correspondientes

al segmento anterior del lóbulo

superior. Sin embargo estas alteraciones

no se limitan a esta zona sino

que pueden extenderse a regiones colindantes

es decir a la rama anterior

del segmento apical o a todo el segmento

apical y a la zona de la língula

o del lóbulo medio. En un caso (fig. 3)

hay una participación del mismo tipo

en el segmento 6, lo que nos ha parecido

dificil de explicar. Creemos

que la distinta sensibilidad de cada

sujeto o pequeñas diferencias en la

técnica o la incidencia de los rayos

podrían explicar esta diversa extensión

de la localización lesiona].

b) Dentro de cada segmento la localización

lesiona! parece ser más intensa

en la periferia que en su parte

proximal (fig. 4). las alteraciones

son más evidentes en los bronquios

Fig. 5. Bro11quiecrt1>ia> quí;ti<"•I> y á/í11drk11;.

Relleno de cavidad L.S. l. (?).

de calibre intermedio (bronquios

memJ:>ranosos) que en los gruesos o

cartilaginosos. Podemos suponer que

esta mayor evidencia no necesita ser

forzosamente una consecuencia de

una mayor intensidad lesiona! del

bronquio ya que el grosor de la pared

es distinto lo que puede conducir a

distintos grados de alteración broncográfica

con la misma cantidad de

lesión. Por otra parte las fuerzas de

tracción pulmonar que, dilatando el

· bronquio, ponen de manifiesto la lesión

broncográfica pueden ser distin-

Fi.q. 6. Rro11quiecrasias 11arico.1as.

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 3, 1974

TABLAI

Anomalías broncográficas en el pulmón radioterápico.

Alteraciones aisladas de la pared bronquial

Traquea 1 caso

2 casos

4 casos

3 casos

Bronquio principal

Lobar superior

Lobar medio

Dilataciones

J. Varicosas

Bronquio posterior lob. su11C'rior

Bronquio apical Job. superior izq.

Bronquio apical Job. superior der.

Bronquio superior Job. medio o ling.

Bronquio inferior Job. medio o ling.

Bronquio apical Job. inferior

Bronquio anterior Job. inferior

3 casos (2-5-7)

4 casos (5-7-8-10)

8 casos (1-2-4-5-6-7-8-9)

s casos 0 -5-7-8-9)

4 casos (3-5-7-8)

1 caso (7)

2 casos (3-8)

2. Quísticas

Bronquio apical Job. superior

Bronquio apical Job. inferior

Br. anterior loba] superior

3. Cilíndricas

Lobar superior derecho ( 1 caso).

Estenosis

Bronquio posterior lobar superior

Lobar inferior

Desviaciones

Cavidades periféricas Dos casos ,

tas en cada una de estas zonas, central

y periférica. Tampoco podemos

establecer una correlación entre la intensidad

de las alteraciones parenquimatosas,

según las apreciamos en

la radiografía, y la de las alteraciones

bronquiales. En general parece que a

una mayor intensidad de las alteraciones

parenquimatosas corresponde

una mayor alteración broncográfica,

lo que resultaría lógico, pero aparte

de que no siempre lo hemos compro-

Fi,q. 7. Caso 8. Bronquiectasias varicosas muy

im¡>ortantes.

2 casos (3 -7)

1 caso (4)

1 caso (3)

1 caso

1 caso

bado pueden ponerse dos objecciones:

la primera es que las alteraciones parenquimatosas

son muchas veces difíciles

de cuantificar por su aspecto

radiográfico y la segunda es que dichas

alteraciones pueden ser debidas

no sólo a la radioterapia sino también

a trastornos secundarios, tal vez originados

en la propia alteración bronquial

(inflamaciones, retención de

secreciones, etc. .. ).

En resumen las lesiones son más

Fig. 8. Anomalías parietales características.

LD PD Z.. Ll :>t:.·f\.·[.): .''

'"! 1-x--f··

Fig. 9. Caso 11. Alteraciones parietales dijusas.

evidentes en los bronquios de 4.0 , 5.0

y 6.0 orden aunque pueden extenderse

en cierto número de casos hasta

bronquios más gruesos. Al hacerlo

cambia el patrón broncográfico, de

un tipo de dilatación más o menos

irregular, a una deformidad de la

pared, sin alteraciones (dilataciones)

del calibre bronquial.

En dos casos hemos conseguido

rellenar cavidades muy periféricas de

aspecto quístico que no sabemos si

calificar de bronquiectasias o de quistes

parenquimatosos con comunicación

bronquial amplia (fig. 5 ). La correspondencia

con las radiografías y

planigrafías y su aspecto regular sugieren

que puedan ser esto último.

2. Tipo de alteración

Hemos encontrado tres tipos de alteración

(tabla 1 ).

a) dilataciones más o ·menos acentuadas

con un aspecto que varía entre

el quístico y el varicoso (figs. 6 .y 7).

Constituyen la forma habitual en los

bronquios relativamente finos de 4.0 ,

5.0 y 6.0 orden. Su aspecto recuerda

mucho a las dilataciones que pueden

encontrarse en la tuberculosis con

apariencia de «alga del Japón» (crosne

du Japan) de las que deben diferenciarse

por la localización lesional.

cuando esta es típica y distinta de la

habitual en la tuberculosis y por la

falta de otros datos en favor del origen

tuberculoso. Debemos confesar

que en ocasiones esta diferenciación

puede ser imposible.

b) alteraciones simples de la pared. Se

trata de peque1i as irregularidades de

la pared del bronquio, parecidas a

las que pueden verse en la bronquitis

crónica. Es posible que pueda ser un

carácter diferencial el que sólo en un

caso (flg. 4) hayamos encontrado una

imagen en peine del tipo de las que

dan, en la bronquitis crónica, las dilataciones

de las glándulas bronquiales.

En realidad la alteración de la

pared se encuentra en todas las ramas

afectadas, tanto perifericas como centrales

pero en aquéllas dicha alteración

parietal tiene menos cuantía que

la dilatación mientras que en los bronquios

más proximales constituyen

todo el patrón broncográfico (figs. 8 y 9).

c) Desviaciones de los bronquios situados

fuera de la zona de máxima

intensidad lesiona!. En unos casos

esta desviación corresponde al desplaza

miento impuesto por la retracción

de la zona más afectada. En otros, sin

embargo, revisten un aspecto en ráfaga

o en rama de sauce barridas por

el viento que hacen pensar en la existencia

de engrosamientos pleurales

( figs. 1 o y 11 ) .

Además de estos tipos de alteraciones

hemos encontrado en un caso

unas bronquiectasias cilíndricas de

las ramas situadas lejos de la zona

más lesionada (fig. 12). No sabemos

si atribuir o no el origen de estas alteraciones

a la radioterapia o si considerarlas

como alteraciones asociadas,

sin relación d irecta con ellas.

Finalmente en dos casos hemos

encontrado estenosis bronquiales Ji-

Fig. l O. Desviación de los bronquios segmentarir

s.

J. LOPEZ MEJIAS Y COLS. - ALTERACIONES BRONCOGRAFICAS EN EL PULMON

RADIOTERAPICO

Fig. I l. A11911lació11 y n•1mcció11 bro11q11ial segmenta

ria.

mitadas al arranque de algunos bronquios

segmentarios o subsegmentarios.

En general no se encuentran en

el territorio afecto principalmente

aunque debemos suponer que también

se han producido por la acción

de los haces radioterápicos (fig. 13 ).

Resumen

Basándose en su experiencia sobre

once casos de pulmón radioterápico

producido por irradiación por neoplasia

de mama, tras la intervención, los

autores comentan algunos aspectos

clínicos y radiográficos. Hacen hincapié

en los aspectos broncográficos

del pulmón radioterápico.

Los trastornos broncográ íleos son

típicos:

En su localización, que se produce

con intensidad y frecuencia máximas

en la zona donde se acumulan las radiaciones,

es decir, en la zona ánterosuperior

en los casos estudiados. Dentro

de esta zona las alteraciones broncográficas

tienen su máxima intensidad

en los bronquios de mediano

calibre.

En su forma: se encuentran dilataciones

bronquiales varicosas en casi

todos los casos; quísticas en algunos y

cilíndricas en los menos, alteraciones

de la pared también en la mayor

parte y desviaciones y estenosis localizadas.

Los autores consideran que estas

alteraciones y su localización son de

valor diagnóstico.

Fig. J 2. Dilatacioms perij('ricas co11 escaso componeme

cemral.

Summary

BRONCHOGRAPHIC DISTURBANCES IN

THE RADIOTHERAP!C LUNG

The authors comment sorne of

the clinical and radiograph ic aspects

of radiotherapics lungs. These

comrnents are based on their experience

of eleven such cases where the

condition had been produced by

irradation by neoplasia of the ma-

Fi_q. J J. Caso J. Estenosis bronquiales localizadas.

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 3, 1974

mary gland after intervention. They

emphasize the bronchographic aspects

of the radiotherapic lung.

Bronchographic disordes are

typical:

In their localization, which is

produced with maximum intensity

and frequency in zones of accumulated

radiation, that is, on our

cases under study, in the anteriosuperior

zone. In this zone bronchographic

disturbances were of maximum

intensity in the bronchioles of

medium calibre. In appearance, nearly

all cases present varicose bronchial

dilatations, cylindrical in few

cases and sorne with cysts, the majority

also present wall alterations,

deviations and localised stenosis.

The authors believe these alterations

and their localisation to be of

diagnostic value. ·

BIBLIOGRAFIA

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