La terapia con ácido transretinoico (ATRA) induce la diferenciación mieloide de las células leucémicas en la leucemia promielocítica aguda (LPA). El síndrome de diferenciación (SD) o síndrome ATRA ocurre hasta en un 25% de los pacientes con LPA tratados con ATRA, y se debe a una reacción inflamatoria acompañada de un aumento de la permeabilidad capilar. Se caracteriza por dificultad respiratoria, fiebre, infiltrados pulmonares, derrame pleuro-pericárdico, fallo renal e hipotensión1.
Presentamos el caso de un varón de 45 años diagnosticado de LPA, en tratamiento con ATRA (45mg/m2) e idarrubicina (12mg/m2), que inició con fiebre y disnea horas después de suspender el tratamiento profiláctico con dexametasona endovenosa. A la auscultación pulmonar presentó crepitantes bilaterales. La Rx de tórax mostró un dudoso aumento de densidad en el lóbulo inferior derecho. Como complicación presentó una bacteriemia por Staphylococcus aureus oxacilín-sensible secundaria a infección por catéter, por lo que recibió tratamiento con piperacilina-tazobactam y vancomicina.
Al no evidenciarse mejoría clínica, se solicitó una tomografía axial computarizada de tórax, la cual mostró lesiones nodulares bilaterales y densidad en vidrio deslustrado, principalmente en los lóbulos inferiores. En el lóbulo inferior izquierdo (LII) se identificó un área de condensación parenquimatosa y derrame pleural asociado (figs. 1A y B). Se realizó un lavado broncoalveolar con cultivos microbiológicos negativos. Se inició tratamiento con dexametasona endovenosa (10mg/12h) presentando una evolución favorable y una resolución completa de los infiltrados pulmonares bilaterales en menos de 48h, diagnosticándose de SD secundario a tratamiento con ATRA.
La introducción de la terapia con ATRA en el tratamiento de la LPA ha sido uno de los avances más significativos en el manejo de las neoplasias hematológicas. La LPA es en el momento actual la forma más curable de las leucemias mieloides del adulto, manteniendo a los 5 años remisión completa con una supervivencia del 70-80%2. Sin embargo, el SD relacionado con la administración de ATRA es probablemente el más tóxico de todos. El uso profiláctico y el tiempo de duración de los corticoides es controvertido. Nuestro paciente recibió tratamiento profiláctico con dexametasona endovenosa, aun así, desarrolló posteriormente el síndrome. El último protocolo de PETHEMA recomienda profilaxis en todos los pacientes que tengan más de 5×109/l durante 15 días. Actualmente, la mortalidad del SD es baja (1%), debido al tratamiento temprano con corticoides junto con el uso concomitante de la quimioterapia asociada la terapia con ATRA3.
El SD es un diagnóstico clínico basado en un conjunto de signos y síntomas en un paciente diagnosticado de LPA, que está recibiendo tratamiento de inducción con ATA o trióxido de arsénico. La presencia de 3 o más de los siguientes hallazgos son suficientes para realizar el diagnóstico e iniciar tratamiento con glucocorticoides, si otras causas han sido previamente descartadas: fiebre, aumento de peso, distrés respiratorio, infiltrados pulmonares, derrame pleural y/o pericárdico y fracaso renal3.
Se debe iniciar tratamiento con dexametasona endovenosa (10mg/12h) desde la sospecha inicial del síndrome. El tratamiento con corticoides debe mantenerse hasta la resolución del cuadro, y se debe disminuir gradualmente la dosis en las próximas semanas4.
En conclusión, el SD es una complicación grave y relativamente frecuente en pacientes con LPA, y el tiempo de presentación es muy variable. Mensajes para llevarnos a casa: 1) Sospechar del SD en pacientes con LPA en tratamiento con ATRA y/o trióxido de arsénico; 2) Detectar los signos tempranos del SD para confirmar el diagnóstico clínico, y 3) Examinar el comportamiento del paciente para rápidamente detectar y tratar sus complicaciones.
