En los últimos años la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se ha consolidado como una importante medida de resultado en estudios epidemiológicos y en ensayos clínicos. En pacientes con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se sabe que la relación entre las variables fisiológicas y las medidas de CVRS no es buena1,2, y que no siempre hay una correspondencia estrecha entre la respuesta objetiva al tratamiento y la percepción de mejoría que tiene el paciente3. Más que un defecto, sabemos que estas discordancias se deben a que los cuestionarios de CVRS aportan una información adicional sobre el estado de salud del paciente que no se detecta con la evaluación convencional de la función respiratoria4. Los cuestionarios de CVRS permiten conocer el bienestar físico, mental y social del paciente desde su propio punto de vista, y se considera que amplían la información clínica para identificar y cuantificar las áreas de mayor afectación y adaptar el tratamiento a las necesidades psicosociales concretas de cada paciente. Por ello se proponen como un método complementario a las pruebas tradicionales para valorar la evolución de la enfermedad con el paso del tiempo, conocer las ventajas e inconvenientes de nuevos tratamientos y comparar la eficacia de distintos medicamentos5,6.

A pesar de que se dispone de diversos cuestionarios de CVRS específicos para enfermedades obstructivas crónicas de las vías aéreas7–10, su uso, al margen de los estudios epidemiológicos, es muy limitado en la clínica, ya que el tiempo para su cumplimentación y corrección es inasumible en la práctica médica habitual. Con el fin de solucionar estos problemas se han propuesto cuestionarios sencillos, con baja carga de respuesta y valoración. Con esa perspectiva, Quirk y Jones11 desarrollaron el Airways Questionnaire 20 (AQ20) a partir de 5 instrumentos específicos para asma y EPOC: el St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ)12, el Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)13, el Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ)8, el Asthma Attitudes Questionnaire (AAQ)14 y el Living with Asthma Questionnaire (LWAQ)7. Para identificar un número reducido de ítems relevantes los autores seleccionaron aquellos que combinaban la percepción de los pacientes acerca de su salud, la consideración de los ítems con un sesgo mínimo debido a la edad, el sexo, la duración de la enfermedad y el diagnóstico, y un modelo matemático basado en el método de componentes principales15. El resultado fue un instrumento de 20 ítems con formato de respuesta “Sí”, “No” y “No aplicable”, en el que sólo se puntúan las respuestas afirmativas y, por lo tanto, el resultado oscila entre 0 y 20. Su administración no requiere entrenamiento especial, se cumplimenta sin supervisión y para su corrección se requieren escasos minutos. Es un cuestionario con buenas propiedades psicométricas, elevada consistencia interna16, buena fiabilidad test-retest11, buena correlación con instrumentos más complejos como el SGRQ16–18, el AQLQ17,19 y el CRQ16, e indicadores clínicos en asma17,20 y EPOC16. Tiene una adecuada sensibilidad al cambio y se correlaciona bien con los cambios que reflejan cuestionarios más complejos como el AQLQ, SGRQ, LWAQ y CRQ16,17,19, así como con el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)19.

El AQ20 se concibió para población anglosajona y no se dispone de una versión en español. El objetivo del presente estudio ha sido elaborar una versión en lengua española del AQ20 conceptualmente equivalente al original inglés y fácil de comprender.

Para la adaptación cultural del AQ20 se han seguido las directrices generales de la Comisión Internacional de Test21, las guías propuestas para la adaptación de cuestionarios de CVRS22 y el mismo método utilizado para adaptar otros cuestionarios de CVRS al español como el Sickness Impact Profile, Nottingham Health Profile, SF-36, SGRQ, AQLQ-M, AQLQ-J y CRQ23–29. El proceso de adaptación se basó en el método de traducción y retrotraducción30 por profesionales médicos y un estudio piloto con pacientes a través de distintas etapas que se describen en la tabla 1 y se resumen a continuación.

Tabla 1. Proceso de adaptación del AQ20 para su uso en España

Dos traductores de lengua materna española, con buen dominio del inglés y sólida preparación y conocimientos en enfermedades respiratorias, elaboraron por separado sendas versiones al español del cuestionario original. Con la finalidad de llevar a cabo una traducción equivalente del cuestionario desde el punto de vista técnico, semántico y conceptual, se les indicó que primaran la equivalencia de los conceptos de la versión original más que la traducción literal. Cada traductor valoró la dificultad de la equivalencia conceptual en la traducción de cada uno de los ítems en una escala de 1 (mínima dificultad) a 10 (máxima dificultad).

Dos investigadores —un neumólogo (M.B.A.) y un psicólogo (I.V.R.)— se reunieron para comparar ambas traducciones, establecer los ítems conceptualmente equivalentes y revisar su naturalidad y corrección en español. Los ítems con discrepancias se comentaron con los 2 traductores para tratar de obtener una primera versión española consensuada, en la que se tuvieron en cuenta las expresiones utilizadas en las versiones españolas de los cuestionarios de calidad de vida específicos de enfermedad respiratoria (AQLQ28 y SGRQ26) que sirvieron de base para elaborar el AQ20. En los ítems en que se podían apreciar matices conceptuales diferentes se conservaron las 2 versiones.

La primera versión española (con 2 opciones para algunos ítems) fue traducida de nuevo al inglés (retrotraducción) por 2 traductores bilingües con amplios conocimientos en enfermedad respiratoria. Cada uno puntuó la dificultad para encontrar una traducción conceptualmente equivalente en un intervalo entre 1 (mínima) y 10 (máxima).

Los 2 investigadores compararon las retrotraducciones con el cuestionario original a fin de detectar diferencias semánticas. Un ítem se consideraba conceptualmente equivalente si la retrotraducción era literal y equivalente desde el punto de vista semántico, o sólo semánticamente equivalente al de la versión original. Los ítems se calificaron del siguiente modo: A, totalmente equivalentes; B, bastante equivalentes pero con alguna expresión dudosa, y C, de equivalencia dudosa.

En una reunión de investigadores y traductores se discutieron todas las discrepancias en significado (categorías B y C) y se generaron expresiones alternativas. Con todo ello se elaboró la primera retrotraducción consensuada, con 2 opciones para algunos ítems. Esta versión se envió al autor del cuestionario original (Prof. P. Jones, St. George's Hospital, University of London) para que plantease sugerencias y aclarase los ítems que tenían significados diferentes o de interpretación ambigua. Finalmente se elaboró una segunda retrotraducción consensuada atendiendo a los comentarios y consideraciones del autor del cuestionario original.

Una vez establecida la segunda versión retrotraducida y consensuada, se elaboró la versión española provisional. Esta versión se aplicó a un reducido grupo de pacientes con la finalidad de comprobar la comprensión de las preguntas y aclarar la interpretación de los ítems dudosos. Se constituyó un grupo de 5 pacientes con asma y otros 5 con EPOC, con distinto grado de gravedad de la enfermedad y diferentes edades, de ambos sexos y nivel socioeconómico medio y bajo. Se les interrogó sobre el significado de las expresiones propuestas y se escogió la respuesta que pareció más equivalente a la intención de la pregunta original. Se hizo especial hincapié en que manifestaran las dificultades que encontraban para contestar el cuestionario. Con las expresiones finales consensuadas se obtuvo una nueva versión del cuestionario.

Para comprobar la aplicabilidad y el grado de claridad del cuestionario, probar su utilidad, refinar los aspectos técnicos y corregir las deficiencias que pudieran encontrarse, se administró la nueva versión española a 30 voluntarios —15 pacientes con asma y 15 con EPOC— procedentes de consultas externas que acudieron para realizar una exploración de función respiratoria al Laboratorio del Servicio de Neumología de nuestro centro.

Los pacientes con asma eran mayores de 16 años y su consumo acumulado de tabaco era inferior a 20 paquetes/año. Tenían un test de reversibilidad positivo, con más de 12% de incremento del FEV1 o incremento del flujo espiratorio máximo mayor o igual que el 20% tras inhalación de 200 μg de salbutamol, o hiperreactividad de las vías aéreas mediante prueba de metacolina observada en algún momento de su evolución, se encontraban clínicamente estables (más de un mes desde la última agudización, definida por la necesidad de ciclos de corticoides orales y/o antibióticos). Los pacientes con EPOC, por su parte, tenían más de 40 años, habían sido consumidores de más de 20 paquetes de tabaco/año, presentaban un cociente FEV1/capacidad vital forzada tras la administración de broncodilatador inferior a 0,7, un FEV1 posbroncodilatador inferior al 80% del valor teórico de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), no tenían datos indicativos de asma y se encontraban clínicamente estables (sin modificaciones en el tratamiento durante el último mes)31.

Se solicitó a cada paciente que explicase con sus propias palabras cada uno de los ítems y, en caso de que hubiera discrepancia con el sentido de la versión original, que indicase cuál sería la expresión que utilizaría habitualmente. Durante la aplicación un investigador (M.B.A.) estuvo presente para valorar las respuestas de los sujetos y evaluar la interpretación a cada pregunta. Se pidió a los pacientes que subrayaran las palabras que no entendían o que les planteaban dudas. Concluida esta fase, se definió la versión española del cuestionario. Para evaluar su consistencia interna se calculó el coeficiente alfa de Cronbach32, que refleja el grado de covarianza de los ítems que conforman el cuestionario.

En las traducciones del cuestionario original al español, la dificultad media para la traducción de los ítems fue de 3,45 y en ningún caso superó el valor de 5 (tabla 2). Esta puntuación se alcanzó en 3 ítems: el 2 (“Because of your chest trouble do you often feel restless?”), el 10 (“Because of your chest trouble are there times when you have difficulty getting around the house?”) y el 18 (“Do you feel drained after a cold because of your chest trouble?”).

Tabla 2. Primera versión española del AQ20 y grado medio de dificultad

La comparación entre las 2 traducciones puso de manifiesto que los ítems 1; 2; 4; 5; 7; 8; 9; 11; 12; 13; 14; 15; 17; 18, y 20 tenían una elevada similitud conceptual y semántica. En el ítem 2 se decidió mantener 2 adjetivos “intranquilo o inquieto” para recoger con mayor amplitud el significado del término inglés “restless”. En el ítem 4, “attack of chest trouble” se tradujo como “ataque de su problema respiratorio”, por similitud con la adaptación española del ítem 6 del SGRQ26. En el ítem 11 se incluyó la aclaración “en caso de estar en situación laboral activa” porque figuraba en la versión preliminar del cuestionario original y para acotar el contexto en que debería aplicarse. En los ítems 12 y 18 se cambió el orden de la frase para seguir la misma estructura en todo el cuestionario. La palabra “breathless” (ítems 3; 7; 11; 12; 13, y 15) se tradujo por “falta de aire” para lograr un mejor estilo lingüístico sin repetir “problemas respiratorios” y “falta de respiración” en la misma frase.

En los ítems 3; 6; 10; 16, y 19 se mantuvieron las 2 opciones por haber discrepancias en la traducción. Además, en el ítem 3, en la expresión “maintaining the garden” se añadió“trabajar en el jardín o en el huerto”, dado que originalmente se extrajo del ítem 6 de la versión autoadministrada del AQLQ28. En la tabla 2 se muestra la primera versión española consensuada entre los investigadores y los traductores (conservando las 2 versiones para algunos ítems) y los índices de dificultad media de la puntuación de ambos traductores.

En las 2 retrotraducciones al inglés de la primera versión consensuada en español (tabla 3), el nivel de dificultad se situaba en un rango entre 1,5 y 7 (media: 3,52), si bien en 4 ítems la dificultad fue mayor de 5 (ítem 2: 7; ítem 4: 6,5; ítem 10: 5,5; ítem 19: 5,5).

Tabla 3. Primera retrotraducción consensuada del AQ20, dificultad media y equivalencia conceptual

En la evaluación de la equivalencia conceptual con el cuestionario original, se consideraron equivalentes (tipo A) el 65% de los ítems y bastante equivalentes pero con alguna expresión dudosa (tipo B), el 15% (ítems 3; 9, y 10); 4 ítems (2; 6; 16, y 19) se clasificaron como de equivalencia dudosa (tipo C).

El equipo investigador analizó los 3 ítems de la categoría B y los 4 de la categoría C y llegó a un consenso para el ítem 9. Tras la discusión se elaboró la primera retrotraducción consensuada manteniendo 2 opciones para algunos ítems dudosos (tabla 3).

Para aclarar el significado de algunos ítems cuya interpretación parecía ambigua (2; 3; 6; 10; 16, y 19) y seleccionar la expresión más adecuada, se solicitó la participación del autor del cuestionario original (Prof. P. Jones), que describió situaciones en las que podía aplicarse la frase, lo que dio lugar a la segunda versión retrotraducida y consensuada con el autor.

El ítem 16 (“Because of your chest trouble do you often feel impatient?”) se sometió además a la consideración de un grupo de pacientes formado por 5 asmáticos (un 60% mujeres; edad media±desviación estándar: 53±9,8 años) y 5 afectados de EPOC (un 20% mujeres; edad media: 68,4±5,3 años), quienes coincidieron en interpretar “feel impatient” como “perder la paciencia”, al igual que había hecho el autor de la versión original. La información recogida durante este proceso y la consideración de la versión española del ítem 6 del CRQ hicieron que ésta fuera la traducción aceptada finalmente.

La versión española definitiva del AQ20 (tabla 4) se aplicó en una prueba piloto a 30 pacientes (15 con asma y 15 con EPOC). La edad media fue de 53,13±19,6 años (rango: 22-79 años) para los pacientes con asma y de 67,8±8,94 años (rango: 56-84 años) para aquéllos con EPOC. La distribución por sexo fue la siguiente: 10 mujeres y 5 varones en el grupo de asma, y 13 varones y 2 mujeres en el grupo de EPOC. Por lo que se refiere a la clasificación de la gravedad del asma según la GINA33, en 5 pacientes el asma era persistente leve, en 8 persistente moderada y en 2 persistente grave. En los pacientes con EPOC, según la clasificación de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)34, 4 se encontraban en estadio II, 5 en estadio III y 6 en estadio IV.

Tabla 4. Versión española definitiva del AQ20

El estudio piloto mostró que la versión española del AQ20 era comprensible y fácil de cumplimentar. Los pacientes reconocieron que abordaba cuestiones relevantes para sus problemas respiratorios. No plantearon objeciones ni propusieron expresiones alternativas a las contenidas en los ítems. Tras esta fase piloto se concluyó que no era necesario introducir ninguna modificación en la versión española del AQ20. El alfa de Cronbach obtenido en esta aplicación del cuestionario fue de 0,92.

El proceso de traducción-retrotraducción seguido en este estudio para la adaptación cultural y lingüística del AQ20 ha permitido obtener una versión en español que es conceptualmente semejante al cuestionario original, comprensible para los pacientes y con una adecuada consistencia interna.

Por su brevedad y sencillez, el AQ20 podría aplicarse en el seguimiento clínico habitual de pacientes con enfermedades obstructivas de las vías aéreas. Se desarrolló en población anglosajona17,18 y actualmente se dispone de versiones para población japonesa16,19,20 y brasileño-portuguesa35. Para su utilización en población española se requiere un proceso de adaptación cultural que en este estudio se ha llevado a cabo siguiendo el método de traducción-retrotraducción30, por ser el procedimiento aceptado habitualmente para asegurar la equivalencia conceptual en la adaptación de los cuestionarios de calidad de vida a poblaciones de idioma y cultura diferentes de aquella para la que se elaboró el instrumento original22. En otros estudios, para la adaptación de instrumentos de calidad de vida se ha procedido al desarrollo de cuestionarios reproduciendo las fases de creación del cuestionario original en la población objeto de investigación36. Este procedimiento permite una equivalencia conceptual más alta, pero requiere más tiempo y recursos, y puede comprometer la comparabilidad de los resultados.

En nuestra versión al español del AQ20, las puntuaciones de dificultad de traducción y retrotraducción fueron bajas (media: 3,45 y 3,52, respectivamente) pero en la retrotraducción hubo 4 ítems con puntuaciones superiores a 5. Esto indica que algunos ítems presentaban una dificultad moderada para lograr la equivalencia conceptual, motivo por el que adoptamos diversos mecanismos de consenso, como la reunión de investigadores y traductores, la consulta a un grupo de pacientes y la aclaración de significados por parte del autor del cuestionario original, que fue imprescindible porque permitió elegir la expresión más adecuada de entre los ítems discordantes en la retrotraducción, así como matizar el significado original de las preguntas que dieron lugar a traducciones ambiguas.

Durante la prueba piloto la versión española del AQ20 presentó una elevada consistencia interna (alfa de Cronbach=0,92), superando el criterio mínimo de 0,70 que se requiere para comparaciones de grupos37. Dicha consistencia interna pone de manifiesto que los ítems que forman el instrumento guardan un buen grado de homogeneidad al medir el concepto de CVRS y presentan escaso error aleatorio. La consistencia interna de la versión española del AQ20 es incluso superior a la obtenida por Hajiro et al16 al aplicar la versión japonesa a una muestra de 165 pacientes con EPOC (alfa de Cronbach=0,81) y por Chen et al estudiar una modificación de la versión original del AQ20 en una muestra de 352 pacientes con asma, EPOC y bronquitis crónica (alfa de Cronbach=0,88)38.

Aunque el proceso de adaptación del AQ20 ha dado lugar a una versión española del cuestionario conceptualmente equiparable al original y con alta consistencia interna, hacen falta estudios complementarios dirigidos a completar los datos de fiabilidad y determinar tanto la validez como la sensibilidad al cambio para establecer su completa equivalencia y aplicabilidad en la práctica clínica habitual.

A las Dras. P. Valiño López, M.T. Martín Egaña e I. Otero González por su ayuda en el proceso de traducción-retrotraducción, y al Prof. P. Jones por su inestimable colaboración en la obtención y discusión de la versión española del AQ20.

Autor para correspondencia.

Marina Blanco-Aparicio

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