Hemos leído con interés el artículo de Belenguer-Muncharaz et al.1 recientemente publicado en Archivos de Bronconeumología, donde comparan la efectividad de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) frente a la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) en pacientes ingresados por edema pulmonar cardiogénico. Los autores analizan una serie de 110 pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI), seguidos durante 28 días o hasta su alta hospitalaria. Creemos que la inclusión de pacientes fue bastante selectiva, puesto que se excluyeron aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o con infección respiratoria, entidades que se asocian en más de un 30% a pacientes con insuficiencia cardiaca aguda que se presentan en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) en el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica2 y en casi un 40% a la presencia de infección como factor precipitante3. Estos hechos harían difícil extrapolar los resultados del estudio al perfil habitual de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda que precisan VMNI en los SUH y que requieren ingreso posterior en las UCI.
Por otro lado, es de destacar que se usaron 2 sistemas no mecánicos para obtener la CPAP, en los que el arnés y la mascarilla son diferentes, lo que podría influir en la tolerancia del paciente a la técnica, mientras que el grupo de VMNI utilizaba un modelo único de ventilador (BiPAP Vision®) y de interfase tipo oronasal.
Nos llama la atención que el paciente es aleatorizado a su entrada en la UCI a un brazo u otro independientemente del tratamiento recibido en el SUH; en el caso de que se iniciara el tratamiento en el SUH con CPAP y se aleatorizara al grupo de VMNI se debería mantener un valor de EPAP similar a la presión positiva iniciada en el SUH para evitar «desreclutamientos» no deseables4. Y en cuanto a los pacientes en los que se inició la VMNI en el SUH y son aleatorizados al brazo de CPAP, hubiera sido de interés conocer cuántos tenían hipercapnia de inicio y en cuántos hubo que cambiar de modo o intubar por fracaso de la técnica y que podría reflejar la existencia de alguna relación entre cambio de modo por aleatorización y fracaso de la técnica.
Si bien el diseño del estudio de Belenguer-Muncharaz et al.1 ha elegido un volumen corriente de 8-10ml/kg de peso ideal, que es el actualmente recomendado para este tipo de pacientes, una reciente publicación que analiza los factores de riesgo de fracaso en pacientes ventilados de forma no invasiva en una UCI encuentra una relación entre los volúmenes corrientes elevados y el riego de fracaso con intubación orotraqueal y mortalidad5. Es cierto que se analizan pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo y por su definición se excluye la insuficiencia cardiaca aguda-edema pulmonar cardiogénico como origen de la insuficiencia respiratoria aguda y es complejo definir el peso ideal para pacientes con diferente fenotipo, y que desde nuestro punto de vista se tendría que tener en cuenta o desarrollarse en otros estudios.
Finalmente, es de destacar que en el grupo de hipercápnicos con CPAP la duración de la ventilación fue menor (13 frente a 32h del grupo VMNI); hubiera sido más interesante conocer en cuántos de estos pacientes fracasó la terapia y analizar si una retirada precoz pudiera suponer un mayor riesgo de fracaso6.
