El asma es la enfermedad crónica pediátrica más frecuente en países desarrollados1. En España, entre el 7,1 y el 18,8% de niños padecen los síntomas más característicos de la enfermedad2,3. A pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos, que permiten que la mayoría de pacientes que realicen adecuadamente sus tratamientos estén bien controlados, esto no ocurre hasta en el 70% de los mismos4.

Los diferentes consensos de expertos coinciden en incluir la educación terapéutica como parte del tratamiento de la enfermedad, destacándola como componente fundamental para mejorar esta situación. Los conocimientos sobre diferentes aspectos de la enfermedad se consideran determinantes en la evolución de los pacientes. En niños y adolescentes, estos conocimientos deben alcanzar a familiares, profesores y cualquier adulto encargado de su cuidado o supervisión5-8.

La evaluación de los conocimientos sobre asma es fundamental para determinar si son necesarias medidas formativas, decidir sus contenidos y evaluar su eficacia. Los niños y adolescentes pasan mucho tiempo en el medio escolar, bajo supervisión de sus profesores. Por tanto, resulta de interés evaluar los conocimientos sobre asma de estos profesionales, para determinar si son necesarias actuaciones de formación y/o información, y sus contenidos9.

Para el desarrollo de estudios epidemiológicos sobre conocimientos de asma es necesaria una herramienta fiable y viable desde el punto de vista organizativo y económico. Los cuestionarios autocumplimentados, por su fácil administración y bajo coste, resultan de utilidad. No obstante, deben ser validados en la población a estudiar.

Hasta la realización de nuestro trabajo, en España solamente se han publicado 3estudios evaluando los conocimientos de profesores. Los 3 utilizaron cuestionarios autocumplimentados, sin haber publicado datos sobre su validación10-12. Hasta la fecha no hay datos de validación de ningún cuestionario en castellano sobre conocimientos de asma en profesores.

El Newcastle Asthma Knowledge Questionnaire (NAKQ) fue creado y validado en 1990 en inglés para evaluar conocimientos sobre asma13. Posteriormente se utilizó en el idioma original14-18 y en castellano19 en poblaciones diversas (padres13,15, educadores14, estudiantes14,18,19 y personal sanitario17 principalmente). La adaptación transcultural al castellano fue realizada por Praena Crespo et al.20 en 2008, analizando su validez y fiabilidad en una población de padres de asmáticos. Por tanto, el cuestionario NAKQ ha sido ampliamente utilizado y disponemos de 2estudios que aportan datos de fiabilidad y validez: el original en inglés13 y el de adaptación al castellano20, ambos en padres de asmáticos. Sin embargo, fiabilidad y validez no son propiedades intrínsecas de un cuestionario sino de su uso en poblaciones concretas21, lo que hace necesario su verificación en cada población estudiada.

El objetivo de nuestro trabajo es conocer la fiabilidad de las puntuaciones de la versión española del NAKQ en una población de docentes y su validez para cuantificar los conocimientos de asma en profesores de centros escolares españoles.

De abril a junio de 2009 se realizó un estudio observacional, transversal, descriptivo, mediante encuesta autocumplimentada, de los conocimientos sobre asma entre profesores de la comarca de ACoruña. Esta área comprende 9municipios (Abegondo, Arteixo, Bergondo, Cambre, Carral, A Coruña, Culleredo, Oleiros y Sada) con una superficie de 470,7km2 y 384.616habitantes.

Se realizó un muestreo por conglomerados bietápico. Los centros participantes se seleccionaron mediante muestreo aleatorizado estratificado proporcional, según titularidad y nivel educativo (centros públicos de educación primaria, centros públicos de educación secundaria o centros privados). En cada centro se incluyeron todos los profesores en activo durante el curso 2008-2009 con docencia en cualquier curso de segundo ciclo de educación infantil, primaria y/o secundaria obligatoria, de cualquier especialidad. No se incluyeron profesores con docencia exclusivamente en educación secundaria postobligatoria.

En el curso 2008-2009, el número de docentes en activo en el área era de 4.089 profesores (datos de la Consellería de Educación de la Xunta de Galicia), distribuidos en 96centros (46 públicos de educación primaria, 25 de educación secundaria y 25 privados). Se estimó incluir 873profesores (precisión, ±4%; seguridad, 95%), estimando una tasa de respuesta del 60%. En base al número medio de profesores/centro, se incluyeron 22centros, estratificándolos según titularidad y nivel educativo (10 públicos de educación primaria, 6 públicos de educación secundaria y 6 privados). Se dispuso de un listado de centros reserva, seleccionados aleatoriamente, por si alguno de los inicialmente seleccionados rechazase participar.

El estudio se realizó con la autorización del Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia (código 2009/016) y la Consellería de Educación de la Xunta de Galicia, desde donde se remitió una carta a los centros seleccionados informándoles de los objetivos del estudio. Posteriormente se contactó con la dirección de cada centro para explicar el proyecto y recabar su participación.

A cada docente se le entregó una carta informativa con los objetivos del estudio, solicitando su consentimiento para participar. En todo momento se garantizó la confidencialidad de la información según la Ley 15/1999.

Para la determinación de conocimientos de los profesores acerca del asma se utilizó el NAKQ20. Dicho cuestionario consta de 31ítems: 25 se contestan como verdadero o falso y 6 tienen respuestas abiertas. Las respuestas correctas puntúan 1 y las incorrectas, 0. La interpretación de las respuestas abiertas se realizó igual que en la versión original13, introduciendo las adaptaciones de Praena Crespo et al.20. La puntuación total se obtiene sumando la de los 31ítems, con mayor grado de conocimientos cuanto mayor sea la puntuación obtenida.

De cada docente se recogió su edad, sexo, formación académica (diplomados/licenciados), tiempo de experiencia docente y cursos en los que impartía docencia. A cada profesor se le interrogó sobre su condición de asmático o la existencia de asmáticos en su entorno (cónyuge/pareja, hijos, padres, hermanos, otros familiares o amigos próximos). Se le preguntó además si consideraba suficientes sus conocimientos sobre el asma.

De los 22centros, 3 rechazaron participar, recurriéndose al listado reserva. Se incluyeron finalmente 24centros (10 públicos de educación primaria, 6 de educación secundaria y 8 privados), con n=864 profesores que cumplían los criterios de inclusión.

El porcentaje de participación fue del 62,1%, devolviendo la encuesta cumplimentada 537 (56,8% en centros públicos de educación primaria, 62,1% en centros públicos de educación secundaria y 67,2% en centros privados). Las características de los participantes se muestran en la tabla 1.

La puntuación media del cuestionario NAKQ fue 15,7±5,3 (mediana, 17,0) (fig. 1). El porcentaje de efecto suelo y techo fue, respectivamente, del 2,0% (puntuación 0) y 0% (puntuación 31). En promedio, contestaron correctamente un 50,6% de los ítems. El porcentaje de respuestas correctas a cada ítem varió desde el 89,6% hasta el 1,10% (anexo online: tabla 1).

Figura 1.

Distribución de las puntuaciones de los profesores en el NewCastle Asthma Knowledge Questionnaire (NAKQ) de conocimientos acerca del asma.

DT: desviación típica.

(0.06MB).

El análisis de consistencia interna resultó en un coeficiente alfa de Cronbach de 0,824 (IC95%: 0,802-0,845)23. Al excluir uno a uno cada ítem, este índice osciló entre 0,811 y 0,828.

En cuanto a la validez concurrente, se observaron diferencias significativas en la puntuación NAKQ según el contacto personal de los docentes con el asma y la opinión sobre sus conocimientos (tabla 2). La puntuación fue más baja en profesores sin contacto con asmáticos (15,1±5,6) que en profesores asmáticos o con cónyuge/hijos/padres/hermanos con asma (17,7±3,3) y en profesores con otros familiares/amigos asmáticos (16,1±5,4; p<0,001). Se observaron puntuaciones más bajas en docentes que consideraban insuficientes sus conocimientos sobre asma (16,1±5,0) frente aquellos que los consideraban suficientes (18,7±2,2; p=0,006). Otras variables relacionadas con peores conocimientos fueron una mayor edad (Rho de Spearman=–0,192; p<0,001), mayor tiempo de experiencia docente (Rho de Spearman=–0,160; p<0,001) y el sexo femenino (15,4±5,3 vs. 17,0±4,8; p<0,001) (tabla 2).

La fiabilidad test-retest se evaluó en n=48 profesores, con características similares a la muestra total en cuanto edad, años de experiencia docente, formación académica y antecedentes personales/familiares de asma, aunque con un porcentaje mayor de varones (61,7% vs. 25,9%; p<0,001). Se obtuvo un coeficiente de correlación intraclase para la puntuación total del cuestionario de 0,863 (IC95%: 0,768-0,920). Utilizando la metodología de Bland-Altman, se obtuvo una diferencia promedio entre la puntuación en las 2 entregas del cuestionario de 0,3±2,3 (IC95% de concordancia: –4,2; 4,8) (p=0,330) (fig. 2). Para cada ítem, el porcentaje de concordancia entre las respuestas a las 2 entregas osciló entre el 68,7 y el 100% (índice kappa 0,33 a 1) (anexo online: tabla 2).

Figura 2.

Fiabilidad test-retest del NewCastle Asthma Knowledge Questionnaire (NAKQ) de conocimientos acerca del asma. Gráfico de Bland-Altman.

DT: desviación típica; IC: intervalo de confianza.

(0.13MB).

En estudios publicados sobre conocimientos de asma en profesores españoles, Callén y Garmendia10 encuentran que el 95% de los profesores desconocen las técnicas de inhalación o efectos de los broncodilatadores; Rodríguez Fernández-Oliva et al.12 refieren que el 64% no conocen los primeros pasos ante una crisis, y Cobos y Picado11, que el 91% de los docentes admiten tener bajos conocimientos sobre la enfermedad. Estos y otros resultados sugieren importantes lagunas que pueden influir en la evolución de los pacientes. No obstante, para poder proponer un programa de intervención educativa se deben obtener nuevos datos mediante herramientas validadas.

Nuestro estudio se diseñó con un tamaño suficientemente grande (n=537) para obtener una precisión adecuada, comparado con estudios previos: el original se realizó sobre 138 padres13, y el de adaptación transcultural al castellano, con 15720.

Los resultados de las puntuaciones son similares a otros estudios sobre personas de conocimientos medios y carecen de efecto techo o suelo relevantes, lo que indica su capacidad para detectar conocimientos especialmente altos o bajos.

Hemos medido la fiabilidad de las puntuaciones con las 2 formas que provienen de la teoría clásica de los test21. En primer lugar, evaluando la consistencia interna con el alfa de Cronbach, cuya interpretación estadística es una estimación de la proporción de variancia verdadera contenida en la variancia total observada en las puntuaciones obtenidas21. El valor alcanzado, de 0,824 (IC95%: 0,802-0,845), sin modificaciones al excluir cada ítem del cuestionario, es alto, y refleja que el 82% de la variancia total observada es variancia verdadera, y solo el resto, variancia de error. Comparado este valor con los de estudios previos, es similar al obtenido por Praena Crespo et al.20 de 0,72 (IC95%: 0,65-0,78). El estudio original de Fitzclarence y Henry13 no comunica este valor y el estudio de fiabilidad se limita al estudio test-retest. La comparación del alfa de Cronbach de nuestro estudio con el de Praena Crespo et al.20 no muestra diferencias significativas, con una significación unilateral p=0,20. Este valor del alfa de Cronbach indica alta fiabilidad de las puntuaciones. En general, son aceptables valores superiores a 0,6 y excelentes valores superiores a 0,8. Valores cercanos a 1 indicarían redundancia en los ítems21.

En segundo lugar, mediante un diseño de test-retest, cuyo coeficiente de correlación intraclase para la puntuación total entre las 2 aplicaciones, de interpretación similar al alfa de Cronbach, fue de 0,863 (IC95%: 0,768-0,920). Este valor es excelente. En el estudio de Praena Crespo et al.20 se comunica un parámetro similar, la tau-b de Kendall (0,856). En el estudio original se comunica un valor tau de Kendall igualmente alto, de 0,9413.

El análisis test-restest muestra una adecuada reproducibilidad, esto es, el grado en que las puntuaciones son consistentes a través de aplicaciones repetidas del cuestionario21. El porcentaje de concordancia fue alto en todas las preguntas (del 68,7 al 100%). Una medida mejor para determinar el grado de acuerdo es el índice kappa, que tiene en cuenta (resta) el acuerdo debido al azar. Los valores de kappa oscilan entre –1 (desacuerdo completo), 0 (acuerdo debido al azar) y 1 (acuerdo completo). En nuestro caso, los índices kappa para cada pregunta muestran una excelente consistencia entre las aplicaciones repetidas (kappa entre 0,33 y 1), ligeramente superior a la encontrada por Praena Crespo et al.20, donde al menos 8ítems mostraron un kappa ≤0,2. El estudio de validación original no comúnica valores de concordancia13.

En cuanto a la validez de las puntuaciones obtenidas para cuantificar el conocimiento de asma, el diseño de nuestro estudio buscaba, como principal argumento a su favor, verificar que aquellos profesores con más contacto con pacientes asmáticos o que consideraban que tenían conocimientos suficientes del asma tendrían mejores puntuaciones (validez concurrente) y así lo confirmaron los resultados, aunque la diferencia entre estos grupos de conocimientos altos y bajos fue menor que en los 2 estudios de fiabilidad y validez previos, posiblemente porque en estos el grupo de conocimientos altos (padres de niños asmáticos con alta formación) era un grupo muy seleccionado. El otro argumento importante de validez, la sensibilidad al cambio, lo valoramos a través de las puntuaciones obtenidas antes y después de una intervención educativa, en una muestra aleatoria de profesores de centros escolares de San Sebastián. Se observó un incremento significativo en el nivel de conocimientos sobre asma (16,1±3,4 vs. 22,3±4,1; p<0,001), indicando que la versión en castellano del NAKQ es suficientemente sensible al cambio para ser utilizada en este contexto23.

Nuestro estudio es el tercero que analiza la fiabilidad de las puntuaciones NAKQ y su validez para medir el grado de conocimiento de asma, en nuestro caso con la versión en español y en profesores. En los 3estudios los resultados de fiabilidad y validez son satisfactorios, lo que sin duda facilita el convencimiento de que la aplicación del NAKQ en estas poblaciones es fiable y mide lo que queremos medir, esto es, el conocimiento de asma de estas poblaciones. No obstante, hay que tener en cuenta el posible sesgo de publicación y puede que estudios con malos resultados no hayan sido publicados. A pesar de esto, hemos comprobado que en nuestra población se obtienen puntuaciones fiables (con poco error aleatorio) y válidas (miden realmente lo que queremos que midan).

Las limitaciones de este estudio vendrían relacionadas con la selección de la muestra y las características de la población estudiada. Para controlar los sesgos de selección se realizó un muestreo aleatorizado de centros públicos y privados del área de estudio, garantizando resultados extrapolables a la población de origen, en contraposición a otros estudios en los que se utilizó un muestreo no probabilístico20. En cuanto al porcentaje de participación, fue parecido al de estudios similares14, y comparable entre centros de distinta titularidad y nivel educativo. No disponemos de información de características sociodemográficas de los profesores que no contestaron la encuesta, lo que impide valorar si la muestra está sesgada respecto a la no participante. Podría ocurrir que los profesores participantes fuesen los más sensibilizados y, por tanto, con mayores conocimientos. Dado que el 63,3% de los participantes declaran no tener contacto con asmáticos, y solo el 6,3% consideran suficientes sus conocimientos sobre la enfermedad, parece descartarse esta posibilidad.

Con respecto a las características de la población, su limitación geográfica y peculiaridad lingüística podrían condicionar los resultados y dificultar su generalización. Sin embargo, teniendo en cuenta su conocimiento alto prácticamente universal del castellano es poco probable que influya en los resultados y que su aplicación a profesores de otras zonas sea muy diferente.

Otra posible limitación deriva de recoger información autodeclarada, lo que puede afectar a la validez interna del estudio. Tanto el diagnóstico de asma en profesores o familiares cercanos, como la valoración que estos hacen de sus conocimientos, es autodeclarada, lo que podría introducir sesgos a la hora de valorar la validez concurrente del cuestionario. Precisamente la motivación de este estudio es la ausencia de instrumentos validados para la valoración de conocimientos en profesores, lo que dificulta la evaluación de la validez de criterio en este contexto.

Nuestro estudio pone a disposición de la comunidad científica una herramienta válida y fiable para evaluar el conocimiento sobre asma de los profesores de centros escolares españoles, que puede ser útil para planificar y evaluar intervenciones educativas dirigidas a mejorar este conocimiento y ayudar a optimizar el control del asma en nuestros niños.

Podemos concluir que nuestros resultados aportan pruebas de calidad para convencer a las personas interesadas (stakeholders) de que las puntuaciones obtenidas con la versión española del NAKQ en profesores de centros escolares españoles son fiables y válidas para medir su grado de conocimiento de asma.

Todos los autores son responsables de la investigación y han participado en su concepto y diseño, análisis e interpretación de resultados, escritura y corrección del manuscrito, estando de acuerdo con su contenido.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.