Las lesiones pulmonares periféricas (LPP) son opacidades radiológicas focales que, en función del tamaño, se pueden caracterizar como nódulos (≤3cm) o masas (>3cm). La prevalencia de malignidad en estudios que han evaluado pacientes con nódulos no calcificados oscila entre el 2 y el 82%, según las series1.

El rendimiento diagnóstico de la fibrobroncoscopia convencional en las LPP suele ser inferior al 20%2,3, y su sensibilidad depende del tamaño de la lesión, de su proximidad al árbol bronquial y de la prevalencia de cáncer en la población estudiada4,5. Para LPP relativamente grandes, de 2,5 a 4cm de diámetro, el rendimiento diagnóstico puede alcanzar el 62%, pero desciende por debajo del 40% en las lesiones inferiores a los 2,5cm1. Por otra parte, la precisión diagnóstica de la fibrobroncoscopia guiada por fluoroscopia varía considerablemente para este tipo de lesiones. Así, dependiendo de las series, puede oscilar entre el 14 y el 71%5–7. Entre los factores que potencialmente limitan el rendimiento de esta última técnica se encuentran la localización y, especialmente, el tamaño de la lesión, obteniendo unos resultados que se reducen al 11-42% en lesiones menores de 2cm5,7,8.

La ultrasonografía endobronquial (USEB) radial es una modalidad de ecografía que ofrece una detallada imagen de la pared bronquial y las estructuras adyacentes. Consiste en una minisonda ecográfica con una frecuencia de 20MHz que, introducida por el canal de trabajo del broncoscopio, proporciona una imagen ecográfica de 360°. Herth et al.9 la utilizaron por primera vez en 2002 para el estudio de LPP, y durante los últimos años ha demostrado su utilidad para incrementar el rendimiento de la fibrobroncoscopia en el diagnóstico de este tipo de lesiones, en especial de aquellas con tamaño inferior a 2-3cm9–11. En este sentido, un reciente metaanálisis demuestra un rendimiento diagnóstico global que alcanza el 73%12.

El objetivo principal del estudio ha sido evaluar en nuestro medio la utilidad de la USEB radial añadida a la broncoscopia con fluoroscopia en el diagnóstico de pacientes con LPP, comparándola con la broncoscopia con fluoroscopia únicamente.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Institución, y en todo momento se siguieron la declaración de Helsinki y las normas locales e internacionales para el desarrollo de estudios en seres humanos. Se incluyeron de forma prospectiva todos los pacientes a quienes se les realizó fibrobroncoscopia con fluoroscopia (con o sin USEB radial) para el diagnóstico de una lesión pulmonar periférica, entre enero de 2009 y diciembre de 2012. Los pacientes se reclutaron a partir de un dispensario monográfico que forma parte de un circuito de diagnóstico rápido donde se atiende a pacientes con alta sospecha de neoplasia pulmonar. A partir de la radiología simple de tórax, se aleatorizaban siguiendo la secuencia de asignación 1:2 (unpaciente para fluoroscopia y USEB radial, 2pacientes para fluoroscopia), supeditado también a la disponibilidad de la minisonda ecográfica durante el periodo de estudio. Consideramos LPP aquella opacidad radiológica rodeada de parénquima pulmonar normal y no visible endoscópicamente por broncoscopia. El estudio se realizó a partir de las imágenes obtenidas por TC multidetector (Sensation 4 y Sensation 16, Siemens, Ehrlangen, Alemania), tras la administración de 115ml de contraste intravenoso (Ioversol, Optiray 300 Ultraject, TycoHealthcare, Sant Joan Despí, España). Para cada lesión se especificó su tamaño expresado en diámetros mayor y menor, la localización y la eventual existencia de un bronquio sub-subsegmentario con acceso a la lesión.

Procedimiento

Las broncoscopias se llevaron a cabo en la sala de exploraciones endoscópicas que dispone de un aparato de fluoroscopia (Phillips Medical System BV Pulsera; Veenpluis, Holanda). Este equipo consiste en un arco en C que proporciona una imagen bidimensional. Brevemente, las exploraciones se realizaron tras premedicación con diazepam sublingual y anestesia tópica con lidocaína al 2%, y se llevaban a cabo bajo sedación con propofol y remifentanilo endovenosos, supervisada por un anestesiólogo. En todos los casos se exploraban ambos árboles bronquiales hasta bronquios subsegmentarios y se recogían muestras de secreciones, lo que se conoce como broncoaspirado (BAS). Se emplearon fibrobroncoscopios Olympus (BF Q-180; Olympus; Tokio, Japón), con un canal de trabajo de 2mm. Todas las exploraciones fueron realizadas por un mismo broncoscopista tras obtener el consentimiento informado del paciente y comprobar la normalidad en los parámetros de la coagulación [plaquetas >60.000/mm3 y tiempo de protrombina (TP) >60%].

Cepillado bronquial y biopsias transbronquiales guiadas por fluoroscopia

Se utilizaron cepillos bronquiales (disposable cytology brush BC-202D-2010; Olympus) y pinzas de biopsia transbronquial (disposable biopsy forceps FB-231D; Olympus). El número de pases para el cepillado era de 2-3. A continuación se realizaba la extensión de la muestra en un portaobjetos, sumergiéndose en alcohol de 96° para su posterior análisis citológico. En el laboratorio de patología las muestras se teñían mediante la técnica de Papanicolaou. El número de biopsias transbronquiales era de 4, y las muestras se introducían en formol para la posterior realización de un bloque de parafina.

Cepillado bronquial y biopsias transbronquiales guiadas por fluoroscopia y USEB radial

Brevemente, a través del canal de trabajo del broncoscopio se introducía la ultra-minisonda UM-S20-17S (Olympus) con el transductor ecográfico de 20MHz en el interior de una guía de plástico (guide sheath SG-200C; Olympus) (fig. 1) y se avanzaba en el bronquio segmentario hasta localizar la lesión por ecografía y con la ayuda de la fluoroscopia. A continuación se retiraba la ultra-minisonda ecográfica y se introducía el cepillo específico (disposable cytology brush BC-204D-2010; Olympus) y posteriormente las pinzas de biopsia transbronquial (disposable biopsy forceps FB-233D; Olympus) a través de la guía de plástico. El número de pases para el cepillado era de 2-3, y el número de biopsias transbronquiales, de 4.

Figura 1.

Ultra-minisonda ecográfica en el interior de la guía.

(0.07MB).

En ambos grupos, cuando el resultado de los procedimientos diagnósticos fue negativo para malignidad, se consideró como referencia el diagnóstico final obtenido mediante otras técnicas diagnósticas (punción-aspiración o biopsia transtorácica, ambas guiadas por TC) o a partir de la cirugía. Cuando el resultado de las técnicas descartó malignidad y no se indicó ningún procedimiento quirúrgico, se utilizó como referencia el seguimiento clínico durante un mínimo de 6meses.

Se incluyeron un total de 145 pacientes, de los cuales el 77,2% eran hombres, con una edad media de 69,2±9,9años. En 50casos la broncoscopia se llevó a cabo con fluoroscopia y USEB radial, y en 95pacientes únicamente con fluoroscopia. El diámetro mayor medio de las lesiones fue de 41,97±19,22mm. En la tabla 1 se resumen las características de los grupos de pacientes estudiados, la localización de las lesiones y los diagnósticos finales.

El material obtenido mediante las técnicas broncoscópicas (BAS/cepillado bronquial/biopsia transbronquial) permitió diagnosticar a 105 de los 145pacientes (72,4%). El diagnóstico definitivo fue de neoplasia en 129pacientes (89%), descartándose malignidad en los 16 restantes (11%). El BAS fue positivo en 48pacientes (33,1%): 16 en el grupo fluoroscopia y USEB radial (32%) y 32 en el grupo solo fluoroscopia (33,7%). Únicamente en 2casos (1,3%) el BAS fue la única muestra diagnóstica. En la tabla 2 se muestran el rendimiento diagnóstico, la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos de la fibrobroncoscopia en los 2grupos estudiados. Se observa una tendencia a obtener un mayor rendimiento diagnóstico en el grupo fluoroscopia y USEB radial en relación con el grupo solo fluoroscopia (78 vs. 69,5%), aunque no alcanzó significación estadística.

El rendimiento diagnóstico en función de la etiología (benigna o maligna) y el tamaño (superior o inferior a 30mm) se expone en la tabla 3. No se observaron diferencias entre los 2grupos para lesiones iguales o superiores a 30mm (75,7 vs. 75%, respectivamente; n.s.). En cambio, en lesiones inferiores a 30mm la fluoroscopia asociada a USEB radial proporcionó un mayor rendimiento diagnóstico que cuando se utilizó únicamente fluoroscopia (52 vs. 90%, respectivamente; p=0,05). Al analizar la influencia de la etiología y el tamaño de las lesiones en el rendimiento diagnóstico dentro de cada grupo, no se observaron diferencias en el grupo fluoroscopia y USEB radial, pero sí cuando se utilizaba únicamente fluoroscopia. Tampoco se demostraron diferencias significativas al comparar el rendimiento en función de la localización para cada uno de los grupos estudiados (fluoroscopia y USEB radial vs. fluoroscopia): lóbulo superior derecho (69 vs. 73%, respectivamente; n.s.), lóbulo medio (67 vs. 33%, respectivamente), lóbulo inferior derecho (86% en ambos), culmen (74 vs. 58%, respectivamente) y lóbulo inferior izquierdo (87 vs. 75%, respectivamente).

En cuanto a las técnicas broncoscópicas, en 84 (58%) casos el cepillado bronquial fue diagnóstico y en 60 (41,4%) lo fue la biopsia transbronquial, siendo ambos positivos en 46pacientes (31,7%). Si se analiza por grupos, no existían diferencias significativas con la utilización o no de la minisonda ecográfica, aunque sí se demostró una tendencia a un mayor rendimiento diagnóstico con la USEB radial para ambos tipos de técnicas (66 vs. 53,7% en el caso del cepillado y 50 vs. 36,8% para la biopsia transbronquial, respectivamente).

En el grupo fluoroscopia y USEB radial, en 38 de los 50pacientes estudiados (76%) se identificó la lesión mediante ultrasonidos. El rendimiento diagnóstico obtenido fue del 95%, frente al 25% en el resto de casos (p<0,001). En el grupo solo fluoroscopia, en 78 de los 95casos estudiados (82%) se contactó con la lesión. El rendimiento diagnóstico cuando se contactó fue del 78,2 frente al 29,4% en los pacientes en que, a pesar de la fluoroscopia, no se pudo contactar con la lesión (p<0,001).

En 34 de 47pacientes (72,3%) del grupo fluoroscopia y USEB radial, y en 53 de 77 (68,8%) del grupo solo fluoroscopia existía un bronquio aferente a la lesión. En el resto de casos no se pudo determinar la existencia del mismo. El rendimiento diagnóstico en el primer grupo cuando se identificaba bronquio aferente fue del 76,5%, y del 84% cuando no se identificó (n.s.). En el grupo solo fluoroscopia tampoco existían diferencias en función de la presencia o no de bronquio aferente (71,7 y 58,3%, respectivamente; n.s.). Asimismo, en el grupo fluoroscopia y USEB radial existía bronquio aferente en 8 de los 10pacientes en los que fue posible determinarlo (80%) cuando la lesión medía menos de 30mm de diámetro, y en 26 de 37 (70%) cuando la lesión medía 30mm o más (n.s.). La presencia de bronquio aferente, en función del tamaño de la lesión, fue del 70% para el grupo fluoroscopia y USEB radial, y del 78% para el grupo solo fluoroscopia (p=0,397) para lesiones de un tamaño superior o igual a 30mm, y del 80 y el 44%, respectivamente (p=0,114), para lesiones de un tamaño inferior a 30mm.

En 8 pacientes (16%) incluidos inicialmente en el grupo fluoroscopia y USEB radial no fue posible introducir la ultra-minisonda ecográfica en el bronquio subsegmentario (segmentos apicales o posteriores de los lóbulos superiores en todos los casos), motivo por el que solo se recogieron muestras de cepillado bronquial bajo control fluoroscópico.

El tiempo de exploración fue similar en los 2grupos, siendo 5±2min superior cuando se utilizaron ultrasonidos, sin existir un mayor tiempo de exposición a la fluoroscopia.

No se registraron complicaciones relevantes en relación con la práctica de la USEB radial ni de la sedación intravenosa. Tras la biopsia transbronquial se constataron 9 (6%) sangrados que se controlaron con las medidas endoscópicas habituales. No se detectó ningún caso de neumotórax iatrogénico. En este sentido, a todos los pacientes se les realizaba una radiografía simple de tórax 3-4h tras la finalización de la fibrobroncoscopia.

El presente estudio pone de manifiesto la utilidad de la USEB radial para incrementar el rendimiento diagnóstico de la broncoscopia guiada por fluoroscopia, en especial para las lesiones más pequeñas, con un diámetro inferior a 30mm.

En un reciente metaanálisis de Steinfort et al.12 en base a 16estudios que incluían a 1.420pacientes, la sensibilidad de la broncoscopia guiada por USEB radial para el diagnóstico de neoplasia pulmonar era del 73% (IC95%: 70-76%) y la especificidad del 100% (IC95%: 99-100%). La sensibilidad se encontraba influida por la prevalencia de malignidad en la población estudiada. En este sentido, para prevalencias inferiores al 75% la sensibilidad era del 70% (IC95%: 66-74%), y para prevalencias superiores al 75% era del 83% (IC95%: 78-88%)12. En nuestra serie, la prevalencia de malignidad era del 89%. Por tanto, la sensibilidad obtenida mediante la broncoscopia guiada por fluoroscopia y USEB radial, que fue del 76,6%, se encontraría muy próxima a los resultados descritos en otros trabajos publicados anteriormente.

Se sabe que el rendimiento de la broncoscopia guiada por fluoroscopia depende del tamaño de la lesión5-7. En este sentido, Rivera y Metha13 reportaban un rendimiento diagnóstico de la broncoscopia guiada por fluoroscopia para lesiones con un diámetro superior a 20mm del 63%, frente al 34% para aquellas con un tamaño inferior. Aunque en el caso de la USEB radial el tamaño de la lesión también es un factor que condiciona el rendimiento, se ha demostrado una sensibilidad del 71% (IC95%: 66-75%) para las lesiones inferiores a 25mm y del 75% (IC95%: 70-79%) para aquellas con un tamaño medio igual o superior a 25mm12. En cuanto a la localización de la lesión, la mayoría de estudios no muestran diferencias significativas14,15. Sin embargo, algunos autores demuestran un peor rendimiento cuando las lesiones se localizan en lóbulos superiores, más concretamente en los segmentos apical y posterior del lóbulo superior izquierdo, por dificultades de inserción de la sonda ecográfica11. De hecho, una limitación de la USEB radial radica en la dificultad técnica de introducir la ultra-minisonda ecográfica en el bronquio subsegmentario dependiente de la lesión. En nuestra serie, por este motivo, en 8pacientes no fue posible acceder a la lesión periférica. No los consideramos falsos negativos ya que la técnica, en realidad, no había sido utilizada. En este sentido, la utilización de una guía metálica dirigible (Guiding Device CC-6DR-1; Olympus) podría facilitar este aspecto. Lamentablemente, no disponíamos de ella cuando se llevó a cabo el estudio.

En el metaanálisis de Steinfort et al.12 no se demostraron diferencias en cuanto a la sensibilidad del procedimiento cuando se utiliza la fluoroscopia además de la USEB radial, siendo en ambos grupos del 73% (IC95%: 68-78%). A pesar de que la USEB radial sin fluoroscopia se ha demostrado útil para el diagnóstico de las LPP de menor tamaño, su rendimiento es algo inferior que la USEB radial con fluoroscopia10,16. Al no poder realizar las técnicas diagnósticas de forma simultánea a su localización mediante ultrasonografía, la fluoroscopia permite al broncoscopista asegurarse de que se toman las muestras de la misma zona. Cuando se utiliza la guía, como ocurre en el presente trabajo, permite asegurar que esta no se ha desplazado con la tos o los movimientos respiratorios del paciente. Por otra parte, la utilización de la USEB radial no incrementó en nuestro estudio el tiempo de exposición a la fluoroscopia.

Nuestros resultados se asemejan a los obtenidos en trabajos anteriores12, si bien las diferencias no alcanzan significación estadística. Este hecho puede ser debido al tamaño de la muestra y a los relativos buenos resultados obtenidos con la utilización de la broncoscopia guiada por fluoroscopia (69,5%), debido a la larga experiencia del equipo investigador con esta técnica. El rendimiento diagnóstico de la fluoroscopia y USEB radial en las lesiones con un tamaño inferior a 30mm es realmente elevado, si bien debemos tener en cuenta que este subgrupo en nuestra serie corresponde únicamente a 10pacientes. El signo del bronquio aferente es un dato a tener en cuenta siempre que se plantea un acceso mediante fibrobroncoscopia17. La valoración de la presencia o no de bronquio aferente fue realizada por los mismos broncoscopistas y no por radiólogos expertos, hecho que justifica que no en todos los casos fuera posible determinar su presencia (en 47 de los 50pacientes del grupo fluoroscopia y USEB radial y en 77 de los 95 del grupo fluoroscopia). En la presente serie no se encontraron diferencias significativas en cuanto al rendimiento diagnóstico al comparar la existencia o no de bronquio aferente. En cualquier caso, la existencia de bronquio aferente no siempre implica que las técnicas sean diagnósticas, al existir la posibilidad de que la mucosa no esté infiltrada. En este sentido, la realización de una punción-aspiración transbronquial podría incrementar el rendimiento en estos casos. Es posible que una valoración efectuada por el radiólogo o la utilización de técnicas más modernas, como la broncoscopia virtual u otros sistemas de navegación endobronquial, puedan aportar resultados más acordes con la literatura18.

La identificación de la lesión mediante USEB radial y la posición de la minisonda ecográfica en el interior o adyacente a ella es uno de los factores más importantes que determinan su sensibilidad11,14,15,19. En el presente trabajo, cuando esto sucedía, el rendimiento diagnóstico alcanzaba el 95%, frente al 25% en aquellos pacientes en los que no fue posible.

Un trabajo reciente20, con un planteamiento y un número de pacientes muy similares pero con la limitación de no tratarse de un estudio aleatorizado, obtuvo resultados parecidos a los del presente estudio. En ese trabajo, el rendimiento diagnóstico global fue del 82,5% con fluoroscopia y USEB radial y del 57,9% con fluoroscopia. En las lesiones menores de 20mm los rendimientos fueron del 79,3 y del 33,3%, respectivamente. Como en el presente estudio, la etiología y el tamaño de la lesión no parecen influir en el rendimiento cuando se trata del grupo fluoroscopia y USEB radial, pero sí en el grupo fluoroscopia.

A diferencia de la fluoroscopia, que únicamente localiza bidimensionalmente la lesión, la USEB radial permite confirmar su localización y caracterizarla a partir del análisis de su ecoestructura, siendo de utilidad para diferenciar entre benignidad y malignidad21 y para decidir dónde realizar las técnicas diagnósticas.

En conclusión, la USEB radial asociada a la fluoroscopia es una técnica que se muestra especialmente útil para el diagnóstico de las LPP de menor tamaño, es inocua para el paciente y no incrementa el tiempo total de exposición a la radiación implícito a la fluoroscopia.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.