La predicción del riesgo quirúrgico es difícil, pese al refinamiento y la adecuación de los algoritmos o modelos matemáticos de decisión que se han publicado1, debido al sesgo de selección inherente a esos modelos2. La evaluación integral del sistema cardiorrespiratorio mediante pruebas de ejercicio estandarizadas proporciona mucha información acerca de la situación fisiológica del paciente que va a ser sometido a resección pulmonar3. El cálculo de consumo máximo de oxígeno por minuto en ejercicio máximo (VO2max)4 se considera la prueba más segura para cuantificar el riesgo individual de complicaciones postoperatorias. Sin embargo, esta técnica no está disponible en todos los centros donde se realiza cirugía pulmonar y no puede realizarse en todos los pacientes5, por contraindicaciones físicas o médicas, o por problemas estructurales de los hospitales donde está implantada.

Entre las otras opciones consideradas, la prueba de subir escaleras limitada por síntomas es la que mejor correlación ha mostrado con la morbilidad operatoria6, aunque su escasa estandarización y la dificultad para realizarla en un lugar seguro para el paciente dificultan su uso rutinario.

En un estudio previo7 realizado buscando posibles alternativas encontramos que existía una correlación entre el valor del VO2max medido en un test de ejercicio cardiopulmonar estándar (CPET) y el estimado mediante un modelo de regresión que incluía la medición de la distancia media (km) que recorría el paciente cada día recogida durante el periodo de espera preoperatorio con un podómetro y la DLCO% ajustada por el valor de la hemoglobina del paciente.

Los objetivos del trabajo actual son mejorar el modelo de regresión lineal previamente diseñado para buscar la mejor correlación entre los valores de consumo de oxígeno (VO2 medido y VO2 estimado) y comparar la capacidad de ambos valores para predecir la aparición de complicaciones cardiorrespiratorias en una serie de pacientes sometidos a resección pulmonar anatómica por cáncer de pulmón.

Se desarrolló un estudio prospectivo, observacional y de medidas repetidas para cada sujeto antes y después de la intervención de resección pulmonar.

El objetivo principal de este trabajo era diseñar un método de predicción del valor del VO2 del paciente a partir de variables que podemos conocer con facilidad en todos los pacientes y analizar su capacidad predictiva sobre la ocurrencia de complicaciones cardiorrespiratorias en el postoperatorio de una resección pulmonar.

El modelo de predicción desarrollado muestra una R2=0,94, lo que implica un ajuste muy bueno del mismo. En su diseño se incluyen 3 variables: edad, DLCO% y distancia media recorrida al día. Es bien conocida la relación inversa de la edad con el VO211, y su introducción en el análisis mejora los resultados de este. Tanto la DLCO% ajustada por la hemoglobina del paciente como la distancia media recorrida diaria en kilómetros formaban parte del modelo publicado anteriormente7. La introducción de estas 2 variables supuso una innovación sobre las variables que se habían utilizado en otros estudios para estimar el VO212-14. En este trabajo y en el anterior7 se optó por utilizar la variable «distancia» en lugar de «pasos totales» porque mostraba un índice de correlación mejor con el VO2 (r=0,315 frente a r=0,278). La razón para incluir la DLCO% es doble: por una parte, este parámetro demostró tener correlación con la edad (r=0,245) y el VO2max (r=0,238), y en segundo lugar porque es un parámetro independiente predictor de complicaciones postoperatorias reconocido15.

El segundo objetivo del trabajo era analizar la capacidad predictiva de los 2 valores de consumo de oxígeno: el medido y el estimado. En nuestro análisis, la capacidad predictiva es significativamente mejor en el modelo estimado. Al analizar los datos del comportamiento de las medias de los diferentes grupos, llaman especialmente la atención 2 datos (tabla 4 y fig. 1): por un lado, que la diferencia entre grupos con/sin complicación es muy pequeña en ambas mediciones y, por otro, que el VO2 medido obtiene unos datos muy similares, no discriminativos entre los 2 grupos porque los rangos de las mediciones son muy amplios, al contrario de lo que ocurre con los valores del VO2 estimado, cuyos rangos son mucho más estrechos y probablemente le confieren la ventaja predictiva. Un reciente metaanálisis de Benzo et al.16 sobre 14 estudios que reúnen 955 sujetos efectivamente encuentra que los pacientes con complicaciones postoperatorias tienen un consumo de oxígeno significativamente menor que los que no las tienen, pero la diferencia media es de solo 3ml/kg/min o del 8,95% entre uno y otro grupo. De este análisis, los autores concluyen que los pacientes con consumos por encima de 20ml/kg/min tienen un índice muy bajo de complicación, aunque eso no significa que no puedan complicarse, pero si lo hacen tendrán mejores posibilidades de sobrevivir. En nuestro estudio es interesante observar que el rango de los valores de VO2 medidos de los pacientes que tuvieron complicaciones es superior al de los que no las tuvieron (17,7-19,8 frente a 16,2-21,4) y sus medias son similares (18,75 vs 18,85; p=0,42). Sin embargo, los rangos de los valores del consumo estimado son menos amplios (18,3-19,4 frente a 16,1-18,5) y sus medias significativamente diferentes entre sí (18,87-17,35; p=0,037). En el metaanálisis16 el valor inferior que se relaciona con un alto índice de complicaciones está en 16ml/kg/min, y en nuestros pacientes es de 17,35ml/kg/min, algo superior pero dentro del rango de valores publicados en los estudios analizados.

Aunque la comparación de las características de las 2 subpoblaciones de pacientes —los que sufren complicaciones y los que no— presenta 2 grupos estadísticamente similares, es cierto que los enfermos que sufren más complicaciones tienen una media de edad mayor (63,8-69,2 años) y una DLCO% menor (78,2-66,7). Estos datos son acordes con los datos publicados respecto a las características de los pacientes que sufren complicaciones en otras series16.

La guía clínica1 vigente para la evaluación de pacientes subsidiarios de resección pulmonar recomienda la toma final de decisiones en base a los resultados del CPET, es decir, según los valores alcanzados del VO2max en valores absolutos o porcentuales (VO2%).

Los valores de VO2max dependen, entre otros factores, de la edad11, el género17, la patología respiratoria previa18, la genética19 y el grado de entrenamiento del sujeto17, dato que a su vez está fuertemente vinculado con su actividad física diaria20, su salud y la mortalidad21,22, y puede ser un elemento útil para la predicción de episodios adversos postoperatorios. En ese sentido, nuestro grupo ha buscado una alternativa para estimar ese valor de VO2max mediante el estudio de un tipo de ejercicio fácil de realizar.

Existen trabajos recientes5 que constatan la existencia de numerosos fallos en la aplicación del algoritmo europeo de evaluación funcional publicado en 20091. La dificultad más importante ocurre en la realización de la prueba de esfuerzo de alta tecnología, ya que por causas diversas solo el 84% de los pacientes intervenidos la llevaron a cabo. La misma guía reconoce que la prueba estandarizada de subir escaleras limitada por síntomas puede ser una alternativa a la realización de un CPET y ayudar a reducir el número de pacientes que lo precisarían. Sin embargo, esta prueba ha sido criticada por su escasa estandarización y la dificultad para su realización en un lugar seguro para el paciente. Además, muchos pacientes presentan problemas articulares y de inseguridad a la hora de subir las escaleras, por lo que a veces sus resultados también pueden ser subóptimos, como ocurre con el CPET, en el que algunos resultados insatisfactorios pueden ser achacables a las duras condiciones que se requieren para su realización.

Las limitaciones del propio paciente son una de las causas fundamentales para no poder realizar una CPET7. Las contraindicaciones cardiovasculares y las limitaciones articulares son especialmente relevantes en una población cada vez más mayor, y por ello con más comorbilidad asociada. Resulta muy difícil solventar esta limitación, pero es posible que la solución radique en el desarrollo de nuevas estrategias sencillas y seguras para medir la capacidad de ejercicio de un paciente. Es el caso de pruebas basadas en la medición de la distancia andada o la calidad del ejercicio que el paciente realiza diariamente en su vida cotidiana.

No es intención de este estudio cuestionar el valor predictivo del CPET en la valoración del riesgo quirúrgico. En la actualidad no se considera la medida de la actividad física diaria como un sustituto del CPET formal, pero esperamos que estudios posteriores con series más amplias y en pacientes más comprometidos funcionalmente permitan que se afiance como una prueba de cribado válida, económica y eficaz para aquellos sujetos en los que no se puede realizar un CPET formal por presentar algún tipo de contraindicación o limitación, o como alternativa en el caso de no disponer del mismo en un centro.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones importantes. Por un lado, el condicionado por el tamaño muestral, que limita las posibilidades del estudio estadístico. Por el mismo motivo, no se ha dividido la población en 2 grupos: uno para crear matemáticamente el modelo, y un segundo grupo sobre el cual evaluar la su validez. El análisis de series más amplias en el futuro permitirá comprobar la fiabilidad de las conclusiones obtenidas en este estudio. Este aspecto también influye en el número de complicaciones cardiorrespiratorias recogidas en el estudio y que han sufrido solo 11pacientes, lo que también limita la capacidad de extrapolar los resultados. Otra limitación importante de este trabajo es un posible sesgo de observación. Los datos que se recogen son generados por el paciente en su vida cotidiana, fuera del hospital. Por lo tanto no es posible tener la certeza absoluta de quién es la persona que porta el podómetro. No obstante, a fin de disminuir este sesgo, se hizo especial hincapié en explicar a cada paciente en la consulta la importancia de que ninguna otra persona de su entorno utilizara su podómetro. Asimismo, las conclusiones pueden verse afectadas por un sesgo en la selección de casos, ya que no es posible obtener datos de pacientes que, a causa de los criterios de selección de los facultativos que remiten los pacientes a nuestra unidad, nunca llegan a ser considerados como candidatos a cirugía, ni por ende subsidiarios de entrar en este estudio.

En conclusión, es posible estimar con fiabilidad el valor del VO2 de un paciente a partir de su edad, DLCO% y distancia que camina de media al día medida con un podómetro. En esta serie de casos el VO2max estimado es más predictivo de la ocurrencia de complicaciones cardiorrespiratorias que el VO2max medido en una prueba de ejercicio estándar. Nuestro siguiente objetivo será validar este modelo en una serie más extensa y que cuente con un perfil de pacientes más amplio.

Los autores declaramos que no tenemos ningún conflicto de intereses que pueda causar algún sesgo en el trabajo adjunto.