La tuberculosis (TB) continúa siendo una de las enfermedades infecciosas con mayor morbilidad en el mundo. Su incidencia en España sigue siendo alta debido a los cambios demográficos constantes, con mayor proporción de inmigrantes en la población, llegando a suponer estos hasta el 30-40% de los pacientes diagnosticados de TB1-4. La TB pulmonar es la forma de afectación más frecuente, aunque puede presentarse con lesiones a otros niveles.
Presentamos el caso de una mujer de 19 años, natural de Bulgaria, quien residía en España desde hacía 3 años. Había sido valorada en la consulta por anemia ferropénica y dolor abdominal 6 meses antes. Se solicitó una ecografía abdominal en la que se observaba ligera esplenomegalia y adenopatías en hilio hepático y en fosa ilíaca derecha. La paciente no volvió a la revisión posterior.
El día del ingreso, acudió a Urgencias por dolor abdominal que se había acentuado la semana previa, localizado en epigastrio y mesogastrio, con fiebre, sudoración nocturna y tos seca ocasional. Asociaba hiporexia y pérdida de 10kg de peso en los últimos 3 meses. En la exploración presentaba adenopatías supraclaviculares y laterocervicales bilaterales y dolor a la palpación en mesogastrio, sin otros hallazgos relevantes.
En el análisis de sangre destacaban PCR 24,4mg/dL y anemia microcítica de 94g/L, con resto de hemograma, coagulación, funciones renal y hepática normales. El estudio serológico de VIH, VHB, VHC y VHA fue negativo. En la radiografía simple de tórax (fig. 1A) se observaba un patrón micronodular difuso bilateral. Se realizó una TC cérvico-toracoabdominal en la que destacaba la presencia de adenopatías cervicales posteriores, en cadenas yugulares medias y bajas, algunas de ellas necróticas; a nivel pulmonar (fig. 1B), múltiples nódulos irregulares de distribución aleatoria predominando en campos superiores y medios, con adenopatías mediastínicas, en hilio hepático, tronco celíaco, paraaórticos e inter-aortocava adyacentes a cadenas ilíacas. Ante estos hallazgos se solicitó estudio de esputo inducido, en el que se confirmó la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en la tinción Ziel-Nielssen, en 3 muestras distintas con crecimiento posterior de Mycobacterium tuberculosis en el cultivo.
Radiografía de tórax posteroanterior (A) con opacidades pseudonodulares parcheadas que predominan en los campos medios y superiores. No se aprecia derrame pleural ni ensanchamiento mediastínico. TC de tórax en corte transversal (B) en la que se observan opacidades pulmonares centrolobulillares con tendencia a la coalescencia, de predominio en los campos superiores y medios.
Se inició tratamiento con isoniazida, etambutol, rifampicina y pirazinamida. No se objetivaron resistencias a ninguno de estos fármacos. La paciente presentó mejoría clínica y radiológica durante las semanas siguientes. Tras 2 meses de tratamiento se confirmó la negativización de BAAR en el esputo, continuando el tratamiento con isoniazida y rifampicina durante 4 meses más.
La TB sigue estando presente en nuestro medio. La tasa de incidencia de TB en la población autóctona española ha descendido en los últimos años. Sin embargo, con los flujos migratorios desde principios del sigloXXI, ha aumentado la proporción de inmigrantes en el total de los casos de TB diagnosticados en nuestro país, sobre todo en aquellos procedentes de países con alta prevalencia de TB2-5.
La incidencia y prevalencia de esta enfermedad están directamente relacionadas con el grado de pobreza, y su erradicación precisa de prevención, diagnóstico precoz y apoyo institucional1,4. Algunas circunstancias como la coinfección con VIH, el incremento de resistencias a fármacos y la movilidad geográfica dificultan el esfuerzo de organismos internacionales para controlar esta enfermedad2. La TB con afectación pulmonar es la forma de presentación más frecuente, y a nivel extrapulmonar, la localización ganglionar seguida de la pleural, osteoarticular, genitourinaria, miliar, sistema nervioso central y peritoneal. Entre los síntomas descritos se incluyen la fiebre, sudores nocturnos con la fiebre o aislados, tos, que puede estar ausente al inicio de la enfermedad y que pude ser productiva o no, disnea si hay afectación extensa del parénquima pulmonar, anorexia y pérdida de peso1,5. Sin embargo, se han descrito múltiples manifestaciones clínicas, dependiendo del órgano afectado1.
La TB pulmonar puede presentarse con afectación a otros niveles, al extenderse por contigüidad, por diseminación hematógena o por deglución de secreciones pulmonares infectadas. Los pacientes con afectación abdominal, como en nuestro caso, suelen presentarse con dolor, anorexia, pérdida de peso y fiebre, siendo la distensión abdominal menos común. Las regiones afectadas con más frecuencia a este nivel son el sistema hepatobiliar, peritoneo y región ileocecal, por implantación local del bacilo generalmente por vía hematógena6.
Por otra parte, la presencia de adenopatías en varias localizaciones obliga a incluir en el diagnóstico diferencial las enfermedades pulmonares granulomatosas como la TB, histoplasmosis y sarcoidosis; enfermedades del tejido conectivo como artritis reumatoide; y las neoplasias (carcinoma broncogénico, metástasis, y linfoma de Hodgkin o no Hodgkin)7. La TB con afectación ganglionar peritoneal suele observarse en las regiones periportal, peripancreática y mesentérica, produciendo compresión local a estos niveles8. La afectación ganglionar en varias localizaciones acompañando a la enfermedad pulmonar suele ser más frecuente en paciente con VIH, sin embargo, en nuestra paciente se descartó dicha patología y cualquier otro factor que justificara un estado de inmunodepresión asociado.
En nuestro caso, el estudio radiográfico aportó los datos clave, dada la inespecificidad de los síntomas iniciales. Las lesiones pseudonodulares pulmonares bilaterales son similares a las observadas en la afectación metastásica (signo de «suelta de globos»), sin embargo, las características socio-epidemiológicas de la paciente obligaban a descartar la presencia de TB. Estas lesiones pulmonares también se han descrito en la coinfección por otros patógenos como en la criptococosis9, aunque es más típico en pacientes inmunodeprimidos. En nuestro caso, se precisó la obtención de esputo inducido, ante la práctica ausencia de síntomas pulmonares, para confirmar el diagnóstico de sospecha.
En conclusión, la TB puede presentarse con afectación concomitante en diferentes localizaciones incluso en pacientes inmunocompetentes. Por ello, es necesario incluirla en el diagnóstico diferencial ante la existencia de síntomas inespecíficos con datos radiológicos característicos y sobre todo en pacientes con determinados antecedentes socio-epidemiológicos.
