Carta científica
Tuberculosis pulmonar con presentación atípica en paciente inmunocompetente
Atypical Presentation of Pulmonary Tuberculosis in an Immunocompetent Patient
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No se aprecia derrame pleural ni ensanchamiento mediastínico. TC de tórax en corte transversal (B) en la que se observan opacidades pulmonares centrolobulillares con tendencia a la coalescencia, de predominio en los campos superiores y medios.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis (TB) continúa siendo una de las enfermedades infecciosas con mayor morbilidad en el mundo. Su incidencia en España sigue siendo alta debido a los cambios demográficos constantes, con mayor proporción de inmigrantes en la población, llegando a suponer estos hasta el 30-40% de los pacientes diagnosticados de TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>. La TB pulmonar es la forma de afectación más frecuente, aunque puede presentarse con lesiones a otros niveles.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 19 años, natural de Bulgaria, quien residía en España desde hacía 3 años. Había sido valorada en la consulta por anemia ferropénica y dolor abdominal 6 meses antes. Se solicitó una ecografía abdominal en la que se observaba ligera esplenomegalia y adenopatías en hilio hepático y en fosa ilíaca derecha. La paciente no volvió a la revisión posterior.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día del ingreso, acudió a Urgencias por dolor abdominal que se había acentuado la semana previa, localizado en epigastrio y mesogastrio, con fiebre, sudoración nocturna y tos seca ocasional. Asociaba hiporexia y pérdida de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso en los últimos 3 meses. En la exploración presentaba adenopatías supraclaviculares y laterocervicales bilaterales y dolor a la palpación en mesogastrio, sin otros hallazgos relevantes.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el análisis de sangre destacaban PCR 24,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL y anemia microcítica de 94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/L, con resto de hemograma, coagulación, funciones renal y hepática normales. El estudio serológico de VIH, VHB, VHC y VHA fue negativo. En la radiografía simple de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A) se observaba un patrón micronodular difuso bilateral. Se realizó una TC cérvico-toracoabdominal en la que destacaba la presencia de adenopatías cervicales posteriores, en cadenas yugulares medias y bajas, algunas de ellas necróticas; a nivel pulmonar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B), múltiples nódulos irregulares de distribución aleatoria predominando en campos superiores y medios, con adenopatías mediastínicas, en hilio hepático, tronco celíaco, paraaórticos e inter-aortocava adyacentes a cadenas ilíacas. Ante estos hallazgos se solicitó estudio de esputo inducido, en el que se confirmó la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en la tinción Ziel-Nielssen, en 3 muestras distintas con crecimiento posterior de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> en el cultivo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con isoniazida, etambutol, rifampicina y pirazinamida. No se objetivaron resistencias a ninguno de estos fármacos. La paciente presentó mejoría clínica y radiológica durante las semanas siguientes. Tras 2 meses de tratamiento se confirmó la negativización de BAAR en el esputo, continuando el tratamiento con isoniazida y rifampicina durante 4 meses más.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TB sigue estando presente en nuestro medio. La tasa de incidencia de TB en la población autóctona española ha descendido en los últimos años. Sin embargo, con los flujos migratorios desde principios del siglo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>XXI, ha aumentado la proporción de inmigrantes en el total de los casos de TB diagnosticados en nuestro país, sobre todo en aquellos procedentes de países con alta prevalencia de TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2-5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia y prevalencia de esta enfermedad están directamente relacionadas con el grado de pobreza, y su erradicación precisa de prevención, diagnóstico precoz y apoyo institucional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. Algunas circunstancias como la coinfección con VIH, el incremento de resistencias a fármacos y la movilidad geográfica dificultan el esfuerzo de organismos internacionales para controlar esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La TB con afectación pulmonar es la forma de presentación más frecuente, y a nivel extrapulmonar, la localización ganglionar seguida de la pleural, osteoarticular, genitourinaria, miliar, sistema nervioso central y peritoneal. Entre los síntomas descritos se incluyen la fiebre, sudores nocturnos con la fiebre o aislados, tos, que puede estar ausente al inicio de la enfermedad y que pude ser productiva o no, disnea si hay afectación extensa del parénquima pulmonar, anorexia y pérdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. Sin embargo, se han descrito múltiples manifestaciones clínicas, dependiendo del órgano afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TB pulmonar puede presentarse con afectación a otros niveles, al extenderse por contigüidad, por diseminación hematógena o por deglución de secreciones pulmonares infectadas. Los pacientes con afectación abdominal, como en nuestro caso, suelen presentarse con dolor, anorexia, pérdida de peso y fiebre, siendo la distensión abdominal menos común. Las regiones afectadas con más frecuencia a este nivel son el sistema hepatobiliar, peritoneo y región ileocecal, por implantación local del bacilo generalmente por vía hematógena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, la presencia de adenopatías en varias localizaciones obliga a incluir en el diagnóstico diferencial las enfermedades pulmonares granulomatosas como la TB, histoplasmosis y sarcoidosis; enfermedades del tejido conectivo como artritis reumatoide; y las neoplasias (carcinoma broncogénico, metástasis, y linfoma de Hodgkin o no Hodgkin)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La TB con afectación ganglionar peritoneal suele observarse en las regiones periportal, peripancreática y mesentérica, produciendo compresión local a estos niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La afectación ganglionar en varias localizaciones acompañando a la enfermedad pulmonar suele ser más frecuente en paciente con VIH, sin embargo, en nuestra paciente se descartó dicha patología y cualquier otro factor que justificara un estado de inmunodepresión asociado.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, el estudio radiográfico aportó los datos clave, dada la inespecificidad de los síntomas iniciales. Las lesiones pseudonodulares pulmonares bilaterales son similares a las observadas en la afectación metastásica (signo de «suelta de globos»), sin embargo, las características socio-epidemiológicas de la paciente obligaban a descartar la presencia de TB. Estas lesiones pulmonares también se han descrito en la coinfección por otros patógenos como en la criptococosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, aunque es más típico en pacientes inmunodeprimidos. En nuestro caso, se precisó la obtención de esputo inducido, ante la práctica ausencia de síntomas pulmonares, para confirmar el diagnóstico de sospecha.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la TB puede presentarse con afectación concomitante en diferentes localizaciones incluso en pacientes inmunocompetentes. Por ello, es necesario incluirla en el diagnóstico diferencial ante la existencia de síntomas inespecíficos con datos radiológicos característicos y sobre todo en pacientes con determinados antecedentes socio-epidemiológicos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 575 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 92230 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax posteroanterior (A) con opacidades pseudonodulares parcheadas que predominan en los campos medios y superiores. No se aprecia derrame pleural ni ensanchamiento mediastínico. 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| 2024 November | 19 | 4 | 23 |
| 2024 October | 206 | 36 | 242 |
| 2024 September | 209 | 20 | 229 |
| 2024 August | 199 | 46 | 245 |
| 2024 July | 142 | 23 | 165 |
| 2024 June | 146 | 32 | 178 |
| 2024 May | 145 | 44 | 189 |
| 2024 April | 89 | 39 | 128 |
| 2024 March | 109 | 19 | 128 |
| 2024 February | 83 | 22 | 105 |
| 2023 October | 1 | 1 | 2 |
| 2023 July | 4 | 0 | 4 |
| 2023 March | 55 | 4 | 59 |
| 2023 February | 254 | 34 | 288 |
| 2023 January | 214 | 42 | 256 |
| 2022 December | 205 | 35 | 240 |
| 2022 November | 317 | 51 | 368 |
| 2022 October | 308 | 65 | 373 |
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| 2022 February | 183 | 26 | 209 |
| 2022 January | 213 | 44 | 257 |
| 2021 December | 119 | 55 | 174 |
| 2021 November | 186 | 54 | 240 |
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| 2020 January | 137 | 25 | 162 |
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| 2019 November | 108 | 30 | 138 |
| 2019 October | 121 | 27 | 148 |
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| 2019 August | 91 | 20 | 111 |
| 2019 July | 3 | 6 | 9 |
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| 2019 April | 9 | 6 | 15 |
| 2019 March | 9 | 6 | 15 |
| 2019 February | 122 | 35 | 157 |
| 2019 January | 1 | 2 | 3 |
| 2018 December | 1 | 0 | 1 |
| 2018 November | 3 | 4 | 7 |
| 2018 October | 2 | 2 | 4 |
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