array:24 [
  "pii" => "S0300289618301558"
  "issn" => "03002896"
  "doi" => "10.1016/j.arbres.2018.03.011"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2018-12-01"
  "aid" => "1881"
  "copyright" => "SEPAR"
  "copyrightAnyo" => "2018"
  "documento" => "simple-article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "crp"
  "cita" => "Arch Bronconeumol. 2018;54:635-7"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 717
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 59
      "HTML" => 459
      "PDF" => 199
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S157921291830329X"
      "issn" => "15792129"
      "doi" => "10.1016/j.arbr.2018.10.001"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2018-12-01"
      "aid" => "1881"
      "copyright" => "SEPAR"
      "documento" => "simple-article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "crp"
      "cita" => "Arch Bronconeumol. 2018;54:635-7"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 442
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 71
          "HTML" => 226
          "PDF" => 145
        ]
      ]
      "en" => array:11 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Scientific Letter</span>"
        "titulo" => "Tuberculosis and Microscopic Polyangiitis&#46; A Rare Combination"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "635"
            "paginaFinal" => "637"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Tuberculosis y poliangitis microsc&#243;pica&#46; Una asociaci&#243;n muy poco frecuente"
          ]
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:7 [
            "identificador" => "fig0005"
            "etiqueta" => "Fig&#46; 1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr1.jpeg"
                "Alto" => 3684
                "Ancho" => 3000
                "Tamanyo" => 1894464
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#40;A&#41; Chest high-resolution computed tomography &#40;HRCT&#41;&#46; No evidence of disease or pleural effusion observed in middle and lower fields&#46; &#40;B&#41; Lung biopsy&#46; Granulomatous inflammation with extensive areas of necrosis and multinucleated Langhans giant cells&#46; &#40;C&#41; Chest HRCT&#46; Diffuse increase of pulmonary radiodensity&#44; mainly ground glass opacities with moderate left loculated pleural effusion&#44; and a fissural component&#44; interpreted as diffuse alveolar hemorrhage&#46; &#40;D&#41; Renal biopsy&#46; Renal glomerulus with area of focal necrosis and karyorrhexis&#46; &#40;E&#41; Renal biopsy with fibrinoid necrosis of the small arteries affecting more than 50&#37; of the circumference&#44; associated with transmural inflammation&#46; &#40;F&#41; Chest HRCT&#46; Reduction of pleural effusion and slight improvement of the ground glass opacities&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Vanessa Riveiro, Jorge Ricoy, Mar&#237;a E&#46; Toubes, Luis Vald&#233;s"
            "autores" => array:4 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Vanessa"
                "apellidos" => "Riveiro"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Jorge"
                "apellidos" => "Ricoy"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "Mar&#237;a E&#46;"
                "apellidos" => "Toubes"
              ]
              3 => array:2 [
                "nombre" => "Luis"
                "apellidos" => "Vald&#233;s"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0300289618301558"
          "doi" => "10.1016/j.arbres.2018.03.011"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289618301558?idApp=UINPBA00003Z"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S157921291830329X?idApp=UINPBA00003Z"
      "url" => "/15792129/0000005400000012/v1_201812020625/S157921291830329X/v1_201812020625/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S0300289618301613"
    "issn" => "03002896"
    "doi" => "10.1016/j.arbres.2018.03.012"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2018-12-01"
    "aid" => "1887"
    "copyright" => "SEPAR"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "crp"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2018;54:637-8"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 839
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 77
        "HTML" => 522
        "PDF" => 240
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta cient&#237;fica</span>"
      "titulo" => "Mesotelioma pleural maligno&#58; experiencia de los &#250;ltimos 8 a&#241;os en nuestra &#225;rea"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "637"
          "paginaFinal" => "638"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Malignant Pleural Mesothelioma&#58; The Last 8 Years of Experience in Our Area"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Jos&#233; Carlos Ben&#237;tez, Marc Campayo, Sergi Call, Rom&#224; Bast&#250;s"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233; Carlos"
              "apellidos" => "Ben&#237;tez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Marc"
              "apellidos" => "Campayo"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Sergi"
              "apellidos" => "Call"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Rom&#224;"
              "apellidos" => "Bast&#250;s"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S1579212918303306"
        "doi" => "10.1016/j.arbr.2018.03.005"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212918303306?idApp=UINPBA00003Z"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289618301613?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/0000005400000012/v1_201812020626/S0300289618301613/v1_201812020626/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0300289618301534"
    "issn" => "03002896"
    "doi" => "10.1016/j.arbres.2018.03.009"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2018-12-01"
    "aid" => "1879"
    "copyright" => "SEPAR"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "crp"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2018;54:634-5"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 543
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 66
        "HTML" => 304
        "PDF" => 173
      ]
    ]
    "en" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Scientific Letter</span>"
      "titulo" => "ABCA3 Deficiency in a Newborn with Respiratory Failure"
      "tienePdf" => "en"
      "tieneTextoCompleto" => "en"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "634"
          "paginaFinal" => "635"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "es" => array:1 [
          "titulo" => "Deficiencia de ABCA3 en un reci&#233;n nacido con insuficiencia respiratoria"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "en" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "en" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Fig&#46; 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 459
              "Ancho" => 604
              "Tamanyo" => 25684
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "en" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CT with bilateral granular opacities and ground-glass opacification&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M&#170; Carmen L&#243;pez Castillo, Estela P&#233;rez Ruiz, Pilar Caro Aguilera, Mar&#237;a Adela Rodr&#237;guez Vives"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "M&#170; Carmen"
              "apellidos" => "L&#243;pez Castillo"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Estela"
              "apellidos" => "P&#233;rez Ruiz"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Pilar"
              "apellidos" => "Caro Aguilera"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Mar&#237;a Adela"
              "apellidos" => "Rodr&#237;guez Vives"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S1579212918303951"
        "doi" => "10.1016/j.arbr.2018.03.010"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212918303951?idApp=UINPBA00003Z"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289618301534?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/0000005400000012/v1_201812020626/S0300289618301534/v1_201812020626/en/main.assets"
  ]
  "es" => array:14 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta cient&#237;fica</span>"
    "titulo" => "Tuberculosis y poliangitis microsc&#243;pica&#46; Una asociaci&#243;n muy poco frecuente"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "saludo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Estimado Director&#58;</span>"
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "635"
        "paginaFinal" => "637"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Vanessa Riveiro, Jorge Ricoy, Mar&#237;a E&#46; Toubes, Luis Vald&#233;s"
        "autores" => array:4 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Vanessa"
            "apellidos" => "Riveiro"
            "email" => array:1 [
              0 => "vanessa&#46;riveiro&#46;blanco&#64;sergas&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Jorge"
            "apellidos" => "Ricoy"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Mar&#237;a E&#46;"
            "apellidos" => "Toubes"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Luis"
            "apellidos" => "Vald&#233;s"
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Neumolog&#237;a&#44; Complejo Hospitalario Universitario de Santiago&#44; Santiago de Compostela&#44; La Coru&#241;a&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Grupo Interdisciplinar de Investigaci&#243;n en Neumolog&#237;a&#44; Instituto de Investigaciones Sanitarias de Santiago &#40;IDIS&#41;&#44; Santiago de Compostela&#44; La Coru&#241;a&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Tuberculosis and Microscopic Polyangiitis&#46; A Rare Combination"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 3684
            "Ancho" => 3000
            "Tamanyo" => 1894464
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A&#46; Tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n&#46; No hay evidencia de enfermedad ni derrame pleural en campos medios e inferiores&#46; B&#46; Biopsia pulmonar&#46; Inflamaci&#243;n granulomatosa con extensas &#225;reas de necrosis y c&#233;lulas gigantes multinucleadas tipo Langhans&#46; C&#46; TC de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n&#46; Aumento difuso de la radiodensidad pulmonar con predominio de vidrio deslustrado con moderado derrame pleural izquierdo loculado&#44; con un componente cisural&#44; que se interpret&#243; como una hemorragia alveolar difusa&#46; D&#46; Biopsia renal&#46; Glom&#233;rulo renal con &#225;rea de necrosis focal con fen&#243;menos de cariorrexis&#46; E&#46; Biopsia renal con necrosis fibrinoide de arteria de peque&#241;o calibre que afecta a m&#225;s del 50&#37; de la circunferencia y que se acompa&#241;a de inflamaci&#243;n transmural&#46; F&#46; TC de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n&#46; Disminuci&#243;n del derrame pleural y ligera mejor&#237;a de la opacidad en vidrio deslustrado&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis &#40;TB&#41; es una de las causas m&#225;s frecuentes de morbimortalidad en el mundo debida a una enfermedad infecciosa&#44; con una incidencia en nuestra regi&#243;n&#44; en el a&#241;o 2015&#44; de 21&#44;3 casos&#47;100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vasculitis son un grupo heterog&#233;neo de enfermedades que se caracterizan por inflamaci&#243;n y destrucci&#243;n de la pared de los vasos sangu&#237;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La mayor&#237;a suelen ser primarias&#44; pero tambi&#233;n pueden ser secundarias a otras enfermedades&#44; entre ellas las infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En ocasiones&#44; diferenciar entre TB y vasculitis puede ser dif&#237;cil porque comparten caracter&#237;sticas similares&#44; y en otras&#44; ambas pueden coexistir en un mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las definiciones de las vasculitis y sus diferencias est&#225;n bien establecidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Presentamos el caso de un enfermo que comenz&#243; simult&#225;neamente con TB y poliangitis microsc&#243;pica &#40;PAM&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un var&#243;n de 68 a&#241;os con antecedentes de TB&#44; que acudi&#243; a Urgencias por fiebre&#44; esputos hemoptoicos&#44; astenia&#44; p&#233;rdida de peso y disnea de un mes de evoluci&#243;n&#46; Presentaba una temperatura de 38&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#44; sin otros hallazgos relevantes&#46; La anal&#237;tica sangu&#237;nea era normal y en la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observaban lesiones cicatriciales en el l&#243;bulo superior derecho con una lesi&#243;n parenquimatosa de aspecto s&#243;lido y espiculada&#46; La tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax no demostr&#243; alteraciones a nivel de campos medios e inferiores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; No se observ&#243; afectaci&#243;n de las v&#237;as respiratorias altas&#46; La reacci&#243;n en cadena de la polimerasa fue positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> en el aspirado bronquial y el lavado broncoalveolar&#46; La punci&#243;n con aguja gruesa de la lesi&#243;n espiculada identific&#243; una inflamaci&#243;n granulomatosa necrosante con c&#233;lulas gigantes multinucleadas tipo Langhans &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#44; con tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen y reacci&#243;n en cadena de la polimerasa para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> positivas&#46; De forma s&#250;bita&#44; present&#243; hemoptisis con anemia &#40;hemoglobina 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#44; hematocrito 20&#44;8&#37;&#41;&#44; fallo renal agudo &#40;urea 123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; creatinina 8&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;&#44; oligoanuria e hipertransaminasemia &#40;valores 5 veces por encima del l&#237;mite superior normal&#41;&#46; El paciente necesit&#243; intubaci&#243;n&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica y hemodi&#225;lisis&#46; El tratamiento antituberculoso se inici&#243; con etambutol&#44; levofloxacino y estreptomicina debido a las insuficiencias hep&#225;tica y renal&#46; En la tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax presentaba un aumento difuso de la radiodensidad pulmonar&#44; con predominio de vidrio deslustrado y &#225;reas consolidativas de distribuci&#243;n peribroncovascular con moderado derrame pleural izquierdo loculado&#44; con un componente cisural&#44; que se interpret&#243; como una hemorragia alveolar difusa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46; La biopsia renal demostr&#243; vasculitis con necrosis fibrinoide de arterias de peque&#241;o calibre&#44; asociada a glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria con ausencia de dep&#243;sitos de inmunoglobulinas&#44; complemento y cadenas ligeras&#44; indicativo de PAM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> D y E&#41;&#46; El l&#237;quido pleural fue un exudado linfoc&#237;tico&#59; ADA 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;L&#44; sin otras alteraciones relevantes&#46; Se detectaron anticuerpos citopl&#225;smicos antineutr&#243;filo &#40;ANCA&#41; &#40;diluci&#243;n 1&#47;320&#59; patr&#243;n p-ANCA&#41; con anticuerpos antimieloperoxidasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;mL&#46; Los anticuerpos antimembrana basal glomerular fueron negativos&#46; Se administraron corticosteroides &#40;3 bolos iniciales de metilprednisolona 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; con pauta descendente hasta llegar a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona&#41;&#44; plasmaf&#233;resis &#40;7 sesiones&#41;&#44; rituximab &#40;una dosis semanal de 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 4 semanas&#41; y posteriormente se pudieron reintroducir la rifampicina y la isoniacida&#46; La evoluci&#243;n fue favorable&#44; aunque de forma lenta&#44; con estabilidad cl&#237;nica desde el punto de vista respiratorio y mejor&#237;a radiol&#243;gica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>F&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre TB y vasculitis est&#225; descrita&#44; pero generalmente siempre relacionada con una granulomatosis con poliangitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7</span></a>&#46; Hasta donde sabemos&#44; este es el segundo caso conocido en el que se asocian TB y PAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Ambos diagn&#243;sticos parecen confirmados&#58; reacci&#243;n en cadena de la polimerasa positiva en 2 muestras distintas en el caso de la TB&#44; inflamaci&#243;n granulomatosa con necrosis y c&#233;lulas gigantes multinucleadas en tejido pulmonar con tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen positiva y cumplimiento de los criterios diagn&#243;sticos establecidos para la PAM con la presencia de hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis necrosante r&#225;pidamente progresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discusi&#243;n est&#225; en saber si esta asociaci&#243;n es casual o si una enfermedad &#40;la TB&#41; puede llevar a la otra &#40;PAM&#41;&#46; La posibilidad inversa&#44; de que el inicio de un tratamiento inmunosupresor por el diagn&#243;stico de una vasculitis desencadene una TB&#44; se descarta porque&#44; aunque se ha documentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; los hechos no se desarrollaron por ese orden&#46; Flores-Su&#225;rez et al&#46; observaron unas altas <span class="elsevierStyleItalic">odds ratios</span> para p-ANCA positivos determinados por inmunofluorescencia indirecta para pacientes con TB cuando se comparaban con pacientes asm&#225;ticos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> 2&#44;96 &#91;1&#44;19-7&#44;38&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;027&#41; y sujetos sanos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> 18 &#91;3&#44;88-83&#44;4&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Es dif&#237;cil establecer si puede existir una asociaci&#243;n entre TB y PAM&#44; aunque la coexistencia de TB y ANCA positivos podr&#237;a dar lugar a ella&#46; Se sabe que algunos medicamentos&#44; especialmente la isoniazida y la rifampicina&#44; pueden transformarse en metabolitos activos que desarrollan productos citot&#243;xicos con da&#241;o neutrof&#237;lico y posterior s&#237;ntesis de ANCA&#44; lo que explicar&#237;a la presencia de autoanticuerpos antimieloperoxidasa en pacientes a tratamiento con estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Es poco probable que esto sea lo que sucedi&#243; en nuestro paciente porque cuando desarroll&#243; el cuadro de hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis necrosante no se hab&#237;an administrado todav&#237;a estos medicamentos&#46; Por otra parte&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> puede estimular la liberaci&#243;n de metabolitos de ox&#237;geno a partir de los neutr&#243;filos&#46; Al activarse estas c&#233;lulas en las etapas iniciales de la infecci&#243;n micobacteriana&#44; se liberan enzimas lisosomales que podr&#237;an dar lugar al desarrollo de autoanticuerpos &#40;ANCA&#41; contra los componentes granulares de esas c&#233;lulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Estos anticuerpos tipo IgG dirigidos contra ant&#237;genos citoplasm&#225;ticos de neutr&#243;filos y monocitos &#40;proteinasa-3 y mieloperoxidasa&#41; promueven la migraci&#243;n de neutr&#243;filos&#44; la degranulaci&#243;n en la pared del vaso y liberan proteasas y otros metabolitos t&#243;xicos responsables del da&#241;o vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; lo que podr&#237;a dar lugar a la aparici&#243;n de esta u otras vasculitis&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la TB es m&#225;s frecuente en nuestro medio que las vasculitis&#44; por lo que es necesario establecer un diagn&#243;stico precoz y tratarla si existe una evidencia objetiva&#46; Las vasculitis pueden compartir caracter&#237;sticas de la TB y deben considerarse en el diagn&#243;stico diferencial&#44; sobre todo si existe azoemia&#46; En ocasiones hay que considerar que ambas pueden presentarse simult&#225;neamente&#44; y aunque no se ha podido demostrar asociaci&#243;n entre ellas&#44; fisiopatol&#243;gicamente podr&#237;a justificarse por los mecanismos expuestos&#46; No obstante&#44; se necesita un elevado &#237;ndice de sospecha y tener experiencia cl&#237;nica en su manejo&#44; dado que diagn&#243;sticos err&#243;neos y demoras en los tratamientos pueden acarrear situaciones que comprometan la vida&#46;</p></span>"
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:1 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 3684
            "Ancho" => 3000
            "Tamanyo" => 1894464
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A&#46; Tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n&#46; No hay evidencia de enfermedad ni derrame pleural en campos medios e inferiores&#46; B&#46; Biopsia pulmonar&#46; Inflamaci&#243;n granulomatosa con extensas &#225;reas de necrosis y c&#233;lulas gigantes multinucleadas tipo Langhans&#46; C&#46; TC de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n&#46; Aumento difuso de la radiodensidad pulmonar con predominio de vidrio deslustrado con moderado derrame pleural izquierdo loculado&#44; con un componente cisural&#44; que se interpret&#243; como una hemorragia alveolar difusa&#46; D&#46; Biopsia renal&#46; Glom&#233;rulo renal con &#225;rea de necrosis focal con fen&#243;menos de cariorrexis&#46; E&#46; Biopsia renal con necrosis fibrinoide de arteria de peque&#241;o calibre que afecta a m&#225;s del 50&#37; de la circunferencia y que se acompa&#241;a de inflamaci&#243;n transmural&#46; F&#46; TC de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n&#46; Disminuci&#243;n del derrame pleural y ligera mejor&#237;a de la opacidad en vidrio deslustrado&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:12 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Direcci&#243;n Xeral de Sa&#250;de P&#250;blica&#46; Informe da tuberculose en Galicia&#46; Caracter&#237;sticas dos casos de tuberculose de Galicia no ano 2015&#46; Evoluci&#243;n do per&#237;odo 1996-2015 &#91;monograf&#237;a en Internet&#93;&#46; Santiago de Compostela&#58; Xunta de Galicia&#44; Conseller&#237;a de Sanidade&#59; 2016&#46; Disponible en&#58; <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://www.sergas.es/Saude-publica/Documents/4154/A%20tuberculose%20en%20Galicia.%201996-2015.pdf">https&#58;&#47;&#47;www&#46;sergas&#46;es&#47;Saude-publica&#47;Documents&#47;4154&#47;A&#37;20tuberculose&#37;20en&#37;20Galicia&#46;&#37;201996-2015&#46;pdf</a>"
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "One year in review&#58; Systemic vasculitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "E&#46; Elefante"
                            1 => "A&#46; Tripoli"
                            2 => "F&#46; Ferro"
                            3 => "C&#46; Baldini"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Exp Rheumatol"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "34"
                        "numero" => "3 Suppl 97"
                        "paginaInicial" => "S1"
                        "paginaFinal" => "S6"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pulmonary vasculitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "K&#46;K&#46; Brown"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Proc Am Thorac Soc"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "48"
                        "paginaFinal" => "57"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673601053454"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Granulomatosis de Wegener y tuberculosis&#46; Una mala combinaci&#243;n"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46; Molinari"
                            1 => "J&#46;I&#46; Melamud"
                            2 => "L&#46; Ferrari"
                            3 => "P&#46; Landi"
                            4 => "G&#46; Semeniuk"
                            5 => "S&#46;A&#46; Quadrelli"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Medicina &#40;Buenos Aires&#41;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "69"
                        "paginaInicial" => "640"
                        "paginaFinal" => "642"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;C&#46; Jenette"
                            1 => "R&#46;J&#46; Falk"
                            2 => "P&#46;A&#46; Bacon"
                            3 => "N&#46; Basu"
                            4 => "M&#46;C&#46; Cid"
                            5 => "F&#46; Ferrario"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "65"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "11"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673601053454"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Two cases of &#8220;Wegener&#39;s tuberculosis&#8221;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "C&#46; Gordon"
                            1 => "R&#46; Luqmani"
                            2 => "P&#46; Fields"
                            3 => "A&#46;J&#46; Howie"
                            4 => "P&#46; Emery"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Br J Rheumatol"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "143"
                        "paginaFinal" => "149"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tuberculosis versus vasculitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Z&#46;F&#46; Baig"
                            1 => "K&#46;M&#46; Raja"
                            2 => "F&#46; Abbas"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Ayub Med Coll Abbottabad"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "630"
                        "paginaFinal" => "632"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tuberculosis of the nasopharynx misdiagnosed as Wegener&#39;s granulomatosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "N&#46;K&#46; Harrison"
                            1 => "R&#46;K&#46; Knight"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "219"
                        "paginaFinal" => "220"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in patients with tuberculosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "L&#46;F&#46; Flores-Su&#225;rez"
                            1 => "J&#46; Cabiedes"
                            2 => "A&#46;R&#46; Villa"
                            3 => "F&#46;J&#46; van der Woude"
                            4 => "J&#46; Alcocer-Varela"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rheumatology &#40;Oxford&#41;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "223"
                        "paginaFinal" => "229"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Antineutrophil cytoplasm autoantibodies in patients with tuberculosis are directed against bactericidal&#47;permeability increasing protein and are detected after treatment initiation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;A&#46; Esquivel-Valerio"
                            1 => "L&#46;F&#46; Flores-Su&#225;rez"
                            2 => "J&#46; Rodr&#237;guez-Amado"
                            3 => "M&#46;A&#46; Garza-Elizondo"
                            4 => "A&#46; Rend&#243;n"
                            5 => "M&#46;C&#46; Salinas-Carmona"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Exp Rheumatol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "28"
                        "numero" => "Suppl 57"
                        "paginaInicial" => "35"
                        "paginaFinal" => "39"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Rifampicin-induced antineutrophil cytoplasmic antibody-positive vasculitis&#58; A case report and review of the literature"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "G&#46; Ji"
                            1 => "X&#46; Zeng"
                            2 => "A&#46;J&#46; Sandford"
                            3 => "J&#46;Q&#46; He"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Clin Pharmacol Ther"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "804"
                        "paginaFinal" => "807"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673600052545"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pathogenesis of ANCA-associated vasculitides"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "C&#46;G&#46; Kallenberg"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "70"
                        "numero" => "Suppl 1"
                        "paginaInicial" => "i59"
                        "paginaFinal" => "i63"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673600052545"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/03002896/0000005400000012/v1_201812020626/S0300289618301558/v1_201812020626/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "49741"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Scientific Letters / Cartas cient&#237;ficas"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03002896/0000005400000012/v1_201812020626/S0300289618301558/v1_201812020626/es/main.pdf?idApp=UINPBA00003Z&text.app=https://archbronconeumol.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289618301558?idApp=UINPBA00003Z"
]
Share
Journal Information
Vol. 54. Issue 12.
Pages 635-637 (December 2018)
Vol. 54. Issue 12.
Pages 635-637 (December 2018)
Carta científica
Full text access
Tuberculosis y poliangitis microscópica. Una asociación muy poco frecuente
Tuberculosis and Microscopic Polyangiitis. A Rare Combination
Visits
5668
Vanessa Riveiroa,
Corresponding author
vanessa.riveiro.blanco@sergas.es

Autor para correspondencia.
, Jorge Ricoya, María E. Toubesa, Luis Valdésa,b
a Servicio de Neumología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, La Coruña, España
b Grupo Interdisciplinar de Investigación en Neumología, Instituto de Investigaciones Sanitarias de Santiago (IDIS), Santiago de Compostela, La Coruña, España
This item has received
Article information
Full Text
Bibliography
Download PDF
Statistics
Figures (1)
Full Text
Estimado Director:

La tuberculosis (TB) es una de las causas más frecuentes de morbimortalidad en el mundo debida a una enfermedad infecciosa, con una incidencia en nuestra región, en el año 2015, de 21,3 casos/100.000 habitantes1.

Las vasculitis son un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por inflamación y destrucción de la pared de los vasos sanguíneos2. La mayoría suelen ser primarias, pero también pueden ser secundarias a otras enfermedades, entre ellas las infecciosas3. En ocasiones, diferenciar entre TB y vasculitis puede ser difícil porque comparten características similares, y en otras, ambas pueden coexistir en un mismo paciente4. Las definiciones de las vasculitis y sus diferencias están bien establecidas5. Presentamos el caso de un enfermo que comenzó simultáneamente con TB y poliangitis microscópica (PAM).

Se trata de un varón de 68 años con antecedentes de TB, que acudió a Urgencias por fiebre, esputos hemoptoicos, astenia, pérdida de peso y disnea de un mes de evolución. Presentaba una temperatura de 38,4°C, sin otros hallazgos relevantes. La analítica sanguínea era normal y en la radiografía de tórax se observaban lesiones cicatriciales en el lóbulo superior derecho con una lesión parenquimatosa de aspecto sólido y espiculada. La tomografía computarizada de tórax no demostró alteraciones a nivel de campos medios e inferiores (fig. 1A). No se observó afectación de las vías respiratorias altas. La reacción en cadena de la polimerasa fue positiva para Mycobacterium tuberculosis en el aspirado bronquial y el lavado broncoalveolar. La punción con aguja gruesa de la lesión espiculada identificó una inflamación granulomatosa necrosante con células gigantes multinucleadas tipo Langhans (fig. 1B), con tinción de Ziehl-Neelsen y reacción en cadena de la polimerasa para Mycobacterium tuberculosis positivas. De forma súbita, presentó hemoptisis con anemia (hemoglobina 6,8g/dL, hematocrito 20,8%), fallo renal agudo (urea 123mg/dL, creatinina 8,3mg/dL), oligoanuria e hipertransaminasemia (valores 5 veces por encima del límite superior normal). El paciente necesitó intubación, ventilación mecánica y hemodiálisis. El tratamiento antituberculoso se inició con etambutol, levofloxacino y estreptomicina debido a las insuficiencias hepática y renal. En la tomografía computarizada de tórax presentaba un aumento difuso de la radiodensidad pulmonar, con predominio de vidrio deslustrado y áreas consolidativas de distribución peribroncovascular con moderado derrame pleural izquierdo loculado, con un componente cisural, que se interpretó como una hemorragia alveolar difusa (fig. 1C). La biopsia renal demostró vasculitis con necrosis fibrinoide de arterias de pequeño calibre, asociada a glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria con ausencia de depósitos de inmunoglobulinas, complemento y cadenas ligeras, indicativo de PAM (fig. 1 D y E). El líquido pleural fue un exudado linfocítico; ADA 45U/L, sin otras alteraciones relevantes. Se detectaron anticuerpos citoplásmicos antineutrófilo (ANCA) (dilución 1/320; patrón p-ANCA) con anticuerpos antimieloperoxidasa>300UI/mL. Los anticuerpos antimembrana basal glomerular fueron negativos. Se administraron corticosteroides (3 bolos iniciales de metilprednisolona 500mg/día, con pauta descendente hasta llegar a 15mg/día de prednisona), plasmaféresis (7 sesiones), rituximab (una dosis semanal de 700mg durante 4 semanas) y posteriormente se pudieron reintroducir la rifampicina y la isoniacida. La evolución fue favorable, aunque de forma lenta, con estabilidad clínica desde el punto de vista respiratorio y mejoría radiológica (fig. 1F).

Figura 1.

A. Tomografía computarizada (TC) de tórax de alta resolución. No hay evidencia de enfermedad ni derrame pleural en campos medios e inferiores. B. Biopsia pulmonar. Inflamación granulomatosa con extensas áreas de necrosis y células gigantes multinucleadas tipo Langhans. C. TC de tórax de alta resolución. Aumento difuso de la radiodensidad pulmonar con predominio de vidrio deslustrado con moderado derrame pleural izquierdo loculado, con un componente cisural, que se interpretó como una hemorragia alveolar difusa. D. Biopsia renal. Glomérulo renal con área de necrosis focal con fenómenos de cariorrexis. E. Biopsia renal con necrosis fibrinoide de arteria de pequeño calibre que afecta a más del 50% de la circunferencia y que se acompaña de inflamación transmural. F. TC de tórax de alta resolución. Disminución del derrame pleural y ligera mejoría de la opacidad en vidrio deslustrado.

(1.81MB).

La asociación entre TB y vasculitis está descrita, pero generalmente siempre relacionada con una granulomatosis con poliangitis4,6,7. Hasta donde sabemos, este es el segundo caso conocido en el que se asocian TB y PAM7. Ambos diagnósticos parecen confirmados: reacción en cadena de la polimerasa positiva en 2 muestras distintas en el caso de la TB, inflamación granulomatosa con necrosis y células gigantes multinucleadas en tejido pulmonar con tinción de Ziehl-Neelsen positiva y cumplimiento de los criterios diagnósticos establecidos para la PAM con la presencia de hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis necrosante rápidamente progresiva5.

La discusión está en saber si esta asociación es casual o si una enfermedad (la TB) puede llevar a la otra (PAM). La posibilidad inversa, de que el inicio de un tratamiento inmunosupresor por el diagnóstico de una vasculitis desencadene una TB, se descarta porque, aunque se ha documentado8, los hechos no se desarrollaron por ese orden. Flores-Suárez et al. observaron unas altas odds ratios para p-ANCA positivos determinados por inmunofluorescencia indirecta para pacientes con TB cuando se comparaban con pacientes asmáticos (odds ratio 2,96 [1,19-7,38]; p<0,027) y sujetos sanos (odds ratio 18 [3,88-83,4]; p<0,0001)9. Es difícil establecer si puede existir una asociación entre TB y PAM, aunque la coexistencia de TB y ANCA positivos podría dar lugar a ella. Se sabe que algunos medicamentos, especialmente la isoniazida y la rifampicina, pueden transformarse en metabolitos activos que desarrollan productos citotóxicos con daño neutrofílico y posterior síntesis de ANCA, lo que explicaría la presencia de autoanticuerpos antimieloperoxidasa en pacientes a tratamiento con estos fármacos10,11. Es poco probable que esto sea lo que sucedió en nuestro paciente porque cuando desarrolló el cuadro de hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis necrosante no se habían administrado todavía estos medicamentos. Por otra parte, el Mycobacterium tuberculosis puede estimular la liberación de metabolitos de oxígeno a partir de los neutrófilos. Al activarse estas células en las etapas iniciales de la infección micobacteriana, se liberan enzimas lisosomales que podrían dar lugar al desarrollo de autoanticuerpos (ANCA) contra los componentes granulares de esas células9. Estos anticuerpos tipo IgG dirigidos contra antígenos citoplasmáticos de neutrófilos y monocitos (proteinasa-3 y mieloperoxidasa) promueven la migración de neutrófilos, la degranulación en la pared del vaso y liberan proteasas y otros metabolitos tóxicos responsables del daño vascular12, lo que podría dar lugar a la aparición de esta u otras vasculitis.

En resumen, la TB es más frecuente en nuestro medio que las vasculitis, por lo que es necesario establecer un diagnóstico precoz y tratarla si existe una evidencia objetiva. Las vasculitis pueden compartir características de la TB y deben considerarse en el diagnóstico diferencial, sobre todo si existe azoemia. En ocasiones hay que considerar que ambas pueden presentarse simultáneamente, y aunque no se ha podido demostrar asociación entre ellas, fisiopatológicamente podría justificarse por los mecanismos expuestos. No obstante, se necesita un elevado índice de sospecha y tener experiencia clínica en su manejo, dado que diagnósticos erróneos y demoras en los tratamientos pueden acarrear situaciones que comprometan la vida.

Bibliografía
[1]
Dirección Xeral de Saúde Pública. Informe da tuberculose en Galicia. Características dos casos de tuberculose de Galicia no ano 2015. Evolución do período 1996-2015 [monografía en Internet]. Santiago de Compostela: Xunta de Galicia, Consellería de Sanidade; 2016. Disponible en: https://www.sergas.es/Saude-publica/Documents/4154/A%20tuberculose%20en%20Galicia.%201996-2015.pdf
[2]
E. Elefante, A. Tripoli, F. Ferro, C. Baldini.
One year in review: Systemic vasculitis.
Clin Exp Rheumatol, 34 (2016), pp. S1-S6
[3]
K.K. Brown.
Pulmonary vasculitis.
Proc Am Thorac Soc, 3 (2006), pp. 48-57
[4]
L. Molinari, J.I. Melamud, L. Ferrari, P. Landi, G. Semeniuk, S.A. Quadrelli.
Granulomatosis de Wegener y tuberculosis. Una mala combinación.
Medicina (Buenos Aires), 69 (2009), pp. 640-642
[5]
J.C. Jenette, R.J. Falk, P.A. Bacon, N. Basu, M.C. Cid, F. Ferrario, et al.
2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides.
Arthritis Rheum, 65 (2013), pp. 1-11
[6]
C. Gordon, R. Luqmani, P. Fields, A.J. Howie, P. Emery.
Two cases of “Wegener's tuberculosis”.
Br J Rheumatol, 32 (1993), pp. 143-149
[7]
Z.F. Baig, K.M. Raja, F. Abbas.
Tuberculosis versus vasculitis.
J Ayub Med Coll Abbottabad, 26 (2014), pp. 630-632
[8]
N.K. Harrison, R.K. Knight.
Tuberculosis of the nasopharynx misdiagnosed as Wegener's granulomatosis.
Thorax, 41 (1986), pp. 219-220
[9]
L.F. Flores-Suárez, J. Cabiedes, A.R. Villa, F.J. van der Woude, J. Alcocer-Varela.
Prevalence of antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in patients with tuberculosis.
Rheumatology (Oxford), 42 (2003), pp. 223-229
[10]
J.A. Esquivel-Valerio, L.F. Flores-Suárez, J. Rodríguez-Amado, M.A. Garza-Elizondo, A. Rendón, M.C. Salinas-Carmona.
Antineutrophil cytoplasm autoantibodies in patients with tuberculosis are directed against bactericidal/permeability increasing protein and are detected after treatment initiation.
Clin Exp Rheumatol, 28 (2010), pp. 35-39
[11]
G. Ji, X. Zeng, A.J. Sandford, J.Q. He.
Rifampicin-induced antineutrophil cytoplasmic antibody-positive vasculitis: A case report and review of the literature.
Int J Clin Pharmacol Ther, 54 (2016), pp. 804-807
[12]
C.G. Kallenberg.
Pathogenesis of ANCA-associated vasculitides.
Ann Rheum Dis, 70 (2011), pp. i59-i63
Copyright © 2018. SEPAR
Archivos de Bronconeumología
Article options
Tools

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?