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En el caso de pacientes m&#225;s graves o inestables&#44; estos periodos de descanso se acompa&#241;an de disnea significativa o desaturaci&#243;n importante que requiere FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> elevada&#44; por encima del 50&#37;&#44; para su correcci&#243;n&#46; En estos casos es habitual volver a conectar al paciente al respirador&#44; priv&#225;ndole de estos periodos de descanso de la VMNI&#46; Presentamos el caso de un paciente con fallo respiratorio agudo en quien se utiliz&#243; alto flujo por c&#225;nula nasal &#40;AFCN&#41; como terapia alternativa durante los periodos de desconexi&#243;n de la VMNI&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 83 a&#241;os diagnosticada de s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n-obesidad&#44; en tratamiento con VMNI nocturna&#46; La paciente presentaba una hernia umbilical gigante que ocasionaba importante compromiso ventilatorio&#46; Acudi&#243; a urgencias por disnea y bajo nivel de conciencia&#44; objetiv&#225;ndose PA&#58; 158&#47;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; FC&#58; 86 lpm&#59; FR&#58; 32 lpm&#59; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 86&#37;&#44; con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> a 6 lpm y un Glasgow de 10&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba&#58; cianosis perif&#233;rica&#44; taquipnea y respiraci&#243;n abdominal&#46; La ACP mostraba crepitantes y roncus bilaterales&#46; En la anal&#237;tica destacaba un BNP de 241<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y Leuc&#58; 10&#46;400 &#40;NEU&#58; 70&#44;6&#37;&#41;&#46; La PCR para influenza tipo A-subtipo H1 fue positiva&#46; La gasometr&#237;a arterial mostr&#243; un pH de 7&#44;07&#59; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#58; 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se identificaba una opacidad basal derecha con borramiento del &#225;ngulo costofr&#233;nico izquierdo&#46; Se estableci&#243; el diagn&#243;stico principal de insuficiencia respiratoria aguda con acidosis respiratoria grave secundaria a neumon&#237;a viral por gripe tipo A-H1&#46; Se inici&#243; VMNI con respirador V60 en modo ST&#44; regulado con IPAP 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; EPAP 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; frecuencia de rescate de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#46; En la valoraci&#243;n cl&#237;nica realizada a la primera hora la paciente hab&#237;a mejorado el nivel de conciencia &#40;Glasgow 14&#41;&#44; la frecuencia respiratoria &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#41; y la gasometr&#237;a &#40;pH&#58; 7&#44;18&#59; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#58; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 35&#37;&#44; gradiente alveoloarterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 64&#44;5&#41;&#46; La gasometr&#237;a arterial control a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h presentaba&#44; pH&#58; 7&#44;33&#59; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#58; 26&#44;4&#59; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 35&#37;&#59; gradiente alveoloarterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 91&#44;5&#46; La paciente ingres&#243; en el &#225;rea de monitorizaci&#243;n del servicio de neumolog&#237;a&#44; prescribi&#233;ndose VMNI por turnos&#46; En el primer intento de desconexi&#243;n de la VMNI&#44; con una mascarilla Venturi al 35&#37;&#44; comenz&#243; con trabajo respiratorio importante&#44; frecuencia respiratoria de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#44; y saturaci&#243;n arterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; del 70&#37;&#44; por lo que se decidi&#243; instaurar AFCN a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min con una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 50&#37;&#46; La paciente mejor&#243; y retorn&#243; a la situaci&#243;n de comodidad que manten&#237;a con la VMNI&#44; normalizando la frecuencia respiratoria y estabiliz&#225;ndose en una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 93&#37;&#46; Se mantuvo a la paciente alternando VMNI y AFCN durante el ingreso hospitalario hasta el momento del alta 8 d&#237;as despu&#233;s&#46; La gasometr&#237;a arterial basal al alta mostr&#243;&#58; pH de 7&#44;45&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; y HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> de 29&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax hab&#237;a desaparecido el infiltrado radiol&#243;gico&#46; La paciente continu&#243; en su domicilio con VMNI nocturna y apoyo diurno tras comer&#44; tal y como ven&#237;a realizando previamente al ingreso&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con insuficiencia respiratoria aguda y acidosis respiratoria grave secundaria a neumon&#237;a viral por gripe A-H1&#44; en la que la utilizaci&#243;n de AFCN en los periodos de desconexi&#243;n de la VMNI permiti&#243; poder mantener estos periodos de descanso sin deterioro de la paciente&#46; El AFCN ha demostrado su utilidad en el tratamiento de los pacientes con fallo respiratorio hipox&#233;mico&#44; y comienzan a aparecer evidencias que sugieren su utilidad en el fallo respiratorio hiperc&#225;pnico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sus mecanismos de acci&#243;n son m&#250;ltiples&#44; destacando su capacidad de aumentar el reclutamiento alveolar&#44; mejorar el patr&#243;n ventilatorio&#44; generar una presi&#243;n positiva espiratoria y producir lavado de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del espacio muerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Al aportar el gas respirado a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#778;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> y 100&#37; de humedad&#44; el AFCN es mejor tolerado y m&#225;s confortable para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Numerosos estudios han demostrado una reducci&#243;n significativa de la frecuencia respiratoria&#44; frecuencia card&#237;aca&#44; puntuaci&#243;n de disnea&#44; retracci&#243;n supraclavicular y toracoabdominal&#44; asincron&#237;a y una mejora significativa en SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipox&#233;mica tratados con AFCN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En pacientes con EPOC hiperc&#225;pnicos&#44; el AFCN mejora la efectividad de la respiraci&#243;n&#44; reduce la pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; el trabajo respiratorio&#44; y el &#237;ndice de respiraci&#243;n r&#225;pida y superficial&#44; como un indicador de la carga de trabajo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen escasas publicaciones sobre los resultados que se obtienen al realizar una terapia combinada de AFCN y VMNI&#46; Frat et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> publicaron un estudio prospectivo observacional en el que alternaban el uso de AFCN y VMNI en sujetos con fallo respiratorio hipox&#233;mico agudo&#44; de los cuales la mayor&#237;a cumpl&#237;a criterios para SDRA&#46; En comparaci&#243;n con la terapia de ox&#237;geno convencional&#44; la utilizaci&#243;n de AFCN mejor&#243; los niveles de oxigenaci&#243;n y los s&#237;ntomas de dificultad respiratoria&#46; A pesar de presentar un menor impacto sobre la oxigenaci&#243;n comparado con VMNI&#44; el AFCN fue mejor tolerado&#46; El estudio concluy&#243; que su uso puede ser considerado como puente entre las sesiones de VMNI&#46; Spoletini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> publicaron posteriormente una revisi&#243;n sobre los mecanismos de acci&#243;n y las implicancias cl&#237;nicas de la AFCN&#46; Dentro de las potenciales aplicaciones cl&#237;nicas destacaron su uso en los periodos de descanso de la VMNI por los beneficios fisiol&#243;gicos y subjetivos que presenta&#44; y sus ventajas respecto a la oxigenoterapia convencional&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AFCN y la VMNI pueden ser t&#233;cnicas complementarias en el manejo de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda&#46; El uso combinado VMNI-AFCN ofrece ventajas sobre la VMNI-oxigenoterapia convencional en los pacientes m&#225;s graves e inestables&#44; como en el caso de nuestra paciente&#46; Son necesarios estudios que aborden el papel de la terapia combinada VMNI-AFCN en los pacientes con fallo respiratorio agudo&#46;</p></span>"
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Journal Information
Vol. 55. Issue 3.
Pages 166-167 (March 2019)
Vol. 55. Issue 3.
Pages 166-167 (March 2019)
Carta Científica
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Terapia combinada en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda: alto flujo por cánula nasal y ventilación mecánica no invasiva
Combination Therapy in Patients with Acute Respiratory Failure: High-Flow Nasal Cannula and Non-Invasive Mechanical Ventilation
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Bárbara Segoviaa, Diurbis Velascob, Ana Jaureguizar Oriolb, Salvador Díaz Lobatob,
Corresponding author
sdiazlobato@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Sanatorio Colegiales, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
b Servicio de Neumología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, Spain
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Estimado Director:

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es un tratamiento de primera línea en el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y crónica agudizada1. Los protocolos y guías clínicas recomiendan inicialmente su uso continuo hasta que se estabiliza el fallo respiratorio del paciente, introduciendo posteriormente periodos de descanso que el paciente aprovecha para relacionarse, aseo, comida y aliviar la piel de la presión de la mascarilla2. Durante estos periodos, el paciente recibe habitualmente oxigenoterapia por gafas nasales o mascarilla Venturi, regulando el flujo de oxígeno/FiO2 para mantener saturaciones del 88-92%3. En el caso de pacientes más graves o inestables, estos periodos de descanso se acompañan de disnea significativa o desaturación importante que requiere FiO2 elevada, por encima del 50%, para su corrección. En estos casos es habitual volver a conectar al paciente al respirador, privándole de estos periodos de descanso de la VMNI. Presentamos el caso de un paciente con fallo respiratorio agudo en quien se utilizó alto flujo por cánula nasal (AFCN) como terapia alternativa durante los periodos de desconexión de la VMNI.

Mujer de 83 años diagnosticada de síndrome de hipoventilación-obesidad, en tratamiento con VMNI nocturna. La paciente presentaba una hernia umbilical gigante que ocasionaba importante compromiso ventilatorio. Acudió a urgencias por disnea y bajo nivel de conciencia, objetivándose PA: 158/86mmHg; FC: 86 lpm; FR: 32 lpm; SatO2 del 86%, con O2 a 6 lpm y un Glasgow de 10. En la exploración física destacaba: cianosis periférica, taquipnea y respiración abdominal. La ACP mostraba crepitantes y roncus bilaterales. En la analítica destacaba un BNP de 241mg/dl y Leuc: 10.400 (NEU: 70,6%). La PCR para influenza tipo A-subtipo H1 fue positiva. La gasometría arterial mostró un pH de 7,07; pO2: 38mmHg; pCO2: 107mmHg; HCO3: 31mg/dl. En la radiografía de tórax se identificaba una opacidad basal derecha con borramiento del ángulo costofrénico izquierdo. Se estableció el diagnóstico principal de insuficiencia respiratoria aguda con acidosis respiratoria grave secundaria a neumonía viral por gripe tipo A-H1. Se inició VMNI con respirador V60 en modo ST, regulado con IPAP 21cm H2O, EPAP 10cm H2O, frecuencia de rescate de 16rpm. En la valoración clínica realizada a la primera hora la paciente había mejorado el nivel de conciencia (Glasgow 14), la frecuencia respiratoria (25rpm) y la gasometría (pH: 7,18; pCO2: 82mmHg; pO2: 65mmHg; HCO3: 30mg/dl; FiO2: 35%, gradiente alveoloarterial de O2: 64,5). La gasometría arterial control a las 6h presentaba, pH: 7,33; pO2: 78mmHg; pCO2: 50mmHg; HCO3: 26,4; FiO2: 35%; gradiente alveoloarterial de O2: 91,5. La paciente ingresó en el área de monitorización del servicio de neumología, prescribiéndose VMNI por turnos. En el primer intento de desconexión de la VMNI, con una mascarilla Venturi al 35%, comenzó con trabajo respiratorio importante, frecuencia respiratoria de 40rpm, y saturación arterial de O2 (SpO2) del 70%, por lo que se decidió instaurar AFCN a 60l/min con una FiO2 del 50%. La paciente mejoró y retornó a la situación de comodidad que mantenía con la VMNI, normalizando la frecuencia respiratoria y estabilizándose en una SpO2 del 93%. Se mantuvo a la paciente alternando VMNI y AFCN durante el ingreso hospitalario hasta el momento del alta 8 días después. La gasometría arterial basal al alta mostró: pH de 7,45, pCO2 de 42mmHg, pO2 de 57mmHg, y HCO3 de 29,2mg/dl. En la radiografía de tórax había desaparecido el infiltrado radiológico. La paciente continuó en su domicilio con VMNI nocturna y apoyo diurno tras comer, tal y como venía realizando previamente al ingreso.

Presentamos el caso de una paciente con insuficiencia respiratoria aguda y acidosis respiratoria grave secundaria a neumonía viral por gripe A-H1, en la que la utilización de AFCN en los periodos de desconexión de la VMNI permitió poder mantener estos periodos de descanso sin deterioro de la paciente. El AFCN ha demostrado su utilidad en el tratamiento de los pacientes con fallo respiratorio hipoxémico, y comienzan a aparecer evidencias que sugieren su utilidad en el fallo respiratorio hipercápnico4. Sus mecanismos de acción son múltiples, destacando su capacidad de aumentar el reclutamiento alveolar, mejorar el patrón ventilatorio, generar una presión positiva espiratoria y producir lavado de CO2 del espacio muerto5. Al aportar el gas respirado a 37̊C y 100% de humedad, el AFCN es mejor tolerado y más confortable para el paciente6. Numerosos estudios han demostrado una reducción significativa de la frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, puntuación de disnea, retracción supraclavicular y toracoabdominal, asincronía y una mejora significativa en SpO2, en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica tratados con AFCN7. En pacientes con EPOC hipercápnicos, el AFCN mejora la efectividad de la respiración, reduce la pCO2, el trabajo respiratorio, y el índice de respiración rápida y superficial, como un indicador de la carga de trabajo respiratorio8.

Existen escasas publicaciones sobre los resultados que se obtienen al realizar una terapia combinada de AFCN y VMNI. Frat et al.9 publicaron un estudio prospectivo observacional en el que alternaban el uso de AFCN y VMNI en sujetos con fallo respiratorio hipoxémico agudo, de los cuales la mayoría cumplía criterios para SDRA. En comparación con la terapia de oxígeno convencional, la utilización de AFCN mejoró los niveles de oxigenación y los síntomas de dificultad respiratoria. A pesar de presentar un menor impacto sobre la oxigenación comparado con VMNI, el AFCN fue mejor tolerado. El estudio concluyó que su uso puede ser considerado como puente entre las sesiones de VMNI. Spoletini et al.10 publicaron posteriormente una revisión sobre los mecanismos de acción y las implicancias clínicas de la AFCN. Dentro de las potenciales aplicaciones clínicas destacaron su uso en los periodos de descanso de la VMNI por los beneficios fisiológicos y subjetivos que presenta, y sus ventajas respecto a la oxigenoterapia convencional.

El AFCN y la VMNI pueden ser técnicas complementarias en el manejo de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. El uso combinado VMNI-AFCN ofrece ventajas sobre la VMNI-oxigenoterapia convencional en los pacientes más graves e inestables, como en el caso de nuestra paciente. Son necesarios estudios que aborden el papel de la terapia combinada VMNI-AFCN en los pacientes con fallo respiratorio agudo.

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