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Sin embargo&#44; los estudios previos no inclu&#237;an medidas ambientales ni muestreo personal para evaluar la exposici&#243;n a la s&#237;lice&#46; El diagn&#243;stico de silicosis se sol&#237;a basar en radiograf&#237;as tor&#225;cicas realizadas durante las revisiones m&#233;dicas rutinarias de la empresa&#46; P&#233;rez-Alonso et al&#46; en un estudio reciente en la provincia de C&#225;diz diagnosticaron 46 casos de silicosis mediante TAC de alta resoluci&#243;n en pacientes expuestos a conglomerados artificiales de cuarzo&#44; de los cuales el 91&#37; presentaba silicosis cr&#243;nica simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Garcia-Vadillo et al&#46; realizaron una biopsia pulmonar a cuatro trabajadores y confirmaron as&#237; el diagn&#243;stico histol&#243;gico de silicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En estos estudios&#44; la silicosis simple parece ser la enfermedad m&#225;s habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa&#44; aunque se garantiza un buen control de los riesgos laborales&#44; es necesario reestudiar la silicosis&#44; sobre todo para evitar el uso de materiales innovadores que se emplean principalmente en ciclos productivos con un bajo grado de evaluaci&#243;n de la exposici&#243;n&#46; El riesgo derivado de dichas exposiciones parece mayor y podr&#237;a diferir significativamente en cuanto a la latencia y los signos cl&#237;nicos del riesgo asociado a la inhalaci&#243;n del polvo de piedras naturales&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que el uso de radiograf&#237;as tor&#225;cicas en el diagn&#243;stico de enfermedades pulmonares provocadas por polvo tiene baja sensibilidad y especificidad al correlacionarlo con tomograf&#237;a computerizada de alta resoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por otro lado&#44; si se usan junto con una informaci&#243;n cl&#237;nica exhaustiva e im&#225;genes tor&#225;cicas adecuadas&#44; como TAC de alta resoluci&#243;n&#44; los patrones celulares del l&#237;quido del lavado broncoalveolar &#40;L-LBA&#41; suelen proporcionar informaci&#243;n &#250;til para la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica de los pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizan tres casos de silicosis en trabajadores expuestos a conglomerados artificiales de cuarzo&#46; El diagn&#243;stico se realiz&#243; conforme a las clasificaciones de la OIT &#40;Organizaci&#243;n Internacional del Trabajo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y la ICOERD &#40;Clasificaci&#243;n internacional de TAC de alta resoluci&#243;n para enfermedades respiratorias ocupacionales y ambientales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y mediante an&#225;lisis citol&#243;gico del L-LBA&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso 1</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n&#44; 44 a&#241;os&#44; no fumador&#46; Trabaja desde 1988 en una peque&#241;a empresa de piedras ornamentales&#46; Sus funciones incluyen cortar&#44; pulir e instalar encimeras de cocina y ba&#241;o&#46; En 1998 se introdujo el sistema de corte con chorro de agua&#46; Sin embargo&#44; no se empleaba protecci&#243;n ni el sistema de corte con chorro de agua durante los procesos de acabado e instalaci&#243;n&#46; Desde 2005&#44; ha usado de forma habitual conglomerados artificiales de cuarzo para las superficies de cocina y ba&#241;o&#46; Los datos combinando mediciones ambientales en interiores y monitorizaci&#243;n personal &#40;muestreo conforme a UNI EN 689&#47;1997&#41; realizados en la f&#225;brica en 2012 hallaron en el entorno de la funci&#243;n de acabado un promedio de concentraci&#243;n de s&#237;lice cristalina de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El nivel cr&#237;tico sigue siendo muy superior al umbral legal&#44; tanto conforme al TLV ACGIH &#40;l&#237;mite de exposici&#243;n de la Asociaci&#243;n americana de higienistas laborales&#41;&#44; &#40;0&#44;025<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; como al SCOEL &#40;l&#237;mite de exposici&#243;n del Comit&#233; cient&#237;fico europeo&#41;&#44; &#40;0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Tras la campa&#241;a de monitorizaci&#243;n ambiental&#44; se introdujeron medidas preventivas seg&#250;n las buenas pr&#225;cticas de NEPSI &#40;red europea de s&#237;lice&#41;&#44; &#40;ver discusi&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente estaba asintom&#225;tico y con actividad pulmonar normal&#46; En la radiograf&#237;a tor&#225;cica realizada en 2012 durante la revisi&#243;n m&#233;dica rutinaria de la empresa se hallaron n&#243;dulos infracentim&#233;tricos difusos&#46; Seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la OIT&#44; correspond&#237;an a opacidades nodulares de tama&#241;o q&#47;q con profusi&#243;n 2&#47;2 en ambos pulmones y linfon&#243;dulos en forma de c&#225;scara de huevo&#46; La TAC pulmonar de alta resoluci&#243;n seg&#250;n la clasificaci&#243;n ICOERD mostr&#243; la prevalencia de opacidad redonda bien definida de grado 2&#44; tama&#241;o q predominante y profusi&#243;n pulmonar suma 8&#46; Las detecciones de ANA &#40;anticuerpos antinucleares&#41;&#44; anticuerpos anti-ENA &#40;ant&#237;genos extra&#237;bles del n&#250;cleo&#41; y ACE &#40;enzima convertidora de la angiotensina&#41; mostraron valores est&#225;ndar&#46; La prueba de quantifer&#243;n para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span> tuberculosis dio negativo&#46; La detecci&#243;n de micobacteria &#40;con microscopia directa&#44; cultivo y PCR&#41; y los cultivos bacterianos o micol&#243;gicos del L-LBA fueron negativos&#46; El an&#225;lisis citol&#243;gico del L-LBA mostr&#243; un predominio claro de macr&#243;fagos alveolares pigmentados &#40;positivo para PERL&#41; asociado a un bajo n&#250;mero de cuerpos doblemente refractivos &#40;compatible con s&#237;lice&#44; pero no indicativo de exposici&#243;n a la s&#237;lice&#41;&#46; En el hemograma se observ&#243; linfocitosis &#40;35&#37;&#41; con cociente CD4&#43;&#47;CD8&#43; est&#225;ndar&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 2</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n&#44; 50 a&#241;os&#44; no fumador&#46; Trabaja desde 1981 en la misma empresa que el caso 1&#44; con funciones similares&#46; Desde el a&#241;o 2000 ha usado de forma habitual conglomerados artificiales de cuarzo para las superficies de cocina y ba&#241;o&#46; El paciente estaba asintom&#225;tico y con actividad pulmonar normal&#46; Se realizaron dos radiograf&#237;as tor&#225;cicas&#58; una en 2011 durante la revisi&#243;n m&#233;dica rutinaria de la empresa y otra en 2013 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En 2011&#44; seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la OIT&#44; presentaba opacidades nodulares de tama&#241;o q&#47;p con profusi&#243;n 2&#47;2 en ambos pulmones&#44; en especial&#44; en las regiones superiores y media&#46; En 2011&#44; la TAC pulmonar de alta resoluci&#243;n seg&#250;n la clasificaci&#243;n ICOERD mostr&#243; la prevalencia de opacidad redonda bien definida de grado 2&#44; tama&#241;o q predominante y profusi&#243;n pulmonar suma 10 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Al paciente se le asignaron otras funciones para evitar que siguiera expuesto&#44; pero en 2013&#44; las anomal&#237;as radiogr&#225;ficas seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la OIT hab&#237;an aumentado &#40;opacidades de tama&#241;o q&#47;r con profusi&#243;n 2&#47;3 en ambos pulmones y grandes opacidades categor&#237;a A&#41;&#46; Las detecciones de ANA y anti-ENA correspondieron a valores normales&#46; La prueba de quantifer&#243;n para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span> tuberculosis dio negativo&#46; La detecci&#243;n de micobacteria &#40;con microscopia directa&#44; cultivo y PCR&#41; y los cultivos bacterianos o micol&#243;gicos en el L-LBA fueron negativos&#46; En el hemograma se observ&#243; linfocitosis &#40;41&#37;&#41; con cociente CD4&#43;&#47;CD8&#43; reducido&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 3</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n&#44; 55 a&#241;os&#44; no fumador&#46; Trabaja desde 1986 en una peque&#241;a empresa de piedras ornamentales&#46; Su principal funci&#243;n consist&#237;a en cortar piedras con un sistema de corte con chorro de agua y&#44; de vez en cuando&#44; pulir e instalar superficies de conglomerados artificiales de cuarzo en ba&#241;os y cocinas&#46; No se empleaba protecci&#243;n durante el pulido ni la instalaci&#243;n&#46; El paciente estaba asintom&#225;tico y la actividad pulmonar era normal&#46; La radiograf&#237;a tor&#225;cica&#44; seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la OIT&#44; presentaba opacidades nodulares de tama&#241;o p&#47;p con profusi&#243;n 1&#47;0 en ambos pulmones&#44; en especial&#44; en las regiones superiores&#46; La TAC pulmonar de alta resoluci&#243;n seg&#250;n la clasificaci&#243;n ICOERD mostr&#243; la prevalencia de opacidad redonda bien definida de grado 1&#44; tama&#241;o p predominante y profusi&#243;n pulmonar suma 4&#46; Las detecciones de ANA&#44; anti-ENA y ACE correspondieron a valores normales&#46; La prueba de quantifer&#243;n para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span> tuberculosis dio negativo&#46; La detecci&#243;n de micobacteria &#40;con microscopia directa&#44; cultivo y PCR&#41; y los cultivos bacterianos o micol&#243;gicos en el</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L-LBA fueron negativos&#46; En el hemograma&#44; se observ&#243; prevalencia de macr&#243;fagos alveolares &#40;88&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2010&#44; se propusieron dos determinantes para cadenas de b&#250;squeda en Pubmed &#40;una m&#225;s espec&#237;fica y la otra m&#225;s sensible&#41; con el fin de recopilar informaci&#243;n sobre la posible asociaci&#243;n entre factores de riesgo laboral y algunas patolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Utilizando <span class="elsevierStyleItalic">conglomerados artificiales y silicosis&#44; conglomerado artificial y silicosis&#44; piedra artificial y silicosis&#44; conglomerados de cuarzo y silicosis&#44; conglomerado de cuarzo y silicosis</span>&#44; se hallaron 7 art&#237;culos con la cadena espec&#237;fica &#40;5 muy pertinentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#41; y 7 con la sensible &#40;los mismos que la cadena espec&#237;fica&#41;&#46; Se encontraron art&#237;culos principalmente relativos a trabajadores espa&#241;oles del sector de corte&#44; moldeo y acabado de materiales de piedra&#46; En la bibliograf&#237;a&#44; no se hallaron casos caracterizados mediante clasificaciones por TAC de alta resoluci&#243;n ni an&#225;lisis celular del L-LBA&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Israel&#44; se notific&#243; una incidencia inusitadamente alta de silicosis avanzada potencialmente mortal en trabajadores expuestos a conglomerados artificiales de cuarzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El primer caso de esta epidemia de silicosis terminal en la que se precisa trasplante de pulm&#243;n se present&#243; unos 10 a&#241;os tras la introducci&#243;n comercial de los conglomerados artificiales de cuarzo&#44; poco tiempo si tenemos en cuenta la gravedad de la afecci&#243;n&#46; A partir de los principios de higiene laboral&#44; los autores suger&#237;an que los niveles de s&#237;lice respirable por encima de los valores recomendados se deb&#237;an a la pr&#225;ctica de cortar la piedra en seco&#44; tal y como describieron los pacientes&#46; No obstante&#44; una limitaci&#243;n de este estudio&#44; declarada por los autores&#44; era la falta de mediciones de exposici&#243;n al polvo&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rez-Alonso et al&#46; explicaban que en una empresa de C&#225;diz&#44; el nivel de s&#237;lice libre superaba los l&#237;mites aceptables en tres puntos de muestreo&#46; Sin embargo&#44; las fuentes citadas no son de f&#225;cil acceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Un estudio realizado en el Pa&#237;s Vasco por P&#233;rez-Alonso et al&#46; detect&#243; altos niveles de exposici&#243;n a la s&#237;lice en el 20&#37; de los lugares de trabajo&#44; sobre todo en tareas de pulido con conglomerados artificiales de cuarzo con concentraciones de s&#237;lice cristalina que llegaban en algunos casos a &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos 1 y 2&#44; se demostr&#243; que la exposici&#243;n a la s&#237;lice hab&#237;a sido 20 veces superior al TLV ACGIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Ambos pacientes presentaban un cuadro cl&#237;nico de silicosis grave desproporcionado respecto al tiempo de exposici&#243;n&#46; A partir de estos datos&#44; ambos casos se diagnosticaron como silicosis acelerada y el pron&#243;stico previsto fue desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; De acuerdo con la ATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; el L-LBA en la silicosis cr&#243;nica simple se caracteriza por la prevalencia de macr&#243;fagos alveolares&#46; Parece que el proceso inflamatorio asociado a la evoluci&#243;n de la silicosis se caracteriza por un aumento del n&#250;mero de linfocitos y neutr&#243;filos&#46; En los sujetos afectados por silicosis acelerada&#44; se observa la prevalencia de linfocitos&#44; como en los casos 1 y 2&#46; Este resultado podr&#237;a abrir nuevas perspectivas tanto por lo que respecta a pron&#243;stico como a la idoneidad de planificar el seguimiento al menos en los casos graves que se presentan tras pocos a&#241;os de exposici&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de la bibliograf&#237;a demuestran que los conglomerados artificiales de cuarzo son muy pat&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Aparentemente&#44; el nivel de exposici&#243;n por s&#237; mismo no explica todo el alcance del da&#241;o&#46; La explicaci&#243;n residual deber&#237;a buscarse en las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas o qu&#237;micas del polvo inhalado &#40;forma&#44; tama&#241;o&#44; superficie&#44; interacci&#243;n qu&#237;mica&#41;&#46; Avances recientes demuestran la variabilidad del potencial pat&#243;geno de distintas variedades de s&#237;lice y el papel directo que desempe&#241;a la superficie de part&#237;culas de s&#237;lice a la hora de desencadenar reacciones biol&#243;gicas adversas&#44; como generar ROS y RNS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Estas reacciones pueden modularse de distinta forma con la presencia de iones de metales de transici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se precisan estudios sobre el mecanismo biol&#243;gico implicado en la aparici&#243;n de la silicosis&#44; en concreto&#44; sobre el polvo generado al cortar conglomerados artificiales que no solo contienen s&#237;lice&#44; sino tambi&#233;n resinas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque reducir la exposici&#243;n pueda ser un desaf&#237;o complejo&#44; las medidas preventivas&#44; como los sistemas de corte con chorro de agua y las protecciones respiratorias&#44; deben imponerse en estos lugares de trabajo&#44; conforme a las pol&#237;ticas europeas&#46; NEPSI &#40;acr&#243;nimo de la Red Europea de S&#237;lice formada por asociaciones europeas de trabajadores y patronales del sector&#41; firm&#243; el 25 de abril de 2006 el Di&#225;logo Social &#171;Acuerdo para la Protecci&#243;n de la Salud del Trabajador para la Adecuada Manipulaci&#243;n y Uso de la S&#237;lice Cristalina y de los Productos que la contengan&#187;&#46; El n&#250;cleo central del texto de este acuerdo contiene la Gu&#237;a de Buenas Pr&#225;cticas NEPSI donde se resumen los principios de prevenci&#243;n de riesgos que deben seguirse si se usan productos con s&#237;lice<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflictos de intereses ni financiaci&#243;n que declarar&#46;</p></span></span>"
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Vol. 51. Issue 12.
Pages e57-e60 (December 2015)
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Vol. 51. Issue 12.
Pages e57-e60 (December 2015)
Nota clínica
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Silicosis en trabajadores expuestos a conglomerados artificiales de cuarzo: ¿es distinta a la silicosis crónica simple?
Silicosis in Workers Exposed to Artificial Quartz Conglomerates: Does It Differ From Chronic Simple Silicosis?
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Valentina Paoluccia, Riccardo Romeoa, Antonietta Gerardina Sisinnia, Dusca Bartolib, Maria Antonietta Mazzeic, Pietro Sartorellia,
Corresponding author
pietro.sartorelli@unisi.it

Autor para correspondencia.
a Unidad de Medicina Ocupacional, Departamento de Cirugía Médica y Neurociencias, Universidad de Siena, Siena, Italia
b Unidad de prevención de riesgos laborales, AUSL 11, Empoli, Italia
c Sección de Diagnóstico por Imágenes, Departamento de Cirugía Médica y Neurociencias, Universidad de Siena, Siena, Italia
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Resumen

En la bibliografía, hay una serie de estudios recientes sobre silicosis en trabajadores expuestos a conglomerados artificiales de cuarzo con un alto porcentaje de partículas de sílice cristalina (70-90%) empleado para elaborar superficies de cocinas y baños. Se analizan tres casos de silicosis en trabajadores expuestos a conglomerados artificiales de cuarzo. El diagnóstico se realizó conforme a las clasificaciones de la Organización Internacional del Trabajo y la ICOERD (clasificación internacional de TAC de alta resolución para enfermedades respiratorias ocupacionales y ambientales) y mediante análisis citológico del líquido del lavado broncoalveolar. En dos casos, se midieron en el lugar de trabajo niveles de sílice respirable que superaban en gran medida los umbrales recomendados y el análisis citológico del líquido del lavado broncoalveolar mostró la prevalencia de linfocitos indicativos de diagnóstico de silicosis acelerada.

Es preciso reestudiar esta neumoconiosis, sobre todo para evitar el uso de materiales innovadores como los conglomerados artificiales con alto contenido en sílice cristalina.

Palabras clave:
Silicosis
Conglomerados de cuarzo
Líquido del lavado broncoalveolar
TAC de alta resolución
Abstract

Recently, a number of reports have been published on silicosis in workers exposed to artificial quartz conglomerates containing high levels of crystalline silica particles (70-90%) used in the construction of kitchen and bathroom surfaces. Three cases of silicosis in workers exposed to artificial quartz conglomerates are reported. The diagnosis was derived from both the International Labour Office and the International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases (ICOERD) classifications and cytological analysis of bronchoalveolar lavage fluid. In 2 cases, levels of respirable silica greatly in excess of recommended standards were measured in the workplace, and cytological analysis of bronchoalveolar lavage fluid highlighted a prevalence of lymphocytes, meeting criteria for the diagnosis of accelerated silicosis.

The prevention of pneumoconiosis caused by the use of innovative materials, such as artificial conglomerates with high crystalline silica content must be addressed.

Keywords:
Silicosis
Quartz conglomerates
Bronchoalveolar lavage fluid
HRCT
Full Text
Introducción

La silicosis se produce tras la exposición por inhalación a la sílice cristalina que contienen distintos minerales, como el cuarzo, la arenisca o el granito. Tradicionalmente, se consideraba que ciertos grupos profesionales estaban en situación de riesgo. La enfermedad es endémica en todo el mundo, pero con el tiempo en los países occidentales y, en especial, en Europa su frecuencia ha disminuido. En la bibliografía, han aparecido informes más recientes sobre silicosis en trabajadores expuestos a conglomerados artificiales de cuarzo con un alto porcentaje de partículas de sílice cristalina (70-90%) empleado para elaborar superficies para cocinas y baños1–5. Sin embargo, los estudios previos no incluían medidas ambientales ni muestreo personal para evaluar la exposición a la sílice. El diagnóstico de silicosis se solía basar en radiografías torácicas realizadas durante las revisiones médicas rutinarias de la empresa. Pérez-Alonso et al. en un estudio reciente en la provincia de Cádiz diagnosticaron 46 casos de silicosis mediante TAC de alta resolución en pacientes expuestos a conglomerados artificiales de cuarzo, de los cuales el 91% presentaba silicosis crónica simple5. Garcia-Vadillo et al. realizaron una biopsia pulmonar a cuatro trabajadores y confirmaron así el diagnóstico histológico de silicosis1. En estos estudios, la silicosis simple parece ser la enfermedad más habitual2,5.

En Europa, aunque se garantiza un buen control de los riesgos laborales, es necesario reestudiar la silicosis, sobre todo para evitar el uso de materiales innovadores que se emplean principalmente en ciclos productivos con un bajo grado de evaluación de la exposición. El riesgo derivado de dichas exposiciones parece mayor y podría diferir significativamente en cuanto a la latencia y los signos clínicos del riesgo asociado a la inhalación del polvo de piedras naturales.

Se ha demostrado que el uso de radiografías torácicas en el diagnóstico de enfermedades pulmonares provocadas por polvo tiene baja sensibilidad y especificidad al correlacionarlo con tomografía computerizada de alta resolución6. Por otro lado, si se usan junto con una información clínica exhaustiva e imágenes torácicas adecuadas, como TAC de alta resolución, los patrones celulares del líquido del lavado broncoalveolar (L-LBA) suelen proporcionar información útil para la evaluación diagnóstica de los pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales en general7.

Se analizan tres casos de silicosis en trabajadores expuestos a conglomerados artificiales de cuarzo. El diagnóstico se realizó conforme a las clasificaciones de la OIT (Organización Internacional del Trabajo)8 y la ICOERD (Clasificación internacional de TAC de alta resolución para enfermedades respiratorias ocupacionales y ambientales)9 y mediante análisis citológico del L-LBA.

Caso 1

Varón, 44 años, no fumador. Trabaja desde 1988 en una pequeña empresa de piedras ornamentales. Sus funciones incluyen cortar, pulir e instalar encimeras de cocina y baño. En 1998 se introdujo el sistema de corte con chorro de agua. Sin embargo, no se empleaba protección ni el sistema de corte con chorro de agua durante los procesos de acabado e instalación. Desde 2005, ha usado de forma habitual conglomerados artificiales de cuarzo para las superficies de cocina y baño. Los datos combinando mediciones ambientales en interiores y monitorización personal (muestreo conforme a UNI EN 689/1997) realizados en la fábrica en 2012 hallaron en el entorno de la función de acabado un promedio de concentración de sílice cristalina de >0,5mg/m2. El nivel crítico sigue siendo muy superior al umbral legal, tanto conforme al TLV ACGIH (límite de exposición de la Asociación americana de higienistas laborales), (0,025mg/m2) como al SCOEL (límite de exposición del Comité científico europeo), (0,05mg/m2). Tras la campaña de monitorización ambiental, se introdujeron medidas preventivas según las buenas prácticas de NEPSI (red europea de sílice), (ver discusión)10.

El paciente estaba asintomático y con actividad pulmonar normal. En la radiografía torácica realizada en 2012 durante la revisión médica rutinaria de la empresa se hallaron nódulos infracentimétricos difusos. Según la clasificación de la OIT, correspondían a opacidades nodulares de tamaño q/q con profusión 2/2 en ambos pulmones y linfonódulos en forma de cáscara de huevo. La TAC pulmonar de alta resolución según la clasificación ICOERD mostró la prevalencia de opacidad redonda bien definida de grado 2, tamaño q predominante y profusión pulmonar suma 8. Las detecciones de ANA (anticuerpos antinucleares), anticuerpos anti-ENA (antígenos extraíbles del núcleo) y ACE (enzima convertidora de la angiotensina) mostraron valores estándar. La prueba de quantiferón para Mycobacterium tuberculosis dio negativo. La detección de micobacteria (con microscopia directa, cultivo y PCR) y los cultivos bacterianos o micológicos del L-LBA fueron negativos. El análisis citológico del L-LBA mostró un predominio claro de macrófagos alveolares pigmentados (positivo para PERL) asociado a un bajo número de cuerpos doblemente refractivos (compatible con sílice, pero no indicativo de exposición a la sílice). En el hemograma se observó linfocitosis (35%) con cociente CD4+/CD8+ estándar.

Caso 2

Varón, 50 años, no fumador. Trabaja desde 1981 en la misma empresa que el caso 1, con funciones similares. Desde el año 2000 ha usado de forma habitual conglomerados artificiales de cuarzo para las superficies de cocina y baño. El paciente estaba asintomático y con actividad pulmonar normal. Se realizaron dos radiografías torácicas: una en 2011 durante la revisión médica rutinaria de la empresa y otra en 2013 (fig. 1). En 2011, según la clasificación de la OIT, presentaba opacidades nodulares de tamaño q/p con profusión 2/2 en ambos pulmones, en especial, en las regiones superiores y media. En 2011, la TAC pulmonar de alta resolución según la clasificación ICOERD mostró la prevalencia de opacidad redonda bien definida de grado 2, tamaño q predominante y profusión pulmonar suma 10 (fig. 2). Al paciente se le asignaron otras funciones para evitar que siguiera expuesto, pero en 2013, las anomalías radiográficas según la clasificación de la OIT habían aumentado (opacidades de tamaño q/r con profusión 2/3 en ambos pulmones y grandes opacidades categoría A). Las detecciones de ANA y anti-ENA correspondieron a valores normales. La prueba de quantiferón para Mycobacterium tuberculosis dio negativo. La detección de micobacteria (con microscopia directa, cultivo y PCR) y los cultivos bacterianos o micológicos en el L-LBA fueron negativos. En el hemograma se observó linfocitosis (41%) con cociente CD4+/CD8+ reducido.

Figura 1.

Radiografía torácica del caso clínico 2 (año 2013).

(0.09MB).
Figura 2.

TAC con reconstrucción multiplanar en plano coronal del caso clínico 2.

(0.13MB).
Caso 3

Varón, 55 años, no fumador. Trabaja desde 1986 en una pequeña empresa de piedras ornamentales. Su principal función consistía en cortar piedras con un sistema de corte con chorro de agua y, de vez en cuando, pulir e instalar superficies de conglomerados artificiales de cuarzo en baños y cocinas. No se empleaba protección durante el pulido ni la instalación. El paciente estaba asintomático y la actividad pulmonar era normal. La radiografía torácica, según la clasificación de la OIT, presentaba opacidades nodulares de tamaño p/p con profusión 1/0 en ambos pulmones, en especial, en las regiones superiores. La TAC pulmonar de alta resolución según la clasificación ICOERD mostró la prevalencia de opacidad redonda bien definida de grado 1, tamaño p predominante y profusión pulmonar suma 4. Las detecciones de ANA, anti-ENA y ACE correspondieron a valores normales. La prueba de quantiferón para Mycobacterium tuberculosis dio negativo. La detección de micobacteria (con microscopia directa, cultivo y PCR) y los cultivos bacterianos o micológicos en el

L-LBA fueron negativos. En el hemograma, se observó prevalencia de macrófagos alveolares (88%).

Discusión

En 2010, se propusieron dos determinantes para cadenas de búsqueda en Pubmed (una más específica y la otra más sensible) con el fin de recopilar información sobre la posible asociación entre factores de riesgo laboral y algunas patologías11. Utilizando conglomerados artificiales y silicosis, conglomerado artificial y silicosis, piedra artificial y silicosis, conglomerados de cuarzo y silicosis, conglomerado de cuarzo y silicosis, se hallaron 7 artículos con la cadena específica (5 muy pertinentes1–5) y 7 con la sensible (los mismos que la cadena específica). Se encontraron artículos principalmente relativos a trabajadores españoles del sector de corte, moldeo y acabado de materiales de piedra. En la bibliografía, no se hallaron casos caracterizados mediante clasificaciones por TAC de alta resolución ni análisis celular del L-LBA.

En Israel, se notificó una incidencia inusitadamente alta de silicosis avanzada potencialmente mortal en trabajadores expuestos a conglomerados artificiales de cuarzo4. El primer caso de esta epidemia de silicosis terminal en la que se precisa trasplante de pulmón se presentó unos 10 años tras la introducción comercial de los conglomerados artificiales de cuarzo, poco tiempo si tenemos en cuenta la gravedad de la afección. A partir de los principios de higiene laboral, los autores sugerían que los niveles de sílice respirable por encima de los valores recomendados se debían a la práctica de cortar la piedra en seco, tal y como describieron los pacientes. No obstante, una limitación de este estudio, declarada por los autores, era la falta de mediciones de exposición al polvo.

Pérez-Alonso et al. explicaban que en una empresa de Cádiz, el nivel de sílice libre superaba los límites aceptables en tres puntos de muestreo. Sin embargo, las fuentes citadas no son de fácil acceso5. Un estudio realizado en el País Vasco por Pérez-Alonso et al. detectó altos niveles de exposición a la sílice en el 20% de los lugares de trabajo, sobre todo en tareas de pulido con conglomerados artificiales de cuarzo con concentraciones de sílice cristalina que llegaban en algunos casos a >0,4mg/m212.

En los casos 1 y 2, se demostró que la exposición a la sílice había sido 20 veces superior al TLV ACGIH10. Ambos pacientes presentaban un cuadro clínico de silicosis grave desproporcionado respecto al tiempo de exposición. A partir de estos datos, ambos casos se diagnosticaron como silicosis acelerada y el pronóstico previsto fue desfavorable6. De acuerdo con la ATS7, el L-LBA en la silicosis crónica simple se caracteriza por la prevalencia de macrófagos alveolares. Parece que el proceso inflamatorio asociado a la evolución de la silicosis se caracteriza por un aumento del número de linfocitos y neutrófilos. En los sujetos afectados por silicosis acelerada, se observa la prevalencia de linfocitos, como en los casos 1 y 2. Este resultado podría abrir nuevas perspectivas tanto por lo que respecta a pronóstico como a la idoneidad de planificar el seguimiento al menos en los casos graves que se presentan tras pocos años de exposición.

Los datos de la bibliografía demuestran que los conglomerados artificiales de cuarzo son muy patógenos4,5. Aparentemente, el nivel de exposición por sí mismo no explica todo el alcance del daño. La explicación residual debería buscarse en las características morfológicas o químicas del polvo inhalado (forma, tamaño, superficie, interacción química). Avances recientes demuestran la variabilidad del potencial patógeno de distintas variedades de sílice y el papel directo que desempeña la superficie de partículas de sílice a la hora de desencadenar reacciones biológicas adversas, como generar ROS y RNS13. Estas reacciones pueden modularse de distinta forma con la presencia de iones de metales de transición10. Se precisan estudios sobre el mecanismo biológico implicado en la aparición de la silicosis, en concreto, sobre el polvo generado al cortar conglomerados artificiales que no solo contienen sílice, sino también resinas.

Aunque reducir la exposición pueda ser un desafío complejo, las medidas preventivas, como los sistemas de corte con chorro de agua y las protecciones respiratorias, deben imponerse en estos lugares de trabajo, conforme a las políticas europeas. NEPSI (acrónimo de la Red Europea de Sílice formada por asociaciones europeas de trabajadores y patronales del sector) firmó el 25 de abril de 2006 el Diálogo Social «Acuerdo para la Protección de la Salud del Trabajador para la Adecuada Manipulación y Uso de la Sílice Cristalina y de los Productos que la contengan». El núcleo central del texto de este acuerdo contiene la Guía de Buenas Prácticas NEPSI donde se resumen los principios de prevención de riesgos que deben seguirse si se usan productos con sílice14.

Conflicto de intereses

No hay conflictos de intereses ni financiación que declarar.

Agradecimientos

Agradecemos a Marzia Tarchi (Unidad de prevención de riesgos laborales AUSL 11 Empoli, Italia) y Giuseppina Scancarello (Laboratorio de Salud pública, AUSL 7 Siena, Italia) por su amable colaboración.

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