En marzo de 2010 se remitió un varón no fumador de 60años a nuestra unidad de cirugía torácica por dispepsia durante los últimos 3 meses y 2 episodios sincopales.
En la anamnesis destacaba hemicolectomía izquierda por adenocarcinoma pT1pN0 del sigma hacía más de 10años. Se había realizado una colonoscopia 6meses antes de nuestra consulta, durante la revisión de seguimiento, con resultado negativo. Se le realizó un electrocardiograma (ECG), donde se apreciaba bradicardia sinusal. En la ecocardiografía transtorácica se observó una función ventricular izquierda normal sin alteración de la cinética segmentaria ni estenosis o insuficiencias valvulares y con fracción de eyección conservada. También se realizó la prueba de inclinación en mesa basculante (tilt test), con resultado negativo. La exploración neurológica y la TAC cerebral también fueron negativas para lesiones expansivas, isquémicas o hemorrágicas.
En la radiografía torácica realizada se observó una protuberancia de partes blandas en el perfil derecho del corazón. En la posterior TAC torácica con contraste yodado se detectó una lesión paratraqueal y retrocava (fig. 1A) blanda, encapsulada y bien definida, de 24×26mm, situada cerca del cayado de la vena ácigos. En la tomografía PET con 18F FDG (fig. 1B) se identificó un aumento del valor de captación en correspondencia con la lesión (valor de captación normalizada=5,91). En la sesión clínica semanal se decidió realizar una aspiración transbronquial con aguja. La biopsia mostró la presencia de células neuronales, lo que resultó compatible con un tumor de tejido nervioso de bajo grado.
A)TAC torácica donde se observa una lesión paratraqueal y retrocava en partes blandas bien definida de 24×26mm, situada cerca del cayado de la vena ácigos, caracterizada por captación del medio de contraste. B)Tomografía PET con 18F FDG que muestra un aumento de la captación focal situada en correspondencia con la lesión (valor de captación normalizada=5,91). C)Vista toracoscópica intraoperatoria. D)Enucleación intracapsular de la lesión después de abrir la pleura mediastínica.
Se programó la cirugía y se realizó exitosamente la enucleación de la lesión mediastínica mediante abordaje toracoscópico biportal. El paciente se colocó en decúbito lateral izquierdo. Se consiguió ventilación pulmonar única mediante tubo endobronquial de doble luz colocado con guía fibrobroncoscópica. Se utilizó un acceso operatorio de 4cm en el 4.° espacio intercostal y, con visión directa, se llevó a cabo una segunda pleurotomía para introducir la cámara en el 8.° espacio intercostal en la línea axilar media.
Se identificó el nódulo sobre el nervio vago derecho, justo por encima del cayado de la vena ácigos, y se resecó mediante enucleación intracapsular (fig. 1C,D). No fue posible conservar la integridad del recorrido anatómico del nervio vago derecho, que fue sacrificado. Se mantuvo supervisión continua con ECG durante el postoperatorio para controlar cualquier posible bradicardia causada por la lesión del nervio vago. No fue necesario administrar atropina.
Al final de la intervención se colocó un tubo torácico 24 CH para garantizar la reexpansión del pulmón a través de la pleurotomía inferior.
El postoperatorio se desarrolló sin complicaciones y el paciente recibió el alta a los 4días. La evaluación del dolor mediante la escala escala visual analógica (EVA) fue de 1 en el primer día del postoperatorio (rango, 0-10).
La histopatología de la muestra presentaba fascículos de células fusiformes en estroma difuso. La gran positividad de las células tumorales para la proteína S-100 confirmó el diagnóstico de schwannoma tipoA según Antoni1.
El paciente refirió la desaparición de los síntomas y el ECG mostró un ritmo sinusal de 78lpm, posiblemente asociado a la reducción del efecto parasimpático en el ritmo cardíaco provocado por la estimulación del nervio vago causada por la masa tumoral. No ha habido recurrencia en un período de seguimiento de 4años.
Los schwannomas son neoplasias poco comunes, generalmente benignas, y pueden surgir en todas las fibras nerviosas mielínicas. Los schwannomas del nervio vago son masas mediastínicas poco frecuentes que representan el 2% de todos los tumores neurogénicos mediastínicos. Surgen típicamente de la vaina nerviosa y comprimen las fibras nerviosas extrínsecamente2.
La toracoscopia biportal videoasistida es un abordaje seguro para extirpar este tipo de lesión con menos dolor postoperatorio y menor tiempo de hospitalización3.
En conclusión, se presenta el informe de una lesión mediastínica sintomática poco frecuente, tratada exitosamente con cirugía mínimamente invasiva.
