La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica crónica de origen desconocido caracterizada por la aparición de múltiples granulomas epitelioides en distintos órganos. En pacientes oncológicos se han descrito cuadros típicos de sarcoidosis detectados antes, durante o después del diagnóstico del cáncer1. Por otro lado, la reacción sarcoidea (RS) se considera una entidad diferenciada consistente en un cuadro «tipo sarcoidosis» («sarcoid-like») secundario a una reacción cruzada a antígenos tumorales circulantes en algunos pacientes con cáncer2. Presentamos un caso de RS en un paciente oncológico que planteó el diagnóstico diferencial con una diseminación metastásica del tumor primario.
Se trata de un paciente varón de 32 años con antecedente en 2009 de un tumor testicular de células germinales (carcinoma embrionario) tratado con cirugía y quimioterapia, sin datos de recidiva ni de enfermedad tumoral a distancia. En un estudio de seguimiento con tomografía computarizada de cuerpo entero realizado 6 años después del diagnóstico se observó la aparición un patrón radiológico de adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales y simétricas (fig. 1 A), así como una afectación nodular pulmonar bilateral (fig. 1 B). Ante estos hallazgos radiológicos, se planteó el diagnóstico diferencial entre diseminación metastásica del tumor y RS, decantándonos por esta última dado el patrón radiológico descrito y el largo periodo (6 años) sin evidencia de enfermedad tumoral. Para llegar a un diagnóstico definitivo se realizó en primer lugar una biopsia de una adenopatía hiliar mediante ecobroncoscopia, cuyo resultado histológico fue compatible con RS. En segundo lugar se decidió realizar una biopsia quirúrgica mediante videotoracoscopia de varios nódulos pulmonares, confirmándose histológicamente también una RS (fig. 1 C).
A) Imagen axial de TC de tórax (ventana de mediastino) en la que se visualizan adenopatías bilaterales hiliares simétricas (flechas). B) Reconstrucción coronal MIP (proyección de intensidad máxima) de TC de tórax (ventana de parénquima pulmonar) en la que se detectan nódulos pulmonares bilaterales de predominio en lóbulos superiores (flechas). C) Imagen histológica de un nódulo pulmonar resecado por videotoracoscopia en la que se observan granulomas no necrotizantes (G) formados por histiocitos epitelioides sin celularidad neoplásica.
Existen en la literatura casos descritos de pacientes con cáncer testicular que han desarrollado, en ausencia de una recurrencia tumoral local o de metástasis a distancia, una RS durante el seguimiento oncológico. La asociación de RS y cáncer testicular es controvertida, en parte porque ambas enfermedades ocurren en sujetos jóvenes, por lo que su relación podría ser, hasta cierto punto, casual3,4. Estos pacientes con RS presentan, en general, un patrón radiológico bilateral y simétrico de adenopatías hiliares y mediastínicas, siendo menos frecuente la presencia de nódulos pulmonares bilaterales asociados. En una revisión reciente de RS en pacientes con cáncer testicular se observó que: 1) la afectación es leve y fundamentalmente mediastínica y pulmonar; 2) puede remitir de forma espontánea sin tratamiento específico (de hecho, la mayoría no recibió corticoides), y 3) la quimioterapia no es requisito para su aparición5.
La aparición de adenopatías intratorácicas y nódulos pulmonares en pacientes con cáncer testicular plantea un reto diagnóstico con importantes repercusiones terapéuticas. En ausencia de enfermedad metastásica en otras localizaciones debe sospecharse una RS, por lo que es fundamental alcanzar un diagnóstico histológico definitivo mediante fibrobroncoscopia/ecobroncoscopia y/o videotoracoscopia. La asunción de enfermedad metastásica sin confirmación histológica implicaría un tratamiento innecesario con quimioterapia, y lo que es peor, la ausencia de respuesta de la enfermedad granulomatosa a la quimioterapia conllevaría el empleo de terapias de segunda línea más agresivas y con más efectos secundarios.
Creemos que el conocimiento de la RS como un cuadro simulador de enfermedad metastásica en algunos pacientes con cáncer testicular es fundamental para su manejo óptimo, evitando un tratamiento quimioterápico no necesario. En casos de posible RS radiológica, debe confirmarse siempre histológicamente nuestra sospecha.
