En 2008 nos remitieron a un hombre de 78años de edad para su observación, tras detectarle una masa mediastínica con progresión de tamaño, localizada en el hemitórax derecho. El paciente refirió antecedentes de disfagia de carácter leve, de 2años de duración, asociada a disnea de esfuerzo desde 6meses atrás. Entre sus antecedentes patológicos destacaba una hipertensión arterial y una reparación herniaria inguinal una década atrás.
Los resultados de la exploración física fueron normales; en particular, en la palpación del cuello no se demostraron masas cervicales y el eje traqueal ocupaba la línea media del cuello. Los resultados de las pruebas de laboratorio fueron normales excepto la concentración sérica de calcio, que era de 14,2mg/dl (normal: 8,0-10,5mg/dl) y la de fósforo, que era de 1,9mg/dl (normal 2,5-4,45mg/dl). La concentración sérica de parathormona era 6veces mayor que el límite superior de lo normal. La espirometría era indicativa de una posible obstrucción de las vías respiratorias superiores.
En la radiografía de tórax se demostraba la presencia de una masa mediastínica derecha que desplazaba la tráquea en dirección anterolateral. La esofagografía con contraste demostraba el desplazamiento lateral derecho del esófago cervical y mediastínico superior. Se efectuó una tomografía computarizada (TC) torácica con medio de contraste en la que se demostró la presencia de una gran masa (12×14cm) mediastínica sin realce de contraste, localizada en el compartimiento posterior visceral, que originaba el desplazamiento anterior de los grandes vasos y la tráquea y un desplazamiento anterolateral derecho del esófago (fig 1A).
A) La tomografía computarizada del tórax con medio de contraste demuestra una gran masa mediastínica (12×14cm) sin realce de contraste que provoca el desplazamiento anterior de los grandes vasos y la tráquea y el desplazamiento anterolateral del esófago. B) El examen histopatológico reveló la pared pseudoquística, que incluía tejido paratiroideo hipercelular (tinción con hematoxilina-eosina, magnificación original ×400).
Se estableció un posible diagnóstico clínico de quiste paratiroideo. Se programó su exéresis quirúrgica a través de un abordaje toracotómico sin aspiración preoperatoria del quiste con aguja fina para reducir a un mínimo el riesgo de mediastinitis y/o hemorragia no controlada en el espacio pleural. La estrategia quirúrgica excluía la cirugía torácica videoasistida (video assisted thoracic surgery [VATS]) debido a las dimensiones del quiste. Seleccionamos una toracotomía posterolateral clásica con preservación muscular, que nos permitió la exéresis completa del quiste con respecto a todas las demás estructuras mediastínicas. El examen histopatológico reveló una pared pseudoquística que incluía tejido paratiroideo hipercelular (fig. 1B).
El período postoperatorio transcurrió sin incidentes y la concentración sérica de calcio disminuyó hasta 8,2mg/dl. El paciente fue dado de alta en el 5.o día postoperatorio.
En la esofagografía con contraste, efectuada 3meses más tarde, no había desplazamiento del esófago cervical y torácico ni estenosis. Durante los 12meses siguientes la concentración sérica de calcio permaneció en los límites de lo normal, por lo que no se llevó a cabo una exploración cervical.
DiscusiónLos quistes paratiroideos mediastínicos son relativamente raros; estas lesiones poco habituales pueden presentarse con manifestaciones clínicas locorregionales y, cuando son activas desde un punto de vista bioquímico, también pueden relacionarse con síntomas sistémicos. En 1925, De Quervain1 publicó el primer caso de exéresis quirúrgica satisfactoria de un quiste paratiroideo del compartimiento mediastínico; entre los estudios publicados, se han descrito menos de 150casos.
Los síntomas inespecíficos se relacionan con el aspecto de una lesión que ocupa espacio, como la descrita en el presente informe. Los quistes pueden causar disnea como consecuencia de una desviación marcada o estenosis traqueal o pueden provocar disfagia debido a la compresión o desviación esofágica.
En general, el diagnóstico diferencial se establece mediante exámenes radiológicos asociados a pruebas de laboratorio que demuestran un aumento de la concentración sérica de calcio y/o de la parathormona (PTH).
En el contexto de un estado de hiperparatiroidismo es preciso considerar un quiste funcionante mediastínico, por lo que su exéresis se practicará con una exploración cervical simultánea, que es fácil de realizar para los quistes cervicales infiltrados o localizados en el mediastino anterior. Para los quistes paratiroideos del compartimiento mediastínico posterior, que requieren una toracotomía, la cervicotomía simultánea parece ser un tratamiento excesivo y solo debe considerarse tras la demostración de un hiperparatiroidismo persistente tras la cirugía.
Entre los estudios publicados no se han documentado casos de mortalidad, aunque la exéresis de quistes gigantes puede asociarse rara vez a complicaciones postoperatorias2. Se ha descrito la VATS para el manejo satisfactorio de estas lesiones quísticas, aunque todos los casos hacen referencia a quistes de pequeño diámetro y localizados en el mediastino prevascular y anterior3–5.
La naturaleza excepcional del presente informe reside en las grandes dimensiones del quiste paratiroideo, por lo que se descartó un abordaje con VATS, pero se resolvió con éxito mediante abordaje toracotómico sin ninguna morbilidad postoperatoria, lo que dio lugar a la resolución clínica completa de los síntomas de presentación.
FinanciaciónEl presente estudio se desarrolló durante la beca de investigación Dottorato di Ricerca - XXVI ciclo–Scienze Chirurgiche–Alma Mater Studiorum Università degli Studi di Bologna.
