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Las secundarias a intubaci&#243;n y traqueotom&#237;a&#44; las relacionadas con traqueobroncomalacia &#40;TBM&#41;&#44; procesos infecciosos &#40;tuberculosis&#41; y enfermedades sist&#233;micas &#40;sarcoidosis&#44; amiloidosis&#44; enfermedad de Wegener&#44; policondritis recidivante y traqueobroncopat&#237;a osteocondropl&#225;stica&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; la estenosis traqueal idiop&#225;tica y la estenosis bronquial postrasplante pulmonar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Etiolog&#237;a y clasificaci&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas que pueden conducir a la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea central son muy diversas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; siendo las m&#225;s frecuentes las relacionadas con la intubaci&#243;n orotraqueal y la realizaci&#243;n de traqueotom&#237;as&#46; La traqueomalacia&#44; entidad cada vez m&#225;s reconocida&#44; tambi&#233;n es una causa importante&#46; Otras causas menos comunes son las enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas &#40;amiloidosis&#44; sarcoidosis y policondritis recidivante&#41;&#44; las enfermedades infecciosas &#40;tuberculosis y el rinoescleroma&#41; y las enfermedades col&#225;geno-vasculares &#40;granulomatosis con poliangitis o enfermedad de Wegener y el lupus&#41;&#46; Los pacientes trasplantados de pulm&#243;n pueden presentar estenosis o malacia a nivel de la anastomosis&#44; la cual puede ser sintom&#225;tica&#46; Finalmente&#44; si no existe una causa espec&#237;fica&#44; se hablar&#237;a de una estenosis traqueal idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Existen otras causas de obstrucci&#243;n&#44; como la compresi&#243;n extr&#237;nseca por linfadenopat&#237;as o masas cervicales&#44; la obstrucci&#243;n por tumoraciones endoluminales benignas <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> im&#225;genes 8&#44; 9 y 10&#41;&#44; la lesi&#243;n por radiaci&#243;n e inhalaci&#243;n&#44; y la aspiraci&#243;n de cuerpos extra&#241;os&#44; que no ser&#225;n revisadas en este manuscrito&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente Freitag et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> han publicado una clasificaci&#243;n de las estenosis que pretende llevar a cabo una divisi&#243;n desde un punto de vista fundamentalmente din&#225;mico y estructural&#44; a&#241;adiendo tambi&#233;n el grado de estenosis y su localizaci&#243;n&#46; Desafortunadamente esta clasificaci&#243;n es compleja y no ha logrado obtener acogida universal <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que lo m&#225;s importante es diferenciar las estenosis simples de las complejas&#44; puesto que esto determina el &#233;xito o fracaso de la intervenci&#243;n endosc&#243;pica&#46; Definimos una estenosis compleja como aquella que presenta una o varias de las siguientes caracter&#237;sticas&#58; larga &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; tortuosa&#44; con presencia de contracciones o da&#241;o cartilaginoso asociado a malacia&#46; Todas estas situaciones dificultan el tratamiento endosc&#243;pico&#44; siendo la cirug&#237;a el m&#233;todo terap&#233;utico de elecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disnea y tos en grado variable&#44; estridor y sibilancias&#44; son el espectro cl&#237;nico de esta entidad&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica depender&#225; no solo de la enfermedad subyacente sino tambi&#233;n de la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; del grado de estrechamiento de la luz y de la velocidad de progresi&#243;n de esta&#46; Otros factores como el estado previo de salud del paciente parecen desempe&#241;ar un papel importante en el desarrollo y resultado final del proceso&#46; Hasta un 54&#37; de los pacientes con estenosis traqueal comienzan con un distr&#233;s respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> debido a que previamente a la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas se ha producido una importante y progresiva p&#233;rdida del di&#225;metro de la luz de la v&#237;a a&#233;rea&#46; La mayor&#237;a de los pacientes&#44; durante un tiempo variable&#44; son err&#243;neamente diagnosticados de asma de control dif&#237;cil o bronquitis cr&#243;nica recurrente debido a la similitud de los s&#237;ntomas y a la mejor&#237;a parcial de estos con la administraci&#243;n de corticoides&#44; broncodilatadores y antibi&#243;ticos&#46; La persistencia de los s&#237;ntomas a pesar del tratamiento junto con una alta sospecha cl&#237;nica debe facilitar el diagn&#243;stico correcto&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Evaluaci&#243;n diagn&#243;stica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentemente utilizados son las pruebas de funci&#243;n pulmonar&#44; la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; y la broncoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de funci&#243;n pulmonar son &#250;tiles tanto para el diagn&#243;stico como para el seguimiento tras una intervenci&#243;n&#46; Ante una estenosis traqueal se observa una tendencia al aplanamiento de la curva flujo-volumen&#44; tanto inspiratoria como espiratoria&#44; lo que depende de la localizaci&#243;n y de las caracter&#237;sticas de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Normalmente esta alteraci&#243;n no es evidente hasta que la luz traqueal es menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; As&#237; como las obstrucciones extrator&#225;cicas variables presentan un aplanamiento en la curva inspiratoria&#44; las obstrucciones intrator&#225;cicas muestran un aplanamiento en la curva espiratoria&#46; Finalmente&#44; las obstrucciones fijas presentan un aplanamiento en ambas curvas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la TAC multidetector se adquieren cortes axiales extremadamente finos que permiten hacer reconstrucciones en 3 dimensiones&#44; de gran utilidad en el diagn&#243;stico&#44; planificaci&#243;n de procedimientos y seguimiento de estos pacientes&#46; Por otra parte&#44; la TAC din&#225;mica ha resultado ser un m&#233;todo de imagen efectivo y no invasivo para el diagn&#243;stico de la TBM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la broncoscopia flexible como la r&#237;gida facilitan una visi&#243;n directa de la lesi&#243;n&#44; permitiendo evaluar el grado de estrechamiento de la luz&#44; el estado de la mucosa&#44; la longitud&#44; la forma&#44; y la distancia de la estenosis con respecto a las cuerdas vocales y a la carina principal&#46; Adem&#225;s permiten la toma de muestras para cultivo microbiol&#243;gico&#44; estudio citol&#243;gico y anatomopatol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchos casos es importante descartar la enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico &#40;ERGE&#41; mediante el uso de pH-metr&#237;a&#44; puesto que se ha establecido la relaci&#243;n entre esta y la estenosis laringotraqueal&#46; La ERGE tiene un papel importante en su desarrollo y en el fallo persistente de su tratamiento&#44; as&#237; como en la formas idiop&#225;ticas de estenosis traqueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estenosis traqueal postintubaci&#243;n y postraqueotom&#237;a</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de estenosis traqueal postintubaci&#243;n &#40;ETPI&#41; y postraqueotom&#237;a &#40;ETPT&#41; oscila entre el 10-22&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; pero solo el 1-2&#37; requiere tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Hoy&#44; la ETPI y ETPT&#44; son entidades reconocidas con una incidencia de 4&#44;9 casos por mill&#243;n de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETPI ocurre en el lugar de asentamiento del manguito del tubo en un tercio de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; imagen 1&#41;&#46; La principal causa parece ser la p&#233;rdida de flujo sangu&#237;neo en dicha regi&#243;n debido a la presi&#243;n ejercida por el manguito&#46; Dicha isquemia empieza en las primeras horas tras la intubaci&#243;n y se resuelve a modo de banda fibrosa en unas 3-6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Afortunadamente la aparici&#243;n de manguitos de baja presi&#243;n y la monitorizaci&#243;n rutinaria de esta han reducido su incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El tipo de estenosis en banda es el m&#225;s frecuentemente encontrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; la ETPT se produce como consecuencia de un proceso anormal de reparaci&#243;n tisular con formaci&#243;n de excesivo tejido de granulaci&#243;n alrededor del estoma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; imagen 2&#41;&#44; e incluso sobre o a trav&#233;s del cart&#237;lago previamente da&#241;ado durante el procedimiento sobre la pared anterior de la tr&#225;quea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Las formas de estenosis encontradas son muy variadas&#44; incluyendo en forma de &#171;A&#187;&#44; circunferencial y tejido de granulaci&#243;n&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; muchas veces se asocian a traqueomalacia focal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; imagen 3&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores que se han relacionado con el desarrollo de ETPI y ETPT son la altura del estoma de traqueotom&#237;a&#44; la intubaci&#243;n prolongada&#44; una intubaci&#243;n traum&#225;tica&#44; historia de intubaci&#243;n o traqueotom&#237;a previa&#44; altas dosis de corticoides&#44; edad avanzada&#44; sexo femenino&#44; fallo respiratorio severo&#44; ERGE severa&#44; enfermedades autoinmunes asociadas&#44; s&#237;ndrome de apnea-hipopnea del sue&#241;o y radioterapia local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En este sentido&#44; todav&#237;a no existe consenso respecto al momento en que un paciente con intubaci&#243;n orotraqueal y conectado a ventilaci&#243;n mec&#225;nica debe ser sometido a una traqueotom&#237;a&#46; As&#237;&#44; Stauffer et al&#46; afirman que una intubaci&#243;n inferior a 20 d&#237;as no se relaciona con complicaciones o secuelas laringotraqueales&#44; asociando las posibles complicaciones a una mala t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por el contrario&#44; Whited no recomienda que la intubaci&#243;n exceda de los 5 d&#237;as&#44; habiendo encontrado por encima de este tiempo una elevada incidencia de lesiones laringotraqueales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; a aquellos pacientes que requieran ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada se les debe realizar una traqueotom&#237;a entre el d&#237;a 7-14 para minimizar las complicaciones secundarias a la intubaci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se compara la longitud de estas lesiones se aprecia que las estenosis postintubaci&#243;n presentan una longitud media de 2&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; mientras que las postraqueotom&#237;a son de 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil t&#237;pico del paciente con ETPI o ETPT es el de una mujer fumadora&#44; obesa&#44; con diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n arterial y enfermedad cardiovascular&#46; La obesidad se relaciona con un aumento de la circunferencia del cuello&#44; incrementando el riesgo de trauma y fractura del cart&#237;lago durante la traqueotom&#237;a&#46; Los pacientes con diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular tendr&#237;an oclusi&#243;n microvascular que contribuir&#237;a a la isquemia causada por la presi&#243;n del manguito durante la intubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje de las estenosis en este tipo de pacientes var&#237;a dependiendo de la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; la gravedad y el tipo de estenosis&#44; el mecanismo por el que se haya producido y la presencia de comorbilidades&#46; Todas estas variables&#44; junto con la experiencia del cirujano y el endoscopista&#44; determinar&#225;n la opci&#243;n terap&#233;utica m&#225;s adecuada&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas terap&#233;uticas endosc&#243;picas actualmente m&#225;s empleadas son la dilataci&#243;n mec&#225;nica con bal&#243;n neum&#225;tico&#44; la aplicaci&#243;n de l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o NdYAG y la colocaci&#243;n de pr&#243;tesis endoluminales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma forma que el mecanismo patog&#233;nico de la ETPI y el de la ETPT son distintos&#44; tambi&#233;n se defiende un tratamiento diferente&#46; Zias et al&#46; postulan que el tratamiento &#243;ptimo de las estenosis postintubaci&#243;n se realiza mediante la aplicaci&#243;n de incisiones radiales de l&#225;ser con la ayuda asociada de dilataciones con bal&#243;n&#46; Por el contrario defienden el uso del l&#225;ser como herramienta debridadora del excesivo tejido de granulaci&#243;n que tiene lugar en las estenosis postraqueotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a abierta desempe&#241;a un papel importante en el tratamiento de las estenosis de tipo compleja y recurrentes&#44; donde se lleva a cabo la resecci&#243;n quir&#250;rgica del segmento estenosado y la posterior uni&#243;n t&#233;rmino-terminal&#46; No existe consenso pero se aboga por un tratamiento individualizado en centros de referencia con una gran experiencia&#46; Grillo y Mathisen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> encontraron una mortalidad quir&#250;rgica del 1&#44;8&#37;&#44; pero otros han hallado unas tasas cercanas al 5&#37;&#46; Las complicaciones llegan al 14&#37; y est&#225;n en relaci&#243;n con la reestenosis&#44; granulomas en el sitio de sutura&#44; infecciones&#44; hemorragias y enfisema subcut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para aquellos pacientes con estenosis complejas que no son susceptibles de tratamiento quir&#250;rgico&#44; o bien esta opci&#243;n es fallida&#44; se recomienda la utilizaci&#243;n de stents de silicona&#44; concretamente los de tipo Dumon<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con severas comorbilidades o en pacientes con estenosis de tipo simple los procedimientos endosc&#243;picos pueden servir como puente hacia la cirug&#237;a&#44; pero m&#225;s importante&#44; pueden ser curativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; De hecho hoy en d&#237;a se est&#225;n convirtiendo en el tratamiento inicial de elecci&#243;n&#46; Galluccio et al&#46; demostraron poder tratar de forma definitiva el 96&#37; de las estenosis simples y el 69&#37; de las complejas&#44; solo mediante t&#233;cnicas broncosc&#243;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dilataci&#243;n endosc&#243;pica efectuada mediante el uso de un bal&#243;n emplea &#250;nicamente fuerzas radiales para reducir al m&#237;nimo el da&#241;o mec&#225;nico en la mucosa&#44; al tiempo que permite un mejor control visual del procedimiento&#46; Est&#225; indicada como ayuda a otras t&#233;cnicas endosc&#243;picas a distintos niveles de la v&#237;a a&#233;rea o de forma aislada ante estenosis simples&#44; cortas&#44; y que no obstruyen por completo la luz de la v&#237;a a&#233;rea&#44; con suficiente aval por la literatura cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de l&#225;ser solo ser&#225; &#250;til en lesiones peque&#241;as&#44; estrechas&#44; de longitud craneocaudal reducida y esqueleto cartilaginoso estable&#44; aunque su uso se ha extendido y generalizado&#44; presentando igualmente buenos resultados y bajo riesgo ante lesiones mayores&#46; Proporciona un elevado porcentaje de decanulaci&#243;n con un reducido tiempo operatorio y una estancia hospitalaria baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Para estenosis en banda&#44; existe una variante de la t&#233;cnica que consiste en realizar cortes radiales con l&#225;ser o con el cuchillo del electrocauterio a las 3&#44; 9 y 12&#8242; del campo antes de la dilataci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El microdebridador ha demostrado ser efectivo en las lesiones con excesivo tejido de granulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocaci&#243;n de stents est&#225; indicada en pacientes que no responden a la dilataci&#243;n endosc&#243;pica y a su vez no son candidatos para resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Es importante recordar que los stents indicados para este tipo de lesiones deben ser f&#225;cilmente extra&#237;bles&#44; siendo actualmente los stents de silicona los m&#225;s utilizados&#46; Otra alternativa son los stents h&#237;bridos &#40;AERO&#41; de nitinol&#44; completamente cubiertos de poliuretano&#44; autoexpandibles y que se pueden retirar&#44; los cuales no requieren de la broncoscopia r&#237;gida para su colocaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; La p&#233;rdida de soporte cartilaginoso y la ausencia de compresi&#243;n extr&#237;nseca hacen que los stents situados en la regi&#243;n subgl&#243;tica o tr&#225;quea proximal migren&#46; En estos casos se puede considerar la fijaci&#243;n externa percut&#225;nea de dichos stents&#46; Son potenciales complicaciones las infecciones cut&#225;neas en torno al bot&#243;n de fijaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; La reestenosis como consecuencia del propio proceso de reparaci&#243;n y obstrucci&#243;n de los stents son las principales causas de reintervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de mitomicina t&#243;pica es controvertido&#44; pero junto con las incisiones radiales con l&#225;ser y la dilataci&#243;n con bal&#243;n&#44; tiene cierto efecto beneficioso comparado con placebo a 2-3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;50</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Merece una especial menci&#243;n la localizaci&#243;n subgl&#243;tica de las estenosis&#44; cuya principal causa es la intubaci&#243;n&#46; El espacio subgl&#243;tico se refiere a la porci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea entre las cuerdas vocales y la fracci&#243;n inferior del cart&#237;lago cricoides&#44; siendo la parte m&#225;s estrecha de la laringe y la &#250;nica rodeada por un anillo cartilaginoso completo&#46; Su di&#225;metro estrecho&#44; la inextensibilidad de los tejidos circundantes&#44; la fragilidad del tejido de revestimiento y la pobre vascularizaci&#243;n&#44; la hacen m&#225;s susceptible al trauma por intubaci&#243;n&#44; a la reestenosis y al fracaso de la decanulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Se ha documentado que la incidencia de estenosis subgl&#243;tica secundaria a intubaci&#243;n prolongada entre ni&#241;os y adultos var&#237;a desde el 0&#44;9&#37; hasta el 8&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; El manejo es un reto que involucra diversas estrategias que deben ser individualizadas para cada paciente&#46; Para las estenosis de consistencia blanda&#44; membranosas&#44; con adecuado soporte cartilaginoso&#44; con longitudes en torno al cent&#237;metro&#44; no conc&#233;ntricas&#44; que corresponden a los grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de Cotton-Myer se utilizan las t&#233;cnicas endosc&#243;picas ya descritas&#44; destacando la utilizaci&#243;n del l&#225;ser&#59; presentan una tasa de &#233;xito variable seg&#250;n la literatura&#44; entre el 40-94&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Los grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; estenosis complejas&#44; de consistencia dura y mayor longitud&#44; si bien inicialmente se pueden tratar con t&#233;cnicas endosc&#243;picas&#44; la mayor&#237;a de las veces requerir&#225;n cirug&#237;a abierta reconstructiva &#40;resecci&#243;n quir&#250;rgica del segmento estenosado&#44; englobando diversos anillos traqueales y el anillo anterior del cricoides adem&#225;s de la mitad caudal del la mucosa del sello cricoideo&#44; con posterior uni&#243;n t&#233;rmino-terminal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Obstrucci&#243;n din&#225;mica de la v&#237;a a&#233;rea&#58; traqueobroncomalacia y colapso excesivo de la pars membranosa</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La traqueobroncomalacia &#40;TBM&#41; y el colapso excesivo de la pars membranosa representan 2 patolog&#237;as con una prevalencia estimada en torno al 12&#37; de los pacientes con enfermedades respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En la TBM se produce una disminuci&#243;n entre la proporci&#243;n de cart&#237;lago y tejidos blandos&#44; siendo este de 2&#58;1 &#40;normalmente 5&#58;1&#41;&#44; mientras que en el colapso excesivo de la pars membranosa se produce atrofia y disminuci&#243;n del n&#250;mero de fibras mioel&#225;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Son varias las causas que pueden dar lugar a TBM&#44; tanto en su forma localizada como difusa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Existen diferentes formas de clasificar la enfermedad&#44; siendo la clasificaci&#243;n funcional &#40;FEMOS&#41; la m&#225;s completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; La TBM puede no dar s&#237;ntomas aunque frecuentemente es causa de tos&#44; sibilancias&#44; estridor&#44; disnea&#44; infecciones recurrentes y&#44; en ocasiones&#44; fallo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Exige&#44; por ello&#44; un diagn&#243;stico diferencial con procesos patol&#243;gicos como la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; el asma y las bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Las pruebas de funci&#243;n respiratoria pueden facilitar el diagn&#243;stico de enfermedad pulmonar obstructiva concomitante&#44; pero tienen limitaciones para el diagn&#243;stico de TBM&#44; puesto que hasta en un 21&#37; son normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Por ello generalmente se requiere de la tomograf&#237;a din&#225;mica del t&#243;rax y de la broncoscopia din&#225;mica flexible para su diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; imagen 3&#41;&#46; Mediante la realizaci&#243;n de maniobras din&#225;micas en inhalaci&#243;n y exhalaci&#243;n se puede diagnosticar f&#225;cilmente esta enfermedad&#46; En pacientes con TBM difusa se debe realizar una prueba diagn&#243;stica mediante la colocaci&#243;n de un stent de silicona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;64</span></a>&#44; junto con el tratamiento de las comorbilidades&#46; Para aquellos pacientes que experimenten mejor&#237;a en los s&#237;ntomas&#44; el stent es retirado en preparaci&#243;n para la reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica mediante traqueobroncoplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Para aquellos pacientes a los que no se les pueda intervenir por sus comorbilidades&#44; el tratamiento ser&#225; una combinaci&#243;n entre el tratamiento sintom&#225;tico y la posibilidad de un stent con car&#225;cter definitivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se ha propuesto la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva como posible tratamiento de la TBM&#44; su papel parece quedar relegado al manejo de la insuficiencia respiratoria aguda en la TBM postintubaci&#243;n ya que mantiene abierta la v&#237;a a&#233;rea y facilita el drenaje de las secreciones&#46; En este sentido&#44; recientemente Murgu y Colt proponen la realizaci&#243;n de una broncoscopia diagn&#243;stica&#44; a trav&#233;s de la mascarilla de CPAP y siempre y cuando el paciente no est&#233; en situaci&#243;n cr&#237;tica&#44; con la intenci&#243;n de determinar si efectivamente el paciente responder&#237;a y se beneficiar&#237;a de presi&#243;n positiva en la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; En situaci&#243;n de estabilidad&#44; la presi&#243;n nasal intermitente se recomienda durante el d&#237;a y la forma continua durante la noche&#46; Estabiliza la v&#237;a a&#233;rea del paciente y act&#250;a de puente hacia tratamientos m&#225;s espec&#237;ficos y definitivos como la colocaci&#243;n de stents o la cirug&#237;a &#40;traqueobroncoplastia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; La CPAP parece evitar traqueotom&#237;as o intubaciones prolongadas en casos de TBM leve-moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tr&#225;quea humana es un &#243;rgano &#250;nico y complejo que requiere de un soporte r&#237;gido para resistir el ciclo respiratorio&#44; de un adecuado aporte vascular para su mantenimiento y de un epitelio que le haga resistente al agresivo medioambiente externo&#46; En este sentido&#44; dentro del diagrama de flujo para el manejo de la TBM persistente tras la realizaci&#243;n de una traqueobroncoplastia&#44; comentamos la posibilidad de realizar un trasplante traqueal&#46; Se trata de una modalidad terap&#233;utica novedosa&#44; todav&#237;a en estudio y con resultados inciertos&#44; que cuenta con pocas series de casos y que est&#225; relegada para situaciones muy concretas que exijan solventar problemas posquir&#250;rgicos &#40;como ser&#237;a este caso&#41; o planteen la alternativa a la propia cirug&#237;a&#46; Aunque no en el contexto de TBM&#44; Delaere propone la realizaci&#243;n de un alotrasplante traqueal con inmunosupresi&#243;n temporal consistente en la implantaci&#243;n de tr&#225;quea procedente de un donante cad&#225;ver&#44; previamente revascularizada de forma heterot&#243;pica durante 3 meses en el antebrazo del receptor&#44; sobre la que finalmente se sustituye el epitelio traqueal por mucosa oral con el fin de evitar el rechazo y poder plantear la retirada definitiva del tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estenosis traqueobronquial en la <span class="elsevierStyleBold">granulomatosis con poliangitis</span> &#40;enfermedad de Wegener&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea se presenta en un 15-55&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#8211;72</span></a>&#46; Hasta en un 25&#37; de los pacientes esta es la &#250;nica manifestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; pudiendo ser incluso irreversible&#46; Las manifestaciones respiratorias incluyen obstrucci&#243;n y&#47;o necrosis del cart&#237;lago nasal&#44; estenosis subgl&#243;tica&#44; estenosis traqueal y bronquial&#44; malacia&#44; formaci&#243;n de membranas&#59; n&#243;dulos y masas&#44; infiltrados alveolares y cavitaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; imagen 4&#41;&#46; Usualmente son pacientes j&#243;venes&#44; por debajo de los 30 a&#241;os&#44; y con predominio del sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46; Los principales s&#237;ntomas son&#58; tos&#44; sibilancias&#44; disnea&#44; estridor y hemoptisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;78</span></a>&#46; La afectaci&#243;n de la pared posterior de la tr&#225;quea es frecuente a diferencia de otras patolog&#237;as como la policondritis recidivante o la traqueobroncopat&#237;a osteocondropl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; La estenosis subgl&#243;tica es la manifestaci&#243;n endobronquial m&#225;s frecuente en la enfermedad de Wegener<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a> y usualmente no hay correlaci&#243;n entre la actividad inflamatoria en la v&#237;a a&#233;rea &#40;demostrable por biopsia&#41; con la positividad de los c-ANCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82&#8211;86</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento endosc&#243;pico incluye inyecci&#243;n intralesional de corticoides&#44; dilataci&#243;n con bal&#243;n neum&#225;tico y terapias termoablativas&#46; Se debe evitar el uso de stents o la realizaci&#243;n de una traqueotom&#237;a&#44; puesto que tienen sus propias complicaciones&#46; Generalmente la resecci&#243;n quir&#250;rgica con reanastomosis se utiliza en casos muy seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79&#44;87&#8211;92</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n intralesional de corticoides de larga acci&#243;n &#40;60-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de acetato de metilprednisolona&#41;&#44; junto con la dilataci&#243;n endosc&#243;pica&#44; parece ser una terapia efectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93&#8211;95</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Estenosis traqueobronquial en la amiloidosis</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obstrucci&#243;n subgl&#243;tica es la forma m&#225;s com&#250;n &#40;el 0&#44;5&#37; de todas las lesiones sintom&#225;ticas en el &#225;rbol traqueobronquial y el 23&#37; de todas las lesiones sintom&#225;ticas benignas&#41;&#46; Es infrecuente la afectaci&#243;n simult&#225;nea del par&#233;nquima y del &#225;rbol traqueobronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mucosa traqueal&#44; la amiloidosis puede producir desde lesiones difusas hasta masas que simulan tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; El diagn&#243;stico se realiza mediante la biopsia de la lesi&#243;n&#44; demostrando la presencia de material rojo Congo positivo con birrefringencia verde bajo luz polarizada&#46; Endosc&#243;picamente se puede observar estrechamiento irregular de la luz&#44; engrosamiento de la pared y calcificaciones irregulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Algunos pacientes pueden presentar obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea o hemoptisis&#59; en estos casos&#44; la terapia con l&#225;ser es el tratamiento de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98&#8211;100</span></a>&#46; En pacientes con enfermedad difusa&#44; Kurrus et al&#46; documentaron la regresi&#243;n de los dep&#243;sitos endobronquiales de amiloide con radioterapia tras 10 sesiones de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Estenosis traqueobronquial por tuberculosis</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 10 y el 40&#37; de la tuberculosis pulmonar activa tiene componente endobronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a>&#44; afectando los bronquios principales en el 60-95&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; Se observan m&#225;s frecuentemente cuando hay un retraso en el diagn&#243;stico y en el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105&#44;106</span></a>&#46; La causa m&#225;s probable es la afectaci&#243;n de n&#243;dulos linf&#225;ticos con posterior fistulizaci&#243;n hacia los bronquios adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; La tuberculosis endobronquial puede presentarse como una lesi&#243;n caseosa-edematosa&#44; hiper&#233;mica&#44; fibroesten&#243;tica&#44; granular&#44; tumoral o ulcerativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105&#44;108</span></a>&#46; Frecuentemente vemos una lesi&#243;n blanca&#44; gelatinosa y polipoidea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; imagen 5&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia endosc&#243;pica incluye tratamiento termoablativo y dilataciones seriadas con bal&#243;n&#46; En lesiones sintom&#225;ticas cicatriciales irreversibles o compresi&#243;n extr&#237;nseca de la v&#237;a a&#233;rea se puede considerar la colocaci&#243;n de un stent<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Estenosis traqueobronquial en la traqueobroncopat&#237;a osteocondropl&#225;stica</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La traqueobroncopat&#237;a osteocondropl&#225;stica es una rara enfermedad&#44; no tumoral&#44; que afecta la tr&#225;quea y en menor porcentaje los bronquios principales&#44; en la que n&#243;dulos submucosos de origen cartilaginoso u &#243;seo se proyectan sobre la luz de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110&#8211;113</span></a>&#46; Estos n&#243;dulos pueden ser de diferentes tama&#241;os&#44; normalmente entre 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y se localizan en la pared anterolateral de la tr&#225;quea respetando la pared posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; Estos pueden causar deformidad y estrechamiento de la tr&#225;quea&#44; aunque superando m&#225;s del 50&#37; de la luz en menos del 10&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se postula que pueda ser el resultado de metaplasia del tejido conectivo mesenquimal adyacente a la submucosa&#44; teniendo en cuenta la presencia de determinadas citocinas &#40;BMP-2&#44; TGF-B1&#41; en mayor cantidad de la habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta enfermedad no tiene asociaci&#243;n con el tabaquismo y su prevalencia es similar en ambos sexos&#44; siendo la mayor parte de los casos personas de mediana edad en el momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;117</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC demostrar&#225; n&#243;dulos submucosos densamente calcificados protruyendo en la luz de la v&#237;a a&#233;rea&#44; en su pared anterolateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110&#44;112&#44;114</span></a>&#46; Estos mismos hallazgos se confirmar&#225;n mediante la visi&#243;n broncosc&#243;pica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; imagen 6&#41;&#46; Si el aspecto es t&#237;pico&#44; la biopsia no es necesaria&#46; En caso de realizarla se encuentra hueso o calcificaci&#243;n de la submucosa bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; La traqueobroncopat&#237;a osteocondropl&#225;stica es una enfermedad de curso benigno y lento en la que raras veces se producen complicaciones como neumon&#237;as postobstructivas o fallo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46;En el caso de presentar s&#237;ntomas obstructivos&#44; la mayor&#237;a de los pacientes se tratan mediante el desbridamiento endosc&#243;pico junto con el uso de l&#225;ser y stents<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110&#44;113&#44;116</span></a> e infrecuentemente se requiere de la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Estenosis traqueal idiop&#225;tica</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos este tipo de estenosis se localiza en la regi&#243;n subgl&#243;tica o en el tercio superior de la tr&#225;quea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118&#8211;120</span></a>&#46; Con predominio femenino&#44; parece que los estr&#243;genos pueden desempe&#241;ar un importante papel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118&#8211;121</span></a>&#46; Otros autores sugieren que pueda estar en relaci&#243;n con la ERGE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;123</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien su diagn&#243;stico se sospecha mediante la evaluaci&#243;n de la curva flujo-volumen&#44; la TAC multicorte y la broncoscopia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; imagen 7&#41; son esenciales para confirmar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124&#8211;126</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras histol&#243;gicas recogidas durante la broncoscopia muestran una densa fibrosis y un moderado infiltrado inflamatorio con importante cantidad de fibroblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras la cirug&#237;a sigue siendo el tratamiento definitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;128&#8211;129</span></a>&#44; lesiones menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm son tratadas exitosamente por medio de t&#233;cnicas endosc&#243;picas con incisiones radiales seguidas por dilataci&#243;n con bal&#243;n y la aplicaci&#243;n t&#243;pica de mitomicina <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#46; El uso de stents extra&#237;bles es considerado en pacientes con lesiones recurrentes que no son candidatos a cirug&#237;a o como puente hacia la misma&#46; En caso de estenosis simples&#44; se sugiere al menos 3 sesiones broncosc&#243;picas antes de considerar el tratamiento quir&#250;rgico&#46; La inyecci&#243;n intralesional de esteroides o la aplicaci&#243;n de mitomicina C ha sido usada para prevenir la reestenosis tras tratamientos endosc&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;120&#44;130</span></a>&#46; En caso de lesiones esten&#243;ticas complejas la resecci&#243;n quir&#250;rgica es el tratamiento de elecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estenosis traqueobronquial en la policondritis recidivante</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La policondritis recidivante es una enfermedad multisist&#233;mica autoinmune con episodios recurrentes de inflamaci&#243;n que afecta estructuras cartilaginosas como las orejas&#44; nariz&#44; articulaciones perif&#233;ricas&#44; laringe y &#225;rbol traqueobronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">131&#44;132</span></a>&#46; Es m&#225;s frecuente entre la cuarta y la quinta d&#233;cada de la vida&#44; sin existir predominio de ning&#250;n sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente la mitad de los pacientes que sufren esta enfermedad tendr&#225;n afectaci&#243;n pulmonar y de la v&#237;a a&#233;rea en su curso&#44; como estenosis subgl&#243;tica&#44; malacia focal o difusa y estenosis traqueobronquial&#46; La TAC din&#225;mica del t&#243;rax&#44; con cortes en inspiraci&#243;n y espiraci&#243;n forzada&#44; ser&#225; la prueba de imagen de elecci&#243;n&#46; Observaremos estenosis focales&#44; engrosamiento de la pared traqueal con o sin calcificaciones y colapso espiratorio asociado a malacia de tipo conc&#233;ntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&#46; La PET puede servir de ayuda para el diagn&#243;stico y la valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">134&#44;135</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de estos pacientes requieren medidas intervencionistas como dilataci&#243;n con bal&#243;n&#44; stents o traqueotom&#237;a&#46; En aquellos en los que se sobrea&#241;ada traqueobroncomalacia se podr&#225; utilizar CPAP intermitente&#44; expectorantes y v&#225;lvula de flutter para evitar la mucostasia y la sobreinfecci&#243;n&#46; El tratamiento m&#233;dico generalmente consiste en terapia antiinflamatoria con corticoesteroides en combinaci&#243;n con metrotexato&#44; azatioprina o ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46; Existen estudios que apoyan el uso de nuevas terapias inmunomoduladoras como el etanercept&#44; el infliximab y el rituximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">136&#8211;140</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estenosis traqueobronquial en sarcoidosis</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea puede ocurrir incluso en ausencia de afectaci&#243;n parenquimatosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">141&#8211;143</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n de granulomas le da a la mucosa un aspecto en empedrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#46; Otras formas de afectaci&#243;n son el eritema&#44; el edema y la formaci&#243;n de placas&#46; El estrechamiento de la v&#237;a a&#233;rea secundario a estenosis cicatricial o a compresi&#243;n extr&#237;nseca por adenopat&#237;as mediast&#237;nicas es raro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tos es la manifestaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente de esta enfermedad cuando afecta a la v&#237;a a&#233;rea principal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">141&#44;145&#8211;149</span></a>&#46; Los hallazgos endosc&#243;picos var&#237;an desde estenosis &#250;nicas o m&#250;ltiples hasta estrechamientos difusos de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">141&#44;150&#44;151</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes con s&#237;ntomas leves&#44; la terapia inhalada con corticoides deber&#237;a ser suficiente&#44; pudiendo a&#241;adir corticoides sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#46; En algunos casos es necesario procedimiento broncosc&#243;picos&#44; como dilataci&#243;n neum&#225;tica y terapias termoablativas sumado a intentos con corticoides intralesionales&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estenosis bronquial postrasplante pulmonar</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estenosis bronquiales postrasplante representan una importante fuente de morbimortalidad y son consecuencia del proceso de reparaci&#243;n de las anastomosis&#46; Su incidencia oscila entre el 16-33&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>&#44; y la mortalidad entre el 2-4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">153&#8211;159</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas son vulnerables a la isquemia ya que la circulaci&#243;n de las arterias bronquiales no es normalmente restablecida y la perfusi&#243;n depende del flujo retr&#243;grado procedente de la arteria pulmonar hasta que se establezca un flujo colateral&#44; pasadas 2-4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&#46; Otros factores como el rechazo&#44; la terapia inmunosupresora&#44; las infecciones o una inadecuada preservaci&#243;n del &#243;rgano han sido implicados en la alteraci&#243;n del proceso de reparaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">161&#44;162</span></a>&#46; Debido a que dos tercios de estos pacientes presentan broncomalacia asociada&#44; la dilataci&#243;n con bal&#243;n neum&#225;tico suele ser una soluci&#243;n transitoria&#44; requiriendo el uso de stents en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">163&#8211;166</span></a>&#46; De Gracia et al&#46; describen que la utilizaci&#243;n de stents es necesaria solo en la mitad de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">167</span></a>&#46; Stents de silicona o h&#237;bridos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">166</span></a> deben utilizarse &#250;nicamente ante estenosis recurrentes que no han respondido a 3-4 dilataciones con bal&#243;n o en aquellos casos de malacia focal severa sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente Dutau et al&#46;&#44; en una serie de 17 casos&#44; proponen la utilizaci&#243;n de stents de silicona argumentando la resoluci&#243;n de la estenosis y la curaci&#243;n de la anastomosis en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; con menos efectos secundarios que los habituales stents met&#225;licos autoexpandibles utilizados&#44; permitiendo su retirada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">168</span></a>&#46; Unos de los principales problemas que se plantea es la localizaci&#243;n de las suturas de las anastomosis&#44; que generalmente representa una dificultad para la adaptaci&#243;n anat&#243;mica del stent&#44; con la consiguiente migraci&#243;n y&#47;o la obstrucci&#243;n de la embocadura de los l&#243;bulos superiores&#46; Estas complicaciones&#44; sobre todo en el caso de las estenosis del bronquio intermediario&#44; parecen resolverse con la utilizaci&#243;n de un tubo en T de Montgomery modificado&#44; situando el brazo de traqueotom&#237;a del tubo en la entrada del l&#243;bulo superior derecho&#44; manteniendo su luz permeable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusi&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones no malignas de la v&#237;a a&#233;rea central son una causa frecuente de procedimientos broncosc&#243;picos terap&#233;uticos&#46; El abordaje de estas patolog&#237;as requiere estabilizaci&#243;n inmediata&#44; evaluaci&#243;n detallada&#44; planificaci&#243;n meticulosa y tratamiento individualizado&#46; Cada lesi&#243;n necesita de una evaluaci&#243;n que entienda la fisiopatolog&#237;a e historia natural de la enfermedad&#46; El tratamiento debe ser planificado por un equipo multidisciplinario que involucre a neum&#243;logos intervencionistas&#44; cirujanos de t&#243;rax&#44; anestesistas&#44; otorrinolaring&#243;logos y radi&#243;logos&#46; En la pr&#225;ctica&#44; la relaci&#243;n entre la broncoscopia terap&#233;utica y la cirug&#237;a traqueal est&#225;n entrelazadas y son complementarias&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiaci&#243;n</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Agradecimientos</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Variantes anat&#243;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tejido de granulaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tubos endotraqueales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tubos de traqueostom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Stents de v&#237;a a&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuerpos extra&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anastomosis quir&#250;rgicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Granulomatosis de Wegener&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Seudotumor</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hamartomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Amiloide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Papilomatosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hiperdin&#225;micas</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traqueobroncomalacia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colapso excesivo de la pared membranosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Idiop&#225;ticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tuberculosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sarcoidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Otras</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bocio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tap&#243;n de moco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Par&#225;lisis de cuerdas vocales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epiglotitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Co&#225;gulo de sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Primaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Gen&#233;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Taqueobroncomegalia &#40;s&#237;ndrome de Mounier-Kuhn&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Secundaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trauma tor&#225;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Postrasplante de pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfisema &#40;EPOC&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Anillos o anomal&#237;as vasculares</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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