Los datos en la literatura sobre etiología de la NN son múltiples, aunque basados sobre todo en estudios observacionales, y principalmente en la NAV. Existe una amplia gama de microorganismos implicados, donde los agentes responsables más frecuentemente aislados son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus33.

En general, es importante identificar los factores que se asocian con la posibilidad de contraer NAV por microorganismos oportunistas y multirresistentes, pues tiene implicación en el tratamiento y el pronóstico. Así, en las guías ATS/IDSA5 se diferencia entre neumonía precoz (<5 días) y tardía (>5 días), con el objetivo de ajustar el tratamiento a la etiología más probable. En el primer grupo los microorganismos más frecuentes son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, mientras que en el segundo existe mayor incidencia de bacilos gramnegativos y gérmenes multirresistentes. De todas formas, existen otros factores (tabla 4) que pueden condicionar la aparición de microorganismos multirresistentes durante los primeros días. En este sentido, P. aeruginosa se relaciona especialmente con la presencia de EPOC y el uso de antibióticos previos, mientras que SARM comparte, además de estos factores, la corticoterapia previa34. Es posible que estos factores deban ser redefinidos, tal como se sugiere en un trabajo reciente de Ferrer et al35.

En general, y aunque esta aproximación es válida, la distribución de microorganismos causales de NN varía de centro a centro, como se puede observar en la tabla 536-41, e incluso es diferente entre unidades del mismo hospital, por lo que los protocolos de tratamiento se han de adaptar a las circunstancias locales.

El diagnóstico clínico se basa en la combinación de un infiltrado radiológico de nueva aparición junto a secreciones purulentas (excepto en neutropénicos), y alguno de los siguientes criterios: fiebre, hipoxemia o leucocitosis. A pesar de ello, la clínica es inespecífica en enfermos ventilados mecánicamente, pudiendo confundirse con otras entidades como atelectasias, tromboembolismo pulmonar y sepsis de otros orígenes5. En una revisión reciente42, en la que se evalúan los criterios clínicos (se incluyen únicamente estudios que utilizan los hallazgos histológicos como referencia), se concluye que la presencia de dos criterios clínicos (fiebre, leucocitosis o secreciones purulentas) junto a uno radiológico (opacidad de nueva aparición) elevan en 2,8 veces la probabilidad de tener neumonía (IC del 95%, 0,97-7,9), mientras que la ausencia de infiltrado radiológico disminuye la probabilidad a 0,35 (IC del 95%, 0,14-0,87).

Existen episodios compatibles con infección pulmonar y aislamiento de microorganismos en concentraciones significativas en pacientes ventilados que no presentan infiltrado pulmonar visible, conocidos como traqueobronquitis asociada al ventilador. Esta entidad, aunque poco analizada, de acuerdo con los estudios más recientes parece incrementar los días de VM, e incluso la mortalidad si no se trata con antibióticos43. Está aún por definir si representa una verdadera NAV (falta de resolución radiológica) o únicamente una entidad precursora de NAV.

Con el objetivo de mejorar la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico de neumonía Pugin et al44 desarrollaron una escala predictora, llamada Clinical Pulmonary Infecion Score (CPIS) (tabla 6), en la que se valoran una serie de parámetros (temperatura, recuento de leucocitos, aspecto de las secreciones respiratorias, oxigenación, radiografía de tórax, tinción de Gram y cultivo de aspirado traqueal). Puntuaciones mayores de 6 se asociaron con el diagnóstico de neumonía en la serie original, donde la sensibilidad y la especificidad eran del 93 y del 100%, respectivamente. Sin embargo Fàbregas et al45, utilizando como referencia los hallazgos histopatológicos, observaron una sensibilidad del 77%, pero únicamente un 42% de especificidad.

La investigación microbiológica en la NN incluye el análisis cualitativo y cuantitativo de las secreciones respiratorias obtenidas mediante técnicas broncoscópicas o dirigidas, no broncoscópicas o ciegas, o también por la toma de aspirados traqueales. Las dos primeras se pueden realizar por lavado broncoalveolar (LBA) y catéter protegido (CTT), mientras que la última consiste en la toma directa de secreciones a través del TE.

La obtención de muestra respiratoria es una práctica habitual en el proceso diagnóstico de la NAV, pero la validez de dicho diagnóstico está cuestionada si se basa únicamente en los datos microbiológicos. En este sentido, la cuantificación de la carga bacteriana no tiene bases científicas documentadas46; así, en el LBA y en el aspirado traqueal no está estandarizado el volumen diluyente, y además las técnicas utilizadas en la realización del LBA son diversas, con resultados dispares al repetir la prueba46. Por ello, los puntos de corte por debajo de los recomendados no excluyen la existencia de neumonía, ya que dichos puntos únicamente representan probabilidad de neumonía47.

Tanto en el análisis cualitativo como en el cuantitativo es importante valorar la calidad de las muestras respiratorias. El hallazgo de más de 1% de células escamosas en el LBA o el CTT representa una fuerte contaminación orofaríngea; por otro lado, la existencia de menos del 10% de neutrófilos hace poco probable el diagnóstico de neumonía. En muestras de broncoaspirado, una muestra de calidad debería tener menos del 10% de células escamosas.

Biomarcadores

En años recientes se han empleado diversos biomarcadores con la intención de mejorar la sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico de NAV; entre los más estudiados destaca la procalcitonina (PCT), la proteína C reactiva (PCR) y el sTREM-1. Aunque las publicaciones iniciales54 con el sTREM-1 fueron prometedoras, con sensibilidades y especificidades de cerca del 100%, posteriormente no han sido confirmadas; así, en un estudio reciente, eligiendo una sensibilidad del 95%, el valor predictivo positivo (VPP) fue del 41% y el valor predictivo negativo (VPN) de 62% en la población estudiada. Con una especificidad del 95%, el VPP fue del 67% y el VPN del 62%55.

En relación con la PCR y la PCT, únicamente se ha determinado su utilidad diagnóstica en un estudio realizado con 44 enfermos. La determinación de procalcitonina mostró una sensibilidad del 78% y una especificidad del 97%, mientras que los valores de la PCR fueron de 56 y 91%, respectivamente56.

En la figura 1 se adjunta un algoritmo diagnóstico de NN que incluye criterios clínico-radiológicos, biológicos y microbiológicos.

Figura 1.

Algoritmo diagnóstico de la neumonía nosocomial.

(0.27MB).

En pacientes con sospecha de NN y NAV, las muestras para estudios microbiológicos deben ser recogidas lo antes posible; sin embargo, el inicio del tratamiento empírico no debe ser, en ningún caso, retardado por la necesidad de realizar procedimientos especiales. Un aspecto fundamental en este momento es asegurar que dicho tratamiento inicial sea apropiado y adecuado. El tratamiento empírico apropiado se refiere al uso de un antibiótico al que el/los posible/s microorganismo/s etiológico/s sea/n sensible/s, y el término de tratamiento adecuado es el uso de un antibiótico apropiado a las dosis correctas, con buena penetración al sitio de la infección y, cuando esté indicado, en combinación. Diversos estudios han demostrado la importancia de iniciar un tratamiento antibiótico empírico apropiado inicialmente57. La corrección de un tratamiento inapropiado inicial según los resultados de los cultivos de secreciones respiratorias no disminuye la mortalidad que conlleva, por lo que todos los esfuerzos deben dirigirse a asegurar que el tratamiento inicial sea apropiado y adecuado58. Con el fin de implementar un tratamiento empírico apropiado, es de vital importancia conocer la microbiología propia del hospital y de cada unidad de hospitalización59 y seguir las recomendaciones de las guías de tratamiento que han sido elaboradas por las sociedades científicas en este campo.

La American Thoracic Society5 publicó unas guías para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con NN, en las que se considera que los dos principales factores que determinan el tipo de antibióticos que se suministrará son el tiempo que lleva el paciente ingresado en el hospital, que permite clasificar la neumonía en temprana (<5 días) o tardía (≥5 días), y la presencia de factores de riesgo para infección por microorganismos potencialmente multirresistentes (MMR) (tabla 4). En pacientes con NN de inicio temprano y sin factores de riesgo para MMR se deben cubrir patógenos que son generalmente de origen comunitario y con baja probabilidad de multirresistencias (tabla 7). Por el contrario, los pacientes con NN de origen tardío o con presencia de factores de riesgo para MMR deben recibir tratamiento empírico inicial de amplio espectro, y en combinación, para garantizar la cobertura de la mayoría de microorganismos causales en este grupo de enfermos (tabla 8). El uso del tratamiento combinado tiene como objetivos buscar la sinergia entre diferentes grupos de antibióticos, ampliar el espectro para asegurar un tratamiento apropiado contra microorganismos gramnegativos, y evitar el desarrollo de resistencias. Tanto la dosis antibiótica como los intervalos recomendados se muestran en la tabla 9.

Un metaanálisis acerca del uso de betalactámicos, solos o en combinación con aminoglucósidos para el tratamiento de la sepsis en pacientes inmunocompetentes60, no pudo demostrar un efecto beneficioso en términos de mortalidad, fracaso clínico o microbiológico en el grupo completo de pacientes, ni tampoco de mortalidad para el subgrupo de pacientes infectados con P. aeruginosa. No obstante, encontró una mayor nefrotoxicidad de la terapia combinada con aminoglucósidos. Sin embargo, en otro metaanálisis que evaluó el papel del tratamiento combinado en pacientes con bacteriemias por bacilos gramnegativos, los autores hallaron un efecto beneficioso del tratamiento citado únicamente en el subgrupo de pacientes con infecciones por P. aeruginosa61. El tratamiento combinado se administra usando un betalactámico antipseudomónico (cefalosporina de tercera o cuarta generación, penicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas o carbapenemes) combinado con un aminoglucósido o una quinolona activa contra Pseudomonas. En casos con evolución satisfactoria, el aminoglucósido o la quinolona pueden ser suspendidos después de 5 días de tratamiento combinado.

Cuando existen multirresistencias y pocas posibilidades de efectuar combinaciones de antibióticos, como puede ser el caso de neumonías por P. aeruginosa y Acinetobacter baumanii, se ha constatado la efectividad de la administración, de antibioterapia por vía nebulizada añadida al tratamiento antibiótico por vía intravenosa62. Los antibióticos que se han utilizado son los aminoglucósidos y la colistina. Se requiere aún más experiencia sobre la dosificación, la penetración pulmonar y los efectos secundarios de la utilización de antibióticos por esta vía.

Con respecto al tratamiento de la traqueobronquitis asociada al ventilador, un estudio aleatorizado de pocos pacientes muestra una menor mortalidad en los pacientes que recibieron tratamiento antibiótico43. A la espera de estudios ulteriores que lo confirmen, la recomendación sería tratar a estos pacientes con el mismo esquema terapéutico empleado para la NN.

Tradicionalmente, la duración del tratamiento antibiótico era de entre 7 y 10 días para las neumonías nosocomiales tempranas, que son causadas por microorganismos generalmente sensibles y de origen comunitario. Para las neumonías tardías, las recomendaciones consideraban tiempos de tratamiento de hasta 21 días en pacientes infectados con algunas bacterias multirresistentes como P. aeruginosa y A. baumanii. Sin embargo, en la práctica clínica actual la duración del tratamiento está siendo acortada, basándose en estudios clínicos. El trabajo más importante, publicado por Chastre et al63, evalúa de forma prospectiva, aleatorizada y doble ciego dos pautas terapéuticas diferentes en pacientes con NAV, llevadas a cabo en varias UCI en Francia. El objetivo principal era comparar una pauta de 8 días de tratamiento antibiótico frente a otra de 15 días. Se aleatorizaron 401 pacientes (197 al grupo de tratamiento de 8 días y 204 al de 15 días); la mortalidad a los 28 días fue del 18,8% en el grupo de 8 días vs el 17,2% en el de 15 días de tratamiento. Tampoco hubo diferencias con respecto a los días de VM, gravedad, días de fallo orgánico o presencia de bacteriemia, SDRA o shock. La tasa de recurrencia de una infección pulmonar documentada microbiológicamente fue del 28,9% en los pacientes tratados durante 8 días vs el 26% en los tratados durante 15 días. Sin embargo, al analizar las recurrencias del subgrupo de pacientes con infecciones primarias causadas por bacilos gramnegativos no fermentadores, esta tasa fue significativamente mayor en los pacientes del grupo de 8 días (40,6 vs 25,4%), sin implicar diferencias en la mortalidad. Así pues, en definitiva, parece prudente limitar el tratamiento a 7-10 días en las neumonías nosocomiales precoces, y alargar dicho esquema terapéutico a un mínimo de 14 días en caso de neumonías tardías, sobre todo las provocadas por bacterias multirresistentes, tanto gramnegativas (P. aeruginosa, A. baumanii) como grampositivas (S. aureus resistente a la meticilina).

Una estrategia utilizada actualmente en la práctica clínica, que además es el objetivo de varios estudios, es la conocida como terapia de desescalonamiento o de reducción64. Consiste en la reducción del espectro o del número de antibióticos basándose en los resultados de los cultivos microbiológicos. Esta estrategia ha conseguido en varios estudios una disminución en el uso de antibióticos, sin un incremento significativo en la tasa de recurrencias o mortalidad65.

Conceptos clínicos como mejoría, resolución, resolución diferida, recaída, fracaso y muerte están bien definidos66. La mejoría clínica se manifiesta generalmente en las primeras 48-72 h de tratamiento; por tanto, la pauta antimicrobiana no debe cambiarse durante este periodo, a menos que se observe deterioro progresivo o los cultivos iniciales así lo indiquen66,67.

Los cultivos seriados de muestras respiratorias permiten establecer la respuesta microbiológica. Se puede definir erradicación, superinfección, infección recurrente y persistencia microbiana68. Es aconsejable repetir los cultivos microbiológicos 72 h después de iniciar el tratamiento, ya que hay buena correlación entre fracaso clínico y aislamiento de patógenos a concentraciones significativas en el seguimiento69.

La evolución radiológica tiene un valor limitado. Un deterioro radiológico inicial es común, especialmente en pacientes con bacteriemia u organismos altamente virulentos. Además, la mejoría radiológica suele ser más lenta que los parámetros clínicos67. Sin embargo, un aumento superior al 50% del tamaño del infiltrado a las 48 h, con afectación multilobar, cavitación o derrame pleural significativo, debe considerarse un signo de alerta5.

Junto con la microbiología, los parámetros más fiables para definir la resolución de la NN son el recuento leucocitario, la oxigenación y la temperatura central. En pacientes con tratamiento inicial adecuado, estos parámetros mejoran durante la primera semana de tratamiento68. También existe una buena correlación entre la evolución del Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) (tabla 6) en los primeros 3 días de tratamiento con respecto a la adecuación del tratamiento empírico y la supervivencia69.

La determinación seriada de proteína C reactiva (PCR)70–72 y procalcitonina56,62,72 puede auxiliar en la decisión de interrumpir o modificar el tratamiento antimicrobiano. En concreto, la procalcitonina sérica ayuda, junto con los parámetros clínicos, a detectar la respuesta al tratamiento en la NN,62 y además podría ser útil en el desescalonamiento o suspensión del tratamiento antibiótico73.

Se ha propuesto definir la falta de respuesta al tratamiento empírico según alguno de los siguientes criterios en las primeras 72 h de tratamiento: 1) sin mejoría de la oxigenación o necesidad de intubación traqueal; 2) persistencia de fiebre o hipotermia junto con secreciones purulentas; 3) aumento de infiltrados radiológicos pulmonares ≥50%, o 4) aparición de shock séptico o disfunción multiorgánica74. Esta definición, sin embargo, está pendiente de validación clínica. Asimismo, la evolución de los marcadores inflamatorios y CPIS puede ser de gran ayuda.

Se estima una incidencia de 20-60% de falta de respuesta al tratamiento inicial, según la gravedad y las comorbilidades, que se asocia a mal pronóstico57,74-76 La edad, la duración previa de la VM, la enfermedad neurológica y la falta de mejoría en la oxigenación al tercer día de tratamiento son factores de riesgo asociados a fracaso clínico en la NAV77.

Hay muchas posibles causas de un rápido deterioro o ausencia de mejoría en pacientes con sospecha clínica de NN (tabla 10).

Es fundamental obtener muestras respiratorias para cultivo, siempre que sea posible por fibrobroncoscopia (o aspirado traqueal en pacientes intubados), así como hemocultivos74,75. En pacientes con deterioro rápido o que no responden al tratamiento inicial puede ampliarse la cobertura antimicrobiana hasta conocer los resultados de cultivos u otros estudios. Si hay patógenos resistentes o inhabituales, debe modificarse el tratamiento. Si no se aíslan dichos patógenos, debe considerarse otro proceso descrito anteriormente.

La radiografía de tórax en decúbito lateral, la ecografía o la tomografía computarizada (TC) pueden detectar o descartar un derrame pleural (en tal caso hay que excluir el empiema), abscesos parenquimatosos o adenopatías, así como identificar otros focos de infección. En pacientes intubados con sonda nasogástrica una TC de senos puede evidenciar una infección sinusal que coexiste con la NN23.

Si los estudios microbiológicos y radiológicos son negativos, se puede decidir: 1) observación, manteniendo o cambiando empíricamente el tratamiento antibiótico; 2) proseguir el estudio diagnóstico para identificar focos infecciosos extrapulmonares; 3) realizar un lavado broncoalveolar para buscar organismos menos habituales u oportunistas. Si estas exploraciones son negativas se puede plantear una biopsia pulmonar quirúrgica para identificar procesos no infecciosos que puedan remedar una neumonía. El valor de la biopsia pulmonar está debatido por falta de evidencias que sugieran un beneficio claro; por lo tanto, la decisión debe ser individualizada en cada paciente.

Si la mejoría es lenta pero progresiva, es mejor mantener al paciente en observación. Si permanece hemodinámicamente estable pero sin mejoría clínica y las exploraciones radiológicas así como la broncoscopia son anodinas, se puede modificar el tratamiento antibiótico o plantear el inicio de un tratamiento antiinflamatorio con corticoides antes de proceder a una biopsia pulmonar.