La neumonitis por hipersensibilidad (NH) o alveolitis alérgica extrínseca es una enfermedad intersticial pulmonar causada mayoritariamente por la sensibilización a una variedad de partículas orgánicas inhaladas1. Siendo los antígenos inhalados más frecuentes responsables de desarrollar esta reacción de hipersensibilidad los termófilos, los hongos y los antígenos de aves1. No obstante se han descrito algunos casos producidos por medicamentos no inhalados, como la exposición al bacilo de Calmette-Guérin (BCG), utilizado como tratamiento para el carcinoma urotelial de vejiga2, como el ilustrado.
Varón de 73 años, con antecedentes personales de ser exfumador (consumo acumulado de 30paq/año), hipertensión arterial, sin alergias medicamentosas conocidas. No refería exposiciones laborales o medioambientales a aves, plumas u otras sustancias orgánicas. Diagnosticado unos meses antes de carcinoma urotelial papilar superficial, en tratamiento con instilaciones intravesicales con BCG. Ingresó por un cuadro agudo de malestar general, decaimiento y fiebre de 39°C de 10 días de evolución, coincidiendo con la octava instilación de BCG. La analítica mostraba 11.900 leucocitos (neutrofilia del 81%), proteína C reactiva de 87mg/dl y elevación de los marcadores hepáticos (GGT y FA). Los marcadores tumorales y la enzima convertidora de angiotensina fueron normales. Los cultivos de esputo, orina, lavado broncoalveolar (LBA), hemocultivo, antigenuria para neumococo y legionella fueron negativos, incluido el Löwenstein-Jensen. Las inmunoglobulinas G y M fueron normales. Las IgG (precipitinas) en suero frente a hongos, aves y plumas fueron negativas. En la TCAR de tórax, había un patrón en vidrio deslustrado en ambos lóbulos superiores, nodulillos centrolobulillares y lesiones consolidativas en bases (fig. 1A). En el LBA la distribución celular fue: 44% de macrófagos alveolares y 56% de linfocitos. El estudio inmunofenotípico de la población linfocitaria por citometría de flujo mostró: CD3+ 97,58%; CD4+ 91,88%; CD8+ 5,39% e índice CD4/CD8 17. En la biopsia transbronquial se obtuvo mucosa y cartílago bronquial. La espirometría era normal. Mediante 2 técnicas inmunológicas distintas, inmunodifusión doble (IDD) y Western blot, se detectó en suero la presencia de IgG específicas frente al BCG.
A) TCAR de tórax. Con ventana de parénquima pulmonar se visualiza un patrón de vidrio deslustrado, así como nodulillos centrolobulillares en ambos campos pulmonares. B) Western blot. En el carril 1 se muestra suero de un individuo asintomático tratado con BCG; en los carriles 2, 3 y 4 se muestran el caso índice después de 3, 7 y 51 días de la terapia con corticosteroides. En el carril 5 se presenta el suero de un individuo con historia de tuberculosis, y en el carril 6 un control sano. La flecha muestra una única banda (anticuerpos específicos anti-BCG). C) Inmunodifusión doble de los sueros 1 y 2. Las flechas muestran las bandas de precipitación.
Se inició tratamiento con metilprednisolona 40mg/24h con mejoría de las lesiones pulmonares y se suspendió el tratamiento con la instilación de BCG. Sin reaparición del cuadro tras retirar el tratamiento corticoideo.
La BCG es una cepa viva atenuada de Mycobacterium bovis, utilizada como tratamiento endovesical en el carcinoma de vejiga superficial3, bien tolerado y eficaz, aunque no exento de efectos secundarios. La NH es un rara complicación de esta inmunoterapia que ha sido detectada en menos del 0,7% de los casos4.
Para el diagnóstico es necesario tener unos criterios clínicos, radiológicos, histopatológicos e inmunológicos. Los criterios clínicos suelen ser inespecíficos. En la TCAR de tórax se visualizan patrón en vidrio deslustrado, nódulos centrolobulillares y áreas de consolidación1. En la biopsia pulmonar obtenida mediante broncoscopia se suelen hallar granulomas no caseificantes y en el LBA es habitual observar una linfocitosis mayor del 40%. Es muy importante descartar que el paciente no haya desarrollado una neumonitis miliar por BCG, para ello se debe comprobar la ausencia de bacilo mediante técnicas microbiológicas.
La presencia de anticuerpos específicos frente a BCG es uno de los principales criterios diagnósticos1–5. Por ello se realizó frente al BCG un análisis específico de anticuerpos utilizando IDD y Western blot (fig. 1B-1C) que detectó una banda específica en el paciente y no en los controles (un paciente con cáncer de vejiga tratado con BCG sin síntomas y otro paciente diagnosticado de tuberculosis). Por otro lado, en el estudio de IDD, y algo menos en el Western blot, se pudo observar una disminución en la intensidad de las bandas específicas y, por lo tanto, en la concentración de anticuerpos tras el tratamiento esteroideo suministrado al paciente.
Por ello, en nuestro caso, en ausencia de una biopsia transbronquial diagnóstica, la evidencia de alveolitis linfocitaria de alta intensidad, clínica sugestiva y la presencia de anticuerpos específicos frente a BCG han resultado claves para el diagnóstico.
En los años revisados (desde 1966 hasta 2013) en PubMed, es la primera vez que usando 2 técnicas diferentes y empleando como control a un paciente con el mismo tratamiento, se ha demostrado la presencia de anticuerpos anti-BCG que podrían causar la NH.
El tratamiento principal como en cualquier NH por agente conocido es la retirada del agente causal y el tratamiento con corticoides orales.
