Carta al Director
Neumonitis por hipersensibilidad como complicación del tratamiento con BCG intravesical por carcinoma de vejiga
Hypersensitivity pneumonitis as a complication of intravesical BCG therapy for bladder cancer
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No obstante se han descrito algunos casos producidos por medicamentos no inhalados, como la exposición al bacilo de Calmette-Guérin (BCG), utilizado como tratamiento para el carcinoma urotelial de vejiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, como el ilustrado.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 73 años, con antecedentes personales de ser exfumador (consumo acumulado de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paq/año), hipertensión arterial, sin alergias medicamentosas conocidas. No refería exposiciones laborales o medioambientales a aves, plumas u otras sustancias orgánicas. Diagnosticado unos meses antes de carcinoma urotelial papilar superficial, en tratamiento con instilaciones intravesicales con BCG. Ingresó por un cuadro agudo de malestar general, decaimiento y fiebre de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C de 10 días de evolución, coincidiendo con la octava instilación de BCG. La analítica mostraba 11.900 leucocitos (neutrofilia del 81%), proteína C reactiva de 87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y elevación de los marcadores hepáticos (GGT y FA). Los marcadores tumorales y la enzima convertidora de angiotensina fueron normales. Los cultivos de esputo, orina, lavado broncoalveolar (LBA), hemocultivo, antigenuria para neumococo y <span class="elsevierStyleItalic">legionella</span> fueron negativos, incluido el Löwenstein-Jensen. Las inmunoglobulinas G y M fueron normales. Las IgG (precipitinas) en suero frente a hongos, aves y plumas fueron negativas. En la TCAR de tórax, había un patrón en vidrio deslustrado en ambos lóbulos superiores, nodulillos centrolobulillares y lesiones consolidativas en bases (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). En el LBA la distribución celular fue: 44% de macrófagos alveolares y 56% de linfocitos. El estudio inmunofenotípico de la población linfocitaria por citometría de flujo mostró: CD3+ 97,58%; CD4+ 91,88%; CD8+ 5,39% e índice CD4/CD8 17. En la biopsia transbronquial se obtuvo mucosa y cartílago bronquial. La espirometría era normal. Mediante 2 técnicas inmunológicas distintas, inmunodifusión doble (IDD) y <span class="elsevierStyleItalic">Western blot</span>, se detectó en suero la presencia de IgG específicas frente al BCG.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con metilprednisolona 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con mejoría de las lesiones pulmonares y se suspendió el tratamiento con la instilación de BCG. Sin reaparición del cuadro tras retirar el tratamiento corticoideo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La BCG es una cepa viva atenuada de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis</span>, utilizada como tratamiento endovesical en el carcinoma de vejiga superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, bien tolerado y eficaz, aunque no exento de efectos secundarios. La NH es un rara complicación de esta inmunoterapia que ha sido detectada en menos del 0,7% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico es necesario tener unos criterios clínicos, radiológicos, histopatológicos e inmunológicos. Los criterios clínicos suelen ser inespecíficos. En la TCAR de tórax se visualizan patrón en vidrio deslustrado, nódulos centrolobulillares y áreas de consolidación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En la biopsia pulmonar obtenida mediante broncoscopia se suelen hallar granulomas no caseificantes y en el LBA es habitual observar una linfocitosis mayor del 40%. Es muy importante descartar que el paciente no haya desarrollado una neumonitis miliar por BCG, para ello se debe comprobar la ausencia de bacilo mediante técnicas microbiológicas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de anticuerpos específicos frente a BCG es uno de los principales criterios diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>. Por ello se realizó frente al BCG un análisis específico de anticuerpos utilizando IDD y <span class="elsevierStyleItalic">Western blot</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B-1C) que detectó una banda específica en el paciente y no en los controles (un paciente con cáncer de vejiga tratado con BCG sin síntomas y otro paciente diagnosticado de tuberculosis). Por otro lado, en el estudio de IDD, y algo menos en el <span class="elsevierStyleItalic">Western blot</span>, se pudo observar una disminución en la intensidad de las bandas específicas y, por lo tanto, en la concentración de anticuerpos tras el tratamiento esteroideo suministrado al paciente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, en nuestro caso, en ausencia de una biopsia transbronquial diagnóstica, la evidencia de alveolitis linfocitaria de alta intensidad, clínica sugestiva y la presencia de anticuerpos específicos frente a BCG han resultado claves para el diagnóstico.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los años revisados (desde 1966 hasta 2013) en PubMed, es la primera vez que usando 2 técnicas diferentes y empleando como control a un paciente con el mismo tratamiento, se ha demostrado la presencia de anticuerpos anti-BCG que podrían causar la NH.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento principal como en cualquier NH por agente conocido es la retirada del agente causal y el tratamiento con corticoides orales.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 701 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 174868 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) TCAR de tórax. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 5 | 1 | 6 |
| 2024 October | 152 | 28 | 180 |
| 2024 September | 65 | 21 | 86 |
| 2024 August | 77 | 51 | 128 |
| 2024 July | 60 | 24 | 84 |
| 2024 June | 91 | 29 | 120 |
| 2024 May | 91 | 26 | 117 |
| 2024 April | 74 | 22 | 96 |
| 2024 March | 68 | 19 | 87 |
| 2024 February | 64 | 27 | 91 |
| 2023 July | 1 | 0 | 1 |
| 2023 March | 10 | 3 | 13 |
| 2023 February | 78 | 28 | 106 |
| 2023 January | 58 | 29 | 87 |
| 2022 December | 56 | 33 | 89 |
| 2022 November | 77 | 25 | 102 |
| 2022 October | 61 | 47 | 108 |
| 2022 September | 64 | 23 | 87 |
| 2022 August | 93 | 39 | 132 |
| 2022 July | 59 | 44 | 103 |
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| 2022 May | 89 | 38 | 127 |
| 2022 April | 96 | 42 | 138 |
| 2022 March | 103 | 46 | 149 |
| 2022 February | 114 | 44 | 158 |
| 2022 January | 87 | 44 | 131 |
| 2021 December | 63 | 30 | 93 |
| 2021 November | 76 | 47 | 123 |
| 2021 October | 68 | 55 | 123 |
| 2021 September | 69 | 49 | 118 |
| 2021 August | 74 | 45 | 119 |
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| 2021 June | 90 | 52 | 142 |
| 2021 May | 82 | 60 | 142 |
| 2021 April | 181 | 104 | 285 |
| 2021 March | 105 | 35 | 140 |
| 2021 February | 97 | 42 | 139 |
| 2021 January | 56 | 25 | 81 |
| 2020 December | 78 | 32 | 110 |
| 2020 November | 62 | 36 | 98 |
| 2020 October | 49 | 20 | 69 |
| 2020 September | 57 | 41 | 98 |
| 2020 August | 89 | 34 | 123 |
| 2020 July | 79 | 49 | 128 |
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| 2020 April | 71 | 23 | 94 |
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| 2020 February | 82 | 24 | 106 |
| 2020 January | 101 | 28 | 129 |
| 2019 December | 81 | 23 | 104 |
| 2019 November | 62 | 24 | 86 |
| 2019 October | 72 | 16 | 88 |
| 2019 September | 100 | 14 | 114 |
| 2019 August | 67 | 17 | 84 |
| 2019 July | 124 | 23 | 147 |
| 2019 June | 78 | 12 | 90 |
| 2019 May | 148 | 23 | 171 |
| 2019 April | 143 | 31 | 174 |
| 2019 March | 91 | 26 | 117 |
| 2019 February | 58 | 20 | 78 |
| 2019 January | 65 | 23 | 88 |
| 2018 December | 78 | 20 | 98 |
| 2018 November | 77 | 19 | 96 |
| 2018 October | 109 | 28 | 137 |
| 2018 September | 63 | 19 | 82 |
| 2018 May | 30 | 0 | 30 |
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| 2018 March | 53 | 11 | 64 |
| 2018 February | 41 | 8 | 49 |
| 2018 January | 51 | 10 | 61 |
| 2017 December | 43 | 11 | 54 |
| 2017 November | 43 | 4 | 47 |
| 2017 October | 26 | 7 | 33 |
| 2017 September | 26 | 10 | 36 |
| 2017 August | 27 | 12 | 39 |
| 2017 July | 32 | 9 | 41 |
| 2017 June | 32 | 9 | 41 |
| 2017 May | 52 | 21 | 73 |
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| 2017 March | 28 | 11 | 39 |
| 2017 February | 16 | 13 | 29 |
| 2017 January | 19 | 12 | 31 |
| 2016 December | 32 | 21 | 53 |
| 2016 November | 59 | 48 | 107 |
| 2016 October | 4 | 6 | 10 |
| 2016 September | 2 | 2 | 4 |
| 2016 August | 35 | 21 | 56 |
| 2016 July | 22 | 10 | 32 |
| 2016 June | 1 | 1 | 2 |
| 2016 May | 1 | 2 | 3 |
| 2016 April | 3 | 4 | 7 |
| 2016 March | 5 | 6 | 11 |
| 2016 February | 2 | 2 | 4 |
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