El mesotelioma pleural maligno (MPM) es un tumor poco frecuente y con mal pronóstico. Su tratamiento puede contemplar la resección quirúrgica, la quimioterapia (QT), la radioterapia o la combinación de ellas. Presentamos un estudio retrospectivo descriptivo que evalúa las características clinicopatológicas, el tipo de tratamiento realizado y la supervivencia de los pacientes diagnosticados en nuestra área (Vallés Occidental, Barcelona) entre los años 2008 y 2016.
Se recogieron 44 casos de MPM. La mayoría (84%) eran hombres y el 56,8% eran ≥70años. Veinticinco pacientes presentaban el tipo epitelioide, uno bifásico, dos sarcomatoide y dieciséis con histología no especificada. Veinticuatro (54,6%) eran fumadores. Nueve (20,5%) tenían antecedentes de exposición al asbesto.
La mayoría presentaban un estadio avanzado al diagnóstico, 35 (79,5%) en estadiosIII yIV, 9 (20,5%) en estadiosI yII. Veintitrés (52,3%) presentaban un Performance Status (PS) 0-1, y 21 (47,7%) un PS 2-3.
En dos (4,5%) pacientes se indicó cirugía: en uno para conseguir el control sintomático limitante y el diagnóstico de la enfermedad, y en el otro caso por presentar muy buena respuesta al tratamiento sistémico y el buen PS de un paciente joven. En el resto se realizó pleuroscopia con talcaje. Veintiún pacientes (47,7%) recibieron QT en primera línea con cisplatino-pemetrexed, hubo respuesta parcial o estabilidad de enfermedad en 4 de ellos (9%). A la progresión, 10 pacientes (47,6%) recibieron una segunda línea de tratamiento, 5 (50%) con vinorelbina y 5 (50%) con gemcitabina.
La mediana de supervivencia global (SG), analizada mediante el método de Kapplan Meier fue 14meses (IC95%: 11,6-16,4), sin diferencias entre hombres y mujeres (14 vs 16meses) (p=0,91). Sin diferencia significativa entre los pacientes con tumores epitelioides (15meses) y otras histologías (14meses) (p>0,6). En el análisis por estadios, I/II/III/IV, la SG fue de 11, 15, 14 y 11meses, respectivamente (p>0,5). En los pacientes tratados con QT la SG fue de 15meses, frente a 11meses en los no tratados (p>0,3).
El MPM es un tumor poco frecuente, de difícil diagnóstico y escasos recursos terapéuticos. Se relaciona con la exposición laboral al asbesto hasta en el 80% de los casos1. Los síntomas están relacionados con el desarrollo de derrame pleural, disnea o dolor1.
La tomografía computarizada (TC) es de elección en el diagnóstico radiológico; muestra un engrosamiento pleural difuso y lesiones nodulares, aunque es poco sensible para valorar afectación mediastínica o contralateral. El estudio de extensión se puede completar con una PET o una PET-TC2. El análisis citológico del líquido pleural ayuda al diagnóstico diferencial con tumores metastásicos1. La toracoscopia es la técnica de elección para la obtención de muestra por biopsia guiada. La videotoracoscopia permite una mejor estadificación e incluso realizar pleurectomía o decortización en casos seleccionados3. En nuestra serie se realizó el diagnóstico mediante TC; el estudio se puede completar con una PET en casos seleccionados que se propongan para cirugía en el comité multidisciplinar. El análisis anatomopatológico se realiza tras la toma de biopsia por toracoscopia o PAAF.
Hay diferentes tipos histológicos: epitelioide, sarcomatoso y bifásico; otros subtipos infrecuentes son el desmoplásico, el de células pequeñas y el linfohistiocitoide2.
La SG se estima en torno a un año4; en nuestra serie fue de 14meses. El beneficio del manejo quirúrgico es controvertido por tener poco impacto en supervivencia en la mayoría de estudios y aportar gran morbimortalidad5. En 2011, Treasure et al.6 realizaron un estudio aleatorizado en el Reino Unido con alto impacto en la práctica clínica; no hubo diferencias significativas en supervivencia, siendo menor y con elevada morbimortalidad en los intervenidos. Dados estos resultados y los de otros ensayos no aleatorizados, existe una gran controversia en cuanto al papel de la cirugía radical. Estudios en marcha, como el estudio MARS2, analizan el papel de la decortización frente a la cirugía radical7. Dada la evidencia actual, se acepta que la cirugía se reserve para el control sintomático local de la enfermedad, el dolor o el derrame pleural5. Se indicó cirugía para el control de dolor pleurítico incapacitante en uno de los pacientes de nuestra serie; otro, joven y con buen PS, se intervino tras presentar buena respuesta a QT. Se intervinieron únicamente estos dos pacientes muy seleccionados, que asumieron el riesgo de la intervención y el beneficio limitado de esta.
El inicio precoz del tratamiento mejora el pronóstico8. La radioterapia puede desempeñar un papel importante para el control del dolor. La primera línea de QT combina cisplatino y pemetrexed9. La SG es superior al uso de cisplatino en monoterapia (12 vs 8-9meses)9,10. La QT consigue un aumento limitado de la SG —en la serie que presentamos fue de 15meses—, aunque sí un mejor control sintomático. En caso de progresión, la segunda línea de tratamiento puede incluir como agente único pemetrexed (si no es utilizado en primera línea), gemcitabina o vinorelbina11.
Además de la QT, hay estudios con otros agentes que muestran una mejoría del pronóstico en los pacientes con MPM. La combinación de nintedanib (antiangiogénico inhibidor de la vía tirosina-quinasa) y QT ha mostrado, en un estudio faseII, un aumento del tiempo libre de progresión y una tendencia de aumento de la SG frente a QT solo12. Finalmente, otras opciones en fase de desarrollo, en segunda y tercera línea de tratamiento, son basadas en agentes anti PD-1 como pembrolizumab13 o como nivolumab y su combinación con ipilimumab, estudiada en un ensayo faseII que lo compara con el tratamiento en monoterapia2.
Esta serie, a pesar de ser retrospectiva, aporta nuestra experiencia en cuanto al manejo quirúrgico y sistémico, así como el pronóstico, de un grupo de pacientes de un tumor infrecuente. El mejor tratamiento para el MPM aún está por desarrollar. La cirugía presenta una gran morbimortalidad perioperatoria, practicándose solo en casos muy seleccionados en los que se asuma el riesgo del procedimiento. La QT consigue un aumento limitado de la supervivencia pero sí aporta un mejor control de los síntomas. Las nuevas terapias sistémicas podrían aportar mejores resultados en el pronóstico de esta enfermedad.
