La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad de base inflamatoria cuya afectación extrapulmonar empeora el pronóstico de algunos pacientes1.
Es frecuente que pacientes con EPOC presenten otras enfermedades asociadas, especialmente cardiovasculares, y se ha postulado la participación decisiva de la EPOC en su patogenia2.
La aparición de una hiponatremia en la hospitalización por una exacerbación de EPOC es relativamente frecuente y se asocia con peor curso clínico3. La baja natremia puede ser la manifestación de una retención hídrica secundaria a otras comorbilidades (como la insuficiencia cardiaca o renal), a tratamientos farmacológicos, a la insuficiencia suprarrenal tras retirada de corticoterapia o a la secreción inadecuada de ADH (SIADH). Entre otras patologías respiratorias que pueden cursar con SIADH se encuentran las infecciones pulmonares (neumonía, absceso pulmonar, tuberculosis, aspergilosis), asma, EPOC, tumores de pulmón, fibrosis quística y la insuficiencia respiratoria aguda4. La hipoxia se asocia a la secreción de ADH5, pero es la hipercapnia la que se relaciona con más frecuencia a esta circunstancia.
La presencia de hiponatremia, tanto en la EPOC estable como en la exacerbación, representa un reto para el clínico por su frecuencia, por sus implicaciones pronósticas y porque debido a sus diferentes posibles etiologías (que pueden coexistir) precisa un adecuado seguimiento y tratamiento. Pese a que tradicionalmente se hace referencia en la literatura a la relación entre EPOC y SIADH, no hemos encontrado ninguna reseña bibliográfica sobre la hiponatremia secundaria a SIADH en la EPOC (buscadores Medline y Pubmed, palabras clave: SIADH y COPD).
Por este motivo nos parece de interés presentar el caso de un paciente con SIADH secundario a EPOC, para poder incidir en aspectos del diagnóstico diferencial y tratamiento.
Se trataba de un varón de 84 años, fumador activo, con antecedentes de hipertrofia benigna de próstata y EPOC fenotipo agudizador con enfisema, con obstrucción muy grave (FEV1 27%), en tratamiento con siladosina, omeprazol y glicopirronio/indacaterol. Consultó por disnea intensa y tos con expectoración verdosa. El único hallazgo relevante en la exploración física fue la presencia de roncus dispersos en ambos hemitórax y la ausencia de edemas o signos de hipervolemia, con saturación de O2 de 89% con oxígeno domiciliario a 2 litros por minuto (lpm). En la analítica destacaba una anemia microcítica (hemoglobina 10g/dl), un sodio plasmático de 111mEq/l (valor normal-VN-: 135-155 mEq/l), osmolaridad plasmática de 229 mosm/l (VN: 280-300), PCR de 64mg/l (VN: 0-5), creatinina dentro de los límites de la normalidad, sodio urinario de 76 mEq/l (VN: 54-150) y osmolaridad urinaria de 273 mOsml/l (VN:30-1400). En la gasometría arterial con O2 a 2 lpm: pH 7,35, pCO2 54,8mmHg, pO2 57mmHg y HCO3 29,7. La radiografía de tórax mostró un pinzamiento de ambos senos costofrénicos, signos de atrapamiento aéreo y tenue aumento de densidad cicatricial en lóbulo inferior derecho, presente en radiografías previas. Ante la sospecha de infección respiratoria y el antecedente de EPOC con obstrucción muy grave, se inició tratamiento con oxigenoterapia, aerosolterapia, y antibioterapia con betalactámico y macrólido. Para la hiponatremia, se prescribió restricción hídrica a menos de 500cc/día (según fórmula de Fusrt6) dieta con sal, furosemida y suero salino hipertónico. Una vez finalizado el tratamiento de la exacerbación de EPOC, las cifras de natremia no alcanzaron valores normales (fig. 1), sin objetivarse modificaciones en la exploración física. La nueva bioquímica evidenció un sodio plasmático de 124 mEq/l, osmolaridad plasmática 247 mOsm/l, sodio en orina 62 mEq/l y osmolaridad urinaria de 372 mOsm/l, con función tiroidea y suprarrenal normal. Una vez descartadas otras posibles causas se llegó al diagnóstico de SIADH secundario a exacerbación de EPOC fenotipo enfisema y se instauró tratamiento con tolvaptán 15mg/24h, obteniéndose la normalización de la natremia tras 4 días. Se disminuyó la posología a 7,5mg/24h, con eunatremias en revisiones posteriores.
El SIADH se caracteriza por la liberación mantenida de arginina-vasopresina (ADH), en ausencia de los estímulos habituales, especialmente la hiperosmolaridad y la hipovolemia. El diagnóstico se basa en la hiponatremia, la hipoosmolaridad plasmática, un sodio urinario>40 mmol/l, y una osmolaridad urinaria>100 mOsm/kg, una vez descartadas circunstancias que cursan con disminución de la volemia eficaz (insuficiencia cardiaca, cirrosis con ascitis, etc.), y constatada la normalidad de función renal, suprarrenal y tiroidea6.
La sintomatología es poco específica e incluye desde náuseas, mareo, malestar general, agitación y confusión, hasta crisis convulsiva o coma en los casos de instauración brusca o valores de natremia muy bajos6. El SIADH es la causa más frecuente de hiponatremia y en su heterogénea etiología7 destacan las infecciones, los fármacos, los tumores8 (en especial el carcinoma pulmonar de células pequeñas), la EPOC y el asma. Es relativamente frecuente que el carcinoma de células pequeñas curse con hiponatremia secundaria a SIADH (en ocasiones como primera manifestación9–11), asociándose con disminución de la supervivencia12.
La EPOC y el carcinoma pulmonar de células pequeñas comparten ser una causa de SIADH y su fuerte relación con el hábito tabáquico, por lo que en el seguimiento de pacientes con EPOC y un gran consumo acumulado de tabaco, también es importante la vigilancia de la natremia.
El tratamiento de la hiponatremia secundaria a SIADH se fundamenta en dos escenarios clínicos distintos. En situaciones agudas y/o síntomas moderados/graves (somnolencia, confusión, estupor, distrés respiratorio) y Na+ plasmático <120 mEq/l se debe iniciar tratamiento con solución salina hipertónica13 al 3%. El ritmo de infusión inicial será 0,5ml/kg/hora o de 1-2ml/kg/hora en función de la clínica neurológica6. Según evolución, podría valorarse el tratamiento con tolvaptán (antagonista selectivo del receptor V2 de la vasopresina). En el resto de situaciones de SIADH con hiponatremia leve se debe plantear restricción hídrica y furosemida, y en aquellos pacientes que no sean candidatos a estas medidas o cuyo cuadro se mantenga en el tiempo, se recomienda el uso de tolvaptán14.
La exacerbación de EPOC es causa de SIADH como así demostró el estudio de Chanela et al.3. Sin embargo en el caso presentado, una vez finalizado el tratamiento de la exacerbación infecciosa de EPOC, la hiponatremia se mantuvo casi 10 días y en el seguimiento posterior en consulta ha seguido precisando de tolvaptán para mantener la eunatremia. Lo esperable en el SIADH secundario a exacerbación de EPOC hubiera sido una hiponatremia transitoria que se corrigiera al resolverse la agudización.
Creemos que en este caso de SIADH asociado a exacerbación de EPOC ilustra la necesidad de incorporar a nuestra práctica clínica la monitorización de la natremia en el seguimiento de estos pacientes, a fin de detectar y reducir la morbimortalidad de esta alteración hidroelectrolítica15. Sin olvidar que este síndrome puede ser, aunque infrecuentemente, la primera manifestación de una neoplasia de pulmón.
