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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera edici&#243;n de la Gu&#237;a Espa&#241;ola de la EPOC &#40;GesEPOC&#41; supuso un cambio en el enfoque del tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC&#46; Por primera vez se incluy&#243; el concepto de fenotipo cl&#237;nico para orientar el tratamiento de forma m&#225;s personalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Ha transcurrido ya casi un decenio desde esa propuesta y en este tiempo diversos estudios han validado las propuestas de clasificaci&#243;n realizadas por la gu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a> y hemos asistido tambi&#233;n a una progresiva implementaci&#243;n de GesEPOC en todos los niveles asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; No obstante&#44; una de las caracter&#237;sticas de las gu&#237;as es su necesaria y constante renovaci&#243;n con relaci&#243;n a la nueva evidencia que va surgiendo&#44; por este motivo el grupo de trabajo de GesEPOC ha empezado a trabajar en una nueva actualizaci&#243;n para 2021&#46; Esta nueva edici&#243;n debe conservar los aspectos esenciales y que han sido validados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#44; pero deber&#225; afrontar cambios derivados de los resultados obtenidos en estudios recientes&#46; Debemos resaltar que todo lo expuesto en este editorial son opiniones de los autores y no necesariamente reflejan la opini&#243;n del grupo GesEPOC y que estos temas est&#225;n a&#250;n en debate&#46; Esta editorial s&#243;lo pretende resumir algunos de los aspectos m&#225;s novedosos que se deben afrontar en la elaboraci&#243;n de la nueva gu&#237;a&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tema de gran actualidad es la indicaci&#243;n de la triple terapia &#40;beta adren&#233;rgico de larga duraci&#243;n &#40;LABA&#41;&#44; antimuscar&#237;nico de larga duraci&#243;n &#40;LAMA&#41; y corticosteroide inhalado &#40;ICS&#41; en la EPOC&#44; o mejor a&#250;n qu&#233; &#40;y a qui&#233;n&#41; aporta la adici&#243;n de un ICS a la combinaci&#243;n LABA&#47;LAMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Este tema se ha tratado en la reciente normativa de la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span> &#40;ATS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y parece que la respuesta depende de varios factores como la concentraci&#243;n de eosin&#243;filos en sangre&#44; la frecuencia y gravedad de las agudizaciones o el tabaquismo activo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; cada vez es m&#225;s abrumadora la evidencia de que la eficacia de los ICS aumenta de forma gradual al aumentar la concentraci&#243;n de eosin&#243;filos en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el uso de la eosinofilia perif&#233;rica como marcador conlleva una serie de dificultades derivadas de la necesidad de establecer unos umbrales para la indicaci&#243;n &#40;o retirada&#41; de ICS&#44; de su variabilidad&#44; del momento en que deber&#237;a hacerse la determinaci&#243;n y del n&#250;mero de determinaciones que son necesarias y su frecuencia&#46; Estos son temas no completamente resueltos&#44; pero existen diversas propuestas que han alcanzado un amplio consenso&#44; sobre todo en la gran eficacia de los ICS en pacientes con eosin&#243;filos &#62; 300 c&#233;lulas&#47;mL y la falta de eficacia cuando son &#60; 100 c&#233;lulas&#47;mL&#44; pero existe menos consenso sobre el uso de ICS en pacientes con eosin&#243;filos entre 100 y 300 c&#233;lulas&#47;mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; grupo muy numeroso de pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la evidencia existente podemos afirmar que clasificar a los pacientes por sus niveles de eosinofilia sangu&#237;nea puede ser m&#225;s &#250;til cl&#237;nicamente que los tradicionales fenotipos de bronquitis cr&#243;nica y enfisema&#46; Con la excepci&#243;n de roflumilast&#44; de uso muy limitado&#44; no hay ning&#250;n tratamiento farmacol&#243;gico aprobado para la EPOC que dependa en su indicaci&#243;n de estos fenotipos&#46; Tambi&#233;n la eosinofilia perif&#233;rica se ha incorporado en una normativa reciente de la <span class="elsevierStyleItalic">European Respiratory Society</span> &#40;ERS&#41; sobre retirada de ICS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; por lo que cada vez m&#225;s este marcador se est&#225; consolidando como una herramienta v&#225;lida y necesaria en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; GesEPOC fue precursora del uso de la eosinofilia para dirigir el tratamiento de la EPOC&#44; ya que estaba incluida en la primera definici&#243;n de ACO en la GesEPOC 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; De esta manera podemos introducir el concepto de rasgos tratables&#44; como las agudizaciones frecuentes o la eosinofilia perif&#233;rica&#44; y tambi&#233;n los fenotipos cl&#225;sicos de enfisema y bronquitis cr&#243;nica los podemos clasificar como rasgos tratables fenot&#237;picos&#46; La identificaci&#243;n del enfisema puede ser muy &#250;til para la indicaci&#243;n de t&#233;cnicas endosc&#243;picas de reducci&#243;n de volumen y la bronquitis cr&#243;nica puede poner sobre la pista de la presencia de bronquiectasias e infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica&#44; pero ambos fenotipos <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> no se asocian a un tratamiento farmacol&#243;gico concreto&#46; Otros rasgos tratables en la EPOC pueden ser la hipertensi&#243;n pulmonar&#44; la insuficiencia respiratoria o la infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica&#44; por citar algunos ejemplos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC eosinof&#237;lica es un concepto que puede desplazar el de solapamiento asma-EPOC &#40;ACO&#41;&#46; La eosinofilia es uno de los factores fundamentales en la definici&#243;n de ACO del consenso espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y esta eosinofilia es la que determinaba el diagn&#243;stico de ACO en la mayor&#237;a de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Para evitar confusi&#243;n&#44; los pacientes con diagn&#243;stico de asma&#44; pasado o actual deber&#237;an quedar excluidos de la GesEPOC&#44; de modo que los pacientes con EPOC eosinof&#237;lica ser&#237;an los &#250;nicos pacientes con ACO recogidos en la gu&#237;a&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto importante relacionado con el tratamiento es mejorar la evaluaci&#243;n de la evoluci&#243;n de los pacientes durante el seguimiento&#46; En la actualidad no existe ninguna herramienta de uso habitual para evaluar el adecuado control de la EPOC&#44; al contrario de lo que ocurre en el asma&#46; Por este motivo se ha desarrollado y validado un cuestionario breve de control de la EPOC que incluye preguntas sobre el estado cl&#237;nico y que permite clasificar a los pacientes en controlados o no controlados&#44; con importantes implicaciones pron&#243;sticas a corto y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El estado de control es m&#225;s sensible a cambios cl&#237;nicos que el nivel de riesgo&#44; el fenotipo o la clasificaci&#243;n A-D de la <span class="elsevierStyleItalic">Global Strategy for Obstructive Lung Disease</span> &#40;GOLD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y la p&#233;rdida del control se asocia con un riesgo aumentado de agudizaci&#243;n en los pr&#243;ximos seis meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por este motivo el control cl&#237;nico de la EPOC se podr&#237;a implementar&#44; en especial en atenci&#243;n primaria&#44; para ayudar al m&#233;dico en la decisi&#243;n de escalar o desescalar tratamiento para lograr los mejores resultados cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva actualizaci&#243;n de GesEPOC debe incorporar las evidencias surgidas en los &#250;ltimos a&#241;os en el tratamiento y seguimiento de la EPOC&#46; Es un gran reto decidir cu&#225;ndo y c&#243;mo incorporar cambios en una gu&#237;a&#44; de modo que se evite la posible influencia de modas que pueden ser pasajeras y no siempre bien fundadas&#44; pero que sea &#225;gil en la incorporaci&#243;n de avances que ayuden a los profesionales y a los pacientes a sobrellevar esta enfermedad que es a&#250;n tan prevalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Declaraci&#243;n de inter&#233;s</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MM ha recibido honorarios como conferenciante de AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; Cipla&#44; Menarini&#44; Rovi&#44; Bial&#44; Sandoz&#44; Zambon&#44; CSL Behring&#44; Grifols y Novartis&#44; honorarios por consultor&#237;a de AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; GlaxoSmithKline&#44; Bial&#44; Gebro Pharma&#44; Kamada&#44; CSL Behring&#44; Laboratorios Esteve&#44; Ferrer&#44; Mereo Biopharma&#44; Verona Pharma&#44; TEVA&#44; Spin Therapeutics&#44; pH Pharma&#44; Novartis&#44; Sanofi y Grifols y becas de investigaci&#243;n de GlaxoSmithKline y Grifols&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MC ha recibido honorarios como conferenciante de AstraZeneca&#44; Bial&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; Gebro Pharma&#44; GlaxoSmithKline&#44; Menarini&#44; Novartis&#44; CSL Behring y Grifols y honorarios por consultor&#237;a de Chiesi y GlaxoSmithKline&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JJSC ha recibido honorarios como conferenciante de AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; Esteve&#44; Ferrer&#44; GSK&#44; Menarini&#44; Novartis&#44; y Pfizer&#44; y honorarios por consultor&#237;a de AirLiquide&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; GSK&#44; AstraZeneca&#44; Ferrer y Novartis&#46;</p></span></span>"
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Vol. 57. Issue 1.
Pages 9-10 (January 2021)
Vol. 57. Issue 1.
Pages 9-10 (January 2021)
Editorial
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GesEPOC 2021: un paso más en la personalización del tratamiento de la EPOC
GesEPOC 2021: One More Step Towards Personalized Treatment of COPD
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Marc Miravitllesa,b,
Corresponding author
marcm@separ.es

Autor para correspondencia.
, Myriam Callec, Juan José Soler-Cataluñab,d
a Servicio de Neumología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR), Vall d’Hebron Barcelona Hospital Campus, Barcelona, España
b CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, España
c Servicio de Neumología. Hospital Clínico de San Carlos. Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
d Servicio de Neumología, Hospital Arnau de Vilanova-Lliria, Valencia, España
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La primera edición de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) supuso un cambio en el enfoque del tratamiento farmacológico de la EPOC. Por primera vez se incluyó el concepto de fenotipo clínico para orientar el tratamiento de forma más personalizada1. Ha transcurrido ya casi un decenio desde esa propuesta y en este tiempo diversos estudios han validado las propuestas de clasificación realizadas por la guía2–4 y hemos asistido también a una progresiva implementación de GesEPOC en todos los niveles asistenciales5,6. No obstante, una de las características de las guías es su necesaria y constante renovación con relación a la nueva evidencia que va surgiendo, por este motivo el grupo de trabajo de GesEPOC ha empezado a trabajar en una nueva actualización para 2021. Esta nueva edición debe conservar los aspectos esenciales y que han sido validados2–4, pero deberá afrontar cambios derivados de los resultados obtenidos en estudios recientes. Debemos resaltar que todo lo expuesto en este editorial son opiniones de los autores y no necesariamente reflejan la opinión del grupo GesEPOC y que estos temas están aún en debate. Esta editorial sólo pretende resumir algunos de los aspectos más novedosos que se deben afrontar en la elaboración de la nueva guía.

Un tema de gran actualidad es la indicación de la triple terapia (beta adrenérgico de larga duración (LABA), antimuscarínico de larga duración (LAMA) y corticosteroide inhalado (ICS) en la EPOC, o mejor aún qué (y a quién) aporta la adición de un ICS a la combinación LABA/LAMA7. Este tema se ha tratado en la reciente normativa de la American Thoracic Society (ATS)8 y parece que la respuesta depende de varios factores como la concentración de eosinófilos en sangre, la frecuencia y gravedad de las agudizaciones o el tabaquismo activo8,9. En cualquier caso, cada vez es más abrumadora la evidencia de que la eficacia de los ICS aumenta de forma gradual al aumentar la concentración de eosinófilos en sangre10. Sin embargo, el uso de la eosinofilia periférica como marcador conlleva una serie de dificultades derivadas de la necesidad de establecer unos umbrales para la indicación (o retirada) de ICS, de su variabilidad, del momento en que debería hacerse la determinación y del número de determinaciones que son necesarias y su frecuencia. Estos son temas no completamente resueltos, pero existen diversas propuestas que han alcanzado un amplio consenso, sobre todo en la gran eficacia de los ICS en pacientes con eosinófilos > 300 células/mL y la falta de eficacia cuando son < 100 células/mL, pero existe menos consenso sobre el uso de ICS en pacientes con eosinófilos entre 100 y 300 células/mL9, grupo muy numeroso de pacientes con EPOC11.

Con la evidencia existente podemos afirmar que clasificar a los pacientes por sus niveles de eosinofilia sanguínea puede ser más útil clínicamente que los tradicionales fenotipos de bronquitis crónica y enfisema. Con la excepción de roflumilast, de uso muy limitado, no hay ningún tratamiento farmacológico aprobado para la EPOC que dependa en su indicación de estos fenotipos. También la eosinofilia periférica se ha incorporado en una normativa reciente de la European Respiratory Society (ERS) sobre retirada de ICS12, por lo que cada vez más este marcador se está consolidando como una herramienta válida y necesaria en la práctica clínica. GesEPOC fue precursora del uso de la eosinofilia para dirigir el tratamiento de la EPOC, ya que estaba incluida en la primera definición de ACO en la GesEPOC 20121. De esta manera podemos introducir el concepto de rasgos tratables, como las agudizaciones frecuentes o la eosinofilia periférica, y también los fenotipos clásicos de enfisema y bronquitis crónica los podemos clasificar como rasgos tratables fenotípicos. La identificación del enfisema puede ser muy útil para la indicación de técnicas endoscópicas de reducción de volumen y la bronquitis crónica puede poner sobre la pista de la presencia de bronquiectasias e infección bronquial crónica, pero ambos fenotipos per se no se asocian a un tratamiento farmacológico concreto. Otros rasgos tratables en la EPOC pueden ser la hipertensión pulmonar, la insuficiencia respiratoria o la infección bronquial crónica, por citar algunos ejemplos13.

La EPOC eosinofílica es un concepto que puede desplazar el de solapamiento asma-EPOC (ACO). La eosinofilia es uno de los factores fundamentales en la definición de ACO del consenso español14 y esta eosinofilia es la que determinaba el diagnóstico de ACO en la mayoría de los pacientes15. Para evitar confusión, los pacientes con diagnóstico de asma, pasado o actual deberían quedar excluidos de la GesEPOC, de modo que los pacientes con EPOC eosinofílica serían los únicos pacientes con ACO recogidos en la guía.

Un aspecto importante relacionado con el tratamiento es mejorar la evaluación de la evolución de los pacientes durante el seguimiento. En la actualidad no existe ninguna herramienta de uso habitual para evaluar el adecuado control de la EPOC, al contrario de lo que ocurre en el asma. Por este motivo se ha desarrollado y validado un cuestionario breve de control de la EPOC que incluye preguntas sobre el estado clínico y que permite clasificar a los pacientes en controlados o no controlados, con importantes implicaciones pronósticas a corto y largo plazo16. El estado de control es más sensible a cambios clínicos que el nivel de riesgo, el fenotipo o la clasificación A-D de la Global Strategy for Obstructive Lung Disease (GOLD)17 y la pérdida del control se asocia con un riesgo aumentado de agudización en los próximos seis meses18. Por este motivo el control clínico de la EPOC se podría implementar, en especial en atención primaria, para ayudar al médico en la decisión de escalar o desescalar tratamiento para lograr los mejores resultados clínicos.

La nueva actualización de GesEPOC debe incorporar las evidencias surgidas en los últimos años en el tratamiento y seguimiento de la EPOC. Es un gran reto decidir cuándo y cómo incorporar cambios en una guía, de modo que se evite la posible influencia de modas que pueden ser pasajeras y no siempre bien fundadas, pero que sea ágil en la incorporación de avances que ayuden a los profesionales y a los pacientes a sobrellevar esta enfermedad que es aún tan prevalente19.

Declaración de interés

MM ha recibido honorarios como conferenciante de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Cipla, Menarini, Rovi, Bial, Sandoz, Zambon, CSL Behring, Grifols y Novartis, honorarios por consultoría de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Bial, Gebro Pharma, Kamada, CSL Behring, Laboratorios Esteve, Ferrer, Mereo Biopharma, Verona Pharma, TEVA, Spin Therapeutics, pH Pharma, Novartis, Sanofi y Grifols y becas de investigación de GlaxoSmithKline y Grifols.

MC ha recibido honorarios como conferenciante de AstraZeneca, Bial, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Gebro Pharma, GlaxoSmithKline, Menarini, Novartis, CSL Behring y Grifols y honorarios por consultoría de Chiesi y GlaxoSmithKline.

JJSC ha recibido honorarios como conferenciante de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Esteve, Ferrer, GSK, Menarini, Novartis, y Pfizer, y honorarios por consultoría de AirLiquide, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, AstraZeneca, Ferrer y Novartis.

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