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mostrando como un c&#225;ncer de pulm&#243;n pod&#237;a ser tratado adecuadamente a trav&#233;s de esta v&#237;a de abordaje&#44; al tiempo que describ&#237;a la t&#233;cnica quir&#250;rgica para su realizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; diversos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a> fueron comunicando un n&#250;mero alto de intervenciones &#8212;lobectom&#237;as y neumonectom&#237;as&#8212; realizadas por esta v&#237;a&#44; con mejores resultados inmediatos que en cirug&#237;a abierta&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n se realizan lobectom&#237;as por toracotom&#237;a en estadios iniciales de c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46; El objetivo principal de nuestro trabajo es realizar un estudio comparativo entre ambos abordajes y valorar sus resultados en el tratamiento quir&#250;rgico del c&#225;ncer de pulm&#243;n no microc&#237;tico en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; con objeto de dar a conocer las ventajas reales de la VATS&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio comparativo y retrospectivo que analiza los resultados a corto y a largo plazo&#44; en nuestro centro&#44; de pacientes con diagn&#243;stico de c&#225;ncer de pulm&#243;n no microc&#237;tico en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> a los que se les realiz&#243; una resecci&#243;n pulmonar mayor anat&#243;mica&#44; acompa&#241;ada de una linfadenectom&#237;a reglada&#46; En todos los casos se utiliz&#243; la 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> clasificaci&#243;n TNM para el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46; El n&#250;mero de resecciones pulmonares mayores fueron&#58; 161 por VATS y 142 por cirug&#237;a convencional&#46; El n&#250;mero de casos perdidos en el seguimiento en el grupo VATS fue de 20 &#40;12&#44;4&#37;&#41;&#44; y en el de cirug&#237;a abierta&#44; de 27 &#40;19&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cl&#237;nicas estudiadas fueron&#58; &#237;ndice de conversi&#243;n&#44; duraci&#243;n de la intervenci&#243;n&#44; mortalidad&#44; n&#250;mero de complicaciones&#44; estancia postoperatoria &#40;pacientes complicados y no complicados&#41;&#44; &#237;ndice de recidivas locales&#44; met&#225;stasis a distancia y supervivencia a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Para su an&#225;lisis se utiliz&#243; el test &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson y el m&#233;todo Mantel-Cox&#44; consider&#225;ndose significaci&#243;n estad&#237;stica cuando el valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Caracter&#237;sticas de los 2 grupos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo VATS &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>141<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&#59; 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un estudio estad&#237;stico de homogeneidad entre ambos grupos&#44; en funci&#243;n del sexo&#44; la edad&#44; el tipo histol&#243;gico&#44; el tama&#241;o del tumor y el tipo de resecci&#243;n&#44; utilizando para ello el test F de Snedecor&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Criterios de selecci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de inclusi&#243;n&#46;</span> Todos los pacientes diagnosticados de c&#225;ncer de pulm&#243;n no microc&#237;tico &#40;CPNM&#41; en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> resecados desde el 1 de enero de 1993 hasta el 31 de diciembre de 2005&#59; as&#237;&#44; todos los pacientes tendr&#237;an un seguimiento m&#237;nimo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de exclusi&#243;n&#46;</span> Resecciones pulmonares menores &#40;resecci&#243;n at&#237;pica o segmentectom&#237;a&#41; o una resecci&#243;n mayor anat&#243;mica del tipo neumonectom&#237;a&#44; lobectom&#237;a en manguito&#44; resecciones broncopl&#225;sticas o angiopl&#225;sticas&#46; Dentro del grupo VATS se excluyeron&#44; adem&#225;s&#44; los casos que se convirtieron a cirug&#237;a abierta &#40;24&#41; una vez comenzada la disecci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Elecci&#243;n del abordaje&#46;</span> La elecci&#243;n de un abordaje abierto o VATS fue una decisi&#243;n individual por parte de cada cirujano despu&#233;s de la videotoracoscopia exploradora&#44; aunque desde entonces ya se ha unificado el criterio en nuestro servicio&#46; Para la realizaci&#243;n de una resecci&#243;n pulmonar VATS los casos deb&#237;an cumplir estos criterios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumor &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Este es el tama&#241;o ideal&#44; aunque en nuestro estudio se ha realizado con &#233;xito en tumores de hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; ya que si son suficientemente perif&#233;ricos no suelen representar ning&#250;n problema&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tumor debe ser perif&#233;rico&#44; nunca intrabronquial lobar&#44; o al menos a m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la carina interlobar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de cisura libre&#44; aunque esto est&#225; en cuesti&#243;n&#46; En el lado derecho la cisura menor no comporta ning&#250;n problema para las lobectom&#237;as superior&#44; media e inferior&#44; y en el caso de la cisura mayor cerrada tampoco es problema para la lobectom&#237;a superior y para la inferior&#44; donde se debe realizar el bronquio antes que la arteria&#46; En el lado izquierdo la cisura mayor debe encontrarse abierta&#44; aunque en casos en los que exista una cisura sinfisada puede realizarse primero el bronquio lobar&#44; igual que en el lado derecho&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las adherencias pleuropulmonares son una contraindicaci&#243;n relativa para la VATS&#44; ya que solo en los casos en los que son firmes y extensas es cuando representan un obst&#225;culo verdadero para su realizaci&#243;n&#44; pudi&#233;ndose liberar en su totalidad en las dem&#225;s ocasiones&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Factibilidad</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio se han realizado 256<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>resecciones pulmonares anat&#243;micas en pacientes con estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de c&#225;ncer de pulm&#243;n no microc&#237;tico&#46; Si comparamos el n&#250;mero de resecciones pulmonares VATS en el periodo comprendido entre 1993-1999 con respecto a los &#250;ltimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; observamos que en los &#250;ltimos existe un aumento importante del n&#250;mero de lobectom&#237;as VATS &#40;37&#44;5&#37;&#41; frente al de las lobectom&#237;as por cirug&#237;a convencional&#46; Este crecimiento se debe a la superaci&#243;n de la curva de aprendizaje&#44; as&#237; como a la disminuci&#243;n de las contraindicaciones de la VATS a medida que aumenta la experiencia del equipo quir&#250;rgico&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en un principio las adherencias pleuropulmonares contraindicaban este tipo de cirug&#237;a&#44; y sin embargo hoy ya solo en pocos casos se decide cirug&#237;a abierta&#46; El &#237;ndice de conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta en nuestro estudio es de 14&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#41;&#46; El motivo de conversi&#243;n fue en 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos por hemorragia controlada y en el resto por dificultades t&#233;cnicas &#40;m&#250;ltiples y&#47;o firmes adherencias&#44; linfoadenopat&#237;as calcificadas&#44; causas oncol&#243;gicas&#44; imposibilidad de conseguir un colapso pulmonar adecuado por parte del equipo de anestesia&#41;&#46; A pesar de ello&#44; si tenemos en cuenta el n&#250;mero de conversiones en los &#250;ltimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; el porcentaje ha descendido a 7&#44;6&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; es importante conocer el tiempo de una resecci&#243;n pulmonar VATS&#44; y si este influye en la aparici&#243;n de complicaciones&#46; Si consideramos tiempo quir&#250;rgico el tiempo desde que se inicia la primera puerta de entrada hasta el cierre&#44; el tiempo de duraci&#243;n medio en el grupo VATS fue de 138&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; siendo la mediana de 92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Al comparar el tiempo quir&#250;rgico con el desarrollo o no de complicaciones mediante un test &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson&#44; obtenemos una raz&#243;n de prevalencia de 2&#44;42 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#44; 1&#44;09-5&#44;36&#41;&#44; con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;043&#44; determinando as&#237; que el tiempo quir&#250;rgico es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones postoperatorias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Por otro lado&#44; en el grupo de cirug&#237;a convencional el tiempo de duraci&#243;n medio fue de 126&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y la mediana de 123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Morbimortalidad</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraremos en primer lugar la mortalidad en los primeros 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a>&#41;&#46; Para ello se utiliz&#243; el test &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson&#44; cuyo resultado fue de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;88&#44; con lo cual evidenciamos que la toracotom&#237;a no ofrece un mayor riesgo de muerte que la VATS&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de complicaciones surgidas globalmente en nuestra serie fue de 64&#44; de las cuales las m&#225;s frecuentes resultaron ser las pleuropulmonares &#40;48&#59; 75&#37;&#41;&#44; seguidas de las cardiovasculares &#40;10&#59; 15&#44;6&#37;&#41;&#44; las inherentes a la herida quir&#250;rgica &#40;5&#59; 7&#44;8&#37;&#41; y accidente cerebrovascular &#40;1&#59; 1&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbilidad total en el grupo de cirug&#237;a convencional fue mayor que en el grupo VATS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 5</a>&#41;&#44; debido a la mayor agresi&#243;n a la pared tor&#225;cica y al pulm&#243;n que supone la realizaci&#243;n de una toracotom&#237;a&#46; A la vista de los datos anteriormente obtenidos se aplic&#243; un test &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson sobre el n&#250;mero de pacientes intervenidos&#44; para verificar si la v&#237;a de abordaje influ&#237;a en la aparici&#243;n de complicaciones en el postoperatorio&#46; El valor del estad&#237;stico fue de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#44; con una raz&#243;n de prevalencia de 0&#44;55 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#44; 0&#44;39-0&#44;79&#41;&#44; existiendo una asociaci&#243;n significativa entre la v&#237;a de abordaje utilizada y el &#237;ndice de complicaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo dato de importancia en esta comparaci&#243;n es la estancia media postoperatoria de ambos procedimientos&#44; que viene determinada fundamentalmente por la morbilidad&#46; Para ello se evaluaron los d&#237;as de estancia media postoperatoria en funci&#243;n de la v&#237;a de abordaje utilizada&#44; distinguiendo entre pacientes complicados y no complicados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; Se utiliz&#243; la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson&#44; obteni&#233;ndose un valor de p altamente significativo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; y una raz&#243;n de prevalencia de 0&#44;21 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#44; 0&#44;15-0&#44;31&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Supervivencia</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de supervivencia a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s de la intervenci&#243;n fue del 68&#44;1&#37; en el grupo VATS y del 63&#44;8&#37; en el grupo de cirug&#237;a convencional&#46; Para realizar un an&#225;lisis comparativo de ambas curvas de supervivencia se utiliz&#243; una prueba no param&#233;trica que permitiera la presencia de datos censurados&#44; utiliz&#225;ndose el m&#233;todo Mantel-Cox &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; No se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la supervivencia global &#40;log-rank test&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;735&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">&#205;ndice de recidivas y met&#225;stasis a distancia</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar los datos de recidiva de los pacientes operados por cirug&#237;a convencional y por VATS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a>&#41; no se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;84&#46; La relaci&#243;n entre el desarrollo de met&#225;stasis a distancia y la v&#237;a de abordaje no es estad&#237;sticamente significativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a>&#41;&#44; con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;82&#44; utilizando para ello el test &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera lobectom&#237;a realizada con &#233;xito mediante VATS fue en 1993<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En los a&#241;os posteriores se han ido demostrando las distintas ventajas de esta t&#233;cnica sobre la cirug&#237;a convencional&#46; Por ello&#44; en nuestro trabajo&#44; con el objetivo de realizar un estudio comparativo entre ambos abordajes y valorar sus resultados&#44; se seleccion&#243; a pacientes en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;TNMp&#41; de c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; a los que se les realiz&#243; una lobectom&#237;a&#47;bilobectom&#237;a VATS o por cirug&#237;a abierta&#44; con un tama&#241;o tumoral medio en ambos grupos pr&#225;cticamente igual &#40;VATS&#58; 3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; grupo de cirug&#237;a abierta&#58; 3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; y una edad media en ambos grupos similar&#46; De esta manera se evit&#243; que los resultados de la cirug&#237;a y la supervivencia a largo plazo estuviesen influidos por el estadio&#44; el tama&#241;o tumoral y el tipo de resecci&#243;n o la edad de los pacientes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidiendo con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; en nuestros resultados se observ&#243; una menor morbilidad &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; en el grupo VATS &#40;15&#44;6&#37;&#41; que en el grupo de cirug&#237;a abierta &#40;36&#44;52&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; en un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> que compar&#243; 122<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes a los que se les realiz&#243; una lobectom&#237;a VATS con 122 a los que se les realiz&#243; cirug&#237;a convencional&#44; no se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en ambos grupos cuando se analizaban de forma individual los diferentes tipos de complicaciones&#46; Esto se debe&#44; probablemente&#44; a que en este estudio ambos grupos se clasificaron en funci&#243;n del sexo y la edad&#44; sin tener en cuenta otras caracter&#237;sticas como el estadio&#44; el tama&#241;o tumoral&#44; etc&#46; As&#237; lo demuestra la serie publicada por Villamizar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; en la que se realiza una comparaci&#243;n de 284<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes VATS con 284<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes de cirug&#237;a convencional&#44; basada en 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>variables perioperatorias&#44; observ&#225;ndose un menor n&#250;mero de complicaciones en el grupo VATS &#40;21&#37;&#41; con respecto al grupo de cirug&#237;a convencional &#40;49&#37;&#41;&#46; En nuestra serie las complicaciones pleuropulmonares fueron las m&#225;s frecuentes&#44; y solo el 1&#44;4&#37; en el grupo VATS y el 2&#44;6&#37; en el grupo de toracotom&#237;a presentaron fibrilaci&#243;n auricular en el postoperatorio&#46; Esta menor morbilidad se debe a que la VATS supone una menor agresi&#243;n en la pared tor&#225;cica y en el pulm&#243;n&#44; produciendo una alteraci&#243;n menor de la mec&#225;nica respiratoria&#44; a diferencia de la toracotom&#237;a&#44; donde existe un mayor n&#250;mero de casos de atelectasia&#44; neumon&#237;a&#44; fuga a&#233;rea prolongada&#44; etc&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; esta menor tasa de complicaciones en el grupo VATS va a influir de manera positiva en la estancia media hospitalaria&#44; aunque en nuestro estudio se observ&#243; una diferencia altamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; entre ambos abordajes&#44; tanto en el grupo de pacientes complicados como en los que no presentaron complicaciones&#46; Este descenso en la estancia hospitalaria en el grupo VATS ha sido descrito por otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9</span></a>&#44; debido a un menor dolor postoperatorio o a la retirada precoz del drenaje pleural&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; as&#237; como en las grandes series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6-13</span></a> &#40;mortalidad&#58; 0&#44;4-3&#44;7&#37;&#41;&#44; la tasa de mortalidad en el grupo VATS que se observ&#243; en nuestro estudio en los primeros 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as del postoperatorio fue muy baja&#46; Al igual que en nuestra serie&#44; en el estudio prospectivo realizado por Villamizar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> tampoco se encontraron diferencias entre ambos grupos en los primeros 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as del postoperatorio&#44; demostr&#225;ndose que la VATS no aumentaba el riesgo de muerte&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n media de una lobectom&#237;a VATS en el ensayo cl&#237;nico realizado por el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Surgeons Oncology Group Z0030</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> fue de 117<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; y de 171<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min por toracotom&#237;a lateral &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Sin embargo&#44; en el estudio de Subroto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; basado en la base de datos de la <span class="elsevierStyleItalic">Society of Thoracic Surgeons</span>&#44; la duraci&#243;n de una lobectom&#237;a VATS &#40;173<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; fue mayor que por v&#237;a convencional &#40;143<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; con una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; En nuestra serie&#44; la duraci&#243;n de una lobectom&#237;a VATS &#40;mediana&#58; 92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; no supuso un alargamiento en el tiempo quir&#250;rgico y anest&#233;sico del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; al comparar el tiempo quir&#250;rgico con el desarrollo o no de complicaciones se observ&#243; que la duraci&#243;n de la intervenci&#243;n &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones postoperatorias &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;043&#41;&#46; Ante estos resultados&#44; pensamos que aunque la agresi&#243;n sobre la pared tor&#225;cica y sus repercusiones en el postoperatorio tras un abordaje u otro son un factor a tener en cuenta&#44; tambi&#233;n debe considerarse el alargamiento en el tiempo quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las ventajas que ofrece la realizaci&#243;n de resecciones pulmonares anat&#243;micas por cirug&#237;a videoasistida&#44; su pr&#225;ctica en el tratamiento en el c&#225;ncer de pulm&#243;n contin&#250;a siendo controvertida&#46; Los defensores de su uso&#44; entre ellos nuestro grupo&#44; sostienen que en una resecci&#243;n pulmonar VATS se respetan todos los principios de la cirug&#237;a oncol&#243;gica&#44; una resecci&#243;n completa &#40;R0&#41; y una linfadenectom&#237;a completa&#46; Aunque se ha puesto en duda el papel de la VATS para la realizaci&#243;n de una correcta linfadenectom&#237;a&#44; hemos comprobado que por esta v&#237;a de abordaje todas las estaciones ganglionares son accesibles igual o mejor que en la toracotom&#237;a&#44; y por tanto es una t&#233;cnica perfectamente v&#225;lida y segura para ello&#46; En el estudio aleatorizado de Kirby y Rice<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> no se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el n&#250;mero total de muestras ganglionares entre ambos abordajes &#40;total de n&#250;mero de ganglios linf&#225;ticos VATS&#58; 9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;6&#58; toracotom&#237;a&#58; 9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;3&#41;&#46; En otro estudio realizado por Sagawa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; en el que se llevaba a cabo una toracotom&#237;a para comprobar si se efectuaba una correcta linfadenectom&#237;a despu&#233;s de una lobectom&#237;a VATS&#44; observ&#243; que el n&#250;mero de ganglios que quedaban despu&#233;s de una linfadenectom&#237;a VATS era de entre el 2 y el 3&#37; &#40;en el lado derecho se encontraba una promedio de 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ganglios de una media total de 40&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ganglios&#44; y en el izquierdo&#44; 1&#44;2 de una media total de 37&#44;3&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los detractores de la VATS se&#241;alan otro ensayo aleatorizado que no demuestra demasiadas ventajas de esta t&#233;cnica&#44; ya que los pacientes presentaban una estancia hospitalaria y una morbilidad postoperatoria similar en ambos abordajes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se&#241;alaban que la mayor&#237;a de las series publicadas a favor de la VATS eran estudios de casos-controles retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el estudio prospectivo&#44; multic&#233;ntrico y aleatorizado de Scott et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; donde se establece un sistema de puntuaci&#243;n para obtener 2 grupos de similares caracter&#237;sticas de base&#44; se pone de manifiesto una menor estancia hospitalaria en el grupo VATS&#44; as&#237; como un menor n&#250;mero de complicaciones&#46; De la misma manera&#44; la tasa de morbilidad en el grupo VATS en nuestra serie fue menor que en el grupo de cirug&#237;a abierta &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#44; as&#237; como la estancia media postoperatoria en pacientes complicados y no complicados &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a tener en cuenta&#44; y que demuestra que la VATS cumple con los principios oncol&#243;gicos&#44; es el &#237;ndice de recidiva y la supervivencia global&#46; En nuestro estudio se realiz&#243; un seguimiento de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os como m&#237;nimo&#44; sin que se observaran diferencias estad&#237;sticamente significativas en la supervivencia global &#40;log-rank test&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;735&#41;&#44; aunque nuestros resultados se&#241;alaron un ligero incremento en la supervivencia en el grupo VATS&#46; De la misma manera&#44; tampoco se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el n&#250;mero de recidivas y de met&#225;stasis a distancia entre ambos abordajes &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;82&#41;&#46; Al igual que en nuestros resultados&#44; el metaan&#225;lisis &#40;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios&#41; reciente de Yan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> encontr&#243; la misma tasa de recidivas entre las lobectom&#237;as VATS y las realizadas por cirug&#237;a convencional &#40;RR&#58; 0&#44;64&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#44; 0&#44;35-1&#44;35&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;24&#41;&#46; Su an&#225;lisis sugiere que las lobectom&#237;as VATS para el tratamiento del c&#225;ncer de pulm&#243;n se asocian con una baja de tasa de recidivas sist&#233;micas &#40;RR&#58; 0&#44;57&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#44; 0&#44;3-0&#44;95&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; y una mejor tasa de mortalidad a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;RR&#58; 0&#44;66&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#44; 0&#44;45-0&#44;97&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que nuestro estudio demuestra que la cirug&#237;a videoasistida es una v&#237;a de abordaje segura y adecuada en pacientes en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de CPNM y cumple con los principios oncol&#243;gicos&#44; sus resultados deben evaluarse con cautela&#46; Aunque hemos intentado seleccionar una muestra con caracter&#237;sticas cl&#237;nicas similares en ambos grupos &#40;edad&#44; sexo&#44; tama&#241;o&#44; TNMp&#41;&#44; se trata de un estudio retrospectivo&#44; con lo cual puede existir un sesgo en la recogida de los datos cl&#237;nicos&#46; Pese a ello&#44; el auge del tratamiento quir&#250;rgico del CPNM por esta v&#237;a contin&#250;a&#46; As&#237; lo demuestran los resultados obtenidos en las series publicadas por Subroto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; Villamizar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y Scott et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; concluyendo que las resecci&#243;n pulmonar por VATS para el tratamiento del CPNM es una t&#233;cnica segura y eficaz con un menor n&#250;mero de complicaciones que la cirug&#237;a abierta&#44; mejores resultados en estancia y en est&#233;tica&#44; y una supervivencia a distancia similar con ambas t&#233;cnicas&#46; Aunque a medida que aumentan la experiencia de los cirujanos y el n&#250;mero de casos operados&#44; parece que hay una supervivencia mayor en el grupo VATS&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Histolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VATS &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>141&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Toracotom&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>115&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma de c&#233;lulas escamosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adenocarcinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma de c&#233;lulas grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma adenoescamoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma indiferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma mixto escamoso y de c&#233;lulas gigantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma indiferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma de c&#233;lulas intermedias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resecciones pulmonares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VATS &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>141&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Toracotom&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>115&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">LSI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bilobectom&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sin complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">V&#237;a de abordaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VATS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;4&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;7&#44;80&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;2&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;5&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;7&#44;82&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VATS &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41; 15&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cirug&#237;a convencional &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42&#41; 36&#44;52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuga a&#233;rea prolongada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atelectasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;mara a&#233;rea apical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#237;stula bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fibrilaci&#243;n auricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tromboembolismo pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infarto de miocardio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Accidente cerebrovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n de la herida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Vol. 50. Issue 2.
Pages 57-61 (February 2014)
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21235
Vol. 50. Issue 2.
Pages 57-61 (February 2014)
Original
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Experiencia y desarrollo de la técnica de lobectomía por cirugía torácica videoasistida: estudio comparativo con cirugía convencional en estadioi de cáncer de pulmón no microcítico
Experience and Development of the Video-Assisted Thoracic Surgery Lobectomy Technique: Comparative Study With Conventional Surgery in StageI Non-Small Cell Lung Cancer
Visits
21235
Ana Triviñoa,
Corresponding author
atrivi_17@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Miguel Congregadob, Jesús Loscertalesb, Rafael Jiménez-Merchánb, Nathalie Pinos-Vélezb, Fernando Cózarb, Patricia Carmona-Sotob
a Servicio de Cirugía Torácica, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
b Servicio de Cirugía General y Torácica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
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Tables (6)
Tabla 1. Histología de ambos grupos
Tabla 2. Resecciones pulmonares realizadas en ambos grupos
Tabla 3. Datos del número de complicaciones según el tiempo quirúrgico en el grupo VATS
Tabla 4. Tasas de recidiva, metástasis y muerte en los primeros 30 días, en ambas vías de abordaje
Tabla 5. Morbilidad en ambos grupos
Tabla 6. Estancia media postoperatoria en ambos grupos en pacientes complicados y no complicados
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Resumen
Objetivo

Analizar nuestra experiencia con la cirugía torácica videoasistida (VATS) y comparar sus resultados a corto y a largo plazo con la lobectomía por cirugía convencional, en el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) en estadioi.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo y analítico de los pacientes intervenidos de cáncer de pulmón no microcítico en estadioi durante el periodo de enero de 1993 a diciembre de 2005. Las variables analizadas fueron: supervivencia global, recidiva, metástasis a distancia, morbimortalidad y estancia hospitalaria. Durante este periodo se realizaron 256resecciones pulmonares anatómicas: 141 por VATS y 115 por cirugía convencional.

Resultados

Se encontraron diferencias estadísticamente significativa en: a)estancia media postoperatoria en pacientes que no tuvieron complicaciones (grupo VATS: 4,3días; grupo de cirugía convencional: 8,7días; p=0,0001); b)estancia media postoperatoria en pacientes que tuvieron complicaciones (VATS: 7,2 días; cirugía convencional: 13,7 días; p=0,0001), y c)morbilidad (VATS: 15,6%; cirugía abierta: 36,52%; p=0,0001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en: a)mortalidad (VATS: 2,17%; cirugía convencional: 1,7%; p=0,88); b)supervivencia global a 5años (VATS: 68,1%; cirugía convencional: 63,8%); c)recidiva local y metástasis a distancia (p=0,82).

Conclusiones

La lobectomía VATS es una técnica segura y eficaz, con una menor estancia hospitalaria y morbilidad que la cirugía convencional, sin que se observen diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia en pacientes intervenidos por cáncer de pulmón no microcítico en estadioi.

Palabras clave:
Cirugía torácica videoasistida
Toracotomía
Carcinoma no microcítico de pulmón
Cirugía
Abstract
Background

Surgical treatment of stageI non-small cell lung cancer (NSCLC) can be performed either by thoracotomy or by employing video-assisted thoracic surgery (VATS). The aim of this study was to compare long and short-term results of conventional surgery (CS) vs. VATS lobectomy in the treatment of stageI NSCLC.

Materials and methods

We performed a retrospective, analytical study of patients undergoing surgery for stageI NSCLC during the period January 1993 to December 2005. The variables analyzed were overall survival, recurrence, distant metastasis, morbidity, mortality and hospital stay. During this period, 256anatomic lung resections were performed: 141 by CS and 115 by VATS.

Results

There were statistically significant differences in: (i)mean hospital stay in patients with no complications (VATS group: 4.3 days vs. CS group: 8.7 days, P=.0001); (ii)mean hospital stay in patients with complications (VATS: 7.2 days vs. CS: 13.7 days, P=.0001), and (iii)morbidity (VATS: 15.6% vs. CS: 36.52%, P=.0001). No statistically significant differences were found in: (i)mortality (VATS: 2.17% vs. CS: 1.7%, P=.88); (ii)5-year overall survival (VATS: 68.1% vs. CS: 63.8%), and (iii) local recurrence and distant metastasis (P=.82).

Conclusions

VATS lobectomy is a safe and effective approach, with a shorter hospital stay and lower morbidity than CS; no statistically significant differences were observed in survival in patients undergoing surgery for stageI NSCLC.

Keywords:
Video-assisted thoracic surgery
Thoracotomy
Non-small cell lung carcinoma
Surgery
Full Text
Introducción

Desde la década pasada, el cáncer de pulmón continúa siendo la principal causa neoplásica de muerte en el mundo y una de las enfermedades de origen respiratorio que ocasionan mayor mortalidad: 900.000 nuevos casos al año en varones y 330.000 en mujeres. En la Unión Europea el cáncer de pulmón es el causante del 21% de todos los cánceres en el varón y del 29% de todas las causas neoplásicas de muerte en ese sexo1.

En 1993, Roviaro et al.2 comunicaron la primera lobectomía realizada con éxito mediante cirugía torácica videoasistida (video-assisted thoracic surgery [VATS]), mostrando como un cáncer de pulmón podía ser tratado adecuadamente a través de esta vía de abordaje, al tiempo que describía la técnica quirúrgica para su realización.

Posteriormente, diversos autores3-6 fueron comunicando un número alto de intervenciones —lobectomías y neumonectomías— realizadas por esta vía, con mejores resultados inmediatos que en cirugía abierta. Sin embargo, aún se realizan lobectomías por toracotomía en estadios iniciales de cáncer de pulmón. El objetivo principal de nuestro trabajo es realizar un estudio comparativo entre ambos abordajes y valorar sus resultados en el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón no microcítico en estadioi, con objeto de dar a conocer las ventajas reales de la VATS.

Material y método

Se trata de un estudio comparativo y retrospectivo que analiza los resultados a corto y a largo plazo, en nuestro centro, de pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón no microcítico en estadioi a los que se les realizó una resección pulmonar mayor anatómica, acompañada de una linfadenectomía reglada. En todos los casos se utilizó la 6.a clasificación TNM para el cáncer de pulmón. El número de resecciones pulmonares mayores fueron: 161 por VATS y 142 por cirugía convencional. El número de casos perdidos en el seguimiento en el grupo VATS fue de 20 (12,4%), y en el de cirugía abierta, de 27 (19%).

Las variables clínicas estudiadas fueron: índice de conversión, duración de la intervención, mortalidad, número de complicaciones, estancia postoperatoria (pacientes complicados y no complicados), índice de recidivas locales, metástasis a distancia y supervivencia a 5años. Para su análisis se utilizó el test χ2 de Pearson y el método Mantel-Cox, considerándose significación estadística cuando el valor de p<0,05.

Características de los 2 grupos

  • -

    Grupo VATS (n=141pacientes; 102hombres y 39mujeres). La edad media fue de 60,4años (rango, 34-79años). La histología se recoge en la tabla 1, donde destaca el carcinoma escamoso como el más frecuente (45,2%). El tamaño tumoral medio fue de 3,1cm (rango, 1,1-6,2cm). Se realizaron 138lobectomías y 3bilobectomías (tabla 2).

    Tabla 1.

    Histología de ambos grupos

    Histología  VATS (n=141)  Toracotomía (n=115) 
    Carcinoma de células escamosas  64  58 
    Adenocarcinoma  53  38 
    Carcinoma de células grandes  14 
    Carcinoma adenoescamoso 
    Carcinosarcoma  – 
    Carcinoma indiferenciado 
    Carcinoma mixto escamoso y de células gigantes  – 
    Carcinoma indiferenciado 
    Carcinoma de células intermedias  – 
    Tabla 2.

    Resecciones pulmonares realizadas en ambos grupos

    Resecciones pulmonares  VATS (n=141)  Toracotomía (n=115) 
    LSI  25  32 
    LII  28 
    Bilobectomías 
    LSD  55  43 
    LID  22  17 
    LM 
  • -

    Grupo de cirugía convencional (n=115pacientes; 88hombres y 27mujeres). La edad media fue de 62,6años (rango, 37-83años). El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma escamoso (50,7%), al igual que en el grupo de la VATS (tabla 1). El tamaño tumoral medio fue de 3,6cm (rango, 1,4-6,8cm). Se realizaron 108lobectomías y 7bilolobectomías (tabla 2).

Se realizó un estudio estadístico de homogeneidad entre ambos grupos, en función del sexo, la edad, el tipo histológico, el tamaño del tumor y el tipo de resección, utilizando para ello el test F de Snedecor.

Criterios de selección

Criterios de inclusión. Todos los pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) en estadioi resecados desde el 1 de enero de 1993 hasta el 31 de diciembre de 2005; así, todos los pacientes tendrían un seguimiento mínimo de 5años.

Criterios de exclusión. Resecciones pulmonares menores (resección atípica o segmentectomía) o una resección mayor anatómica del tipo neumonectomía, lobectomía en manguito, resecciones broncoplásticas o angioplásticas. Dentro del grupo VATS se excluyeron, además, los casos que se convirtieron a cirugía abierta (24) una vez comenzada la disección.

Elección del abordaje. La elección de un abordaje abierto o VATS fue una decisión individual por parte de cada cirujano después de la videotoracoscopia exploradora, aunque desde entonces ya se ha unificado el criterio en nuestro servicio. Para la realización de una resección pulmonar VATS los casos debían cumplir estos criterios:

  • 1.

    Tumor <4cm. Este es el tamaño ideal, aunque en nuestro estudio se ha realizado con éxito en tumores de hasta 6cm, ya que si son suficientemente periféricos no suelen representar ningún problema.

  • 2.

    El tumor debe ser periférico, nunca intrabronquial lobar, o al menos a más de 2cm de la carina interlobar.

  • 3.

    La presencia de cisura libre, aunque esto está en cuestión. En el lado derecho la cisura menor no comporta ningún problema para las lobectomías superior, media e inferior, y en el caso de la cisura mayor cerrada tampoco es problema para la lobectomía superior y para la inferior, donde se debe realizar el bronquio antes que la arteria. En el lado izquierdo la cisura mayor debe encontrarse abierta, aunque en casos en los que exista una cisura sinfisada puede realizarse primero el bronquio lobar, igual que en el lado derecho.

  • 4.

    Las adherencias pleuropulmonares son una contraindicación relativa para la VATS, ya que solo en los casos en los que son firmes y extensas es cuando representan un obstáculo verdadero para su realización, pudiéndose liberar en su totalidad en las demás ocasiones.

ResultadosFactibilidad

En nuestro estudio se han realizado 256resecciones pulmonares anatómicas en pacientes con estadioi de cáncer de pulmón no microcítico. Si comparamos el número de resecciones pulmonares VATS en el periodo comprendido entre 1993-1999 con respecto a los últimos 5años del estudio (fig. 1) observamos que en los últimos existe un aumento importante del número de lobectomías VATS (37,5%) frente al de las lobectomías por cirugía convencional. Este crecimiento se debe a la superación de la curva de aprendizaje, así como a la disminución de las contraindicaciones de la VATS a medida que aumenta la experiencia del equipo quirúrgico. Así, por ejemplo, en un principio las adherencias pleuropulmonares contraindicaban este tipo de cirugía, y sin embargo hoy ya solo en pocos casos se decide cirugía abierta. El índice de conversión a cirugía abierta en nuestro estudio es de 14,5% (n=24). El motivo de conversión fue en 13casos por hemorragia controlada y en el resto por dificultades técnicas (múltiples y/o firmes adherencias, linfoadenopatías calcificadas, causas oncológicas, imposibilidad de conseguir un colapso pulmonar adecuado por parte del equipo de anestesia). A pesar de ello, si tenemos en cuenta el número de conversiones en los últimos 5años, el porcentaje ha descendido a 7,6%.

Figura 1.

Comparación del número de resecciones pulmonares anatómicas por cirugía convencional y VATS.

(0.06MB).

Por otra parte, es importante conocer el tiempo de una resección pulmonar VATS, y si este influye en la aparición de complicaciones. Si consideramos tiempo quirúrgico el tiempo desde que se inicia la primera puerta de entrada hasta el cierre, el tiempo de duración medio en el grupo VATS fue de 138,3min, siendo la mediana de 92min. Al comparar el tiempo quirúrgico con el desarrollo o no de complicaciones mediante un test χ2 de Pearson, obtenemos una razón de prevalencia de 2,42 (IC95%, 1,09-5,36), con una p=0,043, determinando así que el tiempo quirúrgico es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones postoperatorias (tabla 3). Por otro lado, en el grupo de cirugía convencional el tiempo de duración medio fue de 126,6min y la mediana de 123min.

Tabla 3.

Datos del número de complicaciones según el tiempo quirúrgico en el grupo VATS

Duración  Complicaciones  Sin complicaciones 
< 140min  68 
> 140min  14  41 
Morbimortalidad

Valoraremos en primer lugar la mortalidad en los primeros 30días (tabla 4). Para ello se utilizó el test χ2 de Pearson, cuyo resultado fue de p=0,88, con lo cual evidenciamos que la toracotomía no ofrece un mayor riesgo de muerte que la VATS.

Tabla 4.

Tasas de recidiva, metástasis y muerte en los primeros 30 días, en ambas vías de abordaje

Vía de abordaje  Recidiva  Metástasis  Muerte 
VATS  6 (4,2%)  11 (7,80%)  3 (2,1%) 
Cirugía convencional  6 (5,2%)  9 (7,82%)  2 (1,7%) 

El número de complicaciones surgidas globalmente en nuestra serie fue de 64, de las cuales las más frecuentes resultaron ser las pleuropulmonares (48; 75%), seguidas de las cardiovasculares (10; 15,6%), las inherentes a la herida quirúrgica (5; 7,8%) y accidente cerebrovascular (1; 1,6%).

La morbilidad total en el grupo de cirugía convencional fue mayor que en el grupo VATS (tabla 5), debido a la mayor agresión a la pared torácica y al pulmón que supone la realización de una toracotomía. A la vista de los datos anteriormente obtenidos se aplicó un test χ2 de Pearson sobre el número de pacientes intervenidos, para verificar si la vía de abordaje influía en la aparición de complicaciones en el postoperatorio. El valor del estadístico fue de p=0,0001, con una razón de prevalencia de 0,55 (IC95%, 0,39-0,79), existiendo una asociación significativa entre la vía de abordaje utilizada y el índice de complicaciones.

Tabla 5.

Morbilidad en ambos grupos

Complicaciones  VATS (n=22) 15,6%  Cirugía convencional (n=42) 36,52% 
Fuga aérea prolongada  10 
Atelectasia 
Cámara aérea apical 
Insuficiencia respiratoria 
Neumonía 
Fístula bronquial 
Hemotórax 
Fibrilación auricular 
Tromboembolismo pulmonar 
Infarto de miocardio 
Accidente cerebrovascular 
Infección de la herida 

El último dato de importancia en esta comparación es la estancia media postoperatoria de ambos procedimientos, que viene determinada fundamentalmente por la morbilidad. Para ello se evaluaron los días de estancia media postoperatoria en función de la vía de abordaje utilizada, distinguiendo entre pacientes complicados y no complicados (tabla 6). Se utilizó la prueba de χ2 de Pearson, obteniéndose un valor de p altamente significativo (p=0,0001) y una razón de prevalencia de 0,21 (IC95%, 0,15-0,31).

Tabla 6.

Estancia media postoperatoria en ambos grupos en pacientes complicados y no complicados

  Grupo VATS, estancia media  Grupo cirugíaAbierta, estancia media 
No complicados  4,3 días (n=119)  8,7 días (n=73) 
Complicados  7,2 días (n=22)  13,7 días (n=42) 
Supervivencia

La tasa de supervivencia a 5años después de la intervención fue del 68,1% en el grupo VATS y del 63,8% en el grupo de cirugía convencional. Para realizar un análisis comparativo de ambas curvas de supervivencia se utilizó una prueba no paramétrica que permitiera la presencia de datos censurados, utilizándose el método Mantel-Cox (fig. 2). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia global (log-rank test, p=0,735).

Figura 2.

Curvas de supervivencia de pacientes en estadioi de cáncer de pulmón en el grupo 1 (grupo VATS) y el grupo 2 (grupo cirugía convencional).

(0.07MB).
Índice de recidivas y metástasis a distancia

Al comparar los datos de recidiva de los pacientes operados por cirugía convencional y por VATS (tabla 4) no se observaron diferencias estadísticamente significativas, con una p=0,84. La relación entre el desarrollo de metástasis a distancia y la vía de abordaje no es estadísticamente significativa (tabla 4), con una p=0,82, utilizando para ello el test χ2 de Pearson.

Discusión

La primera lobectomía realizada con éxito mediante VATS fue en 19932. En los años posteriores se han ido demostrando las distintas ventajas de esta técnica sobre la cirugía convencional. Por ello, en nuestro trabajo, con el objetivo de realizar un estudio comparativo entre ambos abordajes y valorar sus resultados, se seleccionó a pacientes en estadioi (TNMp) de cáncer de pulmón, a los que se les realizó una lobectomía/bilobectomía VATS o por cirugía abierta, con un tamaño tumoral medio en ambos grupos prácticamente igual (VATS: 3,1cm; grupo de cirugía abierta: 3,6cm) y una edad media en ambos grupos similar. De esta manera se evitó que los resultados de la cirugía y la supervivencia a largo plazo estuviesen influidos por el estadio, el tamaño tumoral y el tipo de resección o la edad de los pacientes.

Coincidiendo con otros estudios6,7, en nuestros resultados se observó una menor morbilidad (p=0,0001) en el grupo VATS (15,6%) que en el grupo de cirugía abierta (36,52%). Sin embargo, en un estudio8 que comparó 122pacientes a los que se les realizó una lobectomía VATS con 122 a los que se les realizó cirugía convencional, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos cuando se analizaban de forma individual los diferentes tipos de complicaciones. Esto se debe, probablemente, a que en este estudio ambos grupos se clasificaron en función del sexo y la edad, sin tener en cuenta otras características como el estadio, el tamaño tumoral, etc. Así lo demuestra la serie publicada por Villamizar et al.7, en la que se realiza una comparación de 284pacientes VATS con 284pacientes de cirugía convencional, basada en 13variables perioperatorias, observándose un menor número de complicaciones en el grupo VATS (21%) con respecto al grupo de cirugía convencional (49%). En nuestra serie las complicaciones pleuropulmonares fueron las más frecuentes, y solo el 1,4% en el grupo VATS y el 2,6% en el grupo de toracotomía presentaron fibrilación auricular en el postoperatorio. Esta menor morbilidad se debe a que la VATS supone una menor agresión en la pared torácica y en el pulmón, produciendo una alteración menor de la mecánica respiratoria, a diferencia de la toracotomía, donde existe un mayor número de casos de atelectasia, neumonía, fuga aérea prolongada, etc.

Obviamente, esta menor tasa de complicaciones en el grupo VATS va a influir de manera positiva en la estancia media hospitalaria, aunque en nuestro estudio se observó una diferencia altamente significativa (p=0,0001) entre ambos abordajes, tanto en el grupo de pacientes complicados como en los que no presentaron complicaciones. Este descenso en la estancia hospitalaria en el grupo VATS ha sido descrito por otros estudios6,7,9, debido a un menor dolor postoperatorio o a la retirada precoz del drenaje pleural.

Por otro lado, así como en las grandes series publicadas4,6-13 (mortalidad: 0,4-3,7%), la tasa de mortalidad en el grupo VATS que se observó en nuestro estudio en los primeros 30días del postoperatorio fue muy baja. Al igual que en nuestra serie, en el estudio prospectivo realizado por Villamizar et al.7 tampoco se encontraron diferencias entre ambos grupos en los primeros 30días del postoperatorio, demostrándose que la VATS no aumentaba el riesgo de muerte.

La duración media de una lobectomía VATS en el ensayo clínico realizado por el American College of Surgeons Oncology Group Z00309 fue de 117min, y de 171min por toracotomía lateral (p=0,001). Sin embargo, en el estudio de Subroto et al.10, basado en la base de datos de la Society of Thoracic Surgeons, la duración de una lobectomía VATS (173min) fue mayor que por vía convencional (143min), con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,0001). En nuestra serie, la duración de una lobectomía VATS (mediana: 92min) no supuso un alargamiento en el tiempo quirúrgico y anestésico del paciente. Además, al comparar el tiempo quirúrgico con el desarrollo o no de complicaciones se observó que la duración de la intervención (>140min) es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones postoperatorias (p=0,043). Ante estos resultados, pensamos que aunque la agresión sobre la pared torácica y sus repercusiones en el postoperatorio tras un abordaje u otro son un factor a tener en cuenta, también debe considerarse el alargamiento en el tiempo quirúrgico.

A pesar de las ventajas que ofrece la realización de resecciones pulmonares anatómicas por cirugía videoasistida, su práctica en el tratamiento en el cáncer de pulmón continúa siendo controvertida. Los defensores de su uso, entre ellos nuestro grupo, sostienen que en una resección pulmonar VATS se respetan todos los principios de la cirugía oncológica, una resección completa (R0) y una linfadenectomía completa. Aunque se ha puesto en duda el papel de la VATS para la realización de una correcta linfadenectomía, hemos comprobado que por esta vía de abordaje todas las estaciones ganglionares son accesibles igual o mejor que en la toracotomía, y por tanto es una técnica perfectamente válida y segura para ello. En el estudio aleatorizado de Kirby y Rice5 no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número total de muestras ganglionares entre ambos abordajes (total de número de ganglios linfáticos VATS: 9,5±3,6: toracotomía: 9,3±4,3). En otro estudio realizado por Sagawa et al.12, en el que se llevaba a cabo una toracotomía para comprobar si se efectuaba una correcta linfadenectomía después de una lobectomía VATS, observó que el número de ganglios que quedaban después de una linfadenectomía VATS era de entre el 2 y el 3% (en el lado derecho se encontraba una promedio de 1,3ganglios de una media total de 40,3ganglios, y en el izquierdo, 1,2 de una media total de 37,3).

Por otro lado, los detractores de la VATS señalan otro ensayo aleatorizado que no demuestra demasiadas ventajas de esta técnica, ya que los pacientes presentaban una estancia hospitalaria y una morbilidad postoperatoria similar en ambos abordajes13. Además, señalaban que la mayoría de las series publicadas a favor de la VATS eran estudios de casos-controles retrospectivos11. Sin embargo, en el estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado de Scott et al.9, donde se establece un sistema de puntuación para obtener 2 grupos de similares características de base, se pone de manifiesto una menor estancia hospitalaria en el grupo VATS, así como un menor número de complicaciones. De la misma manera, la tasa de morbilidad en el grupo VATS en nuestra serie fue menor que en el grupo de cirugía abierta (p=0,0001), así como la estancia media postoperatoria en pacientes complicados y no complicados (p=0,0001).

Otro aspecto a tener en cuenta, y que demuestra que la VATS cumple con los principios oncológicos, es el índice de recidiva y la supervivencia global. En nuestro estudio se realizó un seguimiento de 5años como mínimo, sin que se observaran diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia global (log-rank test, p=0,735), aunque nuestros resultados señalaron un ligero incremento en la supervivencia en el grupo VATS. De la misma manera, tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número de recidivas y de metástasis a distancia entre ambos abordajes (p=0,82). Al igual que en nuestros resultados, el metaanálisis (21estudios) reciente de Yan et al.11 encontró la misma tasa de recidivas entre las lobectomías VATS y las realizadas por cirugía convencional (RR: 0,64; IC95%, 0,35-1,35; p=0,24). Su análisis sugiere que las lobectomías VATS para el tratamiento del cáncer de pulmón se asocian con una baja de tasa de recidivas sistémicas (RR: 0,57; IC95%, 0,3-0,95; p=0,03) y una mejor tasa de mortalidad a los 5años (RR: 0,66; IC95%, 0,45-0,97; p=0,04).

A pesar de que nuestro estudio demuestra que la cirugía videoasistida es una vía de abordaje segura y adecuada en pacientes en estadioi de CPNM y cumple con los principios oncológicos, sus resultados deben evaluarse con cautela. Aunque hemos intentado seleccionar una muestra con características clínicas similares en ambos grupos (edad, sexo, tamaño, TNMp), se trata de un estudio retrospectivo, con lo cual puede existir un sesgo en la recogida de los datos clínicos. Pese a ello, el auge del tratamiento quirúrgico del CPNM por esta vía continúa. Así lo demuestran los resultados obtenidos en las series publicadas por Subroto et al.10, Villamizar et al.7 y Scott et al.9, concluyendo que las resección pulmonar por VATS para el tratamiento del CPNM es una técnica segura y eficaz con un menor número de complicaciones que la cirugía abierta, mejores resultados en estancia y en estética, y una supervivencia a distancia similar con ambas técnicas. Aunque a medida que aumentan la experiencia de los cirujanos y el número de casos operados, parece que hay una supervivencia mayor en el grupo VATS.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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