Desde la descripción inicial por Remy et al.1, la embolización arterial (EA) se ha convertido en un procedimiento ampliamente utilizado en el tratamiento de la hemoptisis amenazante y recurrente. Diversos estudios han analizado su eficacia, su seguridad y su utilidad2–10. No obstante, la recidiva de la hemoptisis puede ocurrir incluso después de la embolización en el 9,25-50% de los casos11–24. Cuando esto ocurre, se asocia con un mayor riesgo de mortalidad20,22.

Se ha descrito que la recurrencia del sangrado tras una EA puede deberse a una embolización incompleta de los vasos, a la recanalización de vasos previamente embolizados, a la revascularización de la circulación colateral o a la progresión de la patología pulmonar subyacente12,17,19,23. Ningún estudio ha analizado la relación entre las características técnicas del procedimiento y el riesgo de recidiva por recanalización.

El objetivo de este trabajo es describir la experiencia de nuestro centro con la EA como tratamiento de la hemoptisis amenazante, analizar las características técnicas de la EA e identificar los factores asociados a la recidiva por recanalización.

Este trabajo describe la experiencia de un hospital terciario universitario en el tratamiento de la hemoptisis amenazante mediante EA. Nuestros datos demuestran que la recidiva de la hemoptisis debida a recanalización se asocia con el tiempo hasta la recurrencia, y no con el uso de coils o el número de arterias embolizadas. De acuerdo con este modelo, la recidiva de la hemoptisis en las primeras 80semanas tras la EA sería debida a una embolización incompleta, mientras que la recurrencia pasadas 80semanas sería mayoritariamente secundaria a recanalización.

Entre las causas descritas de recidiva se incluye la progresión de la enfermedad subyacente, la recanalización o revascularización, la embolización incompleta y la aparición de una nueva circulación procedente de colaterales sistémicas. El resangrado precoz se ha relacionado con una embolización incompleta, mientras que el tardío se debe generalmente a la progresión de la enfermedad2,12,14,17,19,20. Así, nuestro estudio confirma los hallazgos de estos otros grupos, que incluyen menos casos de recidivas, y añade el límite de las 80semanas. Este límite de 80semanas podría ser importante para guiar al angiorradiólogo en caso de realizar una EA en un paciente con recidiva. Si bien es cierto que es absolutamente recomendable revisar todos los territorios vasculares susceptibles de estar sangrando, consideramos que este dato podría orientar al angiorradiólogo a revisar inicialmente un territorio vascular en concreto. Esta información sería especialmente útil en pacientes en situación de riesgo vital debido a la hemoptisis, ya que ayudaría a priorizar qué arterias deben estudiarse en primer lugar. En segundo lugar, el conocimiento del lugar de sangrado podría ayudar a reducir la dosis de radiación, el tiempo operatorio y el volumen de contraste necesario para realizar el procedimiento27.

La etiología de la hemoptisis se ha asociado con la tasa de recurrencia tras embolización arterial13,14,20. Así pues, la hemoptisis debida a neoplasia presenta mayores tasas de recurrencia, tanto a corto como a largo plazo14,20. No obstante, algún grupo ha descrito unos resultados inmediatos razonablemente buenos en pacientes neoplásicos23.

Diversos estudios han investigado la probabilidad de recidiva en relación con el procedimiento. Kim et al.21 también compararon los resultados de las embolizaciones en función del material utilizado, y no encontraron diferencias estadísticamente significativas en el uso de gelfoam, coils, o ambos, entre pacientes con o sin recidiva. Mal et al.17 analizaron los resultados de la EA en función del radiólogo intervencionista, o por el material utilizado para la embolización. Brinson et al.16 describieron que, en caso de recidiva, la incidencia de sangrado procedente de vasos colaterales sistémicos no bronquiales era mayor que en la primera embolización (75% vs 8%). Esto también ocurre en nuestro estudio, aunque sin tanta disparidad (42% vs 29%). Otros autores han analizado la relación entre los hallazgos angiográficos (grado de vascularización) durante la embolización, y los resultados de esta, sin diferencias significativas13,18,19.

Hubo recidiva en el 17,6% de nuestros pacientes. La causa más frecuente de hemoptisis fueron las bronquiectasias, seguidas de la EPOC, la tuberculosis activa y el micetoma. Entre los pacientes que presentaron recidiva de la hemoptisis, en el 37,5% la hemoptisis fue debida a bronquiectasias, en el 25% a enfermedad neoplásica, y en el 18,8% a EPOC. Al comparar nuestros hallazgos con series previas en nuestro país9,10, encontramos alguna diferencia. En primer lugar, nuestro porcentaje de recidivas (17,6%) es mayor que en el trabajo de Orriols et al.10, pero parecido al de De Gregorio et al.9. Las etiologías más frecuentemente asociadas con recidiva del sangrado en el trabajo de Orriols et al.10 fueron la neoplasia y el micetoma, lo cual coincide en parte con los hallazgos en nuestra serie. En otras series11-18, los hallazgos son parecidos. Estos grupos coinciden en afirmar que la probabilidad de recurrencia es elevada, oscilando entre el 9,2511 y el 50%18. El aspergiloma está asociado con mal pronóstico tanto en lo que respecta a la probabilidad de recidiva21-23 como a la mortalidad23.

En nuestro estudio el 75% de las recidivas ocurrieron antes de las 80semanas, y el 61,4% de las arterias embolizadas en el segundo procedimiento fueron distintas a las embolizadas inicialmente. Esto ocurrió cuando la embolización de los vasos afectados no es completa, bien por la naturaleza infiltrativa de la enfermedad, o bien porque no se localizaron todas las arterias afectadas. Si se conoce el sitio de sangrado, todas las arterias bronquiales anómalas de la región deberían ser embolizadas. Si no se conoce el sitio de sangrado, todas las arterias bronquiales deberían tratarse. Si no se detectan arterias bronquiales anómalas, se debe realizar una búsqueda exhaustiva de arterias bronquiales aberrantes y arterias sistémicas no bronquiales. No tratar todas las arterias afectadas aumenta el número de procedimientos necesarios para resolver el sangrado28, como ocurre en nuestra serie. Cuando existe recurrencia, la tasa de mortalidad aumenta22. Por lo tanto, es imprescindible realizar una embolización completa, así como tratar la causa para evitar recidiva secundaria a la progresión de la enfermedad.

En nuestra serie la mortalidad fue del 12,5%. De los pacientes que fallecieron, en el 59,1% la etiología del sangrado era neoplásica. La mortalidad en el trabajo de Orriols et al.10 fue del 12,3%, parecida a la nuestra, y en el trabajo de De Gregorio et al.9 la mortalidad a los 3días fue del 1,7%, claramente inferior a los 2otros trabajos.

La principal limitación de nuestro estudio es que se trata de un análisis retrospectivo de los pacientes de un único centro, lo cual hace difícil la generalización de los resultados. Además, no ha sido posible obtener el volumen ni la duración del sangrado en todos los pacientes, por lo que es un dato importante que no ha sido incluido en el análisis. Sin embargo, dentro de las fortalezas del estudio está el hecho de que todos los pacientes han realizado seguimiento clínico en nuestro centro tras el episodio de embolización, con lo cual no ha habido nuevos episodios de sangrado ni EA que no hayan sido incluidos en el presente estudio.

En resumen, la EA es una técnica efectiva en el tratamiento de la hemoptisis amenazante, pero las recidivas no son infrecuentes. La recidiva de la hemoptisis por recanalización de la arteria embolizada está relacionada con el periodo de tiempo transcurrido hasta la recidiva, pero no con el uso de coils ni con el número de arterias embolizadas.

Diseño del estudio: IGO, JRM.

Recogida de datos clínicos: CC, JSS, FA, ZS.

Revisión angiografías: JS, JM, JMM.

Análisis estadístico: IGO, JR.

Lectura crítica del manuscrito: IGO, JSS, CC, JR, FA, JS, JM, JMM, ZS, JRM.

Los autores declaran no tener ninguna relación económica o personal con personas u organizaciones que puedan afectar de forma inapropiada su trabajo en el presente artículo.