La ablación por radiofrecuencia (ARF) guiada por tomografía computarizada (TC) es una técnica mínimamente invasiva utilizada para tratar tumores sólidos, que resulta ser una alternativa fiable a la cirugía en la enfermedad pulmonar oligometásica1 y en el cáncer de pulmón primario en estadios iniciales2. Un desafío importante del tratamiento de lesiones pulmonares con ARF ha sido la evaluación fiable de la respuesta al tratamiento después del procedimiento. A diferencia de la resección quirúrgica, en la que se realiza un análisis histopatológico posterior al procedimiento, durante la ARF el tumor tratado es dejado in situ, por lo que no es posible una verificación histopatológica directa. Las opciones disponibles actualmente para el control postratamiento son la TC3, la tomografía por emisión de positrones (PET) y su imagen de doble modalidad (PET-TC)4. La TC y la PET no son capaces de detectar focos microscópicos tumorales y no son óptimas en la detección de recidivas tempranas5. La ecografía potenciada con contraste ecográfico (CEUS) es una técnica utilizada desde hace años en el control inmediato del tratamiento ablativo de lesiones focales, sobre todo en lesiones hepáticas y renales6,7. Dados estos antecedentes de la CEUS como técnica en la evaluación de la respuesta de lesiones tratadas con ARF en otras anatomías del organismo, es posible que, en lesiones subpleurales accesibles a la exploración mediante ecografía, la CEUS pudiera tener el potencial de ser una herramienta complementaria a la TC y a la PET-TC en la evaluación de lesiones pulmonares tratadas mediante ARF.
Presentamos el caso de un paciente varón de 73 años de edad que fue diagnosticado en agosto de 2010 de un carcinoma escamoso de células basales cutáneas, después de años de presentar lesiones cutáneas en la mejilla y el hombro. Fue tratado mediante resección quirúrgica de las áreas afectadas, con posteriores recidivas locorregionales tratadas también de forma quirúrgica. El paciente presentó una nueva recidiva de su enfermedad, con 2nódulos pulmonares sólidos subpleurales en el lóbulo inferior derecho y otra lesión en el lóbulo inferior izquierdo. Se administró quimioterapia paliativa con carboplatino, 5-fluoracilo y cetuximab, con tratamiento complementario con taxol. Los controles radiológicos posteriores demostraron la estabilidad de su enfermedad hasta noviembre de 2016, cuando se informó de un aumento del tamaño de las lesiones (fig. 1A). El comité multidisciplinario de nuestro centro decidió abordar una ARF guiada por TC en las 2 lesiones localizadas en el lóbulo inferior derecho y aplicar radioterapia en la lesión contralateral.
A) TC de tórax con contraste yodado intravenoso y ventana de pulmón. Se observa un nódulo subpleural sólido (flecha) en un paciente con enfermedad metastásica de un carcinoma escamoso cutáneo de células basales. Este nódulo se decidió tratar mediante ARF guiada por TC. B) Corte axial con el paciente en decúbito supino, durante la realización de la ARF guiada por TC. Se utilizó una aguja tipo «paraguas» (flecha). C) CEUS pulmonar de la misma lesión. No se observa captación de contraste durante todo el procedimiento, lo que indica una respuesta completa al tratamiento ablativo. D) PET-TC de tórax del mismo paciente un año después del tratamiento ablativo. Muestra disminución en el tamaño de la lesión tratada y ausencia de captación de FDG (flecha), concordante esto con una respuesta completa. Se observó un aumento patológico de la FDG en la lesión del lóbulo inferior izquierdo tratada con radioterapia (estrella).
El 30/01/2017 se realizó una ARF guiada por TC de los 2nódulos localizados en el lóbulo inferior derecho. Una lesión fue tratada con una aguja en forma de paraguas de 3 cm (fig. 1B), que presentó un neumotórax leve y un halo después del tratamiento, y la otra se trató con una aguja recta de 2 cm. En el control inmediato por TC se observó un neumotórax derecho que necesitó la colocación de un drenaje, dado que el paciente se encontraba disneico. Posteriormente el paciente presentó un derrame pleural derecho moderado, tratado mediante un drenaje pleural guiado por ecografía el 28/02/2017. Durante el procedimiento se llevó a cabo una CEUS pulmonar para valorar una potencial infección de la lesión tratada con ARF. La lesión no presentó captación de contraste ecográfico durante toda la exploración; este hallazgo fue sugestivo de corresponder a necrosis, lo que indicaba una respuesta completa al tratamiento con ARF (fig. 1C). Con los controles posteriores mediante TC y PET-TC se confirmó una respuesta completa hasta la fecha (10/01/2019) (fig. 1D).
La CEUS ha demostrado ser una alternativa comparable a la TC y la RM en la evaluación de la respuesta de las lesiones neoplásicas tratadas con ARF, particularmente en las lesiones hepáticas y renales6,7. Está reportado que, en la CEUS pulmonar, entidades como los infartos pulmonares o la necrosis tienden a no mostrar captación durante toda la exploración8, por lo que en el control de CEUS post-ARF se esperaría no detectar realce en las lesiones con respuesta completa. Dado el creciente uso de la ARF como tratamiento alternativo a la resección quirúrgica en pacientes con enfermedad pulmonar oligometastásica o primaria en estadio precoz y la dificultad de detectar recidivas tempranas por medio de la TC y la PET-TC5, la CEUS pulmonar podría ser una herramienta complementaria en la evaluación postratamiento de las lesiones subpleurales accesibles a exploración mediante ecografía, especialmente cuando existen dudas en la evaluación de la TC y la PET-TC. Además, la CEUS pulmonar puede ser de utilidad como guía en la biopsia de una lesión subpleural en la que se sospecha de recurrencia9.
Un factor limitante en la evaluación de las lesiones pulmonares mediante CEUS puede ser la escasa literatura científica existente para la caracterización de los diferentes tipos histológicos de las neoplasias pulmonares, ya que existen solo estudios retrospectivos10; por lo que, al no tener establecido el aspecto pretratamiento esperable de las lesiones pulmonares, es difícil su comparación con la imagen postratamiento.
Este es el primer caso descrito de valoración de respuesta de un tratamiento percutáneo pulmonar con CEUS, pero se requieren estudios adicionales que prueben la utilidad de esta técnica en dicho contexto.
