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Vol. 56. Issue 10.
Pages 651-664 (October 2020)
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Vol. 56. Issue 10.
Pages 651-664 (October 2020)
Artículo especial
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Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección bronquial crónica en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Consensus Document on the Diagnosis and Treatment of Chronic Bronchial Infection in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
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David de la Rosa Carrilloa,
Corresponding author
david.rosa23@gmail.com

Autor para correspondencia.
, José Luís López-Camposb,c, Bernardino Alcázar Navarreted, Myriam Calle Rubioe, Rafael Cantón Morenof, Juan Luis García-Riverog, Luís Máiz Carroh, Casilda Olveira Fusteri, Miguel Ángel Martínez-Garcíaj, Comité Asesor del Documento
a Servicio de Neumología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b Servicio de Neumología, Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias, Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS), Hospital Universitario Virgen del Rocío, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
c Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
d Servicio de Neumología, Hospital Regional Universitario de Málaga. Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Universidad de Málaga, Málaga, España
e Servicio de Neumología, Hospital de Alta Resolución de Loja, Loja, Granada, España
f Servicio de Neumología, Unidad de Infección Bronquial Crónica, Fibrosis Quística y Bronquiectasias, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
g Servicio de Neumología, Hospital Clínico San Carlos. Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, UCM, Madrid, España
h Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Ramón y Cajal. Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS), Madrid, España
i Servicio de Neumología, Hospital Comarcal de Laredo, Laredo, Cantabria, España
j Servicio de Neumología, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
Comité Asesor del Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección bronquial crónica en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
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Tabla 1. Listado de los microorganismos aislados con mayor frecuencia en pacientes con EPOC128-131
Tabla 2. Criterios clínicos para decidir el tratamiento de la primoinfección por MPP distintos de P. aeruginosa, en pacientes con EPOC en fase de estabilidad clínica (se debe cumplir al menos uno de ellos)a
Tabla 3. Criterios clínicos que hacen recomendable llevar a cabo una tomografía computarizada de alta resolución de tórax en pacientes con EPOC, para valorar la presencia de bronquiectasias
Tabla 4. Recomendaciones de tratamiento antibiótico en pacientes con EPOC sin bronquiectasias, con aislamientos de MPP en muestras respiratorias
Tabla 5. Antibióticos específicamente diseñados para ser inhalados disponibles en el mercadoa
Tabla 6. Información a registrar durante las visitas de seguimiento en pacientes con EPOC e infección bronquial crónica. Exploraciones complementarias recomendadas
Tabla 7. Resumen de las recomendaciones clínicas para el manejo de los pacientes con EPOC y aislamientos de microorganismos potencialmente patógenos. Se especifica el grado de consenso alcanzado por parte del comité científico para cada una de ellas (% de revisores que han marcado cada una de las puntuaciones del 1 al 5 de la escala Likert)
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Resumen

A pesar de que es conocido que la presencia crónica de microorganismos en las vías aéreas de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en fase de estabilidad conlleva una evolución desfavorable, ninguna guía de manejo de la enfermedad establece pautas sobre cómo diagnosticar y tratar este tipo de casos.

Con la intención de orientar a los profesionales, desde la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) se ha elaborado un documento que pretende aportar respuestas clínicas sobre el manejo de pacientes con EPOC en los que se aíslan microorganismos de forma puntual o persistente. Dado que la heterogeneidad de las evidencias científicas disponibles no permite crear una Guía de Práctica Clínica, se ha elaborado un documento basado en la literatura científica existente y/o en la propia experiencia clínica que aborda tanto la definición de las diferentes situaciones clínicas como su diagnóstico y manejo. El texto ha sido consensuado entre un amplio número de neumólogos con gran experiencia clínica y científica en este ámbito. Este documento cuenta con el aval del Comité Científico de SEPAR.

Palabras clave:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Infección bronquial crónica
Bronquiectasias
Tratamiento antibiótico inhalado
Macrólidos
Corticosteroides inhalados
Abstract

Although the chronic presence of microorganisms in the airways of patients with stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD) confers a poor outcome, no recommendations have been established in disease management guidelines on how to diagnose and treat these cases.

In order to guide professionals, the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR) has prepared a document which aims to answer questions on the clinical management of COPD patients in whom microorganisms are occasionally or habitually isolated. Since the available scientific evidence is too heterogeneous to use in the creation of a clinical practice guideline, we have drawn up a document based on existing scientific literature and clinical experience, addressing the definition of different clinical situations and their diagnosis and management. The text was drawn up by consensus and approved by a large group of respiratory medicine experts with extensive clinical and scientific experience in the field, and has been endorsed by the SEPAR Scientific Committee.

Keywords:
Chronic obstructive pulmonary disease
Chronic bronchial infection
Bronchiectasis
Inhaled antibiotic treatment
Macrolides
Inhaled corticosteroids
Full Text
Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) cursa con una inflamación bronquial crónica que altera los mecanismos de defensa locales, lo que favorece el aislamiento de microorganismos potencialmente patógenos (MPP) en los cultivos de muestras respiratorias del 8-43% de pacientes en fase de estabilidad clínica1,2. Estos aislamientos son más frecuentes en pacientes más graves, exacerbadores o bronquíticos crónicos, con bronquiectasias o con bajo número de eosinófilos periféricos3-6. En la tabla 1 se detallan los MPP más frecuentes.

Tabla 1.

Listado de los microorganismos aislados con mayor frecuencia en pacientes con EPOC128-131

MPP  M-no-PP 
Haemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniaeMoraxella catarrhalisPseudomonas aeruginosaOtros bacilos gramnegativos no fermentadores (Achromobacter xylosoxidans, Acinetobacter baumannii, Alcaligenes faecalis, Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas spp., …)Klebsiella pneumoniaeOtros Enterobacterales (Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Proteus spp., Povidencia spp., Citrobacter spp.. …)S. aureus, incluyendo SARMPasteurella multocida  Streptococcus del grupo viridansGemella morbillorumNeisseria comensalesStaphylococcus epidermidis y otros SCNMicrococcus spp.Enterococcus spp. 

MPP: microorganismos potencialmente patógenos; M-no-PP: microorganismos no potencialmente patógenos o flora habitual; SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; SCN: estafilococo coagulasa negatiiva.

La presencia de MPP en pacientes en fase de estabilidad clínica presenta diversas consecuencias, como una mayor inflamación neutrofílica bronquial3,7-11, mayor purulencia del esputo10,12, pérdida progresiva del FEV18,13-15, peor calidad de vida16,17, exacerbaciones más frecuentes y más graves11,18,19 y mayor mortalidad20,21. Probablemente se trata de una infección de bajo grado que puede contribuir a la progresión de la EPOC22.

Las evidencias científicas a este respecto presentan gran variabilidad metodológica, lo que genera controversia sobre las definiciones, el diagnóstico y el manejo de estos pacientes. Por ello, las guías de tratamiento de la EPOC establecen escasas recomendaciones al respecto23,24. Sin embargo, la presencia de MPP podría tener implicaciones terapéuticas, pudiendo condicionar el uso de ciertos tratamientos como los corticosteroides inhalados (CI) o la antibioterapia. Con la intención de orientar a los clínicos, desde la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) se planteó elaborar un documento de consenso basado en la escasa literatura científica existente y en la propia experiencia de los expertos. Este documento se refiere únicamente al diagnóstico y manejo de pacientes con EPOC y el aislamiento de MPP en muestras respiratorias.

La metodología de elaboración del presente documento se detalla en el Suplemento online 1.

Módulo 1. Definiciones

Dada la escasa sensibilidad del esputo y la escasa monitorización microbiológica que habitualmente se lleva a cabo, es difícil asegurar la situación microbiológica del paciente con EPOC. No existen definiciones validadas para referirnos a la presencia de MPP en la vía aérea en estos pacientes, por lo que se han consensuado las siguientes definiciones:

  • Primoinfección: el primer aislamiento de un determinado MPP en un cultivo de muestra respiratoria en fase estable de la enfermedad.

  • Infección bronquial crónica (IBC): el crecimiento de un mismo MPP en al menos 3cultivos en un año, separados al menos 1mes.

  • Erradicación: cuando no se aísla el MPP responsable de la IBC en al menos 3cultivos consecutivos durante un año, separados al menos 1mes.

  • Si tras la erradicación se vuelve a aislar un MPP, se considerará nuevamente como una primoinfección, siempre que el paciente no estuviera recibiendo antibioterapia crónica.

  • En el caso de pacientes que no se ajusten exactamente a estas definiciones, se deberá clasificar el caso en aquella que clínicamente más se le asemeje.

La figura 1 muestra un resumen del manejo de los pacientes con EPOC y aislamientos puntuales o persistentes de MPP.

Figura 1.

Diagrama resumen del manejo de los pacientes con EPOC en los que se aíslan microorganismos potencialmente patógenos.

BGN: bacilos gramnegativos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IBC: infección bronquial crónica; MPP: microorganismos potencialmente patógenos.

(0.43MB).
Módulo 2. Aspectos microbiológicos

En la actualidad, para el aislamiento de MPP en muestras respiratorias se utilizan técnicas de cultivo convencionales a pesar de sus limitaciones25, ya que las técnicas moleculares, aunque muestran y permiten el estudio de la microbiota pulmonar26,27, presentan un elevado coste28,29.

Un caso especial es el de Pseudomonas aeruginosa, presente en el 3 al 20% de los pacientes estables con determinados factores de riesgo: FEV1<50%, más de 3exacerbaciones en el último año, uso crónico de corticoides orales, bronquiectasias, ingreso en cuidados intensivos y un índice BODE elevado5,30-33. Confiere un fenotipo más grave de EPOC que otros MPP, con más inflamación34, exacerbaciones y mortalidad19,35-37.

En lo que respecta a otros microorganismos, es frecuente el aislamiento de Aspergillus en pacientes con determinados factores de riesgo, y se asocia a más síntomas38,39. Por otro lado, en la última década han aumentado las tasas de detección de micobacterias no tuberculosas40, que se relacionan con exacerbaciones de EPOC más frecuentes y una pérdida funcional acelerada41.

Se han consensuado las siguientes pautas sobre el diagnóstico y seguimiento microbiológico de los pacientes con EPOC:

  • Realizar un cultivo de esputo como parte del estudio inicial en EPOC de alto riesgo23 y/o con expectoración mucopurulenta habitual.

  • Serán válidas las muestras con >25 leucocitos y <25 células epiteliales por campo (grados 4-5 de Murray-Washington)42. En caso de muestras no válidas, se debería repetir la toma de muestras (sobre todo si hay elevada sospecha de IBC o si se ha aislado P.aeruginosa).

  • Llevar a cabo un seguimiento microbiológico a todos los pacientes con aislamientos previos de MPP en fase de estabilidad clínica o con alguno de los criterios de la tabla 218,43-45.

    Tabla 2.

    Criterios clínicos para decidir el tratamiento de la primoinfección por MPP distintos de P. aeruginosa, en pacientes con EPOC en fase de estabilidad clínica (se debe cumplir al menos uno de ellos)a

    Expectoración mucopurulenta/purulenta (3-8 de la escala de Murray) o hemoptoica habitual 
    Mal control de la enfermedad132,133: aumento de la disnea, aumento de la necesidad de medicación de rescate, reducción de la actividad física, aumento de la purulencia del esputo, deterioro de la puntuación del CAT 
    Empeoramiento progresivo de la función pulmonar 
    Exacerbaciones infecciosas frecuentes (≥2 exacerbaciones que hayan requerido tratamiento antibiótico oral o ≥1 que haya requerido hospitalización o tratamiento antibiótico intravenoso) 

    EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IBC: infección bronquial crónica; MPP: microorganismos potencialmente patógenos.

    a

    Para ser valorables, todos estos criterios deben darse en un paciente con tratamiento óptimo a criterio del médico responsable, que incluya la prescripción farmacológica, la verificación de la técnica inhalatoria y el cumplimiento.

  • Monitorización del color del esputo, ya que se asocia con la presencia de MPP en EPOC estable46,47 (fig. 2).

    Figura 2.

    Escala de Murray para valorar la coloración del esputo de menor a mayor purulencia.

    M: mucoso; MP: mucopurulento; P: purulento.

    Fuente: reproducido con permiso de Murray et al.47.

    (0.37MB).
  • Se debería realizar cultivo de hongos y/o micobacterias no tuberculosas al menos una vez al año, aunque el paciente esté estable. Llevarlo a cabo asimismo en pacientes con: ≥2 exacerbaciones que hayan requerido esteroides sistémicos y/o antibióticos en el último año; tratamiento con CI a dosis altas; con bronquiectasias; si hay imágenes radiológicas compatibles con infección por micobacterias; antes y durante el tratamiento crónico con macrólidos (micobacterias); y si no hay mejoría clínica a pesar de tratar correctamente los MPP aislados38-41,48-50.

  • En los casos en los que se aísle un microorganismo considerado potencialmente no patógeno («flora mixta orofaríngea» o «flora normal») no es necesaria ninguna actuación adicional, salvo que exista una elevada sospecha de IBC.

  • Desde su recogida, el trasporte y el procesamiento de las muestras deben ser inferiores a 6h. En cualquier caso, evitar mantenerlas más de 24h a temperatura ambiente. Es preferible su almacenamiento a 4°C que a −20°C51.

Módulo 3. Relación entre EPOC, infección bronquial crónica y presencia de bronquiectasias

La IBC puede contribuir a la aparición y/o progresión de bronquiectasias en pacientes con EPOC52. Estas se asocian con formas más graves y sintomáticas de EPOC: mayor producción y purulencia de esputo, más comorbilidades, mayor disnea, mayor obstrucción bronquial, exacerbaciones más frecuentes y graves, mayor carga bacteriana, mayor riesgo de IBC (particularmente por P.aeruginosa) y mayor riesgo de mortalidad44,45,53-59. Por tanto, la detección de bronquiectasias es importante, dado que puede beneficiarse de terapias específicas60. En estos pacientes el tratamiento antibiótico es clave, ya que, aunque la erradicación es prácticamente imposible, reduce los recuentos bacterianos, disminuye las exacerbaciones y mejora la función pulmonar61. No hay evidencia de que la presencia de bronquiectasias aumente la probabilidad de aislamientos resistentes a antibióticos convencionales62.

Se han consensuado las siguientes aseveraciones sobre la relación entre EPOC, IBC y bronquiectasias:

  • Se debe llevar a cabo una tomografía computarizada de alta resolución de tórax para valorar la presencia de bronquiectasias en pacientes con determinadas características clínicas (tabla 3)51.

    Tabla 3.

    Criterios clínicos que hacen recomendable llevar a cabo una tomografía computarizada de alta resolución de tórax en pacientes con EPOC, para valorar la presencia de bronquiectasias

    EPOC de alto riesgo23 
    Exacerbaciones infecciosas frecuentes (≥2 exacerbaciones que hayan requerido tratamiento antibiótico oral o ≥1 que haya requerido hospitalización o tratamiento antibiótico intravenoso) 
    Expectoración mucopurulenta o purulenta habitual 
    Expectoración hemoptoica 
    Alteraciones radiológicas sugestivas de bronquiectasias 
    Aislamientos repetidos de MPP (o un único aislamiento de P.aeruginosa
    Pérdida funcional progresiva 
    Presencia de comorbilidades asociadas al desarrollo de bronquiectasias51 

    MPP: microorganismos potencialmente patógenos.

  • Si en el paciente coexisten EPOC y bronquiectasias, se tendrán en cuenta las definiciones y pautas terapéuticas propuestas por las normativas de bronquiectasias en lo que respecta al aislamiento de MPP en cultivos de muestras respiratorias51.

  • En el abordaje terapéutico de estos pacientes se deben seguir tanto las guías de tratamiento de la EPOC23,24 como las de bronquiectasias63-65.

Módulo 4. Tratamiento de la primoinfección

En los pacientes con EPOC sin bronquiectasias no existen evidencias que indiquen si hay que tratar la primoinfección, ni cuál es la mejor estrategia erradicadora. Sin embargo, P.aeruginosa tiene tendencia a persistir, sobre todo sus cepas mucoides66, y al igual que Haemophilus influenzae, tiene tendencia a formar biopelículas, lo que dificulta la acción de los antimicrobianos y favorece la persistencia del microorganismo67-70.

Se han consensuado las siguientes pautas sobre el tratamiento de la primoinfección (fig. 1):

  • En la primoinfección por P.aeruginosa se aconseja indicar siempre tratamiento erradicador.

  • En el resto de MPP, considerar realizar tratamiento erradicador en pacientes estables con bronquiectasias o al menos uno de los criterios de la tabla 2.

  • La tabla 4 muestra las pautas de tratamiento erradicador de los MPP más frecuentes.

    Tabla 4.

    Recomendaciones de tratamiento antibiótico en pacientes con EPOC sin bronquiectasias, con aislamientos de MPP en muestras respiratorias

      P. aeruginosa  H. influenzae  S. aureus  SARM  BGN no fermentadores distintos de P.aeruginosa 
    Tratamiento de la primoinfección  Primera opción: Ciprofloxacino 750mg/12h v.o.Alternativa: Levofloxacino 500 mg/12h v.o. o 750mg/24h v.o.Duración: 2-3 semanas (en función de mejoría clínica y tolerancia)  Primera opción: Amoxicilina/clavulánico 875/125mg/8h voAlternativas:Amoxicilina 1-2 g/8 h v.o.Ciprofloxacino 750 mg/12 h v.o.Azitromicina 500 mg/24 h v.o.Cefditorén 400 mg/12 h v.o.Duración: 10-14 días, excepto azitromicina (6días) y cefditorén (10 días)  Primera opción: Cloxacilina 500-1.000 mg/6 h v.o.Alternativas: Amoxicilina/clavulánico 875 mg/8h v.o.Cotrimoxazol 160/800 mg/12h v.o.Duración: 2 semanas  Primera opción: Linezolid 600 mg/12h v.o.Alternativas:Cotrimoxazol 160/800 mg/12h v.o.Clindamicina 300-450 mg/6-8h v.o.Duración: 2 semanas  S. maltophilia:Primera opción: Cotrimoxazol 800/160 mg/12h v.o.Alternativa: Levofloxacino 500 mg/12h v.o.A.baumanii• Imipenem 0,5-1 g/6-8h i.v.Duración: 2 semanas 
    Si no erradicación tras un primer ciclo de tratamiento  Repetir la pautaValorar tratamiento i.v.Valorar antibioterapia inhalada  Repetir la pauta o cambiar por otro antibiótico (v.o. o i.v.)  Repetir la pauta o cambiar por otro antibiótico (v.o. o i.v.)  Repetir la pauta o cambiar por otro antibiótico (v.o. o i.v.)  S. maltophilia:• Minociclina 200mg inicial de carga, 100 mg/12h v.o. o i.v.• Colistina: 2-3 MU/8h o 4,5 MU/12h i.v.A.baumanii• Tigeciclina: 100mg inicial de carga, 50 mg/12h i.v.• Colistina 2-3 MU/8h o 4,5 MU/12h i.v. 
    Tratamiento de la exacerbación grave (o de un primer aislamiento detectado durante una exacerbación grave)  Primera opción: Ceftazidima 2 g/8h i.v. +Tobramicina 5-10 mg/kg/24h i.v.Alternativas: Imipenem 1g/8h i.v. oPiperacilina/tazobactam 4g/6-8h i.v. oAztreonam 2g/8h i.v. oCefepime 1-2g/8h i.v. oMeropenem 2 g/8h i.v. oCiprofloxacino 400mg/12h i.v. oCeftolozano/tazobactam 1-2g/8h i.v. o Ceftazidima-avibactam 3g/8h i.v.+Amikacina 15-20mg/kg/24h i.v. oGentamicina 5-7mg/kg/24h i.v.Duración: 14-21días (en función de mejoría clínica)  Primera opción: Amoxicilina/clavulánico 1-2g/8h i.v.Alternativa: Ceftriaxona 2g/24h i.v.Duración: 10-14 días (iniciar tratamiento antibiótico i.v. y pasar a v.o. cuando la situación clínica del paciente lo permita)  Primera opción: Cloxacilina 1-2g/4-6h i.v.Alternativas: Amoxicilina/clavulánico 1-2g/8h i.v.Vancomicina (dosis ajustada por peso y función renal)Duración: 2 semanas  Primera opción: Linezolid 600mg/12h i.v.Alternativas: Vancomicina (dosis ajustada por peso y función renal)Ceftarolina 600mg/8h i.v.Ceftobiprol medocarilo 500mg/8h i.v.Duración: 2 semanas  S. maltophilia:Primera opción: Cotrimoxazol 800/160mg/12h i.v.Alternativa: Levofloxacino 500mg/12h i.v.A.baumanii• Imipenem 0,5-1g/6-8h i.v.Duración: 2 semanas 
    Tratamiento de la IBC  Iniciar antibioterapia inhalada con (por orden alfabético):• Aztreonam lisina (solución para inhalación)• Colistimetato de sodio (polvo seco o solución para inhalación)• Gentamicina (formulación i.v. administrada por vía inhalada)• Tobramicina (polvo seco o solución para inhalación)Asociar macrólidos a largo plazo  1. Tratamiento con macrólidos a largo plazo2. Si no es efectivo, iniciar tratamiento antibiótico oral prolongado (o cíclico), según antibiograma3. Si no es efectivo, iniciar antibioterapia inhalada con gentamicina (80mg, 2 veces/día, tratamiento continuo) o cualquiera de los antibióticos específicos para inhalación empleados en la IBC por P. aeruginosa  1. Tratamiento con macrólidos a largo plazo2. Si no es efectivo, iniciar tratamiento antibiótico oral prolongado (o cíclico), según antibiograma3. Si no es efectivo, iniciar antibioterapia inhalada con gentamicina (80mg, 2 veces/día, tratamiento continuo) o cualquiera de los antibióticos específicos para inhalación empleados en la IBC por P. aeruginosa  1. Tratamiento con macrólidos a largo plazo2. Si no es efectivo, iniciar tratamiento antibiótico oral prolongado (o cíclico), según antibiograma3. Si no es efectivo, iniciar antibioterapia inhalada con vancomicina (formulación i.v. administrada por vía inhalada), tratamiento continuo, 250mg, 2 veces/día  Iniciar antibioterapia inhalada con colistimetato de sodio (polvo seco o solución para inhalación)Asociar macrólidos a largo plazo 

    IBC: infección bronquial crónica; i.v.: intravenoso; v.o.: vía oral; SARM: S. aureus resistente a la meticilina.

  • Se aconseja constatar la erradicación con cultivos de esputo al menos 15días tras finalizar el tratamiento. Si no se consigue la erradicación tras dos ciclos, valorar proceder como IBC (tabla 4).

Módulo 5. Tratamiento antibiótico inhalado

La terapia con antibióticos inhalados (AI) ha experimentado un incremento notable debido a sus buenos resultados en el tratamiento de la IBC en fibrosis quística71 y en bronquiectasias72. Alcanzan elevada concentración en el árbol bronquial y producen escasos efectos adversos sistémicos73,74. No hay ensayos clínicos publicados en EPOC, pero sí algunos pequeños estudios con colistina, tobramicina y amoxicilina-ácido clavulánico, con buenos resultados y escasos efectos adversos75-79.

Se han consensuado las siguientes pautas sobre el tratamiento con AI en pacientes con EPOC e IBC (fig. 1 y tabla 4). En todos los casos se debe asegurar que el paciente está recibiendo un tratamiento correcto de la EPOC (incluyendo una correcta prescripción, técnica inhalatoria y adherencia).

  • Si coexisten EPOC y bronquiectasias se seguirán las normativas de bronquiectasias en cuanto al tratamiento de la IBC con AI63.

  • Pautar AI en pacientes con IBC por P.aeruginosa u otros bacilos gramnegativos no fermentadores de especial virulencia (tabla 1).

  • En pacientes con IBC por otros MPP, con deterioro clínico-funcional o frecuentes exacerbaciones infecciosas, tratar con macrólidos a largo plazo23,80. Si a pesar de ello persisten cultivos positivos y un mal control de la enfermedad, iniciar AI.

  • La decisión de dar un AI u otro no depende del antibiograma, sino del MPP, ya que el AI alcanza en la mucosa bronquial concentraciones muy superiores a la CMI. Hay que elegir un AI al que se conoce que es sensible la familia del MPP.

  • La posología a seguir es la misma a la utilizada en bronquiectasias (tabla 5).

    Tabla 5.

    Antibióticos específicamente diseñados para ser inhalados disponibles en el mercadoa

      Dosis, posología  Tiempo de administración  Sistema de inhalación 
    Aztreonam lisina, solución para inhalación  75mg, 3 veces al día, on/offb  2-3 min  Sistema de nebulización e-Flow® (Altera) 
    Colistimetato, polvo seco para inhalación  1.662.500 de UI, 2 veces al día, tratamiento continuo  1-2 min  Turbospin® 
    Colistimetato, solución para inhalación  1-2 millones de UI 2 veces al día, tratamiento continuo  Variable, dependiendo del nebulizador  Sistema de nebulización e-Flow®, Pari LC plus® 
      0,5-1 millón de UI 2 veces al día, tratamiento continuo  3-6 min  I-neb AAD® 
    Tobramicina, polvo seco para inhalación  112mg, 2 veces al día, on/offb  ∼ 6 min  Inhalador T-326 
    Tobramicina, solución para inhalación  300 mg/5ml, 2 veces día on/offb  Variable, dependiendo del nebulizador  Sistema de nebulización e-Flow®, Pari LC plus® 
      300 mg/4ml, 2 veces día on/offb  Variable, dependiendo del nebulizador   
    a

    En casos excepcionales, según el tipo de microorganismo potencialmente patógeno o de su sensibilidad a antibióticos, pueden administrarse por vía nebulizada las formulaciones parenterales de algunos antibióticos: gentamicina (80mg/12h de forma continua), vancomicina (250mg/12h de forma continua) o ceftazidima (1g/12h de forma continua).

    b

    Los ciclos on/off son de 28 días.

  • Mantener el tratamiento con AI mientras que se aprecie un beneficio clínico: esputo lo menos purulento posible según la escala de colores de esputo de la figura 2 y reducción de las exacerbaciones. Valorar retirar a partir de los 6meses en caso de estabilidad clínica y con cultivos negativos. En ese caso, realizar seguimiento microbiológico estricto, y en caso de reaparecer la IBC, tratar a largo plazo.

  • Dado el posible riesgo de que condicionen alergia, broncoespasmo, disnea, tos o hemoptisis81-83, considerar una serie de precauciones al tratar con AI, sobre todo en pacientes con EPOC más grave:

  • -

    Educación sobre el uso y el mantenimiento de los dispositivos.

  • -

    Inhalación previa de broncodilatadores de acción rápida.

  • -

    Administrar la primera dosis en el medio hospitalario, ya sea en hospital de día (observación en las 2-3h posteriores) o en una hospitalización corta (en los pacientes más graves).

  • -

    En EPOC grave considerar el riesgo de broncoconstricción inducida por el AI. Valorar la posibilidad de realizar espirometría antes y después de la primera dosis (caída del FEV115%)84. Si se constata broncoconstricción, valorar cambiar el tipo de AI, el diluyente o el volumen de nebulización.

  • Valorar el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad por aminoglucósidos: evitar su uso en insuficiencia renal crónica grave, analítica semestral durante el primer año (posteriormente, anual), evaluar pérdida auditiva durante el tratamiento85.

  • En el caso de que el paciente lleve a cabo técnicas de drenaje bronquial o tratamiento con suero salino hipertónico nebulizado, estos deben preceder a los AI.

Módulo 6. Tratamiento con macrólidos a largo plazo

Los macrólidos (el más estudiado es la azitromicina) modulan la inflamación bronquial neutrofílica, interfieren en la formación de biopelículas, reducen la carga bacteriana y reducen el número de exacerbaciones86-89. Aunque la aparición de resistencias es un posible riesgo a largo plazo90,91, actualmente se considera que los beneficios del este tratamiento superan a los riesgos23,24,90,92.

Se han consensuado las siguientes pautas sobre el tratamiento con macrólidos en pacientes con EPOC e IBC (fig. 1):

  • Iniciar tratamiento con macrólidos en pacientes estables con 3 o más exacerbaciones/año (moderadas o graves, que hayan requerido tratamiento antibiótico), a pesar del tratamiento de base correcto.

  • En el caso de IBC por P.aeruginosa se aconseja no pautarlos en monoterapia, sino asociados a AI.

  • Las dos pautas con mayor evidencia son: azitromicina 500mg/día, tres días/semana o azitromicina 250mg/día, cada día, durante un año. Posteriormente individualizar en función de respuesta clínica (reducción de las exacerbaciones y de la expectoración) y de la aparición de efectos secundarios.

  • Debido a la distribución estacional de las exacerbaciones93, se puede plantear descansar durante los meses cálidos, si hay un periodo largo de estabilidad sin exacerbaciones y escasa secreción mucosa, valorando reiniciar en otoño (o antes, si reaparecen exacerbaciones).

  • Antes del inicio del tratamiento se deben llevar a cabo: electrocardiograma, análisis de función hepática, cultivo de micobacterias y valoración auditiva. Valorar repetirlos, al menos anualmente, en tratamientos prolongados. En el Suplemento online 2 se detallan los requisitos y precauciones a tener en cuenta al iniciar un tratamiento a largo plazo con macrólidos.

Módulo 7. Tratamiento con corticosteroides inhalados

Los CI reducen las exacerbaciones y mejoran los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con EPOC avanzada94. Su uso en pacientes con EPOC, exacerbaciones bacterianas frecuentes, IBC y/o cifras bajas de eosinófilos sanguíneos se asocia a efectos adversos: alteran la respuesta inmunitaria antiviral95, modifican la composición del microbioma96, aumentan la carga bacteriana97, el riesgo de infecciones de vías altas, de neumonía98-100 y de micobacterias no tuberculosas101,102.

Se han consensuado las siguientes aseveraciones sobre el tratamiento con CI en pacientes con EPOC e IBC:

  • Se debe tener especial precaución con el uso de CI en pacientes con IBC63.

  • En caso de pautarlos, valorar hacerlo a la dosis más baja posible.

  • Reevaluar la relación riesgo/beneficio de su uso en pacientes que no presenten: eosinofilia (<100 eosinófilos/mm3 de forma habitual) o rasgos consistentes con asma concomitante23.

Módulo 8. Otros tratamientos de mantenimiento

A pesar de su infrautilización, los programas de rehabilitación y fisioterapia respiratoria mejoran diversos resultados de salud, como síntomas bronquiales, función respiratoria, calidad de vida y riesgo de reingreso hospitalario103,104. Los programas de actividad física deben ser una parte integral y complementaria de la rehabilitación respiratoria, ya que mejoran el estado físico y promueven un estilo de vida más saludable en pacientes con EPOC105.

El uso prolongado de mucolíticos en EPOC podría tener beneficios clínicos en pacientes exacerbadores, sobre todo la N-acetil cisteína y la carbocisteína93,106-109.

Dado el mayor riesgo de desnutrición y mayor requerimiento energético de los pacientes con EPOC, la valoración nutricional, una dieta y una nutrición adecuadas son fundamentales110-112.

El uso de probióticos parece reducir la tasa de infecciones del tracto respiratorio superior113, y su potencial efecto también parece prometedor para infecciones pulmonares114. También pueden ayudar a evitar la diarrea y la disbiosis inducida por los antibióticos115-117.

Se han consensuado las siguientes afirmaciones sobre otros tratamientos en pacientes con EPOC e IBC:

  • Se debe prescribir un programa de rehabilitación respiratoria (que incluya educación sanitaria, fisioterapia respiratoria, entrenamiento muscular y programas de actividad física) a pacientes con expectoración habitual, grado de disnea ≥2 o escasa actividad física.

  • El tratamiento prolongado con N-acetil cisteína o carbocisteína podrá considerarse en pacientes con EPOC con exacerbaciones frecuentes23,24.

  • Debe hacerse una valoración nutricional en los pacientes con EPOC e IBC que incluya al menos: evaluación del índice de masa corporal, valoración de la ingesta y evaluación longitudinal de la pérdida ponderal progresiva.

  • Valorar, a criterio del médico, el posible beneficio del uso de probióticos en pacientes que precisen varios ciclos de antibióticos al año, coincidiendo con cada ciclo, para evitar las diarreas y la disbiosis intestinal.

Módulo 9. Manejo de las exacerbaciones de pacientes con EPOC e infección bronquial crónica

Las exacerbaciones de la EPOC presentan una etiología muy variada. La etiología bacteriana suele estar mediada por un aumento de la carga bacteriana bronquial118, la adquisición de nuevas cepas de una determinada bacteria119,120 o cambios en el microbioma bronquial121. No obstante, la evidencia sugiere que el MPP que coloniza la vía aérea inferior durante la fase estable se relacionará con el MPP aislado durante la exacerbación122.

Se han consensuado las siguientes pautas sobre el manejo de las exacerbaciones en pacientes con EPOC e IBC:

  • Se debería recoger siempre una muestra de esputo para cultivo al inicio de la exacerbación, antes de iniciar el tratamiento antibiótico.

  • La presencia de una IBC previa debería orientar al clínico a elegir el antibiótico de acuerdo con los resultados del último antibiograma (tratamiento anticipado) y los datos de sensibilidad antibiótica del centro (tabla 4).

  • Ajustar el tratamiento si el resultado del nuevo cultivo es diferente al previo o si la evolución clínica de la exacerbación es desfavorable.

  • Si en una exacerbación se aísla un MPP diferente del que produce la IBC, se administrará un tratamiento antibiótico que cubra ambos MPP (tabla 4)9,15,121-128.

  • En general, en toda exacerbación de EPOC se deberían valorar los factores de riesgo de que P.aeruginosa esté implicada en la misma.

  • Tras una exacerbación con aislamiento de un MPP, siempre que sea posible debería llevarse a cabo un cultivo de control al menos 15días tras finalizar el tratamiento antibiótico.

Módulo 10. Seguimiento de los pacientes con EPOC e infección bronquial crónica

Se han consensuado las siguientes pautas de seguimiento de los pacientes con EPOC e IBC (tabla 6):

  • El seguimiento inicial tras la primoinfección está marcado por la necesidad de monitorización microbiológica (valorar erradicación, reducción de carga bacteriana o de nuevos MPP) y clínica (reducción de síntomas y exacerbaciones).

  • El cronograma de visitas de control dependerá de la gravedad de la EPOC, de la frecuencia de exacerbaciones y de la evolución funcional. En pacientes graves (Gold D, FEV1<50% y/o insuficiencia respiratoria crónica) pueden ser necesarios controles al menos cada 3meses, que pueden espaciarse en pacientes más leves o estables a cada 4-6meses.

  • Durante los primeros 2años tras la primoinfección se debería valorar monitorizar la situación microbiológica del paciente en cada visita; las visitas se irán espaciando si el paciente continúa estable.

  • Deberían obtenerse al menos 3esputos/año y siempre que haya una exacerbación con aumento de la cantidad o purulencia del esputo, antes de iniciar el tratamiento antibiótico.

  • Llevar a cabo al menos una espirometría al año para detectar los declinadores rápidos24. En pacientes que inician AI, hacer una espirometría cada 3-6meses durante el primer año. También tras una exacerbación grave o tras un cambio en el tratamiento de mantenimiento.

Tabla 6.

Información a registrar durante las visitas de seguimiento en pacientes con EPOC e infección bronquial crónica. Exploraciones complementarias recomendadas

  En cada visita  Anual  En exacerbaciones  Otras periodicidades 
Datos clínicos         
Síntomas y signos en fase de estabilidad:Disnea (escala mMRC)Criterios clínicos de bronquitis crónicaVolumen (semicuantitativo marcado en un recipiente graduado); color (escala de Murray47)Clínica sugestiva de asma/hiperreactividad bronquialExpectoración hemoptoicaSíntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso, etc.)SatO2         
Exacerbaciones:Número de exacerbaciones con antibióticos y/o corticoidesNúmero de ingresos por exacerbación o tratamientos antibióticos intravenosos domiciliarios         
Impacto de la enfermedad:Calidad de vida: cuestionario CAT134Gravedad: puntuación índice BODEx135         
Tratamientos         
Tratamiento no farmacológicoSituación del tabaquismoEjercicio y actividad físicaFisioterapiaVacunación antigripal y antineumocócica        Vacunación antigripal estacionalVacunación antineumocócica (preferentemente conjugada 13-valente) una vez en la vida 
Tratamiento farmacológicoCumplimentaciónEfectos adversosTécnica inhalatoriaSatisfacción con los dispositivos de inhalación         
Laboratorio / microbiología         
Cultivo de esputo        Solicitar también cultivo de hongos y/o micobacterias una vez al año, o si sospecha clínico/radiológica, así como antes/durante el tratamiento con macrólidos a largo plazo (ver módulo 2) 
Analíticaa        Al diagnóstico de la IBCAl inicio de tratamiento crónico con macrólidos o antibióticos inhalados; en el caso de los aminoglucósidos inhalados, hacer cada 6 meses 
Pruebas de función respiratoria         
Espirometría forzada         
Prueba de la marcha de 6 min        En caso de deterioro clínico, funcional y/o de la SatO2 
Pletismografía/difusión        Según clínica y disponibilidad 
Pruebas de imagen         
Radiografía de tórax         
Tomografía computarizada de alta resolución        Al diagnóstico de la IBC (para valorar posibles bronquiectasias asociadas)Cada 2 años en caso de deterioro clínico-funcional rápido, hemoptisis frecuente o factores de riesgo para una mala progresiónPara el resto de los pacientes cada 4-5 años63 
Otras exploraciones complementarias         
Electrocardiograma        Al diagnóstico de IBC; antes de iniciar tratamiento con azitromicina a largo plazo 
Evaluar audición±audiometría        Antes de iniciar y durante el tratamiento con azitromicina a largo plazoHacer audiometría en caso de pérdida de audición durante el mismo 

CAT: COPD assessment test; IBC: infección bronquial crónica; mMRC: modified Medical Research Council.

a

Valoración de marcadores de inflamación (proteína C reactiva), alfa1-antitripsina136, eosinofilia, parámetros nutricionales (albúmina) o efectos adversos del tratamiento (función renal, hepática, etc.).

Conclusiones

El presente documento ha sido elaborado con el objetivo de aportar a los clínicos pautas sobre cómo detectar, definir y tratar a los pacientes con EPOC en los que se aíslan MPP con mayor o menor frecuencia. Dada la escasez de publicaciones sobre el tema, se optó por llevar a cabo un texto con propuestas clínicas consensuadas entre un amplio grupo de expertos, basadas en la escasa literatura existente y en la abundante experiencia de los mismos. La tabla 7 resume todas las aseveraciones de los 10 módulos, y todas han alcanzado un amplio grado de consenso. Por todo ello, este conjunto de recomendaciones estará sujeto a una continua revisión para modificar su contenido conforme vayan apareciendo nuevas evidencias científicas.

Tabla 7.

Resumen de las recomendaciones clínicas para el manejo de los pacientes con EPOC y aislamientos de microorganismos potencialmente patógenos. Se especifica el grado de consenso alcanzado por parte del comité científico para cada una de ellas (% de revisores que han marcado cada una de las puntuaciones del 1 al 5 de la escala Likert)

  En desacuerdo(puntuación 1 o 2)  Indiferente(puntuación 3)  En acuerdo(puntuación 4 o 5) 
Módulo 1. Definiciones       
Primoinfección: el primer aislamiento de un determinado MPP en un cultivo de muestra respiratoria en fase estable de la enfermedad  2,9  2,9  94,2 
Infección bronquial crónica (IBC): el crecimiento de un mismo MPP en al menos 3cultivos en un año, separados al menos 1mes  −  2,9  97,1 
Erradicación: cuando no se aísla el MPP responsable de la IBC en al menos 3cultivos consecutivos durante un año, separados al menos 1mes  2,9  −  97,1 
Si tras la erradicación se vuelve a aislar un MPP, se considerará nuevamente como una primoinfección, siempre que el paciente no estuviera recibiendo antibioterapia crónica  −  2,9  97,1 
En el caso de pacientes que no se ajusten exactamente a estas definiciones, se deberá clasificar el caso en aquella que clínicamente más se le asemeje  −  8,6  91,4 
Módulo 2. Aspectos microbiológicos       
Realizar cultivo de esputo como parte del estudio inicial en EPOC de alto riesgo y/o con expectoración mucopurulenta habitual  −  −  100 
Serán válidas las muestras con >25 leucocitos y <25 células epiteliales por campo (grados 4-5 de Murray-Washington). En caso de muestras no válidas, se debería repetir la toma de muestras (sobre todo si hay elevada sospecha de IBC o si se ha aislado P.aeruginosa−  5,8  94,2 
Llevar a cabo un seguimiento microbiológico a todos los pacientes con aislamientos previos de MPP en fase de estabilidad clínica o con alguno de los criterios de la tabla 2  −  −  100 
Monitorización del color del esputo, ya que se asocia con la presencia de MPP en EPOC estable (fig. 2−  2,9  97,1 
Se debería realizar cultivo de hongos y/o micobacterias no tuberculosas al menos una vez al año, aunque el paciente esté estable. Llevarlo a cabo asimismo en pacientes con: ≥2 exacerbaciones que hayan requerido esteroides sistémicos y/o antibióticos en el último año; tratamiento con CI a dosis altas; con bronquiectasias; si hay imágenes radiológicas compatibles con infección por micobacterias; antes y durante el tratamiento crónico con macrólidos (micobacterias); y si no hay mejoría clínica a pesar de tratar correctamente los MPP aislados  −  2,9  97,1 
En los casos en los que se aísle un microorganismo considerado potencialmente no patógeno («flora mixta orofaríngea» o «flora normal») no es necesaria ninguna actuación adicional, salvo que exista una elevada sospecha de IBC  −  2,9  97,1 
Desde su recogida, el trasporte y procesamiento de las muestras debe ser inferior a 6h. En cualquier caso, evitar mantenerlas más de 24h a temperatura ambiente. Es preferible su almacenamiento a 4°C que a −20°C  −  2,9  97,1 
Módulo 3. Relación entre EPOC, infección bronquial crónica y presencia de bronquiectasias       
Se debe llevar a cabo una tomografía computarizada de alta resolución de tórax para valorar la presencia de bronquiectasias en pacientes con determinadas características clínicas (tabla 3−  −  100 
Si en el paciente coexisten EPOC y bronquiectasias, se tendrán en cuenta las definiciones y pautas terapéuticas propuestas por las normativas de bronquiectasias, en lo que respecta al aislamiento de MPP en cultivos de muestras respiratorias  −  5,8  94,2 
En el abordaje terapéutico de estos pacientes se deben seguir tanto las guías de tratamiento de la EPOC como las de bronquiectasias  −  2,9  97,1 
Módulo 4. Tratamiento de la primoinfección       
En la primoinfección por P.aeruginosa se aconseja indicar siempre tratamiento erradicador  −  2,9  97,1 
En el resto de MPP, considerar realizar tratamiento erradicador en pacientes estables con bronquiectasias o al menos uno de los criterios de la tabla 2  −  2,9  97,1 
La tabla 4 muestra las pautas de tratamiento erradicador de los MPP más frecuentes  −  −  100 
Se aconseja constatar la erradicación con cultivos de esputo al menos 15días tras finalizar el tratamiento. Si no se consigue la erradicación tras dos ciclos, valorar proceder como IBC (tabla 4−  −  100 
Módulo 5. Tratamiento antibiótico inhalado       
Si coexisten EPOC y bronquiectasias se seguirán las normativas de bronquiectasias en cuanto al tratamiento de la IBC con AI  2,9  −  97,1 
Pautar AI en pacientes con IBC por P.aeruginosa u otros bacilos gramnegativos no fermentadores (tabla 1), dada su especial virulencia  2,9  −  97,1 
En pacientes con IBC por otros MPP, con deterioro clínico-funcional o frecuentes exacerbaciones infecciosas, tratar con macrólidos a largo plazo. Si a pesar de ello persisten cultivos positivos y un mal control de la enfermedad, iniciar AI  2,9  2,9  94,2 
La decisión de dar un AI u otro no depende del antibiograma, sino del MPP. Hay que elegir un AI al que se conoce que es sensible la familia del MPP  2,9  −  97,1 
La posología a seguir es la misma a la utilizada en bronquiectasias (tabla 5−  −  100 
Mantener el tratamiento mientras que se aprecie un beneficio clínico: esputo lo menos purulento posible según la escala de colores de esputo de la figura 2 y reducción de las exacerbaciones. Valorar retirar a partir de los 6meses si el paciente está clínicamente estable y con cultivos negativos. En ese caso, realizar seguimiento microbiológico estricto, y en caso de reaparecer la IBC, tratar a largo plazo  −  2,9  97,1 
Dado el posible riesgo de que condicionen alergia, broncoespasmo, disnea, tos o hemoptisis, tener una serie de precauciones al tratar con AI: educación sobre el uso y mantenimiento de los dispositivos; inhalación previa de broncodilatadores de acción rápida; administrar la primera dosis en el medio hospitalario; en EPOC grave (FEV1<50%), considerar el riesgo de broncoconstricción inducida por el AI, valorando la posibilidad de realizar espirometría antes y después de la primera dosis (caída del FEV115%)  −  5,8  94,2 
Valorar el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad por aminoglucósidos: evitar su uso en pacientes con insuficiencia renal crónica grave, llevar a cabo analítica semestral durante el primer año (posteriormente, anual), valoración de pérdida auditiva durante el tratamiento  −  −  100 
En el caso de que el paciente lleve a cabo técnicas de drenaje bronquial o tratamiento con suero salino hipertónico nebulizado, estos tratamientos deben preceder a los AI  −  −  100 
Módulo 6. Tratamiento con macrólidos a largo plazo       
Iniciar tratamiento con macrólidos en pacientes estables con 3 o más exacerbaciones/año (moderadas o graves, que hayan requerido tratamiento antibiótico), a pesar del tratamiento de base correcto  2,9  5,8  91,3 
En el caso de IBC por P.aeruginosa se aconseja no pautarlos en monoterapia, sino asociados a AI  5,8  8,5  85,7 
Las dos pautas con mayor evidencia son: azitromicina 500mg/día, tres días/semana, o azitromicina 250mg/día, cada día, durante un año. Posteriormente individualizar en función de respuesta clínica (reducción de exacerbaciones y de la expectoración) y de la aparición de efectos secundarios  −  −  100 
Debido a la distribución estacional de las exacerbaciones, se puede plantear descansar durante los meses cálidos, si hay un periodo largo de estabilidad sin exacerbaciones y escasa secreción mucosa, valorando reiniciar en otoño (o antes, si reaparecen exacerbaciones)  2,9  11,4  85,7 
Antes del inicio del tratamiento se deben llevar a cabo: electrocardiograma, análisis de función hepática, cultivo de micobacterias y valoración auditiva. Valorar repetirlos, al menos anualmente, en tratamientos prolongados  −  −  100 
Módulo 7. Tratamiento con corticosteroides inhalados       
Se debe tener especial precaución con el uso de CI en pacientes con IBC  −  5,8  94,2 
En caso de pautarlos, valorar hacerlo a la dosis más baja posible  2,9  −  97,1 
Reevaluar la relación riesgo/beneficio de su uso en pacientes que no presenten: eosinofilia (<100 eosinófilos/mm3 de forma habitual) o rasgos consistentes con asma concomitante  5,8  2,9  91,3 
Módulo 8. Otros tratamientos de mantenimiento       
Se debe prescribir un programa de rehabilitación respiratoria (que incluya educación sanitaria, fisioterapia respiratoria, entrenamiento muscular y programas de actividad física) a pacientes con expectoración habitual, grado de disnea ≥2 o escasa actividad física  −  2,9  97,1 
El tratamiento prolongado con N-acetil cisteína o carbocisteína podrá considerarse en pacientes con EPOC con exacerbaciones frecuentes  −  11,4  88,6 
Debe hacerse una valoración nutricional en los pacientes con EPOC e IBC que incluya al menos: evaluación del índice de masa corporal, valoración de la ingesta y evaluación longitudinal de la pérdida ponderal progresiva  −  −  100 
Valorar, a criterio del médico, el posible beneficio del uso de probióticos en pacientes que precisen varios ciclos de antibióticos al año, coincidiendo con cada ciclo, para evitar las diarreas y la disbiosis intestinal  −  25,7  74,3 
Módulo 9. Manejo de las exacerbaciones de pacientes con EPOC e infección bronquial crónica       
Se debería recoger siempre una muestra de esputo para cultivo al inicio de la exacerbación, antes de iniciar el tratamiento antibiótico  −  2,9  97,1 
La presencia de una IBC previa debería orientar al clínico a elegir el antibiótico de acuerdo con los resultados del último antibiograma (tratamiento anticipado) y los datos de sensibilidad antibiótica del centro (tabla 4−  −  100 
Ajustar el tratamiento si el resultado del nuevo cultivo es diferente al previo o si la evolución clínica de la exacerbación es desfavorable  −  −  100 
Si en una exacerbación se aísla un MPP diferente del que produce la IBC, se administrará un tratamiento antibiótico que cubra ambos MPP (tabla 42,9  −  97,1 
En general, en toda exacerbación de EPOC se deberían valorar factores de riesgo de que P.aeruginosa esté implicada en la misma  −  −  100 
Tras una exacerbación con aislamiento de un MPP, siempre que sea posible, debería llevarse a cabo un cultivo de control al menos 15días tras finalizar el tratamiento antibiótico  2,9  8,5  88,6 
Módulo 10. Seguimiento de los pacientes con EPOC e infección bronquial crónica       
El seguimiento inicial tras la primoinfección está marcado por la necesidad de monitorización microbiológica (valorar erradicación, reducción de carga bacteriana, o de nuevos MPP) y clínico (reducción de síntomas y exacerbaciones)  −  −  100 
El cronograma de visitas de control dependerá de la gravedad de la EPOC, de la frecuencia de exacerbaciones y de la evolución funcional. En pacientes graves (Gold D, FEV1<50% y/o insuficiencia respiratoria crónica) pueden ser necesarios controles al menos cada 3meses, que pueden espaciarse en pacientes más leves o estables a cada 4-6meses  −  −  100 
Durante los primeros 2años tras la primoinfección se debería valorar monitorizar la situación microbiológica del paciente en cada vista, que se irán espaciando si el paciente continúa estable  5,8  11,4  82,8 
Deberían obtenerse al menos 3 esputos/año y siempre que haya una exacerbación con aumento de la cantidad o purulencia del esputo, antes de iniciar el tratamiento antibiótico  5,8  14,2  80 
Llevar a cabo al menos una espirometría al año para detectar los declinadores rápidos. En pacientes que inician AI, hacer una espirometría cada 3-6meses durante el primer año. También tras una exacerbación grave o tras un cambio en el tratamiento de mantenimiento  5,8  8,5  85,7 

AI: antibiótico inhalado; CI: corticosteroides inhalados; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; IBC: infección bronquial crónica; MPP: microorganismos potencialmente patógenos.

Financiación

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Contribución de los autores al estudio

Concepción y diseño: DDRC, JLLC, MAMG.

Adquisición de datos: todos los autores.

Borrador del manuscrito y revisión crítica del contenido intelectual: todos los autores.

Aprobación definitiva de la versión que se presenta: todos los autores.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses relacionado directa o indirectamente con los contenidos del manuscrito.

Anexo 1
Comité Asesor del Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección bronquial crónica en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Francisco Javier Callejas (Hospital Universitario de Albacete); Ángela Cervera Juan (Hospital General de Valencia); Marta Palop Cervera (Hospital de Sagunto); Antonia Fuster Gomila (Hospital Son Llàtzer); Alicia Marín Tapia (Hospital Germans Trias i Pujol); Xavier Pomares Amigo (Hospital Parc Taulí); Mirian Torres González (Hospital San Pedro de Alcántara); Jacinto Hernández Borge (Hospital de Badajoz); Gerardo Pérez Chica (Hospital Ciudad de Jaén); Rocío Jimeno Galván (Hospital Punta de Europa); Rafael Golpe Gómez (Hospital Lucus Augusti); Pedro J. Marcos Rodríguez (Hospital A Coruña); Pilar Cebollero Rivas (Complejo Hospitalario de Navarra); Eva Tabernero Huguet (Hospital de Cruces); Carlos Álvarez Martínez (Hospital 12 de Octubre); Concha Prados Sánchez (Hospital La Paz); José Javier Martínez Garcerán (Hospital Santa Lucía); Carlos Peñalver Mellado (Hospital Virgen de la Arrixaca); Marta García Clemente (Hospital Central de Asturias); Juan Rodríguez López (Hospital del Oriente de Asturias Francisco Grande Covián); Juan Marco Figueira Gonçalves (Hospital Nuestra Señora de la Candelaria); Guillermo José Pérez Mendoza (Hospital Dr. Negrín); Jesús Hernández Hernández (Hospital Nuestra Señora de Sonsoles); Carlos Amado Diago (Hospital Marqués de Valdecilla); Laura Pérez Giménez (Hospital Royo Vilanova); Virginia Moya Álvarez (Hospital Clínico Lozano Blesa); Alexandre Palou Rotger (Hospital Son Espases); Rosa Girón Moreno (Hospital La Princesa); Marina Blanco Aparicio (Hospital A Coruña); Annie Navarro Rolón (Hospital Mútua de Terrassa); Oriol Sibila (Hospital Clínic de Barcelona); Marc Miravitlles Fernández (Hospital Vall d’Hebron); Juan José Soler Cataluña (Hospital Arnau de Vilanova); José Alberto Fernández Villar (Hospital Alvaro Cunqueiro); Germán Peces-Barba Romero (Hospital Fundación Jiménez Díaz).

Bibliografía
[1]
Z. Matkovic, M. Miravitlles.
Chronic bronchial infection in COPD. Is there an infective phenotype?.
Respir Med., 107 (2013), pp. 10-22
[2]
T. Zakharkina, E. Heinzel, R.A. Koczulla, T. Greulich, K. Rentz, J.K. Pauling, et al.
Analysis of the airway microbiota of healthy individuals and patients with chronic obstructive pulmonary disease by T-RFLP and clone sequencing.
[3]
U. Kolsum, G.C. Donaldson, R. Singh, B.L. Barker, V. Gupta, L. George, et al.
Blood and sputum eosinophils in COPD; relationship with bacterial load.
Respir Res., 18 (2017), pp. 88
[4]
A. Marin, J. Garcia-Aymerich, J. Sauleda, J. Belda, L. Millares, M. García-Núñez, PAC-COPD Study Group, et al.
Effect of bronchial colonisation on airway and systemic inflammation in stable COPD.
[5]
N. Soler, A. Torres, S. Ewig, J. Gonzalez, R. Celis, M. El-Ebiary, et al.
Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring mechanical ventilation.
Am J RespirCrit Care Med., 157 (1998), pp. 1498-1505
[6]
J.M. Leung, P.Y. Tiew, M. Mac Aogáin, K.F. Budden, V.F. Yong, S.S. Thomas, et al.
The role of acute and chronic respiratory colonization and infections in the pathogenesis of COPD.
Respirology., 22 (2017), pp. 634-650
[7]
S. Sethi, J. Maloney, L. Grove, C. Wrona, C.S. Berenson.
Airway inflammation and bronchial bacterial colonization in chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med., 173 (2006), pp. 991-998
[8]
A. Marin, E. Monsó, M. Garcia-Nuñez, J. Sauleda, A. Noguera, J. Pons, et al.
Variability and effects of bronchial colonisation in patients with moderate COPD.
EurRespir J., 35 (2010), pp. 295-302
[9]
B.L. Barker, K. Haldar, H. Patel, I.D. Pavord, M.R. Barer, C.E. Brightling, et al.
Association between pathogens detected using quantitative polymerase chain reaction with airway inflammation in COPD at stable state and exacerbations.
Chest., 147 (2015), pp. 46-55
[10]
R. Singh, A.J. Mackay, A.R. Patel, D.S. Garcha, B.S. Kowlessar, S.E. Brill, et al.
Inflammatory thresholds and the species-specific effects of colonising bacteria in stable chronic obstructive pulmonary disease.
Respir Res., 15 (2014), pp. 114
[11]
E. Tufvesson, L. Bjermer, M. Ekberg.
Patients with chronic obstructive pulmonary disease and chronically colonized with Haemophilus influenzae during stable disease phase have increased airway inflammation.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis., 10 (2015), pp. 881-889
[12]
H. Desai, K. Eschberger, C. Wrona, L. Grove, A. Agrawal, B. Grant, et al.
Bacterial colonization increases daily symptoms in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Ann Am Thorac Soc., 11 (2014), pp. 303-309
[13]
T.M. Wilkinson, I.S. Patel, M. Wilks, G.C. Donaldson, J.A. Wedzicha.
Airway bacterial load and FEV1 decline in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med., 167 (2003), pp. 1090-1095
[14]
M. Bafadhel, K. Haldar, B. Barker, H. Patel, V. Mistry, M.R. Barer, et al.
Airway bacteria measured by quantitative polymerase chain reaction and culture in patients with stable COPD: Relationship with neutrophilic airway inflammation, exacerbation frequency, and lung function.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis., 10 (2015), pp. 1075-1083
[15]
M. Zhang, Q. Li, X.Y. Zhang, X. Ding, D. Zhu, X. Zhou.
Relevance of lower airway bacterial colonization, airway inflammation, and pulmonary function in the stable stage of chronic obstructive pulmonary disease.
Eur J ClinMicrobiol Infect Dis., 29 (2010), pp. 1487-1493
[16]
D. Banerjee, O.A. Khair, D. Honeybourne.
Impact of sputum bacteria on airway inflammation and health status in clinical stable COPD.
EurRespir J., 23 (2004), pp. 685-691
[17]
D.C. Braeken, S. Houben-Wilke, D.E. Smid, G.G. Rohde, J.J. Drijkoningen, E.F. Wouters, et al.
Sputum microbiology predicts health status in COPD.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis., 11 (2016), pp. 2741-2748
[18]
I.S. Patel, T.A. Seemungal, M. Wilks, S.J. Lloyd-Owen, G.C. Donaldson, J.A. Wedzicha.
Relationship between bacterial colonisation and the frequency, character, and severity of COPD exacerbations.
Thorax., 57 (2002), pp. 759-764
[19]
J. Choi, J.Y. Oh, Y.S. Lee, G.Y. Hur, S.Y. Lee, J.J. Shim, et al.
Pseudomonas aeruginosa infection increases the readmission rate of COPD patients.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis., 13 (2018), pp. 3077-3083
[20]
P. Almagro, M. Salvadó, C. Garcia-Vidal, M. Rodríguez-Carballeira, E. Cuchi, J. Torres, et al.
Pseudomonas aeruginosa and mortality after hospital admission for chronic obstructive pulmonary disease.
Respiration., 84 (2012), pp. 36-43
[21]
D.M. Jacobs, H.M. Ochs-Balcom, K. Noyes, J. Zhao, W.Y. Leung, C.Y. Pu, et al.
Impact of Pseudomonas aeruginosa isolation on mortality and outcomes in an outpatient chronic obstructive pulmonary disease cohort.
Open Forum Infect Dis., 7 (2020),
[22]
M.J. Mammen, S. Sethi.
COPD and the microbiome.
Respirology., 21 (2016), pp. 590-599
[23]
M. Miravitlles, J.J. Soler-Cataluña, M. Calle, J. Molina, P. Almagro, J.A. Quintano, et al.
Spanish guidelines for management of chronic obstructive pulmonary disease (GesEPOC) 2017. Pharmacological treatment of stable phase.
Arch Bronconeumol., 53 (2017), pp. 324-335
[24]
D. Singh, A. Agusti, A. Anzueto, P.J. Barnes, J. Bourbeau, B.R. Celli, et al.
Global strategy for the diagnosis management, and prevention of chronic obstructive lung disease: The GOLD science committee report 2019.
[25]
K. Sapru, A.T. Hill.
Advances in bronchiectasis.
Clin Med (Lond)., 19 (2019), pp. 230-233
[26]
G.G. Einarsson, D.M. Comer, L. McIlreavey, J. Parkhill, M. Ennis, M.M. Tunney, et al.
Community dynamics and the lower airway microbiota in stable chronic obstructive pulmonary disease, smokers and healthy non-smokers.
[27]
J.R. Erb-Downward, D.L. Thompson, M.K. Han, C.M. Freeman, L. McCloskey, L.A. Schmidt, et al.
Analysis of the lung microbiome in the ‘healthy’ smoker and in COPD.
PloS One., 6 (2011), pp. e16384
[28]
M.J. Cox, E.M. Turek, C. Hennessy, G.K. Mirza, P.L. James, M. Coleman, et al.
Longitudinal assessment of sputum microbiome by sequencing of the 16S rRNA gene in non-cystic fibrosis bronchiectasis patients.
PloS One., 12 (2017), pp. e0170622
[29]
L.J. Caverly, Y.J. Huang, M.A. Sze.
Past, present, and future research on the lung microbiome in inflammatory airway disease.
Chest., 156 (2019), pp. 376-382
[30]
M. Miravitlles, C. Espinosa, E. Fernández-Laso, J.A. Martos, J.A. Maldonado, M. Gallego, Chest.
Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Study Group of Bacterial Infection in COPD, 116 (1999), pp. 40-46
[31]
D.E. O’Donnell, S. Aaron, J. Bourbeau, P. Hernandez, D.D. Marciniuk, M. Balter, Canadian Thoracic Society, et al.
Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease — 2007 update.
Can Respir J., 14 (2007), pp. 5B-32B
[32]
H. Lode, M. Allewelt, S. Balk, A. de Roux, H. Mauch, M. Niederman, et al.
A prediction model for bacterial etiology in acute exacerbations of COPD.
Infection., 35 (2007), pp. 143-149
[33]
S. Santos, A. Marin, J. Serra-Batlles, D. de la Rosa, I. Solanes, X. Pomares, et al.
Treatment of patients with COPD and recurrent exacerbations: The role of infection and inflammation.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis., 11 (2016), pp. 515-525
[34]
A.T. Hill, E.J. Campbell, S.L. Hill, D.L. Bayley, R.A. Stockley.
Association between airway bacterial load and markers of airway inflammation in patients with stable chronic bronchitis.
Am J Med., 109 (2000), pp. 288-295
[35]
T.F. Murphy.
Pseudomonas aeruginosa in adults with chronic obstructive pulmonary disease.
Curr Opin Pulm Med., 15 (2009), pp. 138-142
[36]
G.I. Parameswaran, S. Sethi.
Pseudomonas infection in chronic obstructive pulmonary disease.
Future Microbiol., 7 (2012), pp. 1129-1132
[37]
J. Eklöf, R. Sørensen, T.S. Ingebrigtsen, P. Sivapalan, I. Achir, J.B. Boel, et al.
Pseudomonas aeruginosa and risk of death and exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: An observational cohort study of 22053 patients.
Clin Microbiol Infect., 26 (2020), pp. 227-234
[38]
L. Máiz, R. Nieto, R. Cantón, G. Gómez, E. de la Pedrosa, M.A. Martinez-García.
Fungi in bronchiectasis: A concise review.
Int J Mol Sci., 19 (2018),
[39]
M. Bafadhel, S. McKenna, J. Agbetile, A. Fairs, D. Desai, V. Mistry, et al.
Aspergillus fumigatus during stable state and exacerbations of COPD.
Eur Respir J., 43 (2014), pp. 64-71
[40]
M.J. Donohue.
Increasing nontuberculous mycobacteria reporting rates and species diversity identified in clinical laboratory reports.
BMC Infect Dis., 18 (2018), pp. 163
[41]
C.T. Huang, Y.J. Tsai, H.D. Wu, J.Y. Wang, C.J. Yu, L.N. Lee, et al.
Impact of non-tuberculous mycobacteria on pulmonary function decline in chronic obstructive pulmonary disease.
Int J Tuberc Lung Dis., 16 (2012), pp. 539-545
[42]
P.R. Murray, J.A. Washington.
Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum.
Mayo Clin Proc., 50 (1975), pp. 339-344
[43]
H.K. Koo, S.W. Park, J.W. Park, H.S. Choi, T.H. Kim, H.K. Yoon, et al.
Chronic cough as a novel phenotype of chronic obstructive pulmonary disease.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis., 13 (2018), pp. 1793-1801
[44]
Q. Du, J. Jin, X. Liu, Y. Sun.
Bronchiectasis as a comorbidity of chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review and meta-analysis.
PloS One., 11 (2016), pp. e0150532
[45]
Y. Ni, G. Shi, Y. Yu, J. Hao, T. Chen, H. Song.
Clinical characteristics of patients with chronic obstructive pulmonary disease with comorbid bronchiectasis: A systemic review and meta-analysis.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis., 10 (2015), pp. 1465-1475
[46]
M. Miravitlles, A. Marín, E. Monsó, S. Vilà, C. de la Roza, R. Hervás, et al.
Colour of sputum is a marker for bacterial colonisation in chronic obstructive pulmonary disease.
Respir Res., 11 (2010), pp. 58
[47]
M.P. Murray, J.L. Pentland, K. Turnbull, S. MacQuarrie, A.T. Hill.
Sputum colour: A useful clinical tool in non-cystic fibrosis bronchiectasis.
Eur Respir J., 34 (2009), pp. 361-364
[48]
M.H. Hsieh, C.Y. Lin, C.Y. Wang, Y.F. Fang, Y.L. Lo, S.M. Lin, et al.
Impact of concomitant nontuberculous mycobacteria and Pseudomonas aeruginosa isolates in non-cystic fibrosis bronchiectasis.
Infect Drug Resist., 11 (2018), pp. 1137-1143
[49]
H. Chu, L. Zhao, H. Xiao, Z. Zhang, J. Zhang, T. Gui, et al.
Prevalence of nontuberculous mycobacteria in patients with bronchiectasis: A meta-analysis.
Arch Med Sci., 10 (2014), pp. 661-668
[50]
Y. Hosono, S. Kitada, Y. Yano, M. Mori, K. Miki, M. Miki, et al.
The association between erythromycin monotherapy for Mycobacterium avium complex lung disease and cross-resistance to clarithromycin: A retrospective case-series study.
J Infect Chemother., 24 (2018), pp. 353-357
[51]
M.A. Martínez-García, L. Máiz, C. Olveira, R.M. Girón, D. de la Rosa, M. Blanco, et al.
Spanish guidelines on the evaluation and diagnosis of bronchiectasis in adults.
Arch Bronconeumol., 54 (2018), pp. 79-87
[52]
M.A. Martinez-Garcia, D. de la Rosa-Carrillo, J.J. Soler-Cataluña, P. Catalan-Serra, M. Ballester, Y. Roca Vanaclocha, et al.
Bronchial infection and temporal evolution of bronchiectasis in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Clin Infect Dis., (2020),
[53]
J.R. Hurst, J.S. Elborn, A. de Soyza.
COPD-bronchiectasis overlap syndrome.
Eur Respir J., 45 (2015), pp. 310-313
[54]
T. Gatheral, N. Kumar, B. Sansom, D. Lai, A. Nair, I. Vlahos, et al.
COPD-related bronchiectasis; independent impact on disease course and outcomes.
[55]
M.A. Martínez-García, D. de la Rosa Carrillo, J.J. Soler-Cataluña, Y. Donat-Sanz, P.C. Serra, M.A. Lerma, et al.
Prognostic value of bronchiectasis in patients with moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med., 187 (2013), pp. 823-831
[56]
M.A. Martínez-García, J.J. Soler-Cataluña, Y. Donat Sanz, P. Catalán Serra, M. Agramunt Lerma, J. Ballestín Vicente, et al.
Factors associated with bronchiectasis in patients with COPD.
Chest., 140 (2011), pp. 1130-1137
[57]
M.A. Martinez-García, M. Miravitlles.
Bronchiectasis in COPD patients: More than a comorbidity?.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis., 12 (2017), pp. 1401-1411
[58]
E. Crisafulli, M. Guerrero, A. Ielpo, A. Ceccato, A. Huerta, A. Gabarrús, et al.
Impact of bronchiectasis on outcomes of hospitalized patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: A propensity matched analysis.
[59]
J.D. Chalmers, S. Aliberti, A. Filonenko, M. Shteinberg, P.C. Goeminne, A.T. Hill, et al.
Characterisation of the ‘frequent exacerbator phenotype’ in bronchiectasis.
Am J Respir Crit Care Med., 197 (2018), pp. 1410-1420
[60]
P.M. Jairam, Y. van der Graaf, J.W. Lammers, W.P. Mali, P.A. de Jong, PROVIDI Study Group.
Incidental findings on chest CT imaging are associated with increased COPD exacerbations and mortality.
[61]
Z. Zoumot, R. Wilson.
Respiratory infection in noncystic fibrosis bronchiectasis.
Curr Opin Infect Dis., 23 (2010), pp. 165-170
[62]
C. Estirado, A. Ceccato, M. Guerrero, A. Huerta, C. Cilloniz, O. Vilaró, et al.
Microorganisms resistant to conventional antimicrobials in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
Respir Res., 19 (2018), pp. 119
[63]
M.A. Martínez-García, L. Máiz, C. Olveira, R.M. Girón, D. de la Rosa, M. Blanco, et al.
Spanish guidelines on treatment of bronchiectasis in adults.
Arch Bronconeumol., 54 (2018), pp. 88-98
[64]
A.T. Hill, A.L. Sullivan, J.D. Chalmers, A. de Soyza, J.S. Elborn, R.A. Floto, et al.
British Thoracic Society guideline for bronchiectasis in adults.
BMJ Open Respir Res., 5 (2018), pp. e000348
[65]
E. Polverino, P.C. Goeminne, M.J. McDonnell, S. Aliberti, S.E. Marshall, M.R. Loebinger, et al.
European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis.
Eur Respir J., 50 (2017), pp. 1700629
[66]
T.F. Murphy, A.L. Brauer, K. Eschberger, P. Lobbins, L. Grove, X. Cai, et al.
Pseudomonas aeruginosa in chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med., 177 (2008), pp. 853-860
[67]
A. Rodrigo-Troyano, V. Melo, P.J. Marcos, E. Laserna, M. Peiro, G. Suarez-Cuartin, et al.
Pseudomonas aeruginosa in chronic obstructive pulmonary disease patients with frequent hospitalized exacerbations: A prospective multicentre study.
Respiration., 96 (2018), pp. 417-424
[68]
R. Cantón, L. Maiz, A. Escribano, C. Olveira, A. Oliver, O. Asensio, et al.
Spanish consensus on the prevention and treatment of Pseudomonas aeruginosa bronchial infections in cystic fibrosis patients.
Arch Bronconeumol., 51 (2015), pp. 140-150
[69]
L.J. Finney, A. Ritchie, E. Pollard, S.L. Johnston, P. Mallia.
Lower airway colonization and inflammatory response in COPD: A focus on Haemophilus influenzae.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis., 9 (2014), pp. 1119-1132
[70]
K.B. Sriram, A.J. Cox, R.L. Clancy, M.P.E. Slack, A.W. Cripps.
Nontypeable Haemophilus influenzae and chronic obstructive pulmonary disease: A review for clinicians.
Crit Rev Microbiol., 44 (2018), pp. 125-142
[71]
L. Máiz, R.M. Girón, C. Olveira, E. Quintana, A. Lamas, D. Pastor, et al.
Inhaled antibiotics for the treatment of chronic bronchopulmonary Pseudomonas aeruginosa infection in cystic fibrosis: Systematic review of randomized controlled trials.
Expert Opin Pharmacother., 14 (2013), pp. 1135-1149
[72]
M.A. Martinez-Garcia, J.J. Soler-Cataluña, P. Catalan.
Antibióticos inhalados en el tratamiento de las bronquiectasias no debidas a fibrosis quística.
Arch Bronconeumol., 47 (2011), pp. 8-13
[73]
A. Dalhoff.
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of aerosolized antibacterial agents in chronically infected cystic fibrosis.
Clin Microbiol Rev, 27 (2014), pp. 753
[74]
B.K. Rubin.
Aerosolized antibiotics for non-cystic fibrosis bronchiectasis.
J Aerosol Med Pulm Drug Deliv, 21 (2008), pp. 71-76
[75]
R. Dal Negro, C. Micheletto, S. Tognella, M. Visconti, C. Turati.
Tobramycin nebulizer solution in severe COPD patients colonized with Pseudomonas aeruginosa: effects on bronchial inflammation.
Adv Ther., 25 (2008), pp. 1019-1030
[76]
D. Berlana, J.M. Llop, F. Manresa, R. Jódar.
Outpatient treatment of Pseudomonas aeruginosa bronchial colonization with long-term inhaled colistin, tobramycin, or both in adults without cystic fibrosis.
Pharmacotherapy., 31 (2011), pp. 146-157
[77]
L.C. Nijdam, M.D. Assink, J.C. Kuijvenhoven, M.E. de Saegher, P.D. van der Valk, J. van der Palen, et al.
Safety and tolerability of nebulized amoxicillin-clavulanic acid in patients with COPD (STONAC1 and STONAC2).
[78]
N. Bruguera, A. Marin, I. Garcia-Olive, J. Radua, C. Prat, M. Gil, et al.
Effectiveness of treatment with nebulized colistin in patients with COPD.
Int J Chron Pulmon Dis., 12 (2017), pp. 2909-2915
[79]
C. Montón, E. Prina, X. Pomares, J.R. Cugat, A. Casabella, J.C. Oliva, et al.
Nebulized colistin and continuous cyclic azithromycin in severe COPD patients with chronic bronchial infection due to Pseudomonas aeruginosa: A retrospective cohort study.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 14 (2019), pp. 2365-2373
[80]
S. Sethi, P.W. Jones, M.S. Theron, M. Miravitlles, E. Rubinstein, J.A. Wedzicha, et al.
Pulsed moxifloxacin for the prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: A randomized control trial.
Respir Res., 11 (2010), pp. 10
[81]
M.E. Drobnic, P. Sune, J.B. Montoro, A. Ferrer, R. Orriols.
Inhaled tobramycin in non-cystic fibrosis patients with bronchiectasis and chronic bronchial infection with Pseudomonas aeruginosa.
Ann Pharmacother., 39 (2005), pp. 39-44
[82]
P. Scheinberg, E. Shore.
A pilot study of the safety and efficacy of tobramycin solution for inhalation in patients with severe bronchiectasis.
Chest., 127 (2005), pp. 14206
[83]
B. Navas, J.M. Vaquero, F. Santos, M.J. Cobos, M.C. Fernández, L. Muñoz.
Impacto clínico y evolución microbiológica tras tratamiento con tobramicina inhalada en bronquiectasias colonizadas por Pseudomonas aeruginosa.
Neumosur., 20 (2008), pp. 129-133
[84]
B.B. Dennis, G. Rinaldi, G. Housley, A. Shah, O.A. Shah, M.R. Loebinger.
The utility of drug reaction assessment trials for inhaled therapies in patients with chronic lung diseases.
Respir Med., 140 (2018), pp. 122-126
[85]
Ficha técnica TOBI. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/63689/63689_ft.pdf
[86]
J.L. Simpson, H. Powell, K.J. Baines, D. Milne, H.O. Coxson, P.M. Hansbro, et al.
The effect of azithromycin in adults with stable neutrophilic COPD: A double blind randomised, placebo controlled trial.
PLoS One., 9 (2014), pp. e105609
[87]
S. Uzun, R.S. Djamin, J.A. Kluytmans, P.G. Mulder, N.E. van’t Veer, A.A. Ermens, et al.
Azithromycin maintenance treatment in patients with frequent exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COLUMBUS): A randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
Lancet Respir Med., 2 (2014), pp. 361-368
[88]
S.C. Herath, R. Normansell, S. Maisey, P. Poole.
Prophylactic antibiotic therapy for chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Cochrane Database Syst Rev., 10 (2018), pp. CD009764
[89]
N. Naderi, D. Assayag, S.M. Mostafavi-Pour-Manshadi, Z. Kaddaha, A. Joubert, I. Ouellet, et al.
Long-term azithromycin therapy to reduce acute exacerbations in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease.
Respir Med., 138 (2018), pp. 129-136
[90]
R.K. Albert, J. Connett, W.C. Bailey, R. Casaburi, J.A. Cooper Jr., G.J. Criner, et al.
Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD.
N Engl J Med., 365 (2011), pp. 689-698
[91]
Y. Wang, T.R. Zijp, M.A. Bahar, J.W.H. Kocks, B. Wilffert, E. Hak.
Effects of prophylactic antibiotics on patients with stable COPD: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
J Antimicrob Chemother., 73 (2018), pp. 3231-3243
[92]
J. Wedzicha, P. Calverley, R. Albert, A. Anzueto, G. Criner, J. Hurst, et al.
Prevention of COPD exacerbations: An European Respiratory Society/American Thoracic Society (ERS/ATS) guideline.
Eur Respir J., 50 (2017), pp. 1602265
[93]
S. Sun, F. Laden, J.E. Hart, H. Qiu, Y. Wang, C.M. Wong, et al.
Seasonal temperature variability and emergency hospital admissions for respiratory diseases: A population-based cohort study.
[94]
K.M. Kew, S. Dias, C.J. Cates.
Long-acting inhaled therapy (beta-agonists, anticholinergics and steroids) for COPD: A network meta-analysis.
Cochrane Database Syst Rev., (2014), pp. CD010844
[95]
A. Singanayagam, N. Glanville, J.L. Girkin, Y.M. Ching, A. Marcellini, J.D. Porter, et al.
Corticosteroid suppression of antiviral immunity increases bacterial loads and mucus production in COPD exacerbations.
Nat Commun., 9 (2018), pp. 2229
[96]
A. Singanayagam, N. Glanville, L. Cuthbertson, N.W. Bartlett, L.J. Finney, E. Turek, et al.
Inhaled corticosteroid suppression of cathelicidin drives dysbiosis and bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease.
[97]
M. Contoli, A. Pauletti, M.R. Rossi, A. Spanevello, P. Casolari, A. Marcellini, et al.
Long-term effects of inhaled corticosteroids on sputum bacterial and viral loads in COPD.
[98]
K.M. Kew, A. Seniukovich.
Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease.
Cochrane Database Syst Rev., (2014), pp. CD010115
[99]
M.A. Martínez-García, R. Faner, G. Oscullo, D. la Rosa-Carrillo, J.J. Soler-Cataluña, M. Ballester, et al.
Inhaled steroids, circulating eosinophils chronic airway infection and pneumonia risk in chronic obstructive pulmonary disease: A network analysis.
Am J Respir Crit Care Med., (2020),
[100]
M. Yang, H. Chen, Y. Zhang, Y. Du, Y. Xu, P. Jiang, et al.
Long-term use of inhaled corticosteroids and risk of upper respiratory tract infection in chronic obstructive pulmonary disease: A meta-analysis.
Inhal Toxicol., 29 (2017), pp. 219-226
[101]
V.X. Liu, K.L. Winthrop, Y. Lu, H. Sharifi, H.U. Nasiri, S.J. Ruoss.
Association between inhaled corticosteroid use and pulmonary nontuberculous mycobacterial infection.
Ann Am Thorac Soc., 15 (2018), pp. 1169-1176
[102]
S.K. Brode, M.A. Campitelli, J.C. Kwong, H. Lu, A. Marchand-Austin, A.S. Gershon, et al.
The risk of mycobacterial infections associated with inhaled corticosteroid use.
[103]
C.R. Richardson, B. Franklin, M.L. Moy, E.A. Jackson.
Advances in rehabilitation for chronic diseases: Improving health outcomes and function.
BMJ., 365 (2019), pp. l2191
[104]
J.D. Martí, G. Muñoz, E. Gimeno-Santos, A. Balañá, J. Vilaró.
Análisis descriptivo de la fisioterapia respiratoria en España.
Rehabilitación (Madr)., 50 (2016), pp. 160-165
[105]
A. Blondeel, H. Demeyer, W. Janssens, T. Troosters.
The role of physical activity in the context of pulmonary rehabilitation.
[106]
P. Poole, K. Sathananthan, R. Fortescue.
Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease.
Cochrane Database Syst Rev., 5 (2019), pp. CD001287
[107]
H.N. Tse, L. Raiteri, K.Y. Wong, K.S. Yee, L.Y. Ng, K.Y. Wai, et al.
High-dose N-acetylcysteine in stable COPD: The 1-year, double-blind, randomized, placebo-controlled HIACE study.
Chest., 144 (2013), pp. 106-118
[108]
J.P. Zheng, F.Q. Wen, C.X. Bai, H.Y. Wan, J. Kang, P. Chen, et al.
Twice daily N-acetylcysteine 600mg for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (PANTHEON): A randomised, double-blind placebo-controlled trial.
Lancet Respir Med., 2 (2014), pp. 187-194
[109]
G. Paone, L. Lanata, F. Saibene, S. Toti, P. Palermo, C. Graziani, et al.
A prospective study of the effects of carbocysteine lysine salt on frequency of exacerbations in COPD patients treated with or without inhaled steroids.
Eur Rev Med Pharmacol Sci., 23 (2019), pp. 6727-6735
[110]
E. Scoditti, M. Massaro, S. Garbarino, D.M. Toraldo.
Role of diet in chronic obstructive pulmonary disease prevention and treatment.
[111]
C. Tabak, H.A. Smit, D. Heederik, M.C. Ocke, D. Kromhout.
Diet and chronic obstructive pulmonary disease: Independent beneficial effects of fruits, whole grains, and alcohol (the MORGEN study).
Clin Exp Allergy., 31 (2001), pp. 747-755
[112]
I. Romieu, C. Trenga.
Diet and obstructive lung diseases.
Epidemiol Rev., 23 (2001), pp. 268-287
[113]
Q. Hao, B.R. Dong, T. Wu.
Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections.
Cochrane Database Syst Rev., (2015), pp. CD006895
[114]
Y. Alexandre, G. le Blay, S. Boisramé-Gastrin, F. le Gall, G. Héry-Arnaud, S. Gouriou, et al.
Probiotics: A new way to fight bacterial pulmonary infections?.
Med Mal Infect., 44 (2014), pp. 9-17
[115]
R. Pattani, V.A. Palda, S.W. Hwang, P.S. Shah.
Probiotics for the prevention of antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile infection among hospitalized patients: Systematic review and meta-analysis.
Open Med., 7 (2013), pp. e56-e67
[116]
J.Z. Goldenberg, C. Yap, L. Lytvyn, C.K. Lo, J. Beardsley, D. Mertz, et al.
Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children.
Cochrane Database Syst Rev., 12 (2017), pp. CD006095
[117]
C.G. Dietrich, T. Kottmann, M. Alavi.
Commercially available probiotic drinks containing Lactobacillus casei DN-114001 reduce antibiotic-associated diarrhea.
World J Gastroenterol., 20 (2014), pp. 15837-15844
[118]
S. Sethi, T.F. Murphy.
Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease.
N Engl J Med., 359 (2008), pp. 2355-2365
[119]
S. Sethi, N. Evans, B.J.B. Grant, T.F. Murphy.
New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
N Engl J Med, 347 (2002), pp. 465-471
[120]
E. Monsó.
Microbiome in chronic obstructive pulmonary disease.
Ann Transl Med., 5 (2017), pp. 251
[121]
Y.J. Huang, S. Sethi, T. Murphy, S. Nariya, H.A. Boushey, S.V. Lynch.
Airway microbiome dynamics in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
Clin Microbiol., 52 (2014), pp. 2813-2823
[122]
M. Garcia-Nuñez, S. Marti, C. Puig, V. Perez-Brocal, L. Millares, S. Santos, et al.
Bronchial microbiome PA biofilm-forming capacity and exacerbation in severe COPD patients colonized by P. aeruginosa.
Future Microbiol., 12 (2017), pp. 379-392
[123]
A. Rosell, E. Monsó, N. Soler, F. Torres, J. Angrill, G. Riise, et al.
Microbiologic determinants of exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease.
Arch Intern Med., 165 (2005), pp. 891-897
[124]
J.L. Simpson.
COPD is characterized by increased detection of Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae and a deficiency of Bacillus species.
Respirology., 21 (2016), pp. 697-704
[125]
B. Ghosh, A.H. Gaike, K. Pyasi, B. Brashier, V.V. Das, J.D. Londhe, et al.
Bacterial load and defective monocyte-derived macrophage bacterial phagocytosis in biomass smoke-related COPD.
[126]
D.S. Garcha.
Changes in prevalence and load of airway bacteria using quantitative PCR in stable and exacerbated COPD.
Thorax., 67 (2012), pp. 1075-1080
[127]
M. Tumkaya, S. Atis, C. Ozge, N. Delialioglu, G. Polat, A. Kanik.
Relationship between airway colonization, inflammation and exacerbation frequency in COPD.
Respir Med., 101 (2007), pp. 729-737
[128]
K.W. Seo, S.J. Hwang, S.J. Sung, S.J. Kim, G.W. Do, S.J. Hur, et al.
Bacteriologic analysis of expectorated sputum in patient with bronchiectasis.
Tuberc Respir Dis., 67 (2009), pp. 517-527
[129]
K. Rangelov, S. Sethi.
Role of infections.
Clin Chest Med., 35 (2014), pp. 87-100
[130]
H. Wang, X. Gu, Y. Weng, T. Xu, Z. Fu, W. Peng, et al.
Quantitative analysis of pathogens in the lower respiratory tract of patients with chronic obstructive pulmonary disease.
BMC Pulm Med., 15 (2015), pp. 94
[131]
S. Everaerts, K. Lagrou, A. Dubbeldam, N. Lorent, K. Vermeersch, E. Van Hoeyveld, et al.
Sensitization to Aspergillus fumigatus as a risk factor for bronchiectasis in COPD.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis., 12 (2017), pp. 2629-2638
[132]
M. Miravitlles, P. Sliwinski, C.K. Rhee, R.W. Costello, V. Carter, J. Tan, et al.
Evaluation of criteria for clinical control in a prospective, international, multicenter study of patients with COPD.
Respir Med., 136 (2018), pp. 8-14
[133]
J.J. Soler-Cataluña, M. Marzo, P. Catalán, C. Miralles, B. Alcazar, M. Miravitlles.
Validation of clinical control in COPD as a new tool for optimizing treatment.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis., 13 (2018), pp. 3719-3731
[134]
P.W. Jones, G. Harding, P. Berry, I. Wiklund, W.H. Chen, N. Kline Leidy.
Development and first validation of the COPD assessment test.
Eur Respir J., 34 (2009), pp. 648-654
[135]
J.J. Soler-Cataluña, M.A. Martínez-García, L.S. Sánchez, M.P. Tordera, P.R. Sánchez.
Severe exacerbations and BODE index: Two independent risk factors for death in male COPD patients.
Respir Med., 103 (2009), pp. 692-699
[136]
M. Miravitlles, A. Dirksen, I. Ferrarotti, V. Koblizek, P. Lange, R. Mahadeva, et al.
European Respiratory Society statement: Diagnosis and treatment of pulmonary disease in alpha1-antitrypsin deficiency.

Los miembros del Comité Asesor se especifican en el Anexo 1.

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