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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de cribado de c&#225;ncer de pulm&#243;n con tomograf&#237;a tor&#225;cica de baja dosis de radiaci&#243;n &#40;TBDR&#41; comenzaron hace casi 2 d&#233;cadas&#44; cuyos resultados sugirieron que el cribado era &#250;til para detectar casos de c&#225;ncer de pulm&#243;n en fases tempranas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46; El Programa Internacional de Detecci&#243;n Precoz de C&#225;ncer de Pulm&#243;n &#40;I-ELCAP&#41;&#44; un ensayo que incluy&#243; a m&#225;s de 30&#46;000 sujetos para participar en un programa de cribado con TBDR&#44; encontr&#243; que el 85&#37; de sus casos de c&#225;ncer de pulm&#243;n se encontraban en estadio cl&#237;nico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; con una tasa estimada de supervivencia a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del 88&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Posteriormente&#44; los resultados del <span class="elsevierStyleItalic">National Lung Screening Trial</span> &#40;NLST&#41; mostraron una reducci&#243;n significativa de la mortalidad espec&#237;fica por c&#225;ncer de pulm&#243;n en el grupo de cribado con TBDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estos estudios alentaron al grupo de trabajo estadounidense <span class="elsevierStyleItalic">United States Preventive Task Force</span> &#40;USPSTF&#41; a recomendar el cribado con TBDR para el c&#225;ncer de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia europea en cribado de c&#225;ncer de pulm&#243;n es muy importante&#46; Resultados iniciales de una cohorte alemana fueron publicados en 2002 y&#44; m&#225;s tarde&#44; en 2012 el ensayo <span class="elsevierStyleItalic">Lung Cancer Screening Intervention</span> &#40;LUSI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46; Otros pa&#237;ses europeos&#44; como los Pa&#237;ses Bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; B&#233;lgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> e Italia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; con los estudios <span class="elsevierStyleItalic">NEderlands Leuvens longkanker Screenings ONderzoek</span> &#40;NELSON&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; DEPISCAN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Danish Lung Cancer Screening Trial</span> &#40;DLCST&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Detection and Screening of Early Lung Cancer by Novel Imaging Technology and Molecular Essays</span> &#40;DANTE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> e ITALUNG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; respectivamente&#44; tambi&#233;n han sido activos en este terreno&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace poco&#44; antes que el Instituto Oncol&#243;gico de Valencia &#40;IVO&#41; se uniera como sede de I-ELCAP y empezara a reunir participantes para dicho estudio&#44; la experiencia en Espa&#241;a se limitaba a un &#250;nico centro en Pamplona donde se realizaba cribado de c&#225;ncer de pulm&#243;n de forma activa desde el a&#241;o 2000&#44; tambi&#233;n como parte de I-ELCAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los datos preliminares de nuestros primeros a&#241;os de cribado ya se han descrito con anterioridad&#44; aunque se centraban en el valor del enfisema y la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; como factores de riesgo para el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; as&#237; como el uso de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; con F-18-fluorodeoxiglucosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Con m&#225;s de una d&#233;cada de experiencia y el doble de pacientes cribados y c&#225;nceres diagnosticados&#44; re-analizamos toda nuestra cohorte para describir los resultados del programa activo de cribado de c&#225;ncer de pulm&#243;n m&#225;s largo de Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Participantes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sujetos considerados para el estudio pertenecen al Programa Internacional de Detecci&#243;n Precoz de C&#225;ncer de Pulm&#243;n con TBDR de Pamplona &#40;P-IELCAP&#41;&#44; en Espa&#241;a&#44; y fueron reclutados entre septiembre de 2000 y abril de 2014&#44; como parte del I-ELCAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Detalles espec&#237;ficos sobre el reclutamiento de sujetos&#44; las caracter&#237;sticas de la TBDR&#44; el protocolo de detecci&#243;n de c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; la evaluaci&#243;n de enfisema y obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#44; han sido detallados anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span></a>&#46; En s&#237;ntesis&#44; incluimos varones y mujeres&#44; de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o m&#225;s&#44; fumadores o ex<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fumadores con historial de tabaquismo de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 paquetes-a&#241;o&#44; sin s&#237;ntomas de c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46; A diferencia de nuestro estudio anterior&#44; ampliamos nuestros datos basales e incluimos estado de tabaquismo &#40;fumador o ex<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fumador&#41;&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#44; calculado dividiendo el peso del sujeto en kilos por el cuadrado de su altura en metros&#41;&#44; antecedentes familiares del c&#225;ncer de pulm&#243;n &#40;presente o ausente&#41; y tiempo desde que han dejado de fumar en a&#241;os&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cada participante se le realiz&#243; una TBDR y una espirometr&#237;a al inicio del estudio y en la visita de revisi&#243;n al a&#241;o o antes&#44; conforme al protocolo del I-ELCAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; A aquellos sujetos con un TBDR negativo &#40;sin n&#243;dulos pulmonares o con n&#243;dulos no calcificados &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; se les programaba una visita anual&#46; Para los resultados positivos &#40;n&#243;dulo no calcificado &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; se precisaron estudios diagn&#243;sticos adicionales&#44; incluyendo cualquiera de los siguientes&#44; en funci&#243;n del tama&#241;o y las caracter&#237;sticas del n&#243;dulo&#58; PET&#44; antibi&#243;ticos&#44; repetici&#243;n de la TBDR a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; punci&#243;n-aspiraci&#243;n por aguja fina o biopsia quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; A los sujetos cuyas pruebas no sugirieron ni confirmaron neoplasia maligna se les invit&#243; a continuar con el cribado anual&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; el seguimiento anual a los participantes diagnosticados con c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46; No hubo l&#237;mites en cuanto al n&#250;mero de rondas de cribado&#46; El enfisema se midi&#243; cualitativamente y la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo se estableci&#243; seg&#250;n las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease</span> &#40;GOLD&#41; &#40;relaci&#243;n de volumen respiratorio forzado en el primer segundo&#47;capacidad vital forzada &#91;VEF1&#47;CVF&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La Comisi&#243;n de &#201;tica de la Universidad de Navarra aprob&#243; el protocolo del ensayo y todos los sujetos firmaron un consentimiento informado antes de su inclusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis de datos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos cuantitativos con distribuci&#243;n normal se muestran como promedio &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y los datos que no siguen una distribuci&#243;n normal se muestran como mediana y rango intercuartil &#40;IQR&#41;&#46; Los datos categ&#243;ricos se describieron mediante frecuencias relativas&#46; Los datos de fiabilidad interlector y coeficiente &#954; para la evaluaci&#243;n visual del enfisema mediante TBDR&#44; se mencionan en nuestro estudio anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las proporciones de prevalencia e incidencia de c&#225;ncer de pulm&#243;n se calcularon en funci&#243;n de si el diagn&#243;stico se realiz&#243; con el TBDR basal o en alguna de las rondas de seguimiento&#44; respectivamente&#46; Los c&#225;lculos se basaron en el n&#250;mero de sujetos a los que se les diagnostic&#243; c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46; Al dividir la tasa de incidencia entre la mediana del tiempo de seguimiento&#44; se obtuvo la tasa de detecci&#243;n anual de c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46; El inverso de &#233;ste &#250;ltimo estim&#243; el n&#250;mero de personas que habr&#237;a que cribar en un a&#241;o para detectar un caso de c&#225;ncer de pulm&#243;n &#40;NND&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emple&#243; el m&#233;todo de riesgos proporcionales de Cox para evaluar el riesgo de desarrollar c&#225;ncer de pulm&#243;n respecto a diversas variables&#44; con especial &#233;nfasis en EPOC y enfisema&#46; Las variables empleadas para ajustar el an&#225;lisis multifactorial incluyeron edad&#44; sexo&#44; paquetes-a&#241;o de tabaquismo&#44; IMC&#44; antecedentes familiares de c&#225;ncer de pulm&#243;n y si era fumador al inicio del estudio&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron las historias cl&#237;nicas para obtener los datos de mortalidad de los pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n y se elabor&#243; una curva de supervivencia de Kaplan-Meier&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor p inferior a 0&#44;05&#46; Todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron mediante SPSS Statistics 20&#46;0 para Windows &#40;IBM&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a un total de 2&#46;989 sujetos en el programa de cribado&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se enumeran sus caracter&#237;sticas iniciales&#46; Los participantes fueron predominantemente varones &#40;73&#37;&#41;&#44; con una mediana de edad de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;49-62&#41;&#46; La mayor&#237;a eran fumadores en el momento de inicio del estudio&#44; con un historial de tabaquismo de 32 &#40;20-46&#41; paquetes-a&#241;o&#46; El 25&#37; de la poblaci&#243;n estudiada presentaba EPOC&#44; de los cuales el 93&#37; ten&#237;an enfermedad leve o moderada &#40;grados GOLD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 o 2&#41; y el 24&#37;&#44; signos de enfisema en la TBDR inicial&#46; M&#225;s de la mitad de la muestra particip&#243; en 2 o m&#225;s rondas de cribado&#46; No hubo diferencias significativas en las caracter&#237;sticas iniciales entre los participantes que intervinieron en una&#44; y dos o m&#225;s rondas&#44; excepto por lo que respecta a la distribuci&#243;n de la gravedad de la EPOC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Aquellos participantes adherentes al estudio tuvieron una mediana de seguimiento de 42 &#40;22-73&#41; meses y 3 &#40;2-5&#41; rondas de cribado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnostic&#243; a un total de 53 participantes con c&#225;ncer de pulm&#243;n&#58; 29 en la primera ronda de cribado &#40;1&#44;0&#37; de proporci&#243;n de prevalencia&#41; y 24 en las siguientes rondas &#40;1&#44;4&#37; de proporci&#243;n de incidencia&#41;&#46; Tras la ronda inicial de cribado&#44; la tasa de detecci&#243;n anual de c&#225;ncer de pulm&#243;n fue 0&#44;41 y el n&#250;mero estimado de sujetos necesarios cribar en un a&#241;o para detectar un c&#225;ncer de pulm&#243;n fue 245&#46; Se detectaron 2 tumores sincr&#243;nicos en un participante en su octava ronda anual de cribado &#40;carcinoma epidermoide y adenocarcinoma&#41; y se diagnostic&#243; un segundo c&#225;ncer de pulm&#243;n en 6 sujetos con c&#225;ncer de pulm&#243;n prevalente en una de las visitas de seguimiento &#40;tumor metacr&#243;nico&#41;&#46; La diferencia entre los 2 diagn&#243;sticos fue 48 &#40;34-75&#41; meses&#46; Todos los tumores metacr&#243;nicos presentaron el mismo patr&#243;n histol&#243;gico y estadio que el primer tumor&#44; excepto 2 casos&#44; donde se detect&#243; un estadio m&#225;s avanzado en el segundo c&#225;ncer&#46; De las 60 muestras disponibles&#44; la gran mayor&#237;a de c&#225;nceres de pulm&#243;n fueron carcinomas no microc&#237;ticos de pulm&#243;n &#40;CNMP&#41;&#44; de los cuales el 55&#37; fueron adenocarcinomas&#44; seguidos por los carcinomas epidermoides &#40;22&#37;&#41;&#46; M&#225;s de un tercio de los adenocarcinomas identificados presentaban un componente de carcinoma in situ&#46; El 82&#37; de los c&#225;nceres se encontraban en fase precoz &#40;estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41; y el 7&#37;&#44; en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46; De los 5 casos de carcinoma microc&#237;tico de pulm&#243;n &#40;CMP&#41;&#44; 4 fueron enfermedad avanzada&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran las caracter&#237;sticas de los casos de c&#225;ncer de pulm&#243;n de toda nuestra cohorte&#44; y estratificada por ronda de cribado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias entre los sujetos con y sin c&#225;ncer de pulm&#243;n figuran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; Los sujetos con c&#225;ncer de pulm&#243;n eran significativamente mayores &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de diferencia&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; ten&#237;an un historial de tabaquismo mayor &#40;diferencia de 20 paquetes-a&#241;o&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; con una proporci&#243;n significativamente mayor de obstrucci&#243;n a&#233;rea y enfisema&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; una peor funci&#243;n pulmonar expresada como menor VEF1&#37; predicho &#40;VEF1&#37;p&#41; y menor relaci&#243;n VEF1&#47;CVF en los participantes que desarrollaron c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>A se muestran los resultados del an&#225;lisis monofactorial&#46; Se hall&#243; una asociaci&#243;n significativa entre c&#225;ncer de pulm&#243;n y edad&#44; n&#250;mero de paquetes-a&#241;o&#44; EPOC&#44; enfisema y volumen espiratorio forzado en el primer segundo como porcentaje del predicho &#40;VEF1&#37;p&#41;&#46; En el an&#225;lisis multifactorial&#44; tras ajustarlo por edad&#44; sexo y paquetes-a&#241;o &#40;modelo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; la EPOC y el enfisema fueron factores de riesgo significativos para el c&#225;ncer de pulm&#243;n &#40;HR 4&#44;52&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;50-8&#44;18&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; HR 4&#44;52&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;56-7&#44;95&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; respectivamente&#41;&#46; Despu&#233;s de a&#241;adir el IMC&#44; la condici&#243;n de fumador al inicio del estudio y los antecedentes familiares de c&#225;ncer de pulm&#243;n al modelo anterior&#44; el riesgo se atenu&#243; ligeramente&#44; sin que fuera menos significativo&#46; En el modelo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; donde se incluyeron EPOC y enfisema en un modelo &#250;nico&#44; ambos siguieron siendo factores de riesgo significativos&#58; HR 3&#44;41&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;85-6&#44;29&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; y HR 3&#44;26&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;82-5&#44;85&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 para EPOC y enfisema&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallecieron 12 pacientes diagnosticados con c&#225;ncer de pulm&#243;n &#40;23&#37;&#41;&#46; La mayor&#237;a &#40;58&#37;&#41; presentaba enfermedad avanzada &#40;c&#225;ncer de pulm&#243;n en estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> o enfermedad avanzada en CMP&#41;&#46; La tasa de supervivencia a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os entre los 53 sujetos con c&#225;ncer de pulm&#243;n fue del 70&#37;&#46; Si consideramos solo a los sujetos con c&#225;ncer de pulm&#243;n en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; la tasa de supervivencia a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os mejor&#243; hasta el 80&#37;&#46; El promedio de supervivencia fue 110 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 93-127&#41; meses y 127 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 111-143&#41; meses para todos los sujetos diagnosticados con c&#225;ncer de pulm&#243;n y los que ten&#237;an enfermedad en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i&#44;</span> respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio presenta la experiencia del programa de cribado de c&#225;ncer de pulm&#243;n con TBDR m&#225;s largo de Espa&#241;a y contribuye a la experiencia europea en este asunto&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados son comparables con lo publicado en otros pa&#237;ses en cuanto a prevalencia&#44; incidencia&#44; histolog&#237;a y estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46; Si consideramos &#250;nicamente la ronda inicial de cribado&#44; nuestra proporci&#243;n de prevalencia de c&#225;ncer de pulm&#243;n fue del 1&#44;0&#37;&#46; Si bien en el ensayo NLST de Estados Unidos la prevalencia fue del 1&#44;0&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; en Europa estas tasas variaron ampliamente en los estudios&#58; del 0&#44;8&#37; en el DLCST hasta el 2&#44;4&#37; en el DEPISCAN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>A&#41;&#46; El P-IELCAP tuvo la mayor proporci&#243;n de c&#225;nceres de pulm&#243;n en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en la ronda inicial de cribado&#44; con una diferencia media del 30&#37; respecto al resto de estudios&#46; Tan solo el ensayo LUSI mostr&#243; resultados similares a los nuestros&#44; probablemente porque su evaluaci&#243;n tambi&#233;n se basa en el ELCAP&#44; lo que destaca el valor de aplicar un protocolo est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46; Los criterios de inclusi&#243;n de cada estudio podr&#237;an explicar las diferencias en las proporciones de prevalencia en comparaci&#243;n con otras cohortes&#46; Por ejemplo&#44; el P-IELCAP reclut&#243; a participantes m&#225;s j&#243;venes con menor umbral de historial de tabaquismo que los empleados en otros estudios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al considerar los diagn&#243;sticos de c&#225;ncer de pulm&#243;n en los cribados anuales&#44; la proporci&#243;n de incidencia del P-IELCAP fue del 1&#44;4&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>B&#41;&#46; Este resultado fue comparable al del ITALUNG &#40;1&#44;4&#37;&#41;&#44; pero mucho menor que el observado en el DLCST &#40;2&#44;6&#37;&#41; y el DANTE &#40;2&#44;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>&#46; Al ajustar las proporciones de incidencia con la duraci&#243;n de cada estudio &#40;tasa de detecci&#243;n anual&#41;&#44; los resultados fueron m&#225;s homog&#233;neos&#46; La tasa de detecci&#243;n anual del P-IELCAP &#40;0&#44;41&#41; fue comparable a los resultados de los ensayos NELSON &#40;0&#44;45&#41; e ITALUNG &#40;0&#44;36&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;23</span></a>&#44; mientras que la diferencia respecto al DLCST se atenu&#243; levemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Las diferencias entre los estudios podr&#237;an deberse a los criterios de inclusi&#243;n de cada ensayo&#44; los m&#233;todos de reclutamiento &#40;como invitaciones por correo masivo empleados en otros estudios&#41;&#44; el protocolo de TBDR &#40;colimaci&#243;n y espesor del corte&#41;&#44; n&#250;mero de rondas de cribado e intervalo entre cada ronda&#44; protocolo de evaluaci&#243;n de n&#243;dulo&#47;c&#225;ncer pulmonar &#40;di&#225;metro o volumen del n&#243;dulo o tiempo de duplicaci&#243;n del n&#243;dulo&#41;&#44; entre otros&#46; Las caracter&#237;sticas inherentes de los participantes respecto a la zona geogr&#225;fica a la que pertenecen tambi&#233;n podr&#237;an afectar los resultados&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adenocarcinoma fue el patr&#243;n histol&#243;gico m&#225;s frecuente hallado en nuestro estudio&#44; en consonancia con las observaciones de otras cohortes de cribado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;19-21</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proporci&#243;n de c&#225;nceres de pulm&#243;n en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> detectados en las rondas de incidencia se redujo significativamente en el P-IELCAP &#40;del 89 al 57&#37;&#41;&#46; En cuanto a los estudios europeos mencionados&#44; solo el ensayo DANTE mostr&#243; un comportamiento similar&#44; pero no de la misma envergadura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta tendencia tambi&#233;n se ha identificado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">Lung Screening Study</span> &#40;53 al 25&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Pittsburgh Lung Screening Study</span> &#40;58 al 37&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y un estudio de Swensen et al&#46; &#40;71&#37; a 50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La propoci&#243;n de c&#225;nceres en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> hallada en las rondas de incidencia del P-IELCAP &#40;57&#37;&#41; est&#225; en l&#237;nea con otras series&#44; como DANTE &#40;53&#37;&#41; y NLST &#40;65&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como ya se ha explicado&#44; el P-IELCAP fue uno de los muchos centros que particip&#243; en el I-ELCAP&#44; y una parte de nuestra cohorte se incluy&#243; en el art&#237;culo de 2006 donde se reuni&#243; a m&#225;s de 30&#46;000 participantes de centros en Norteam&#233;rica&#44; Europa y Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Con solo una fracci&#243;n de participantes de este &#250;ltimo &#40;11&#37;&#41;&#44; los resultados del P-IELCAP concordaron con los del I-ELCAP&#44; especialmente en la ronda inicial de cribado &#40;1&#44;3&#37; de prevalencia y 85&#37; de c&#225;ncer de pulm&#243;n en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en el I-ELCAP&#44; en comparaci&#243;n con el 1&#37; de prevalencia y el 89&#37; de c&#225;ncer de pulm&#243;n en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en el P-IELCAP&#41;&#46; No obstante&#44; se hallaron algunas diferencias en las rondas de incidencia&#44; ya que aunque la proporci&#243;n de incidencia fue mucho menor en el I-ELCAP &#40;0&#44;3&#37; vs&#46;1&#44;4&#37; en el P-IELCAP&#41;&#44; I-ELCAP mantuvo una alta tasa de detecci&#243;n de c&#225;ncer de pulm&#243;n en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;86&#37; vs&#46; 57&#37; en el P-IELCAP&#41;&#46; A pesar de esta diferencia&#44; las tasas de supervivencia a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en pacientes con patolog&#237;a en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> fueron comparables en ambos estudios &#40;80&#37; en P-IELCAP y 88&#37; en I-ELCAP&#44; respectivamente&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados muestran que el cribado de c&#225;ncer de pulm&#243;n con TBDR en un centro espa&#241;ol resulta viable y efectivo&#46; Sin embargo&#44; este estudio se realiz&#243; en un centro privado y podr&#237;a no ser totalmente reproducible en instituciones p&#250;blicas en un pa&#237;s donde predomina la asistencia sanitaria p&#250;blica&#46; En esas circunstancias&#44; el uso de recursos y los costes podr&#237;an suponer limitaciones importantes&#46; En cuanto a la rentabilidad&#44; un an&#225;lisis actuarial de una poblaci&#243;n de alto riesgo en Estados Unidos sugiri&#243; que ofrecer cribado de c&#225;ncer de pulm&#243;n como prestaci&#243;n de un seguro salvar&#237;a vidas a un coste relativamente bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Un aspecto claro y fundado en la mayor&#237;a de protocolos es que el cribado deber&#237;a realizarse en centros m&#233;dicos con equipos multidisciplinares y centr&#225;ndose en poblaci&#243;n de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio confirma adem&#225;s el valor de la EPOC y el enfisema como factores de riesgo importantes para el c&#225;ncer de pulm&#243;n en los programas de cribado&#46; Ninguno de los estudios europeos aqu&#237; citados ha realizado esta evaluaci&#243;n&#46; En cualquier caso&#44; el NLST y el <span class="elsevierStyleItalic">Pittsburgh Lung Screening Study</span> &#40;PLuSS&#41; han confirmado el valor del enfisema a la hora de seleccionar a pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Esta observaci&#243;n se confirma adem&#225;s&#44; al medir la densidad de incidencia de c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; donde la EPOC y el enfisema triplican los valores de la cohorte original &#40;23 y 21 c&#225;nceres de pulm&#243;n por 1&#46;000 personas&#47;a&#241;o&#44; respectivamente&#44; al compararlo con la cohorte completa&#44; 7 c&#225;nceres de pulm&#243;n por 1&#46;000 personas&#47;a&#241;o&#41;&#46; Resulta interesante que si un sujeto presentaba tanto EPOC como enfisema&#44; la densidad de incidencia era m&#225;xima &#40;39 c&#225;nceres de pulm&#243;n por 1&#46;000 personas&#47;a&#241;o&#41;&#46; Entre los pacientes con EPOC&#44; la mayor&#237;a de diagn&#243;sticos de c&#225;ncer de pulm&#243;n se realizaron en sujetos con patolog&#237;a leve &#40;33 casos en pacientes GOLD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y 2&#44; mientras que solo se detectaron 2 c&#225;nceres de pulm&#243;n en pacientes con EPOC severo&#41;&#46; Nuestros resultados coinciden con los de la cohorte de BODE&#44; donde tambi&#233;n se observ&#243; un incremento del riesgo en los casos de enfermedad leve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Sin embargo&#44; contrasta con los datos del PLuSS&#44; donde los pacientes con EPOC grave presentaban un riesgo significativamente mayor de sufrir c&#225;ncer de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En los 2 &#250;ltimos decenios&#44; los estudios han sido coherentes al describir la relaci&#243;n entre la EPOC y el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; e incluso se ha confirmado su importancia en un entorno de cribado de c&#225;ncer de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;32&#44;36&#44;37</span></a>&#46; Otros factores&#44; como el tiempo transcurrido entre el diagn&#243;stico de EPOC y la aparici&#243;n del c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; tambi&#233;n han mostrado una fuerte asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene algunas limitaciones&#46; En primer lugar&#44; el P-IELCAP es un ensayo de cribado monoc&#233;ntrico de grupo &#250;nico de estudio&#44; de modo que las comparaciones con los ensayos aleatorizados que se mencionan deben interpretarse con cautela&#46; Dichos estudios se eligieron con el fin de comparar la experiencia espa&#241;ola con la de otros pa&#237;ses europeos&#46; De fuera de Europa&#44; solo se incluyeron los resultados del ensayo NLST porque son una referencia en este campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; la adherencia al cribado en nuestro estudio fue baja&#58; solo el 56&#37; de los participantes intervinieron en&#44; al menos&#44; una segunda ronda de cribado&#44; en comparaci&#243;n con la adherencia superior al 90&#37; observada en la mayor&#237;a de los ensayos citados&#46; Esta ser&#237;a una limitaci&#243;n importante si compar&#225;semos los resultados globales&#46; Creemos que minimizamos esta limitaci&#243;n al medir las proporciones de prevalencia e incidencia independientemente&#44; con los participantes que intervinieron en una y dos o m&#225;s rondas de cribado&#44; respectivamente&#46; De este modo&#44; el grupo de adherencia fue comparable con los dem&#225;s ensayos en cuanto a seguimiento y n&#250;mero de rondas de cribado&#46; Ya hemos analizado previamente la cuesti&#243;n de la baja adherencia en nuestro programa de cribado&#46; Descubrimos que variaba en funci&#243;n del sexo&#44; la distancia al centro de referencia&#44; la motivaci&#243;n del participante y la percepci&#243;n del riesgo&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En tercer lugar&#44; es probable que exista un sesgo de selecci&#243;n&#44; sobre todo un efecto de voluntario sano&#46; Esto &#250;ltimo ya ha sido descrito con detenimiento por Dominioni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> en un entorno de cribado radiol&#243;gico de c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; donde los participantes del grupo de intervenci&#243;n tuvieron mayor mortalidad por c&#225;ncer de pulm&#243;n que el grupo control&#46; En nuestro estudio&#44; aunque no hubo diferencias significativas en la funci&#243;n pulmonar inicial &#40;FEV1&#37;p&#41; entre los que intervinieron en una o m&#225;s rondas de cribado&#44; en el subgrupo de pacientes con EPOC los casos m&#225;s leves fueron los que mejor hab&#237;an cumplido el calendario de consultas programadas&#46; No tratamos el tema del sobrediagn&#243;stico en este estudio porque no hay grupo control&#46; No obstante&#44; la reducci&#243;n significativa de la mortalidad por c&#225;ncer de pulm&#243;n en el NLST demuestra que el sobrediagn&#243;stico no resulta limitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En &#250;ltimo lugar&#44; en cuanto a posibles procedimientos innecesarios o falsos positivos&#44; nos referimos al estudio I-ELCAP original&#44; donde el 92&#37; de las biopsias &#40;492 de 535&#41; realizadas tras una TBDR positiva conllev&#243; un diagn&#243;stico de neoplasia maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que la experiencia del programa de cribado de c&#225;ncer de pulm&#243;n m&#225;s largo de Espa&#241;a es comparable con lo descrito en el resto de Europa&#44; y confirma la viabilidad y la eficacia de este programa&#44; empleando la TBDR&#46; La EPOC y el enfisema son factores de riesgo importantes para el c&#225;ncer de pulm&#243;n y deber&#237;an tenerse en cuenta a la hora de seleccionar a los sujetos de alto riesgo para los programas de cribado&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido financiado parcialmente con una beca &#40;RD12&#47;0036&#47;0062&#41; de la Red Tem&#225;tica de Investigaci&#243;n Cooperativa en C&#225;ncer &#40;RTICC&#41;&#44; Instituto de Salud Carlos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III &#40;ISCIII&#41;&#44; Ministerio Espa&#241;ol de Econom&#237;a y Competitividad y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional &#40;FEDER&#41; &#171;Una manera de hacer Europa&#187;&#46; Proyectos FIS&#58; PI04&#47;2404&#44; PI07&#47;0792&#44; PI10&#47;01652&#44; PI11&#47;01626&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Contribuciones al estudio</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o&#58; PSS&#44; JB&#44; JPdT&#44; AC&#44; ABA&#44; AV&#44; JCP&#44; MDL&#44; MJGV&#44; LMS&#44; JG&#44; GB&#44; JJZ&#59; An&#225;lisis e interpretaci&#243;n&#58; PSS&#44; JPdT&#44; LMS&#44; JJZ&#59; Redacci&#243;n del art&#237;culo en cuanto a contenido intelectual importante&#58; PSS&#44; JPdT&#44; LMS&#44; JJZ&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">P-IELCAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Una ronda de cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Dos o m&#225;s rondas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&#46;989&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46;308&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46;681&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55 &#40;49-62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55 &#40;48-62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55 &#40;50-62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hombres&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IMC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Paquetes-a&#241;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;20-46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31 &#40;20-48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;22-46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fumadores&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo transcurrido desde el &#250;ltimo cigarrillo&#44; a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;2-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;1-13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;2-15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;048&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento&#44; meses</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;0&#44;1-49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1 &#40;0&#44;1-0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42 &#40;22-73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Rondas de cribado por sujeto</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;2-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes familiares de c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados de la espirometr&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obstrucci&#243;n a&#233;rea &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GOLD 1&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GOLD 2&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GOLD 3&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GOLD 4&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfisema en TBDR&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cohorte completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ronda de prevalencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rondas de incidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Participantes con c&#225;ncer de pulm&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Distribuci&#243;n histol&#243;gica&#44; n</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Adenocarcinoma&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33 &#40;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Epidermoide&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">De c&#233;lula grande&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Microc&#237;tico&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Otros&#44; n &#40;&#37;&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Componente CIS&#44; n &#40;&#37;&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estadificaci&#243;n</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">CNMP&#44; n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estadio I&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40 &#40;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estadio II&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estadio III&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estadio IV&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">CMP&#44; n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad limitada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Fallecimientos&#44; n &#40;&#37;&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Estadio precoz &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Estadio avanzado &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad limitada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad avanzada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#225;ncer de pulm&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No c&#225;ncer de pulm&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;936&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60 &#40;55-65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55 &#40;49-62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hombres&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IMC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Paquetes-a&#241;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52 &#40;37-77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31 &#40;20-46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fumadores&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo transcurrido desde el &#250;ltimo cigarrillo&#44; a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;2-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;2-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes familiares de c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados de la espirometr&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obstrucci&#243;n a&#233;rea &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GOLD 1&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GOLD 2&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GOLD 3&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GOLD 4&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfisema por TBDR &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">A&#46; An&#225;lisis monofactorial</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;06 &#40;1&#44;03-1&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;94 &#40;0&#44;88-1&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sexo masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;65 &#40;0&#44;81-3&#44;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paquetes-a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;03 &#40;1&#44;02-1&#44;04&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fumador actual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;24 &#40;0&#44;68-2&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antecedentes familiares de c&#225;ncer de pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;34 &#40;0&#44;72-2&#44;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;09 &#40;3&#44;44-10&#44;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfisema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;57 &#40;3&#44;20-9&#44;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VEF1&#37;p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;97 &#40;0&#44;96-0&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo 1HR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo 2HR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo 3HR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">B&#46; An&#225;lisis multifactorial</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;52 &#40;2&#44;50-8&#44;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;42 &#40;2&#44;44-7&#44;99&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;41 &#40;1&#44;85-6&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfisema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;52 &#40;2&#44;56-7&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;20 &#40;2&#44;37-7&#44;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;26 &#40;1&#44;82-5&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cohorte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Participantes con c&#225;ncer de pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio I &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">A&#46; Resultados de la ronda inicial de cribado</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P-IELCAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;989&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NLST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#46;309&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">270&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DLCST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;052&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NELSON<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#46;557&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LUSI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;029&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ITALUNG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;406&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DANTE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;276&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DEPISCAN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">336&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cohorte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Participantes con c&#225;ncer de pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa de detecci&#243;n anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio I &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">B&#46; Resultados de la segunda y&#47;o siguientes rondas de cribado</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P-IELCAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1681&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NLST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24715&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">379&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DLCST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1976&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NELSON<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7294&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ITALUNG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1263&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DANTE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1114&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LUSI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Journal Information
Vol. 51. Issue 4.
Pages 169-176 (April 2015)
Visits
17109
Vol. 51. Issue 4.
Pages 169-176 (April 2015)
Original
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Cribado de cáncer de pulmón: catorce años de experiencia del Programa Internacional de Detección Precoz de Cáncer de Pulmón con TBDR de Pamplona (P-IELCAP)
Lung Cancer Screening: Fourteen Year Experience of the Pamplona Early Detection Program (P-IELCAP)
Visits
17109
Pablo Sanchez-Salcedoa, Juan Bertoa, Juan P. de-Torresa, Arantzazu Campoa, Ana B. Alcaidea, Gorka Bastarrikab, Jesús C. Pueyob, Alberto Villanuevab, José I. Echevestec, Maria D. Lozanoc, María J. García-Vellosod, Luis M. Seijoe, Javier Garcíaf, Wenceslao Torreg, Maria J. Pajaresh, Ruben Píoh, Luis M. Montuengah, Javier J. Zuluetaa,
Corresponding author
jzulueta@unav.es

Autor para correspondencia.
a Departamento de Neumología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
b Departamento de Radiología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
c Departamento de Anatomía Patológica, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
d Departamento de Medicina Nuclear, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
e Departamento de Neumología, IIS - Fundación Jiménez Díaz, CIBERES, Madrid, España
f Departamento de Neumología, Clínica Universidad de Navarra, Madrid, España
g Departamento de Cirugía Torácica, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
h Centro de Investigación Médica Aplicada - CIMA, Universidad de Navarra, Pamplona, España
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Tabla 1. Características iniciales de la población del estudio
Tabla 2. Características de los diagnósticos de cáncer de pulmón
Tabla 3. Diferencias en las características iniciales entre los sujetos con y sin cáncer de pulmón
Tabla 4. Análisis de regresión monofactorial y multifactorial de Cox para evaluar el riesgo de cáncer de pulmón
Tabla 5. Diferencias en las proporciones de prevalencia e incidencia de cáncer de pulmón entre estudios
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Resumen
Introducción y objetivos

La experiencia europea en relación con el cribado de cáncer de pulmón con tomografía de baja dosis de radiación (TBDR) es amplia. Sin embargo, la evidencia sobre la experiencia en España es limitada. Nuestro objetivo es presentar los resultados del programa de cribado de cáncer de pulmón más largo de España.

Métodos

El Programa Internacional de Detección Precoz de Cáncer de Pulmón con TBDR de Pamplona (P-IELCAP) viene reclutando individuos de manera activa desde el año 2000 siguiendo el protocolo IELCAP. Se incluyen individuos ≥40 años de edad, fumadores o exfumadores (consumo acumulado ≥10 paquetes-año). Los resultados se comparan con los de otros estudios europeos.

Resultados

Un total de 2.989 participantes fueron reclutados hasta marzo de 2014 (73% varones), realizando una mediana de 2 (IQR 1-3) rondas de cribado por individuo. Se detectaron 60 cánceres de pulmón en 53 participantes (73% en estadioi). Adenocarcinoma fue el tipo histológico más frecuente. La proporción de prevalencia e incidencia de cáncer de pulmón fue del 1,0 y del 1,4%, respectivamente, con una tasa de detección anual de 0,41. La tasa de supervivencia a 10años de los pacientes con cáncer de pulmón fue del 70%. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el enfisema son importantes factores de riesgo para desarrollar cáncer de pulmón.

Conclusiones

La experiencia del programa de cribado de cáncer de pulmón más largo de España es comparable con lo descrito en el resto de Europa y confirma la viabilidad y la eficacia del cribado mediante TBDR.

Palabras clave:
Cribado de cáncer de pulmón
TBDR
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Enfisema
España
Abstract
Introduction and objectives

European experience regarding lung cancer screening using low-dose chest CT (LDCT) is available. However, there is limited data on the Spanish experience in this matter. Our aim is to present the results from the longest ongoing screening program in Spain.

Methodology

The Pamplona International Early Lung Cancer Detection Program (P-IELCAP) is actively screening participants for lung cancer using LDCT since year 2000 following the IELCAP protocol, including spirometric assessments. Men and women, ≥40years of age, current or former smokers with a tobacco history of ≥10pack-years are included. Results are compared to those from other European trials.

Results

A total of 2989 participants were screened until March 2014 (73% male). A median of 2 (IQR 1-3) annual screening rounds were performed. Sixty lung cancers were detected in 53 participants (73% in StageI). Adenocarcinoma was the most frequent. The lung cancer prevalence and incidence proportion was 1.0% and 1.4%, respectively, with an annual detection rate of 0.41. The estimated 10-year survival rate among individuals with lung cancer was 70%. Chronic obstructive pulmonary disease and emphysema are important lung cancer predictors.

Conclusions

The experience in Spain's longest lung cancer screening program is comparable to what has been described in the rest of Europe, and confirms the feasibility and efficacy of lung cancer screening using LDCT.

Keywords:
Lung cancer screening
LDCT
Chronic obstructive pulmonary disease
Emphysema
Spain
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Introducción

Los estudios de cribado de cáncer de pulmón con tomografía torácica de baja dosis de radiación (TBDR) comenzaron hace casi 2 décadas, cuyos resultados sugirieron que el cribado era útil para detectar casos de cáncer de pulmón en fases tempranas1-4. El Programa Internacional de Detección Precoz de Cáncer de Pulmón (I-ELCAP), un ensayo que incluyó a más de 30.000 sujetos para participar en un programa de cribado con TBDR, encontró que el 85% de sus casos de cáncer de pulmón se encontraban en estadio clínicoi, con una tasa estimada de supervivencia a 10años del 88%5. Posteriormente, los resultados del National Lung Screening Trial (NLST) mostraron una reducción significativa de la mortalidad específica por cáncer de pulmón en el grupo de cribado con TBDR6. Estos estudios alentaron al grupo de trabajo estadounidense United States Preventive Task Force (USPSTF) a recomendar el cribado con TBDR para el cáncer de pulmón7.

La experiencia europea en cribado de cáncer de pulmón es muy importante. Resultados iniciales de una cohorte alemana fueron publicados en 2002 y, más tarde, en 2012 el ensayo Lung Cancer Screening Intervention (LUSI)2,8. Otros países europeos, como los Países Bajos9, Bélgica9, Francia10, Dinamarca11 e Italia12,13, con los estudios NEderlands Leuvens longkanker Screenings ONderzoek (NELSON)9, DEPISCAN10, Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST)11, Detection and Screening of Early Lung Cancer by Novel Imaging Technology and Molecular Essays (DANTE)12 e ITALUNG13, respectivamente, también han sido activos en este terreno.

Hasta hace poco, antes que el Instituto Oncológico de Valencia (IVO) se uniera como sede de I-ELCAP y empezara a reunir participantes para dicho estudio, la experiencia en España se limitaba a un único centro en Pamplona donde se realizaba cribado de cáncer de pulmón de forma activa desde el año 2000, también como parte de I-ELCAP5. Los datos preliminares de nuestros primeros años de cribado ya se han descrito con anterioridad, aunque se centraban en el valor del enfisema y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como factores de riesgo para el cáncer de pulmón, así como el uso de la tomografía por emisión de positrones (PET) con F-18-fluorodeoxiglucosa14,15. Con más de una década de experiencia y el doble de pacientes cribados y cánceres diagnosticados, re-analizamos toda nuestra cohorte para describir los resultados del programa activo de cribado de cáncer de pulmón más largo de España.

Materiales y métodosParticipantes

Los sujetos considerados para el estudio pertenecen al Programa Internacional de Detección Precoz de Cáncer de Pulmón con TBDR de Pamplona (P-IELCAP), en España, y fueron reclutados entre septiembre de 2000 y abril de 2014, como parte del I-ELCAP5. Detalles específicos sobre el reclutamiento de sujetos, las características de la TBDR, el protocolo de detección de cáncer de pulmón, la evaluación de enfisema y obstrucción al flujo aéreo, han sido detallados anteriormente14,16. En síntesis, incluimos varones y mujeres, de 40años o más, fumadores o exfumadores con historial de tabaquismo de ≥10 paquetes-año, sin síntomas de cáncer de pulmón. A diferencia de nuestro estudio anterior, ampliamos nuestros datos basales e incluimos estado de tabaquismo (fumador o exfumador), índice de masa corporal (IMC, calculado dividiendo el peso del sujeto en kilos por el cuadrado de su altura en metros), antecedentes familiares del cáncer de pulmón (presente o ausente) y tiempo desde que han dejado de fumar en años.

A cada participante se le realizó una TBDR y una espirometría al inicio del estudio y en la visita de revisión al año o antes, conforme al protocolo del I-ELCAP16. A aquellos sujetos con un TBDR negativo (sin nódulos pulmonares o con nódulos no calcificados <5mm) se les programaba una visita anual. Para los resultados positivos (nódulo no calcificado ≥5mm) se precisaron estudios diagnósticos adicionales, incluyendo cualquiera de los siguientes, en función del tamaño y las características del nódulo: PET, antibióticos, repetición de la TBDR a los 3meses, punción-aspiración por aguja fina o biopsia quirúrgica16. A los sujetos cuyas pruebas no sugirieron ni confirmaron neoplasia maligna se les invitó a continuar con el cribado anual. También se realizó el seguimiento anual a los participantes diagnosticados con cáncer de pulmón. No hubo límites en cuanto al número de rondas de cribado. El enfisema se midió cualitativamente y la obstrucción al flujo aéreo se estableció según las recomendaciones de la Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (relación de volumen respiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada [VEF1/CVF]<70%)17. La Comisión de Ética de la Universidad de Navarra aprobó el protocolo del ensayo y todos los sujetos firmaron un consentimiento informado antes de su inclusión.

Análisis de datos

Los datos cuantitativos con distribución normal se muestran como promedio ±desviación estándar (DE) y los datos que no siguen una distribución normal se muestran como mediana y rango intercuartil (IQR). Los datos categóricos se describieron mediante frecuencias relativas. Los datos de fiabilidad interlector y coeficiente κ para la evaluación visual del enfisema mediante TBDR, se mencionan en nuestro estudio anterior14.

Las proporciones de prevalencia e incidencia de cáncer de pulmón se calcularon en función de si el diagnóstico se realizó con el TBDR basal o en alguna de las rondas de seguimiento, respectivamente. Los cálculos se basaron en el número de sujetos a los que se les diagnosticó cáncer de pulmón. Al dividir la tasa de incidencia entre la mediana del tiempo de seguimiento, se obtuvo la tasa de detección anual de cáncer de pulmón. El inverso de éste último estimó el número de personas que habría que cribar en un año para detectar un caso de cáncer de pulmón (NND)18.

Se empleó el método de riesgos proporcionales de Cox para evaluar el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón respecto a diversas variables, con especial énfasis en EPOC y enfisema. Las variables empleadas para ajustar el análisis multifactorial incluyeron edad, sexo, paquetes-año de tabaquismo, IMC, antecedentes familiares de cáncer de pulmón y si era fumador al inicio del estudio.

Se revisaron las historias clínicas para obtener los datos de mortalidad de los pacientes con cáncer de pulmón y se elaboró una curva de supervivencia de Kaplan-Meier.

Se consideró estadísticamente significativo un valor p inferior a 0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron mediante SPSS Statistics 20.0 para Windows (IBM, Chicago, IL, EE.UU.).

Resultados

Se incluyó a un total de 2.989 sujetos en el programa de cribado. En la tabla 1 se enumeran sus características iniciales. Los participantes fueron predominantemente varones (73%), con una mediana de edad de 55años (49-62). La mayoría eran fumadores en el momento de inicio del estudio, con un historial de tabaquismo de 32 (20-46) paquetes-año. El 25% de la población estudiada presentaba EPOC, de los cuales el 93% tenían enfermedad leve o moderada (grados GOLD1 o 2) y el 24%, signos de enfisema en la TBDR inicial. Más de la mitad de la muestra participó en 2 o más rondas de cribado. No hubo diferencias significativas en las características iniciales entre los participantes que intervinieron en una, y dos o más rondas, excepto por lo que respecta a la distribución de la gravedad de la EPOC (tabla 1). Aquellos participantes adherentes al estudio tuvieron una mediana de seguimiento de 42 (22-73) meses y 3 (2-5) rondas de cribado.

Tabla 1.

Características iniciales de la población del estudio

Característica  P-IELCAP  Una ronda de cribado  Dos o más rondas 
2.989  1.308  1.681   
Edad  55 (49-62)  55 (48-62)  55 (50-62)  0,22 
Hombres, %  73  71  74  0,05 
IMC  28±28±27±0,22 
Paquetes-año  32 (20-46)  31 (20-48)  32 (22-46)  0,15 
Fumadores, %  64  64  64  0,89 
Tiempo transcurrido desde el último cigarrillo, años  6 (2-14)  6 (1-13)  7 (2-15)  0,048 
Seguimiento, meses  13 (0,1-49)  0,1 (0,1-0,1)  42 (22-73)  < 0,001 
Rondas de cribado por sujeto  2 (1-3)  1 (1-1)  3 (2-5)  < 0,001 
Antecedentes familiares de cáncer de pulmón, %  19  18  19  0,28 
Resultados de la espirometría
Obstrucción aérea %  25  23  25  0,28 
GOLD 1, %  56  57  55  0,72 
GOLD 2, %  37  32  40  0,04 
GOLD 3, %  10  0,01 
GOLD 4, %  0,01 
Enfisema en TBDR, %  24  25  23  0,32 

GOLD: Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease; IMC: índice de masa corporal; P-IELCAP: Programa Internacional de Detección Precoz de Cáncer de Pulmón con TBDR de Pamplona; TBDR: tomografía computarizada torácica de baja dosis de radiación.

Se diagnosticó a un total de 53 participantes con cáncer de pulmón: 29 en la primera ronda de cribado (1,0% de proporción de prevalencia) y 24 en las siguientes rondas (1,4% de proporción de incidencia). Tras la ronda inicial de cribado, la tasa de detección anual de cáncer de pulmón fue 0,41 y el número estimado de sujetos necesarios cribar en un año para detectar un cáncer de pulmón fue 245. Se detectaron 2 tumores sincrónicos en un participante en su octava ronda anual de cribado (carcinoma epidermoide y adenocarcinoma) y se diagnosticó un segundo cáncer de pulmón en 6 sujetos con cáncer de pulmón prevalente en una de las visitas de seguimiento (tumor metacrónico). La diferencia entre los 2 diagnósticos fue 48 (34-75) meses. Todos los tumores metacrónicos presentaron el mismo patrón histológico y estadio que el primer tumor, excepto 2 casos, donde se detectó un estadio más avanzado en el segundo cáncer. De las 60 muestras disponibles, la gran mayoría de cánceres de pulmón fueron carcinomas no microcíticos de pulmón (CNMP), de los cuales el 55% fueron adenocarcinomas, seguidos por los carcinomas epidermoides (22%). Más de un tercio de los adenocarcinomas identificados presentaban un componente de carcinoma in situ. El 82% de los cánceres se encontraban en fase precoz (estadiosi y ii) y el 7%, en estadioiv. De los 5 casos de carcinoma microcítico de pulmón (CMP), 4 fueron enfermedad avanzada. En la tabla 2 se muestran las características de los casos de cáncer de pulmón de toda nuestra cohorte, y estratificada por ronda de cribado.

Tabla 2.

Características de los diagnósticos de cáncer de pulmón

Variable  Cohorte completa  Ronda de prevalencia  Rondas de incidencia 
Participantes con cáncer de pulmón  53  29  24 
Distribución histológica, na  60  29  31 
Adenocarcinoma, n (%)  33 (55)  19 (66)  14 (45) 
Epidermoide, n (%)  13 (22)  4 (14)  9 (29) 
De célula grande, n (%)  7 (12)  3 (10)  4 (13) 
Microcítico, n (%)  5 (8)  2 (7)  3 (10) 
Otros, n (%)b  2 (3)  1 (3)  1 (3) 
Componente CIS, n (%)c  12 (36)  7 (37)  5 (36) 
Estadificacióna
CNMP, n  55  27  28 
Estadio I, %  40 (73)  24 (89)  16 (57) 
Estadio II, %  5 (9)  1 (3,7)  4 (14) 
Estadio III, %  6 (11)  1 (3,7)  5 (18) 
Estadio IV, %  4 (7)  1 (3,7)  3 (11) 
CMP, n 
Enfermedad limitada  1 (20)  1 (50)  0 (0) 
Enfermedad avanzada  4 (80)  1 (50)  3 (100) 
Fallecimientos, n (%)d  12 (23)  5 (17)  7 (29) 
Estadio precoz (i-ii), n (%)  5 (42)  4 (80)  1 (14) 
Estadio avanzado (iii-iv), n (%)  4 (33)  0 (0)  4 (57) 
Enfermedad limitada  0 (0)  0 (0)  0 (0) 
Enfermedad avanzada  3 (25)  1 (20)  2 (29) 

CIS: carcinoma in situ; CMP: carcinoma microcítico de pulmón; CNMP: carcinoma no microcítico de pulmón.

a

Se incluye un paciente con tumor sincrónico y 6 pacientes con tumores metacrónicos. El estadio y la histología de cada tumor se tienen en cuenta por separado.

b

Otros incluyen tumores carcinoides.

c

Proporción de CIS en adenocarcinomas.

d

Fallecimientos respecto a los participantes con cáncer de pulmón.

Las diferencias entre los sujetos con y sin cáncer de pulmón figuran en la tabla 3. Los sujetos con cáncer de pulmón eran significativamente mayores (5años de diferencia, p<0,001), tenían un historial de tabaquismo mayor (diferencia de 20 paquetes-año, p<0,001) con una proporción significativamente mayor de obstrucción aérea y enfisema. También se observó una peor función pulmonar expresada como menor VEF1% predicho (VEF1%p) y menor relación VEF1/CVF en los participantes que desarrollaron cáncer de pulmón.

Tabla 3.

Diferencias en las características iniciales entre los sujetos con y sin cáncer de pulmón

Característica  Cáncer de pulmón (n=53)  No cáncer de pulmón (n=2.936)  Valor p 
Edad  60 (55-65)  55 (49-62)  < 0,001 
Hombres, %  83  73  0,10 
IMC  27±28±0,05 
Paquetes-año  52 (37-77)  31 (20-46)  < 0,001 
Fumadores, %  74  64  0,24 
Tiempo transcurrido desde el último cigarrillo, años  6 (2-18)  6 (2-14)  0,65 
Antecedentes familiares de cáncer de pulmón, %  25  19  0,28 
Resultados de la espirometría
Obstrucción aérea %  66  24  < 0,001 
GOLD 1, %  66  55  0,22 
GOLD 2, %  28  37  0,30 
GOLD 3, %  0,81 
GOLD 4, %  0,62 
Enfisema por TBDR %  60  23  < 0,001 

GOLD: Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease; IMC: índice de masa corporal; TBDR: tomografía computarizada torácica de baja dosis de radiación.

Los datos se expresan como promedio±desviación estándar (DE) o mediana (rango intercuartil, RIC).

En la tabla 4A se muestran los resultados del análisis monofactorial. Se halló una asociación significativa entre cáncer de pulmón y edad, número de paquetes-año, EPOC, enfisema y volumen espiratorio forzado en el primer segundo como porcentaje del predicho (VEF1%p). En el análisis multifactorial, tras ajustarlo por edad, sexo y paquetes-año (modelo1), la EPOC y el enfisema fueron factores de riesgo significativos para el cáncer de pulmón (HR 4,52; IC95%: 2,50-8,18, p<0,001; HR 4,52; IC95%: 2,56-7,95, p<0,001, respectivamente). Después de añadir el IMC, la condición de fumador al inicio del estudio y los antecedentes familiares de cáncer de pulmón al modelo anterior, el riesgo se atenuó ligeramente, sin que fuera menos significativo. En el modelo3, donde se incluyeron EPOC y enfisema en un modelo único, ambos siguieron siendo factores de riesgo significativos: HR 3,41; IC95%: 1,85-6,29, p<0,001, y HR 3,26; IC95%: 1,82-5,85, p<0,001 para EPOC y enfisema, respectivamente (tabla 4B).

Tabla 4.

Análisis de regresión monofactorial y multifactorial de Cox para evaluar el riesgo de cáncer de pulmón

Variable  HR (IC 95%) 
A. Análisis monofactorial
Edad  1,06 (1,03-1,09)  < 0,001 
IMC  0,94 (0,88-1,01)  0,07 
Sexo masculino  1,65 (0,81-3,39)  0,17 
Paquetes-año  1,03 (1,02-1,04)  < 0,001 
Fumador actual  1,24 (0,68-2,26)  0,49 
Antecedentes familiares de cáncer de pulmón  1,34 (0,72-2,52)  0,35 
EPOC  6,09 (3,44-10,76)  < 0,001 
Enfisema  5,57 (3,20-9,68)  < 0,001 
VEF1%p  0,97 (0,96-0,98)  < 0,001 
Variable  Modelo 1HR (IC 95%)  Modelo 2HR (IC 95%)  Modelo 3HR (IC 95%) 
B. Análisis multifactorial
EPOC  4,52 (2,50-8,18)  4,42 (2,44-7,99)  3,41 (1,85-6,29) 
Enfisema  4,52 (2,56-7,95)  4,20 (2,37-7,44)  3,26 (1,82-5,85) 

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VEF1%p: volumen espiratorio forzado en el primer segundo como % del predicho; IMC: índice de masa corporal; HR: hazard ratio..

Modelos de adaptación. Modelo 1: edad, sexo, paquetes-año de tabaquismo. Modelo 2: edad, sexo, paquetes-año, IMC, ser fumador actual y antecedentes familiares de cáncer de pulmón. Modelo 3: edad, sexo, paquetes-año, EPOC y enfisema.

Fallecieron 12 pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón (23%). La mayoría (58%) presentaba enfermedad avanzada (cáncer de pulmón en estadiosiii-iv o enfermedad avanzada en CMP). La tasa de supervivencia a 10años entre los 53 sujetos con cáncer de pulmón fue del 70%. Si consideramos solo a los sujetos con cáncer de pulmón en estadioi, la tasa de supervivencia a 10años mejoró hasta el 80%. El promedio de supervivencia fue 110 (IC95%: 93-127) meses y 127 (IC95%: 111-143) meses para todos los sujetos diagnosticados con cáncer de pulmón y los que tenían enfermedad en estadioi, respectivamente (fig. 1).

Figura 1.

Curvas de supervivencia de Kaplan Meier para (A) el número total de participantes con cáncer de pulmón y (B) aquellos en estadioi.

(0.13MB).
Discusión

Este estudio presenta la experiencia del programa de cribado de cáncer de pulmón con TBDR más largo de España y contribuye a la experiencia europea en este asunto.

Nuestros resultados son comparables con lo publicado en otros países en cuanto a prevalencia, incidencia, histología y estadificación del cáncer de pulmón. Si consideramos únicamente la ronda inicial de cribado, nuestra proporción de prevalencia de cáncer de pulmón fue del 1,0%. Si bien en el ensayo NLST de Estados Unidos la prevalencia fue del 1,0%19, en Europa estas tasas variaron ampliamente en los estudios: del 0,8% en el DLCST hasta el 2,4% en el DEPISCAN10,11 (tabla 5A). El P-IELCAP tuvo la mayor proporción de cánceres de pulmón en estadioi en la ronda inicial de cribado, con una diferencia media del 30% respecto al resto de estudios. Tan solo el ensayo LUSI mostró resultados similares a los nuestros, probablemente porque su evaluación también se basa en el ELCAP, lo que destaca el valor de aplicar un protocolo estándar1,8. Los criterios de inclusión de cada estudio podrían explicar las diferencias en las proporciones de prevalencia en comparación con otras cohortes. Por ejemplo, el P-IELCAP reclutó a participantes más jóvenes con menor umbral de historial de tabaquismo que los empleados en otros estudios.

Tabla 5.

Diferencias en las proporciones de prevalencia e incidencia de cáncer de pulmón entre estudios

Cohorte  Participantes con cáncer de pulmón  Prevalencia  Estadio I (%) 
A. Resultados de la ronda inicial de cribado
P-IELCAPa  2.989  29  1,0%  89 
NLST  26.309  270  1,0%  57 
DLCST  2.052  17  0,8%  59 
NELSONa  7.557  70  0,9%  64 
LUSI  2.029  22  1,1%  82 
ITALUNGa  1.406  20  1,4%  50 
DANTEa  1.276  28  2,2%  57 
DEPISCAN  336  2,4%  38 
Cohorte  Participantes con cáncer de pulmón  Incidencia  Duración (años)  Tasa de detección anual  Estadio I (%) 
B. Resultados de la segunda y/o siguientes rondas de cribado
P-IELCAPa  1681  24  1,4%  3,5  0,41  57 
NLST  24715  379  1,5%  6,5  0,24  65 
DLCST  1976  52  2,6%  0,66  73 
NELSONa  7294  130  1,8%  0,45  74b 
ITALUNGa  1263  18  1,4%  0,36  76 
DANTEa  1114  32  2,9%  2,81  1,02  53 
LUSI  ND  ND  ND  ND  ND  ND 
DEPISCAN  ND  ND  ND  ND  ND  ND 

DANTE: Detection and Screening of Early Lung Cancer by Novel Imaging Technology and Molecular Essays; DLCST: Danish Lung Cancer Screening Trial; LUSI: German Lung Cancer Screening Intervention Trial; ND: datos no disponibles para el cálculo; NELSON: NEderlands Leuvens longkanker Screenings ONderzoek; NLST: National Lung Screening Trial; P-IELCAP: Programa Internacional de Detección Precoz de Cáncer de Pulmón con TBDR de Pamplona.

a

Estos estudios incluyen a sujetos con tumores sincrónicos o metacrónicos. Las tasas de prevalencia e incidencia se basan en el número de sujetos diagnosticados con cáncer de pulmón, en vez del número total de cánceres.

b

Datos solo disponibles de los primeros 54 cánceres de pulmón detectados en las rondas de incidencia.

Al considerar los diagnósticos de cáncer de pulmón en los cribados anuales, la proporción de incidencia del P-IELCAP fue del 1,4% (tabla 5B). Este resultado fue comparable al del ITALUNG (1,4%), pero mucho menor que el observado en el DLCST (2,6%) y el DANTE (2,9%)20-22. Al ajustar las proporciones de incidencia con la duración de cada estudio (tasa de detección anual), los resultados fueron más homogéneos. La tasa de detección anual del P-IELCAP (0,41) fue comparable a los resultados de los ensayos NELSON (0,45) e ITALUNG (0,36)20,23, mientras que la diferencia respecto al DLCST se atenuó levemente21. Las diferencias entre los estudios podrían deberse a los criterios de inclusión de cada ensayo, los métodos de reclutamiento (como invitaciones por correo masivo empleados en otros estudios), el protocolo de TBDR (colimación y espesor del corte), número de rondas de cribado e intervalo entre cada ronda, protocolo de evaluación de nódulo/cáncer pulmonar (diámetro o volumen del nódulo o tiempo de duplicación del nódulo), entre otros. Las características inherentes de los participantes respecto a la zona geográfica a la que pertenecen también podrían afectar los resultados.

El adenocarcinoma fue el patrón histológico más frecuente hallado en nuestro estudio, en consonancia con las observaciones de otras cohortes de cribado8,10,19-21.

La proporción de cánceres de pulmón en estadioi detectados en las rondas de incidencia se redujo significativamente en el P-IELCAP (del 89 al 57%). En cuanto a los estudios europeos mencionados, solo el ensayo DANTE mostró un comportamiento similar, pero no de la misma envergadura22. Sin embargo, esta tendencia también se ha identificado en otros estudios24, como el Lung Screening Study (53 al 25%)25, el Pittsburgh Lung Screening Study (58 al 37%)26 y un estudio de Swensen et al. (71% a 50%)27. La propoción de cánceres en estadioi hallada en las rondas de incidencia del P-IELCAP (57%) está en línea con otras series, como DANTE (53%) y NLST (65%)22,28.

Tal y como ya se ha explicado, el P-IELCAP fue uno de los muchos centros que participó en el I-ELCAP, y una parte de nuestra cohorte se incluyó en el artículo de 2006 donde se reunió a más de 30.000 participantes de centros en Norteamérica, Europa y Asia5. Con solo una fracción de participantes de este último (11%), los resultados del P-IELCAP concordaron con los del I-ELCAP, especialmente en la ronda inicial de cribado (1,3% de prevalencia y 85% de cáncer de pulmón en estadioi en el I-ELCAP, en comparación con el 1% de prevalencia y el 89% de cáncer de pulmón en estadioi en el P-IELCAP). No obstante, se hallaron algunas diferencias en las rondas de incidencia, ya que aunque la proporción de incidencia fue mucho menor en el I-ELCAP (0,3% vs.1,4% en el P-IELCAP), I-ELCAP mantuvo una alta tasa de detección de cáncer de pulmón en estadioi (86% vs. 57% en el P-IELCAP). A pesar de esta diferencia, las tasas de supervivencia a 10años en pacientes con patología en estadioi fueron comparables en ambos estudios (80% en P-IELCAP y 88% en I-ELCAP, respectivamente) (fig. 1B)5.

Estos resultados muestran que el cribado de cáncer de pulmón con TBDR en un centro español resulta viable y efectivo. Sin embargo, este estudio se realizó en un centro privado y podría no ser totalmente reproducible en instituciones públicas en un país donde predomina la asistencia sanitaria pública. En esas circunstancias, el uso de recursos y los costes podrían suponer limitaciones importantes. En cuanto a la rentabilidad, un análisis actuarial de una población de alto riesgo en Estados Unidos sugirió que ofrecer cribado de cáncer de pulmón como prestación de un seguro salvaría vidas a un coste relativamente bajo29. Un aspecto claro y fundado en la mayoría de protocolos es que el cribado debería realizarse en centros médicos con equipos multidisciplinares y centrándose en población de alto riesgo30,31.

Nuestro estudio confirma además el valor de la EPOC y el enfisema como factores de riesgo importantes para el cáncer de pulmón en los programas de cribado. Ninguno de los estudios europeos aquí citados ha realizado esta evaluación. En cualquier caso, el NLST y el Pittsburgh Lung Screening Study (PLuSS) han confirmado el valor del enfisema a la hora de seleccionar a pacientes de alto riesgo32,33. Esta observación se confirma además, al medir la densidad de incidencia de cáncer de pulmón, donde la EPOC y el enfisema triplican los valores de la cohorte original (23 y 21 cánceres de pulmón por 1.000 personas/año, respectivamente, al compararlo con la cohorte completa, 7 cánceres de pulmón por 1.000 personas/año). Resulta interesante que si un sujeto presentaba tanto EPOC como enfisema, la densidad de incidencia era máxima (39 cánceres de pulmón por 1.000 personas/año). Entre los pacientes con EPOC, la mayoría de diagnósticos de cáncer de pulmón se realizaron en sujetos con patología leve (33 casos en pacientes GOLD1 y 2, mientras que solo se detectaron 2 cánceres de pulmón en pacientes con EPOC severo). Nuestros resultados coinciden con los de la cohorte de BODE, donde también se observó un incremento del riesgo en los casos de enfermedad leve34,35. Sin embargo, contrasta con los datos del PLuSS, donde los pacientes con EPOC grave presentaban un riesgo significativamente mayor de sufrir cáncer de pulmón32. En los 2 últimos decenios, los estudios han sido coherentes al describir la relación entre la EPOC y el cáncer de pulmón, e incluso se ha confirmado su importancia en un entorno de cribado de cáncer de pulmón14,32,36,37. Otros factores, como el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de EPOC y la aparición del cáncer de pulmón, también han mostrado una fuerte asociación38.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, el P-IELCAP es un ensayo de cribado monocéntrico de grupo único de estudio, de modo que las comparaciones con los ensayos aleatorizados que se mencionan deben interpretarse con cautela. Dichos estudios se eligieron con el fin de comparar la experiencia española con la de otros países europeos. De fuera de Europa, solo se incluyeron los resultados del ensayo NLST porque son una referencia en este campo6. En segundo lugar, la adherencia al cribado en nuestro estudio fue baja: solo el 56% de los participantes intervinieron en, al menos, una segunda ronda de cribado, en comparación con la adherencia superior al 90% observada en la mayoría de los ensayos citados. Esta sería una limitación importante si comparásemos los resultados globales. Creemos que minimizamos esta limitación al medir las proporciones de prevalencia e incidencia independientemente, con los participantes que intervinieron en una y dos o más rondas de cribado, respectivamente. De este modo, el grupo de adherencia fue comparable con los demás ensayos en cuanto a seguimiento y número de rondas de cribado. Ya hemos analizado previamente la cuestión de la baja adherencia en nuestro programa de cribado. Descubrimos que variaba en función del sexo, la distancia al centro de referencia, la motivación del participante y la percepción del riesgo, entre otros39. En tercer lugar, es probable que exista un sesgo de selección, sobre todo un efecto de voluntario sano. Esto último ya ha sido descrito con detenimiento por Dominioni et al.40 en un entorno de cribado radiológico de cáncer de pulmón, donde los participantes del grupo de intervención tuvieron mayor mortalidad por cáncer de pulmón que el grupo control. En nuestro estudio, aunque no hubo diferencias significativas en la función pulmonar inicial (FEV1%p) entre los que intervinieron en una o más rondas de cribado, en el subgrupo de pacientes con EPOC los casos más leves fueron los que mejor habían cumplido el calendario de consultas programadas. No tratamos el tema del sobrediagnóstico en este estudio porque no hay grupo control. No obstante, la reducción significativa de la mortalidad por cáncer de pulmón en el NLST demuestra que el sobrediagnóstico no resulta limitante6. En último lugar, en cuanto a posibles procedimientos innecesarios o falsos positivos, nos referimos al estudio I-ELCAP original, donde el 92% de las biopsias (492 de 535) realizadas tras una TBDR positiva conllevó un diagnóstico de neoplasia maligna5.

Concluimos que la experiencia del programa de cribado de cáncer de pulmón más largo de España es comparable con lo descrito en el resto de Europa, y confirma la viabilidad y la eficacia de este programa, empleando la TBDR. La EPOC y el enfisema son factores de riesgo importantes para el cáncer de pulmón y deberían tenerse en cuenta a la hora de seleccionar a los sujetos de alto riesgo para los programas de cribado.

Financiación

Este trabajo ha sido financiado parcialmente con una beca (RD12/0036/0062) de la Red Temática de Investigación Cooperativa en Cáncer (RTICC), Instituto de Salud CarlosIII (ISCIII), Ministerio Español de Economía y Competitividad y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER) «Una manera de hacer Europa». Proyectos FIS: PI04/2404, PI07/0792, PI10/01652, PI11/01626.

Contribuciones al estudio

Diseño: PSS, JB, JPdT, AC, ABA, AV, JCP, MDL, MJGV, LMS, JG, GB, JJZ; Análisis e interpretación: PSS, JPdT, LMS, JJZ; Redacción del artículo en cuanto a contenido intelectual importante: PSS, JPdT, LMS, JJZ.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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