El término «hipertensión arterial pulmonar» (HAP) se refiere a un grupo de trastornos incurables asociados a un aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar (RVP), una reducción de la capacidad de ejercicio con un final marcado por un fallo cardíaco ventricular derecho y una muerte prematura1. La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es una enfermedad rara, y posiblemente infradiagnosticada, con un comportamiento probablemente similar cuando la endarterectomía pulmonar no es factible. Hace 2décadas se observó que la supervivencia media de la HAP no tratada era de 2,8años después del diagnóstico2. Sin embargo, en los últimos 15años y tras una intensa investigación con más de 25ensayos clínicos multicéntricos y 2metaanálisis se demuestran beneficios en la supervivencia de los nuevos tratamientos3,4. La capacidad de ejercicio fue el objetivo principal en la mayoría de esos ensayos clínicos, y en solo algunos de ellos la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) fue incluida como objetivo secundario5-7. Dado que los nuevos tratamientos han conseguido que la HPTEC y la HAP hayan llegado a la situación de «enfermedad crónica manejable», las mejoras en la CVRS son cada vez más relevantes para los médicos y los pacientes a la hora de evaluar el impacto de los nuevos tratamientos médicos6,8. La medición de la CVRS también es útil para evaluar el coste-beneficio9. Aparte de algunos ensayos clínicos, son pocos los estudios dedicados a la CVRS en la HAP10,11 o la HPTEC12-14. Es conocido que, en comparación con los individuos sanos, los pacientes con HAP presentaron una reducción de su movilidad física, niveles menores de energía, un aumento del dolor y un mayor aislamiento social12.

El objetivo de este estudio observacional, multicéntrico, no intervencionista y descriptivo fue el de evaluar prospectivamente la CVRS en una cohorte de pacientes españoles diagnosticados con HAP o HPTEC en una población no seleccionada proveniente de hospitales de diferente tamaño y experiencia. Además, se planteó como objetivo adicional estudiar en estos pacientes qué factores influyen en su CVRS.

En este estudio prospectivo hemos tratado de describir la evolución de la CVRS en una cohorte nacional española de pacientes con HAP o HPTEC. Se escogieron como instrumento de medida 2cuestionarios genéricos, el SF-36 y el EQ-5D, fundamentalmente porque han sido los más utilizados en los ensayos clínicos en HAP y también por la falta de disponibilidad de cuestionarios específicos de estas enfermedades desarrollados en castellano. Entre las ventajas de esta elección está que nos permite comparar con la población normal o con otras patologías graves. El primer resultado importante fue que la CVRS en la HAP y la HPTEC fue peor que en la población española normal15 y no cambió en los supervivientes a los 6meses de seguimiento. Un estudio australiano de una cohorte nacional de pacientes con HAP mostró también un deterioro en la CVRS, aunque en ese caso la población de pacientes incluida fue la que inició un tratamiento concreto16. Todos los pacientes con HAP incluidos estaban con tratamiento específico y, por ello, nuestro estudio sugiere que el impacto de los nuevos tratamientos para la HAP en la CVRS no es progresivo pero posiblemente es mantenido en el tiempo. Esta idea ya ha sido explorada previamente. Así, en un estudio de 177pacientes de HAP17, la CVRS mejoró de forma modesta tras la terapia con bosentán, y esta mejora se mantuvo estable durante 3meses. Este resultado contrasta con los resultados de CVRS en ensayos clínicos con fármacos específicos para HAP. De un total de 26ensayos clínicos publicados, 12 incluyeron la CVRS como criterio de valoración secundario6,18,19. De estos últimos, algunos midieron la CVRS utilizando un cuestionario específico para una enfermedad cardiovascular y solo unos pocos lo hicieron utilizando un cuestionario genérico. Las mediciones de la CVRS no variaron en 1/3 de estos estudios, aunque mejoraron moderadamente en el resto6,10,20. Por lo tanto, la ausencia de variación significativa de la CVRS a lo largo de los 6meses del estudio estaría en consonancia con la información previa. La mejor comparación posible de nuestros resultados la podemos hacer con el estudio SUPER10, donde se utilizaron los mismos cuestionarios en 278 pacientes y el SF-36 mostró resultados muy similares a los nuestros y alejados de la población española normal15.

Respecto a la CVRS en la HPTEC, ha sido evaluada en muy pocos estudios13,14, y ninguno de ellos con categoría de ensayo clínico. Un estudio japonés comparó 43pacientes tratados médicamente con 40pacientes tratados quirúrgicamente14. Las puntuaciones del SF-36 en el grupo tratado médicamente fueron muy parecidas a los resultados obtenidos en el presente estudio. Además, nuestros resultados apoyan la idea de que los pacientes con HPTEC atendidos por médicos dedicados a esta patología en España presentan una CVRS similar a la de los pacientes con HAP idiopática. Cuando analizamos las diferencias potenciales en el momento inicial entre los pacientes que empeoraron en el seguimiento con los pacientes que no empeoraron, no encontramos diferencias en los datos iniciales, incluyendo la CVRS. Este resultado pone de manifiesto las dificultades a la hora de establecer el pronóstico en los pacientes HAP o HPTEC. En este sentido, la información de la CVRS tiene una particular relevancia para ayudar a predecir qué pacientes morirán o precisarán un trasplante de pulmón en las próximas semanas o meses. En este estudio, este grupo de pacientes se presentó con una CVRS inicial peor que el resto de pacientes pero sin diferencias en la DR6M ni en la CF. Esta información es relevante e invita a profundizar en el diseño de nuevos estudios, ya que el valor de la CVRS como potencial predictor del pronóstico en la HAP y la HPTEC no está bien establecido en la literatura. Las diferencias en la CVRS observadas entre los pacientes que se mueren o necesitan un trasplante pulmonar y el resto no distan demasiado de la diferencia mínima relevante definida como el cambio más pequeño en la puntuación de la CVRS que se considera significativo para el paciente. El estudio más importante que intenta definir esta diferencia mínima relevante se realizó en la cohorte del estudio SUPER21. Los autores encontraron que la diferencia mínima importante para la escala de funcionalidad física del SF-36, rol de la funcionalidad social, de vitalidad y la DR6M fue de 13, 25, 21 y 15 puntos, y de 41m, respectivamente. Aunque el estudio cuenta con numerosas limitaciones reconocidas por los autores, incluyendo el hecho de que sea un análisis post-hoc en un estudio sin poder estadístico para este objetivo, es un primer punto de referencia para establecer diferencias mínimas relevantes de la CVRS en esta patología.

Se han asociado diversos condicionantes clínicos con el grado de afectación de la CVRS en estos pacientes, incluyendo el diagnóstico y la capacidad de ejercicio. Encontramos que los pacientes con HAP asociada a una ETC, sobre todo esclerodermia, experimentaron una CVRS peor que los pacientes con otras formas de enfermedad (tabla 2). A pesar de todas las medidas terapéuticas disponibles, estos pacientes no obtuvieron el mismo nivel de beneficios que los demás, y este hecho es coherente con el resto de estudios22-24. En nuestra cohorte, el componente físico del SF-36 y la puntuación de la escala visual análoga del EQ-5D se correlacionaron con la DR6M y las puntuaciones empeoraron a medida que la capacidad de ejercicio se iba reduciendo. Este resultado es coherente con los datos previamente publicados22,25 y apoya la idea de lo importantes que son estos parámetros clínicos en la práctica. Recientemente se ha observado una aceptable correlación entre los cambios en la DR6M y el componente físico del SF-36, lo cual ha servido como base para establecer en 33m la mínima diferencia clínicamente relevante en la DR6M26. Los pacientes diagnosticados en el año antes de la inclusión en el estudio presentaron una CVRS y una DR6M peores que los pacientes que fueron diagnosticados con anterioridad. Esto no se había estudiado previamente en la literatura, pero permite realizar especulaciones sobre las diferencias en la supervivencia entre los pacientes incidentes y los prevalentes. También formulamos la hipótesis que los pacientes con tratamiento parenteral complejo tendrían una CVRS peor que los que estaban con un tratamiento más simple. Sin embargo, no encontramos diferencias en la CVRS entre pacientes que estaban recibiendo tratamiento médico oral-inhalado u otro más invasivo. Este resultado, aunque sorprendente, es coherente con los estudios publicados12,23. Finalmente, es materia de especulación si esto refleja las diferencias en los factores que determinaron la elección de la terapia o si estos tratamientos diferentes tienen el mismo impacto sobre la CVRS.

El presente estudio cuenta con la limitación del seguimiento corto, de las pérdidas en el seguimiento y del uso únicamente de instrumentos genéricos para medir la CVRS. Además, debemos tener presente que el reclutamiento diseñado puede representar una limitación en la validez externa del estudio y, en teoría, no ser una buena representación de la población española de pacientes. Por último, en los futuros diseños será importante incluir cuestionarios específicos y un seguimiento más prolongado para poder conocer los pequeños cambios en la CVRS y su valor para tomar decisiones en estos pacientes.

En conclusión, nuestro estudio evalúa la CVRS sistemáticamente y su valor en un seguimiento a corto plazo en una cohorte nacional de pacientes con HAP y HPTEC. Confirmamos que existe una afectación grave a la CVRS en esos pacientes que varía poco en un plazo de 6meses. El resultado más relevante fue el hecho de que la CVRS medida usando instrumentos genéricos resulta peor en los pacientes que están al borde de la muerte. Será necesario realizar esfuerzos futuros y estudios prospectivos que incluyan, además de instrumentos genéricos, cuestionarios específicos para establecer definitivamente el valor de la CVRS como potencial predictor de los resultados en la HAP y la HPTEC.

AR ha realizado contribuciones sustanciales a la concepción, el diseño, la recolección de los datos, el análisis de los datos y su interpretación, y la redacción del manuscrito; JAB ha realizado contribuciones a la recolección de datos, la interpretación de los datos y ha proporcionado una revisión crítica del manuscrito; JSR ha realizado contribuciones a la recolección de datos, la interpretación de datos y ha proporcionado una revisión crítica del manuscrito; RM ha realizado contribuciones al diseño, la recolección de datos, el soporte técnico y logístico, la interpretación de datos y ha proporcionado una revisión crítica del manuscrito; PE ha realizado contribuciones sustanciales a la concepción, el diseño, la recolección de datos, el análisis de los datos y su interpretación, y ha proporcionado una revisión crítica del manuscrito.

Este estudio está patrocinado por Pfizer. La Sra. Rocío Muñoz actualmente trabaja en Laboratorios Pfizer, empresa que ha patrocinado este estudio. El resto de autores no tienen ningún conflicto de interés y han velado por asegurar la imparcialidad del artículo.