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tras el cual se observ&#243; remisi&#243;n completa de la enfermedad&#46; A los 59 a&#241;os&#44; la paciente fue derivada al Hospital Aizawa por presentar tos y hemoptisis&#46; En la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de corte fino se observ&#243; engrosamiento y dilataci&#243;n de la pared bronquiolar&#44; con aspecto de &#225;rbol brotado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; La capacidad ventilatoria forzada &#40;FVC&#59; &#37; previsto&#41; fue del 65&#44;3&#37;&#44; y la raz&#243;n del volumen espiratorio forzado en un segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#47;FVC fue del 65&#44;9&#37;&#46; Todas las pruebas serol&#243;gicas para descartar la presencia de una enfermedad autoinmune &#40;factor reumatoide&#44; anticuerpos antinucleares&#44; anticuerpos SS-A&#47;Ro y anticuerpos SS-B&#47;La&#41; fueron negativas&#46; En el cultivo de esputo se detect&#243; la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; no observ&#225;ndose la presencia de ninguna especie de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span>&#46; Se inici&#243; tratamiento con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de claritromicina una vez al d&#237;a&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de montelukast una vez al d&#237;a e inhalaciones de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de salmeterol 2 veces al d&#237;a&#46; La tos y la hemoptisis cedieron en el per&#237;odo de un mes&#46; Sin embargo&#44; 8 meses m&#225;s tarde&#44; las im&#225;genes observadas en la TC no hab&#237;an mejorado&#46; Para determinar la naturaleza de la enfermedad pulmonar&#44; se practic&#243; una biopsia abierta mediante toracoscopia&#44; asistida por v&#237;deo de los segmentos 8 y 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>del pulm&#243;n izquierdo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las muestras para anatom&#237;a patol&#243;gica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1C y D</a>&#41; se observ&#243; un engrosamiento de la pared de los bronquiolos membranosos y la formaci&#243;n de fol&#237;culos linfoides con centros germinales por infiltraci&#243;n intraepitelial de linfocitos&#44; sin presencia de macr&#243;fagos espumosos&#46; Se detect&#243; poca infiltraci&#243;n intraepitelial de linfocitos a nivel de los bronquiolos respiratorios&#46; No obstante&#44; las v&#237;as a&#233;reas manten&#237;an las capas de c&#233;lulas epiteliales y&#44; por consiguiente&#44; el diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico final fue de bronquiolitis celular&#46; Con posterioridad&#44; la paciente recibi&#243; tratamiento con 3 inhalaciones de160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de budesonida&#44; 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de formoterol 2 veces al d&#237;a&#44; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de claritromicina una vez al d&#237;a y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de montelukast una vez al d&#237;a&#46; La TC de corte fino se repiti&#243; 4 a&#241;os m&#225;s tarde &#40;a la edad de 65 a&#241;os&#41;&#44; y se observ&#243; ligera mejor&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comunicamos el caso de una paciente con bronquiolitis celular&#44; aparecida como complicaci&#243;n pulmonar no infecciosa de inicio tard&#237;o&#44; y que se diagnostic&#243; 27 a&#241;os despu&#233;s de un TMO alog&#233;nico&#46; Entre las complicaciones pulmonares no infecciosas de inicio tard&#237;o&#44; la bronquiolitis obliterante &#40;BO&#41; se observa en hasta un 10&#37; de los pacientes sometidos a TMO alog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; la BO se caracteriza por una limitaci&#243;n progresiva del flujo a&#233;reo mientras que&#44; desde el punto de vista histol&#243;gico&#44; se caracteriza por necrosis de las c&#233;lulas epiteliales y desolladura de la mucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En este caso&#44; se detect&#243; un defecto ventilatorio de tipo obstructivo&#59; no obstante&#44; en las muestras de patolog&#237;a se determin&#243; que las capas de c&#233;lulas epiteliales de las v&#237;as a&#233;reas se manten&#237;an&#44; lo cual no es un hallazgo patol&#243;gico t&#237;pico de la BO&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de tiempo hasta el desarrollo de complicaciones pulmonares no infecciosas de inicio tard&#237;o tras un TMO es de unos 8-12 meses&#44; aunque algunos casos se diagnostican de 2 a 3 a&#241;os m&#225;s tarde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En el caso que nos ocupa&#44; el diagn&#243;stico se hizo 27 a&#241;os despu&#233;s de un TMO alog&#233;nico&#46; Este prolongado intervalo transcurrido desde el TMO indica que pod&#237;a tratarse de una enfermedad independiente y no una complicaci&#243;n pulmonar no infecciosa de inicio tard&#237;o&#46; Los hallazgos radiol&#243;gicos recordaban una panbronquiolitis difusa y una bronquiolitis folicular&#46; La histolog&#237;a de la panbronquiolitis difusa se caracteriza por la presencia de c&#233;lulas mononucleares y macr&#243;fagos espumosos en los bronquiolos del &#225;rbol respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; lo que no coincide con los hallazgos histol&#243;gicos de este caso&#46; En cambio&#44; las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas de la bronquiolitis folicular incluyen la presencia de fol&#237;culos linfoides hiperpl&#225;sicos con centros germinales reactivos distribuidos a lo largo de los bronquiolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; lo que guarda muchas semejanzas con nuestro caso&#46; La bronquiolitis folicular suele asociarse a enfermedades del tejido conectivo vascular&#44; en particular a la artritis reumatoide y el s&#237;ndrome de Sj&#246;gren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A pesar de que la paciente no presentaba caracter&#237;sticas cl&#237;nicas ni serol&#243;gicas de una enfermedad del tejido conectivo vascular&#44; se deber&#237;a investigar la aparici&#243;n de otros s&#237;ntomas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha examinado la eficacia del tratamiento de la BO con azitromicina&#44; antagonistas del receptor de leucotrienos&#44; corticoides inhalados y broncodilatadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Nuestra paciente fue tratada con claritromicina&#44; montelukast y budesonida&#47;formoterol&#44; sin corticoides sist&#233;micos porque rechaz&#243; tomar corticoides por v&#237;a oral&#59; y no hubo mejor&#237;a de la enfermedad&#46; Es necesario investigar minuciosamente los perfiles patol&#243;gicos de los pacientes&#44; puesto que la utilidad de la claritromicina&#44; montelukast y budesonida&#47;formoterol en el tratamiento de la bronquiolitis celular&#44; como complicaci&#243;n pulmonar no infecciosa de inicio tard&#237;o de un TMO&#44; no es todav&#237;a convincente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances de la tecnolog&#237;a que se emplea en los TMO han mejorado la supervivencia a largo plazo&#44; y el riesgo de desarrollar complicaciones tard&#237;as de los pacientes&#44; como las observadas en este caso&#46; As&#237; pues&#44; es necesario hacer seguimiento a largo plazo de los pacientes que sobreviven tras un TMO&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no han recibido apoyo econ&#243;mico en relaci&#243;n con este informe&#46;</p></span></span>"
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Vol. 53. Issue 4.
Pages 220-221 (April 2017)
Vol. 53. Issue 4.
Pages 220-221 (April 2017)
Carta científica
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Bronquiolitis celular: una complicación pulmonar no infecciosa de inicio tardío tras un trasplante alogénico de médula ósea
Cellular bronchiolitis: A late-onset non-infectious pulmonary complication after allogenic bone marrow transplantation
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Satoshi Hamadaa,b,
Corresponding author
sh1124@kuhp.kyoto-u.ac.jp

Autor para correspondencia.
, Teruaki Yoshiokab, Kayoko Higuchic
a Department of Respiratory Medicine, Hikone Municipal Hospital, Hikone, Japón
b Department of Respiratory Medicine, Aizawa Hospital, Matsumoto, Japón
c Department of Pathology, Aizawa Hospital, Matsumoto, Japón
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Sr. Director:

El trasplante de médula ósea (TMO) mejora la supervivencia a largo plazo. Sin embargo, la incidencia de las complicaciones pulmonares no infecciosas de inicio tardío tras un TMO está entre el 10-26%, y pueden ser mortales, debido a la progresiva insuficiencia respiratoria que causan1. Describimos un caso de bronquiolitis celular diagnosticado 27 años después de un TMO.

Se trataba de una mujer no fumadora de 65 años, a quien se había diagnosticado una leucemia linfocítica aguda a los 33 años de edad. Tras un tratamiento preoperatorio con busulfán y ciclofosfamida, recibió un TMO alogénico de un donante familiar (su hermano), tras el cual se observó remisión completa de la enfermedad. A los 59 años, la paciente fue derivada al Hospital Aizawa por presentar tos y hemoptisis. En la tomografía computarizada (TC) de corte fino se observó engrosamiento y dilatación de la pared bronquiolar, con aspecto de árbol brotado (fig. 1A). La capacidad ventilatoria forzada (FVC; % previsto) fue del 65,3%, y la razón del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1)/FVC fue del 65,9%. Todas las pruebas serológicas para descartar la presencia de una enfermedad autoinmune (factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anticuerpos SS-A/Ro y anticuerpos SS-B/La) fueron negativas. En el cultivo de esputo se detectó la presencia de Pseudomonas aeruginosa, no observándose la presencia de ninguna especie de Mycobacterium. Se inició tratamiento con 200mg de claritromicina una vez al día, 10mg de montelukast una vez al día e inhalaciones de 50μg de salmeterol 2 veces al día. La tos y la hemoptisis cedieron en el período de un mes. Sin embargo, 8 meses más tarde, las imágenes observadas en la TC no habían mejorado. Para determinar la naturaleza de la enfermedad pulmonar, se practicó una biopsia abierta mediante toracoscopia, asistida por vídeo de los segmentos 8 y 9del pulmón izquierdo.

Figura 1.

Imagen de las tomografías computarizadas con espesor de corte fino practicadas a los 59 años (A) y a los 65 años (B) de edad, e imagen microscópica con tinción de hematoxilina-eosina (×40) (C) y (×100) (D).

(0.58MB).

En las muestras para anatomía patológica (figs. 1C y D) se observó un engrosamiento de la pared de los bronquiolos membranosos y la formación de folículos linfoides con centros germinales por infiltración intraepitelial de linfocitos, sin presencia de macrófagos espumosos. Se detectó poca infiltración intraepitelial de linfocitos a nivel de los bronquiolos respiratorios. No obstante, las vías aéreas mantenían las capas de células epiteliales y, por consiguiente, el diagnóstico anatomopatológico final fue de bronquiolitis celular. Con posterioridad, la paciente recibió tratamiento con 3 inhalaciones de160μg de budesonida, 4,5μg de formoterol 2 veces al día, 200mg de claritromicina una vez al día y 10mg de montelukast una vez al día. La TC de corte fino se repitió 4 años más tarde (a la edad de 65 años), y se observó ligera mejoría (fig. 1B).

Comunicamos el caso de una paciente con bronquiolitis celular, aparecida como complicación pulmonar no infecciosa de inicio tardío, y que se diagnosticó 27 años después de un TMO alogénico. Entre las complicaciones pulmonares no infecciosas de inicio tardío, la bronquiolitis obliterante (BO) se observa en hasta un 10% de los pacientes sometidos a TMO alogénico1. Desde el punto de vista clínico, la BO se caracteriza por una limitación progresiva del flujo aéreo mientras que, desde el punto de vista histológico, se caracteriza por necrosis de las células epiteliales y desolladura de la mucosa2. En este caso, se detectó un defecto ventilatorio de tipo obstructivo; no obstante, en las muestras de patología se determinó que las capas de células epiteliales de las vías aéreas se mantenían, lo cual no es un hallazgo patológico típico de la BO.

La mediana de tiempo hasta el desarrollo de complicaciones pulmonares no infecciosas de inicio tardío tras un TMO es de unos 8-12 meses, aunque algunos casos se diagnostican de 2 a 3 años más tarde1. En el caso que nos ocupa, el diagnóstico se hizo 27 años después de un TMO alogénico. Este prolongado intervalo transcurrido desde el TMO indica que podía tratarse de una enfermedad independiente y no una complicación pulmonar no infecciosa de inicio tardío. Los hallazgos radiológicos recordaban una panbronquiolitis difusa y una bronquiolitis folicular. La histología de la panbronquiolitis difusa se caracteriza por la presencia de células mononucleares y macrófagos espumosos en los bronquiolos del árbol respiratorio3, lo que no coincide con los hallazgos histológicos de este caso. En cambio, las características histológicas de la bronquiolitis folicular incluyen la presencia de folículos linfoides hiperplásicos con centros germinales reactivos distribuidos a lo largo de los bronquiolos3, lo que guarda muchas semejanzas con nuestro caso. La bronquiolitis folicular suele asociarse a enfermedades del tejido conectivo vascular, en particular a la artritis reumatoide y el síndrome de Sjögren3. A pesar de que la paciente no presentaba características clínicas ni serológicas de una enfermedad del tejido conectivo vascular, se debería investigar la aparición de otros síntomas.

Recientemente se ha examinado la eficacia del tratamiento de la BO con azitromicina, antagonistas del receptor de leucotrienos, corticoides inhalados y broncodilatadores4. Nuestra paciente fue tratada con claritromicina, montelukast y budesonida/formoterol, sin corticoides sistémicos porque rechazó tomar corticoides por vía oral; y no hubo mejoría de la enfermedad. Es necesario investigar minuciosamente los perfiles patológicos de los pacientes, puesto que la utilidad de la claritromicina, montelukast y budesonida/formoterol en el tratamiento de la bronquiolitis celular, como complicación pulmonar no infecciosa de inicio tardío de un TMO, no es todavía convincente.

Los avances de la tecnología que se emplea en los TMO han mejorado la supervivencia a largo plazo, y el riesgo de desarrollar complicaciones tardías de los pacientes, como las observadas en este caso. Así pues, es necesario hacer seguimiento a largo plazo de los pacientes que sobreviven tras un TMO.

Financiación

Los autores declaran que no han recibido apoyo económico en relación con este informe.

Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Masanori Kitaichisus los comentarios relativos a los hallazgos histopatológicos. También agradecemos al Dr. Kenji Misaway y al Dr. Osamu Mishimala por la práctica de la biopsia abierta mediante toracoscopia asistida por vídeo.

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