Las mujeres representan una proporción rápidamente creciente de todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), según puede deducirse de la prevalencia cada vez mayor de tabaquismo femenino, al igual que de la posible mayor influencia del humo de los cigarrillos en el sexo femenino1,2. Las mujeres con EPOC son más jóvenes3–5, fuman menos3–5, responden en menor grado al tratamiento de rehabilitación pulmonar6, manifiestan mayor reactividad de las vías respiratorias2, y refieren más disnea para el mismo grado de obstrucción del flujo aéreo que los hombres7.

El estado de salud (ES) es un importante criterio de valoración en pacientes con EPOC y su deterioro es considerable en correspondencia a la gravedad de la enfermedad8–10. Entre los estudios médicos publicados, apenas se dispone de datos que sugieran una mayor vulnerabilidad del sexo femenino a los efectos negativos de la EPOC sobre el estado de salud5,11. No obstante, en estos estudios se incluyeron pocos pacientes con EPOC muy grave, tratados con oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD). Además, no encontramos estudios prospectivos que compararan los cambios del estado de salud entre hombres y mujeres con EPOC después de dicho tratamiento.

Formulamos la hipótesis de que los pacientes con EPOC muy grave pueden presentar diferencias en la respuesta a la OCD de acuerdo con el sexo. Por lo tanto, el presente estudio se diseñó: 1) para describir las diferencias entre hombres y mujeres con EPOC muy grave con respecto al grado de disnea y ES específico de la enfermedad, y 2) proporcionar una valoración prospectiva de la respuesta del estado de salud a la OCD, de acuerdo con el sexo.

Efectuamos un estudio observacional, prospectivo de pacientes con EPOC, reclutados en el programa de OCD de un hospital universitario de asistencia terciaria (Botucatu Medical School, UNESP-São Paulo State University, Brasil). Todos los pacientes cumplían los criterios establecidos en la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) y por la Sociedad Torácica Brasileña (STB) para el diagnóstico de la EPOC (cociente FEV1/FVC posbroncodilatador<0,70) y para la OCD12,13. Los criterios de inclusión adicionales fueron los siguientes: 1) enfermedad estable desde un punto de vista clínico (es decir, sin cambios en la dosis de la medicación o intervalo de administración y sin exacerbaciones de la enfermedad o ingresos hospitalarios en las 6 semanas previas a la evaluación); y 2) pacientes con hipoxemia persistente después de tres meses de oxigenoterapia (para evitar la inclusión de los que recibían suplementos temporales de oxígeno). Los criterios de exclusión fueron pacientes con enfermedades respiratorias concomitantes como: enfermedad restrictiva asociada, síndrome de apnea/hipopnea del sueño, asma, bronquiectasias y aquéllos incapaces de entender o completar el cuestionario sobre el estado de salud. En la figura 1 se describe el diseño del estudio.

Figura 1.

Diseño del estudio y detalles de los grupos de pacientes.

(0.26MB).

Todos los pacientes fueron visitados en la clínica de oxigenoterapia cada tres meses para evaluar el cumplimiento con la OCD, determinar la incidencia de exacerbaciones/hospitalizaciones y ajustar el flujo de oxígeno si era necesario. Durante el período de estudio, los pacientes recibieron el tratamiento recomendado para la EPOC y fueron tratados de forma apropiada para las exacerbaciones12. Para los que omitieron una visita de seguimiento, los datos sobre el estado de supervivencia del paciente se obtuvieron a través de una llamada telefónica con la familia, y cuando fue apropiado se programó una nueva visita.

El estudio fue aprobado por el comité de investigación del Botucatu Medical School University Hospital y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.

El presente estudio demuestra claramente un beneficio de la oxigenoterapia por lo que respecta al estado de salud en pacientes hipoxémicos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El análisis de los 80 pacientes que completaron el estudio demostró una mejoría significativa de la puntuación total obtenida en el SGRQ a los 6 meses y una mejoría significativa en la puntuación de la esfera de síntomas a los 6 meses, que se mantenía a los 12 meses de seguimiento. En el período basal, ambos sexos presentaron un deterioro similar del estado de salud. Sin embargo, en los análisis estratificados por sexo se demostraron diferencias longitudinales entre hombres y mujeres. En mujeres, se observó una mejoría persistente de la puntuación de síntomas y puntuación total y, en comparación, en los hombres se observó una agravación significativa de la puntuación de actividad, impacto y puntuación total en el cuestionario durante el tratamiento con OCD.

En el período basal, identificamos diferencias de sexo en los antecedentes de tabaquismo y obstrucción del flujo aéreo en pacientes que recibían oxigenoterapia. Este es un hallazgo nuevo e interpretamos esta observación como indicativa de que las mujeres con EPOC desarrollan hipoxemia con un menor grado de obstrucción del flujo aéreo y un tabaquismo significativamente menor que los hombres. Los resultados del presente estudio también respaldan el concepto de que las mujeres podrían ser más vulnerables a los efectos lesivos del humo inhalado. En los estudios previos, diseñados para comparar las diferencias clínicas de sexo entre pacientes con EPOC estable, emparejados por los valores de FEV1 como porcentaje de los de referencia, las mujeres eran más jóvenes y fumaban menos que los hombres4,5.

El interés por la evaluación del estado de salud ha aumentado en los últimos años, al igual que el interés por la influencia del sexo en la expresión de la EPOC. En pacientes con enfermedad muy grave demostramos un deterioro sustancial del estado de salud. Este hallazgo coincide con los resultados de los estudios previos que demuestran que el estado de salud se deteriora paralelamente a la gravedad de la enfermedad8–11. De hecho, en los estudios previos efectuados en pacientes con EPOC con una amplia variedad de obstrucción del flujo aéreo se describió un mayor deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud en mujeres4,5,7,8,11. Sin embargo, cuando se clasificó a los pacientes por la gravedad de la obstrucción (en función de los valores del FEV1%), no hubo diferencias en el estado de salud para el grupo de pacientes con enfermedad más grave4,8. Las características basales de los pacientes del presente estudio respaldan estos hallazgos, sugiriendo que aquéllos con EPOC muy grave presentan un deterioro de tal grado del estado de salud cuando reciben OCD que es posible que no se observen diferencias entre sexos.

Un hallazgo exclusivo de este estudio intervencionista, longitudinal, prospectivo fueron las diferencias de sexo en la respuesta a la oxigenoterapia en pacientes con EPOC. Los hallazgos demostraron que las mujeres manifestaron mejorías significativas de la puntuación de síntomas y puntuación total obtenidas en el cuestionario durante el período del estudio; por otra parte, las esferas de actividad e impacto no se modificaron. No obstante, a pesar de una mejoría significativa de los síntomas, los hombres presentaron una agravación destacada de la puntuación en la esfera de actividad, de impacto, y total, obtenida en el cuestionario durante el seguimiento de 12 meses. Hasta lo que conocen los autores, sólo se ha publicado un estudio longitudinal previo que demuestra diferencias de sexo tras el inicio de la oxigenoterapia21. El estudio evaluó a pacientes con limitación crónica del flujo aéreo en el período basal, y tras iniciar la oxigenoterapia efectuó un seguimiento a los 3, 6 y 12 meses, utilizando cuestionarios tanto genéricos como específicos de enfermedad. Los resultados obtenidos con el Cuestionario Respiratorio Crónico (Chronic Respiratory Questionnaire [CRQ]) específico de enfermedad, demostraron que las mujeres obtuvieron una mejora significativa de todas las esferas, mientras que los hombres obtuvieron una mejoría en la esfera de astenia del CRQ21. Los datos del presente estudio respaldan estos hallazgos en pacientes con EPOC sugiriendo mejorías de la calidad de vida durante la oxigenoterapia en mujeres, aunque con una respuesta menos convincente en hombres.

Muy pocos estudios longitudinales han examinado el efecto de la oxigenoterapia sobre el estado de salud de pacientes con EPOC sin un análisis estratificado por sexos22,23 y los resultados son controvertidos. Los hallazgos del presente estudio coinciden con los de Eaton et al23, que en pacientes con EPOC grave, que cumplieron los criterios de inclusión tras la introducción de la oxigenoterapia, demostraron una mejoría significativa de la calidad de vida relacionada con la salud con una respuesta mantenida o adicional a los 6 meses. En comparación, utilizando el cuestionario SGRQ durante un período de 6 meses, Okubadejo et al22 no demostraron un cambio del estado de salud; no obstante, fue un estudio a pequeña escala y por consiguiente, no habría contado con la potencia suficiente.

La esfera de actividad incluye las actividades físicas que inducen disnea o se ven limitadas por ésta. Los resultados del presente estudio demuestran que la limitación de la actividad, según lo valorado mediante la subescala de actividad en el SGRQ, fue la variable del estado de salud con un deterioro notable en hombres. Comparado con mujeres del mismo grupo de edad, los hombres suelen efectuar un mayor esfuerzo físico, y en contraste con esto es previsible que los pacientes que reciben oxigenoterapia permanezcan más tiempo en el domicilio y reduzcan su nivel general de ejercicio. Por esta razón, en parte explicaría las diferencias en la esfera de actividad del cuestionario observadas entre sexos durante el seguimiento.

La disnea es uno de los principales determinantes del estado de salud en pacientes con EPOC. En un estudio previo se encontró una potente correlación entre el grado de disnea y el estado de salud en cada una de las subescalas (síntomas, actividades e impacto) obtenidas a partir del SGRQ en una amplia serie de pacientes con EPOC24. En un estudio posterior se demostró que en pacientes con una obstrucción más grave, la disnea basal ofreció la mejor explicación del estado de salud en general y también para la esfera de actividad y síntomas25. Además, la sensación de disnea es un indicador válido de la supervivencia en el primer año entre pacientes con EPOC muy grave tratados con oxigenoterapia26. Sin embargo, el índice de disnea basal no cambió durante el período de estudio para hombres y mujeres en la presente investigación. Una posible explicación de este resultado es que la OCD no mejora la sensación de disnea9,27. De forma parecida, en un estudio previo se observó que las puntuaciones de disnea (escala de Borg y diagrama oxígeno-coste) no cambiaron después de 12 meses de oxigenoterapia28. En los estudios NOTT y MRC, los efectos de la oxigenoterapia sobre la supervivencia parecieron depender de la duración diaria del tratamiento, observándose el mejor desenlace entre los individuos que recibieron oxigenoterapia durante un mayor número de horas al día29,30.

Recomendamos firmemente a los pacientes del presente estudio que usaran el oxígeno en cumplimiento con la prescripción y el consejo se reforzó en cada visita a la clínica. En este estudio, el cumplimiento global con el tratamiento fue del 61% y otros investigadores han descrito hallazgos similares23,28. En general, la adhesión a la oxigenoterapia dista de ser la ideal, ya que el porcentaje de pacientes que utilizan oxígeno durante más de 15 horas al día varía del 37 al 65%23,28,31. Suscita preocupación que la infrautilización de la oxigenoterapia limite su eficacia, pero observamos una adhesión similar en pacientes de ambos sexos (63% frente al 59%; p=0,98); por lo tanto, en el presente estudio las diferencias de sexo por lo que respecta al estado de salud descrito no pueden explicarse por la falta de adhesión al tratamiento.

Cuando se interpretan los resultados del presente estudio deben considerarse algunas limitaciones potenciales. En primer lugar, la adhesión a la oxigenoterapia se evaluó a través de lo referido por cada paciente. No obstante, los métodos usados en general para cuantificar el número de horas que los pacientes utilizan oxígeno, como el recuento del número de bombonas de oxígeno vacías y las lecturas del flujo medio de oxígeno recibido por el paciente a través de un dispositivo autocontrolado, también son propensos a errores. En segundo lugar, aunque los fumadores no fueron candidatos a la oxigenoterapia, el tabaquismo no se confirmó con pruebas de laboratorio. Por último, no se analizaron otras variables que pueden influir en el estado de salud, como los factores psicosociales, la posición socioeconómica y el estado conyugal y los años de estudio.

El presente estudio aborda por primera vez el curso del estado de salud en hombres y mujeres con EPOC muy grave, tratados con oxigenoterapia. En el período basal, los pacientes refirieron un deterioro similar del estado de salud y una sensación de disnea parecida. Después del tratamiento, en ambos sexos mejoró la esfera de síntomas en el cuestionario SGRQ. Sin embargo, después de 12 meses de estudio, en hombres se detectó una agravación significativa de la puntuación en la esfera de actividad, de impacto y puntuación total, al igual que una agravación clínicamente significativa de la actividad y el impacto en el mismo período. Estos resultados demuestran que en pacientes con EPOC muy grave, el estado de salud difiere de acuerdo con el sexo, puesto que las mujeres muestran una mayor respuesta longitudinal a la oxigenoterapia.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.