Se ha comunicado que las enfermedades cardiovasculares (ECV), tales como la insuficiencia cardíaca congestiva, la hipertensión, las arritmias o la enfermedad coronaria, son frecuentes en pacientes que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)1-3. Por consiguiente, la EPOC guarda una relación con la morbimortalidad de origen cardiovascular4. La explicación más obvia de las elevadas tasas de morbimortalidad cardiovascular que se observan en los pacientes con EPOC es la elevada prevalencia del tabaquismo y de otros factores de riesgo cardiovascular conocidos en este grupo de pacientes4. Asimismo, las asociaciones existentes entre la EPOC y el estrés oxidativo y la inflamación también podrían desencadenar o empeorar otras enfermedades comórbidas, como una ECV5.

La amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) es una medida de la variabilidad que existe en el tamaño de los eritrocitos circulantes. Este parámetro se analiza de manera rutinaria como un componente del hemograma completo útil para el diagnóstico diferencial de las anemias6. Los resultados de estudios recientes han mostrado que la ADE podría aportar información útil para el pronóstico de pacientes con ECV7-10 y de aquellos que padecen otras enfermedades de origen no cardíaco, tales como el ictus o la hipertensión pulmonar, y también para la población general11-13. En todos estos estudios se planteó la hipótesis de que un valor elevado de ADE podrían ser un reflejo de un estado inflamatorio crónico subyacente, lo que comportaría mayor riesgo de ECV y mayor mortalidad.

La EPOC también produce un efecto inflamatorio sistémico. El proceso inflamatorio se puede extender más allá del aparato respiratorio y producir un estado de inflamación sistémica persistente de bajo grado que se ha relacionado con diversas complicaciones de la EPOC, por ejemplo caquexia, ECV o arritmias5,14,15. Se ha propuesto que la inflamación es la clave de la asociación entre EPOC y ECV. Se puede concluir que la ADE, que se considera un marcador de la inflamación, puede estar elevada tanto en la EPOC como en las ECV. Dos estudios recientes han mostrado que los valores elevados de ADE se correlacionan con la existencia de disfunción ventricular derecha y con la supervivencia global de los pacientes con EPOC16,17.

Las personas fumadoras también presentan inflamación sistémica18. En estudios clínicos y experimentales se han observado concentraciones elevadas de marcadores sistémicos de inflamación en fumadores, tales como la proteína C reactiva (PCR), el fibrinógeno, la interleucina-6, la molécula de adhesión intercelular soluble1 o la proteína quimiotáctica de monocitos1 (MCP-1)18. Solo en un estudio se han observado valores elevados de ADE en fumadores19.

Pocos estudios de pacientes con EPOC han analizado la ADE. En el presente trabajo nos propusimos examinar: 1)los valores de ADE de pacientes con EPOC; 2)el efecto de algunos parámetros bioquímicos, nutricionales, cardíacos y respiratorios, y del consumo de tabaco, sobre los valores de ADE de pacientes con EPOC; 3)el efecto del consumo de tabaco sobre los valores de ADE de la población sana, y 4)el efecto de la ADE, como marcador rutinario, para la predicción de la ECV en pacientes con EPOC.

Los valores de ADE de los pacientes con EPOC fueron significativamente más altos que los de los sujetos de control (pacientes con EPOC: 15,04±2,3; rango: 10,4-24,5; sujetos de control: 13,8±2,5; rango: 10-17,2; p<0,001) (tabla 1, fig. 1). La ADE fue >15,5% en 70 pacientes (40%) y 23 (11%) sujetos de control.

Figura 1.

Los valores de amplitud de distribución eritrocitaria fueron más elevados en el grupo de EPOC que en el grupo control (15,04±2,3 vs. 13,08±2,5, p=0,01).

(0.07MB).

La ADE de los pacientes con EPOC mostró correlaciones positivas con las concentraciones de PCR (r=0,27, p=0,001), DVD (r=0,24, p=0,001) y la presencia de HAP (r=0,1, p=0,02) y ECV (r=0,24, p=0,002), y correlaciones inversas con las concentraciones de hemoglobina (Hb) (r=−0,26, p=0, 01) y de albúmina sérica (r=−0,23, p=0,04) (tabla 2). Los análisis de correlación de la población sana mostraron una significativa correlación entre la ADE y el índice de consumo de cigarrillos (r=0,57, p<0,001), y una correlación inversa con la concentración de Hb (r=−0,38, p=0,01) (tabla 2).

Al comparar los pacientes con valores elevados de ADE (>15,5%) con aquellos que no presentaban elevaciones de la ADE (≤15,5%), los primeros tuvieron más probabilidades de presentar valores más elevados de PCR y de PaCO2, y más bajos de FEV1. Además de la DVD, la presencia de HAP y de ECV fue significativamente más alta entre los pacientes con ADE elevada (tabla 3). En la población sana, los valores de ADE fueron significativamente más altos entre los fumadores, en comparación con los no fumadores (tabla 4). Asimismo, en la comparación de los sujetos sanos con ADE incrementada o normal, solo el índice de consumo de cigarrillos indicó significación estadística. El análisis univariante de los pacientes con EPOC mostró que los valores elevados de ADE (>15,5%) eran los que se asociaban más estrechamente con los niveles más altos de PCR (p=0,001) y de PaCO2 (p=0,02), las concentraciones más bajas de Hb (p=0,01) y la presencia de HAP (p=0,1), ECV (p=0,001) y DVD (p=0,004). En el análisis multivariante, la probabilidad de presentar una ECV fue significativamente mayor en los pacientes con valores elevados de ADE (p=0,01) y presencia de DVD (p=0,02) (tabla 5). El análisis ROC mostró que el punto de corte óptimo de ADE para el diagnóstico de la DVD es de 16,9. Al utilizar este punto de corte, la sensibilidad y la especificidad de la ADE para el diagnóstico de la DVD fueron del 78 y del 88,7%, respectivamente (fig. 2).

Figura 2.

Curva de características operativas del receptor. Los valores de amplitud de distribución eritrocitaria obtenidos antes del ecocardiograma fueron predictivos de la presencia de DVD, con una sensibilidad del 71% y una especificidad del 88%, y un valor de corte >16,9.

ADE: amplitud de distribución eritrocitaria; DVD: disfunción ventricular derecha.

(0.13MB).

En los últimos años, numerosos estudios han demostrado los que la ADE es un sólido factor pronóstico de la mortalidad por todas las causas y de episodios cardiovasculares en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca o insuficiencia cardíaca crónica7-10. Asimismo, en cohortes poblacionales, la ADE ha demostrado ser un factor de predicción sólido de la mortalidad por todas las causas10,11,13. Todos los estudios sugieren que la fisiopatología que conduce a la elevación de la ADE puede ser un reflejo de un estado inflamatorio crónico subyacente que causaría mayor riesgo de ECV y mayor mortalidad5,14,15. Planteamos la hipótesis de que, en pacientes con EPOC, una situación de inflamación crónica podría ser un vínculo mecánico entre la elevación de la ADE y la ECV. El presente estudio ha demostrado que la ADE de los pacientes con EPOC es más alta, en comparación con los sujetos de control. Además, se ha observado que en estos pacientes la ADE es un factor de predicción independiente de ECV.

La elevación de la ADE es el resultado de la heterogeneidad del volumen eritrocitario y la fragmentación de eritrocitos en la circulación6. Los factores que contribuyen a esta mayor heterogeneidad del volumen eritrocitario comprenden la deficiencia de hierro, vitaminaB12 o folato, la reducción de la vida de los eritrocitos, la alteración de la eritropoyesis y las transfusiones de sangre6. La inflamación también tiene la capacidad de incrementar los valores de ADE22,23. Estudios recientes han demostrado que los valores elevados de ADE también se asocian con resultados adversos en la ECV y en otras patologías no cardiovasculares como, por ejemplo, la insuficiencia cardíaca, la hipertensión pulmonar, la embolia pulmonar, la apnea del sueño, así como en pacientes de unidades de cuidados intensivos7,9,12,13,24-26. Por otra parte, el presente estudio ha indicado que, en adultos de mediana edad y ancianos, la elevación de la ADE está muy relacionada con un mayor riesgo de muerte y de episodios cardiovasculares13,27. Los valores de ADE en pacientes con EPOC han sido examinados en 2 estudios16,17. Estos estudios concluyeron que la ADE podría ser un marcador pronóstico a largo plazo y un marcador de DVD. En nuestro estudio, observamos que los valores de ADE de los pacientes con EPOC eran significativamente más altos que los de los sujetos sanos. Nuestro objetivo principal fue no discriminar a los pacientes con EPOC de los sujetos sanos. Sin embargo, cuando se comparan pacientes con EPOC y sujetos sanos, la capacidad discriminatoria no es alta. Al igual que en el estudio que llevaron a cabo Dincer et al.17, observamos que los valores elevados de ADE se asociaban con ECV en pacientes con EPOC.

La ECV es más frecuente entre los pacientes con EPOC que en la población general4. También es un factor de riesgo importante del desarrollo de ECV. Asimismo, se cree que la hipoxemia, el estrés oxidativo y la inflamación sistémica también contribuyen a la aparición de la ECV en pacientes con EPOC4,5. Es posible que, mediante todas estas vías, la EPOC esté relacionada con la ECV en cuanto se refiere a inflamación, ateroesclerosis y disfunción endotelial28. La liberación de citocinas inflamatorias en la EPOC podría afectar la función medular ósea, lo que inhibiría la maduración eritrocitaria inducida por la eritropoyetina y, como consecuencia, incrementaría la ADE22. Así, valores elevados de ADE podrían ser el reflejo de inflamación crónica subyacente, lo que resultaría en mayor riesgo de ECV en pacientes con EPOC. En el presente estudio observamos una correlación significativa entre la PCR y la ADE. Este hallazgo podría demostrar un posible vínculo entre la inflamación de la EPOC y los valores de ADE. Un 34% de los pacientes con EPOC de este estudio presentaban una ECV comórbida. Además, se concluyó que la ECV concomitante era la causa principal de la elevación de la ADE de estos pacientes.

La hipertensión pulmonar (HP) produce hipertrofia ventricular derecha, agrandamiento del ventrículo derecho y, finalmente, DVD. Hampole et al.12 investigaron la relación existente entre la ADE y la muerte en 162 pacientes con HP, y observaron que existe una asociación independiente entre la ADE y la mortalidad, y que esta es mejor indicador pronóstico que el péptido pronatriurético N-terminal. En otro estudio efectuado en pacientes con EPOC se constató una asociación entre la elevación de la ADE y la DVD17. El estudio de Dincer probó que el punto de corte para detectar DVD en pacientes con EPOC era de 17,7. De manera similar, nosotros concluimos que una ADE elevada se correlacionaba bien con la HP y la DVD en pacientes con EPOC. Además, observamos que un valor de ADE de 16,9 también es altamente sensible y específico para el diagnóstico de DVD, y el análisis multivariante indicó que la DVD es uno de los factores que influyen en el valor de ADE de los pacientes con EPOC, por lo que consideramos que una ADE incrementada puede ser un indicador de DVD.

El tabaquismo es uno de los principales factores de riesgo de EPOC y un importante factor de riesgo de ECV4. Por sí mismo, el tabaquismo puede producir inflamación sistémica evidenciada, por ejemplo, por un aumento del recuento leucocitario total. Pero el grado de inflamación sistémica es mayor en los pacientes con EPOC18. La inflamación local que presentan los fumadores se caracteriza por un aumento de las células inflamatorias, tales como neutrófilos, linfocitos y macrófagos, y concentraciones elevadas de TNF-α y IL-8, en comparación con los controles sanos29. Estos resultados sugieren que el tabaquismo puede asociarse con mayor producción hepática de PCR y a los mecanismos de la inflamación sistémica. En un estudio que examinó la asociación entre el tabaquismo y la ADE en sujetos sanos se demostró que el consumo de tabaco incrementaba los valores de ADE, y que la duración del tabaquismo y el número de cigarrillos diarios se correlacionaban bien con el valor de ADE19. En el presente estudio detectamos una correlación positiva entre el índice de consumo de cigarrillos y la ADE en sujetos sanos. La ADE fue significativamente más alta en los sujetos fumadores que en los no fumadores. Este hallazgo sugiere que los fumadores sanos que no padecen EPOC también pueden presentar inflamación sistémica. Por consiguiente, planteamos la hipótesis de que un aumento de la ADE se asocia con el consumo de tabaco y puede ser un indicador útil de la actividad inflamatoria de los fumadores sanos.

Las limitaciones que presenta este estudio son la inclusión de pocos pacientes y la debilidad de algunas correlaciones. Es necesario llevar a cabo un estudio longitudinal para determinar la relación causal entre la inflamación sistémica y la ECV. Este estudio debería considerarse un estudio piloto que requiere ser validado.

Para concluir, un aumento de la ADE puede ser un indicador de inflamación subyacente en la EPOC y, por sí misma, la ADE puede ser un instrumento simple y útil para evaluar la ECV y la DVD en pacientes con EPOC. En pacientes con EPOC, la ADE ha demostrado ser más sensible que la PCR para predecir la existencia de disfunción ventricular derecha y ECV. Se trata de un parámetro cuya determinación es más frecuente y barata que la de otras citocinas inflamatorias (TNF-α, IL-8, etc.). Además, en los sujetos sanos la ADE podría ser un biomarcador del efecto de inflamación sistémica del tabaquismo.

El Dr. S.E.C. efectuó todos los procedimientos, preparó la base de datos y redactó el manuscrito.

El Dr. O.G. asistió al Dr. S.E.C. durante la práctica de los procedimientos, organizó la base de datos y contribuyó a la redacción del manuscrito.

El Dr. O.M.A. asistió al Dr. S.E.C. durante la práctica de los procedimientos y la preparación de la base de datos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.