El volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) no puede representar por sí solo la complejidad de la EPOC. Por este motivo se han propuesto distintos sistemas multidimensionales de estadificación de la enfermedad que faciliten la toma de decisiones clínicas1–4. El nuevo documento de la Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease [GOLD]) propone un sistema de clasificación que combina los síntomas clínicos con los antecedentes de exacerbaciones y la limitación del flujo aéreo (porcentaje de FEV1 previsto) para calificar la enfermedad en 4 grupos (A, B, C y D)1.

Los estudios que han evaluado el nuevo sistema de clasificación GOLD en diferentes poblaciones5–10 han mostrado una distribución irregular de los pacientes. Basándose en la escala del Medical Research Council modificada (mMRC), Han et al. (estudio COPDGene) asignaron un 33,6% de los pacientes al grupo de GOLD A, un 20,5% al B, un 7,9% al C y un 38% al D5. Los resultados en otras poblaciones seleccionadas de pacientes con EPOC fueron similares6,7. Sin embargo, Johannessen et al. observaron que un 20%, 30%, 6% y 44% de los pacientes con EPOC cumplía los criterios de clasificación en los grupos A, B, C y D, respectivamente8. Los datos conjuntos de 2 estudios similares indicaron la siguiente distribución en la población general de Copenhague: 77% en el grupo A, 14% en el B, 4% en el C y 5% en el D9, y mediante el análisis de una gran base de datos de pacientes con EPOC atendidos en servicios de atención primaria del Reino Unido se determinó la siguiente distribución de pacientes por estadios GOLD (2011), 36,1% en el grupo A, 19,1% en el B, 19,6% en el C y 25,3% en el D10.

Ya se han publicado con anterioridad comparaciones del sistema de estadificación GOLD antiguo con el actual6,7,9,10. Casanova et al. demostraron que, en comparación con la antigua, la nueva clasificación GOLD asigna a los pacientes a estadios más avanzados de la enfermedad7. En 2 grandes estudios de cohortes poblacionales realizados en Dinamarca la clasificación GOLD actual se comparó con la antigua y, en ambos estudios, hubo un «desplazamiento» de pacientes a los grupos A y D con la nueva clasificación GOLD (un tercio de los pacientes fueron asignados a los grupos A y D, y un sexto a los grupos B y C)9. En contraposición con estos resultados, en un estudio en la atención primaria, en el que se comparó la clasificación GOLD-2011 con la de 2007, se identificaron mayores proporciones de pacientes en las categorías de enfermedad menos y más avanzada10. También se ha demostrado que la nueva propuesta no mejora la predicción de la mortalidad, en comparación con la anterior6,9.

Se dispone de escasa información y comparaciones de ambos sistemas de estadificación GOLD frente a otras propuestas de estratificación de la EPOC11–13.

Las guías de la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT)2 proponen un sistema multidimensional para la estadificación de la EPOC, que toma en consideración el grado de disnea (escala mMRC), la limitación del flujo aéreo (porcentaje del FEV1 previsto) y las exacerbaciones y hospitalizaciones por exacerbación en los 12 últimos meses, pero ningún estudio ha evaluado la distribución de una población con EPOC con arreglo a esta estratificación. Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron comparar la prevalencia y la distribución en estadios de la EPOC utilizando los diferentes criterios de evaluación (ALAT, GOLD-2007 y GOLD-2013) para determinar la distribución de los grupos GOLD-2013 en cada uno de los estadios ALAT y analizar las diferencias en las características clínicas de una población de pacientes con EPOC atendidos en centros de atención primaria de 4 países latinoamericanos según el sistema de estadificación utilizado.

El estudio Prevalencia y práctica habitUal —diagnóstico y tratamiento— en población de riesgo de EPOC de Médicos generalistas de 4 países de América Latina (PUMA) se llevó a cabo en centros de atención primaria de 4 países: Argentina, Colombia, Venezuela y Uruguay. Los detalles de la metodología del estudio se publicaron previamente14–17. En resumen, se trató de un estudio multicéntrico, multinacional, transversal y no intervencionista. Los centros participantes se seleccionaron en función de la factibilidad de usar bases de datos locales existentes de investigadores principales (es decir, investigadores de estudios no aleatorizados) y se incluyeron centros de atención primaria (médicos de familia y generalistas) no vinculados a especialistas en medicina respiratoria. La selección de centros pretendió reflejar la realidad de la atención primaria del país, tomando en consideración la distribución geográfica y del sector sanitario. Los comités de ética de todos los centros participantes en el estudio aprobaron el protocolo y todos los participantes otorgaron su consentimiento informado por escrito.

En el estudio se incluyeron pacientes en riesgo≥40 años de edad, fumadores o exfumadores (índice de consumo de cigarrillos≥10, o≥50 pipas/año o≥50 cigarros/año) y/o exposición a humo de biomasa (exposición≥100horas/año).

Los participantes completaron una versión modificada del cuestionario PLATINO que recaba información sobre factores posiblemente asociados con la EPOC18. Las espirometrías se practicaron con espirómetros ultrasónicos Easy One (ndd Medical Technologies, Zurich, Suiza). De acuerdo con los criterios de la Sociedad Torácica Americana (American Thoracic Society), se practicaron pruebas espirométricas basales y tras una dosis de 400μg de salbutamol.

Según los criterios GOLD-2007 se diagnosticó EPOC si el cociente FEV1/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) posbroncodilatador (post-BD) era<0,70. A pesar de que el sistema de estadificación GOLD-2007 menciona los síntomas, estos no se consideran relacionados con el estadio, cuya asignación se basa en un porcentaje del FEV1 normal previsto: estadio 1 leve, FEV1≥80%; estadio 2 moderada, 50-80%; estadio 3 grave, 30-50%; y estadio 4: muy grave, FEV1<30%19. El sistema GOLD-2013 clasifica a los pacientes en 4 grupos, de A a D:1 grupo A riesgo bajo y pocos síntomas (estadio 1-2 de GOLD-2007 y/o 0-1 exacerbación anual y mMRC 0-1 o puntuación de la prueba de evaluación de la EPOC [CAT]<10); grupo B riesgo bajo y algunos síntomas (estadio 1-2 de GOLD-2007 y/o 0-1 exacerbación anual y mMRC≥2 o puntuación CAT≥10); grupos C y D: grupos de riesgo alto, ambos caracterizados por estadio 3-4 de GOLD-2007 y/o >2 exacerbaciones o una hospitalización en el año anterior; el grupo C incluye baja frecuencia de síntomas (mMRC 0-1 o CAT<10), mientras que en el grupo D los síntomas son más frecuentes (mMRC≥2 o CAT≥10). En el cuestionario del estudio PUMA no se recabaron datos relativos a la puntuación CAT, por lo que la estratificación de los síntomas en el sistema GOLD-2013 se basó en la escala mMRC.

Basándose en las guías de la ALAT, se diagnosticó EPOC en aquellos pacientes ≥40 años de edad con antecedentes de tabaquismo o exposición a biomasa ≥10 años, sintomáticos o asintomáticos y con un cociente FEV1/FVC post-BD<0,70. Los criterios ALAT califican la EPOC entre leve y muy grave en función de la intensidad de la disnea (mMRC: leve, 0-1; moderada, 2; intensa, 3; muy intensa, 4), la limitación del flujo aéreo (porcentaje del FEV1 previsto: leve>80%, moderada 50-80%, grave 30-50%, muy grave <30%) y el riesgo de exacerbación (de moderado a grave) evaluado a partir de los antecedentes de exacerbaciones u hospitalizaciones durante el año anterior (≥2 exacerbaciones que hayan requerido corticoides y/o antibióticos o ≥1 hospitalización por exacerbación como indicadores de enfermedad grave o muy grave)2. En caso de discrepancia en la intensidad de las variables, la gravedad se debe definir utilizando la puntuación más alta.

Para evaluar el valor pronóstico de los sistemas de estratificación calculamos el índice BODEx20. Las puntuaciones del índice BODEx se sitúan en un intervalo de 0-9 puntos y se agrupan en los cuartiles siguientes: cuartil 1: 0-2 puntos; cuartil 2: 3-4 puntos; cuartil 3: 5-6 puntos; y cuartil 4: 7-9 puntos.

Los porcentajes de participación en el estudio PUMA ya se han publicado previamente14–17. De los 1.743 pacientes que respondieron a las entrevistas 1.540 presentaban espirometrías aceptables. En la tabla 1 se muestran las características de los pacientes del estudio PUMA. La distribución por sexos fue equilibrada, un 30% de los pacientes había estado expuesto a biomasa (carbón o leña>10 años), un 44% era mayor de 60 años y un 44% había sido fumador, con un índice de consumo de cigarrillos>30.

En total, 282 pacientes cumplían los criterios de EPOC de las guías ALAT y 287 los de las recomendaciones GOLD-2013. Cinco pacientes cumplían los criterios GOLD-2013, pero no los de las guías ALAT, debido a que el índice de consumo de cigarrillos de sus antecedentes de tabaquismo no era>10 paquetes/año.

Según la clasificación GOLD-2013 la prevalencia de EPOC era de un 20,1%16. En la figura 1 se muestra la prevalencia de los diferentes estadios de la EPOC según las clasificaciones GOLD-2007 y GOLD-2013. Con el sistema GOLD-2007 la prevalencia fue más alta en las categorías intermedias 2 (11,2%) y 3 (4,3%) (distribución en forma de campana), mientras que con el sistema GOLD-2013 la mayor prevalencia se observó en las categorías extremas, es decir, en los grupos A (9,3%) y D (4,6%) (distribución en forma de U) (fig. 1). Al utilizar los criterios ALAT la prevalencia de EPOC fue de un 19,7%. El sistema ALAT mostró una distribución de la prevalencia por estadios de gravedad similar a la del sistema GOLD-2007 (forma de campana; fig. 2).

Figura 1.

Prevalencia de los estadios de EPOC de acuerdo a las clasificaciones GOLD anterior (GOLD-2007, estadios 1, 2, 3 y 4) y nueva (GOLD-2013, grupos A, B, C y D).

(0.06MB).

Figura 2.

Prevalencia de los estadios de gravedad de la EPOC de acuerdo al sistema de estadificación ALAT.

(0.05MB).

Las proporciones de pacientes en los diferentes estadios de la EPOC según las clasificaciones ALAT y GOLD-2013 se muestran en la figura 3. Con el sistema ALAT aproximadamente un 73% de los pacientes fueron adjudicados a los estratos de EPOC moderada (45,4%) o grave (27,3%) y, con los criterios GOLD-2013, la mayoría (∼69%) fueron asignados a los grupos A (46,3%) y B (22,7%).

Figura 3.

Proporción de los diferentes estadios de la EPOC de acuerdo a las clasificaciones ALAT (leve, moderada, grave y muy grave) y GOLD-2013 (grupos A, B, C y D).

(0.08MB).

En la tabla 2 se muestra una comparación de los pacientes con EPOC según los criterios ALAT y GOLD, y la distribución de los grupos GOLD-2013 en los diferentes estadios ALAT se muestra en la figura 4. Todos los pacientes asignados al estadio de EPOC leve del sistema ALAT lo fueron al grupo GOLD A; un 73% de los pacientes asignados al estadio ALAT de EPOC moderada se clasificaron en el grupo GOLD A y un 23% en el grupo B; aproximadamente un tercio de los pacientes asignados al estadio ALAT de EPOC grave lo fueron en los grupos GOLD B (33%), C (30%) y D (38%). Finalmente, la mayoría de los pacientes en el estadio ALAT de EPOC muy grave fueron asignados al grupo GOLD D (85%).

Figura 4.

Distribución de los grupos GOLD-2013 de acuerdo a los estadios ALAT.

(0.08MB).

Las características de los pacientes con EPOC clasificados con los sistemas GOLD-2013 y ALAT se muestran en las tablas 3 y 4. En la clasificación ALAT la prevalencia de disnea, mMRC>1, frecuencia de exacerbaciones, uso de medicación para problemas respiratorios, grado de obstrucción de las vías aéreas y puntuación del índice BODEx aumentan a medida que la enfermedad empeora. No se observaron diferencias entre los estadios ALAT respecto a la prevalencia de otras características (sibilancias, tos, expectoración, índice de consumo de cigarrillos, IMC o comorbilidades). Con la clasificación GOLD-2013 la tendencia fue similar (tablas 3 y 4), sin embargo, las puntuaciones del índice BODEx de los grupos B y C fueron muy similares.

En la figura 5 puede observarse la distribución por cuartiles del índice BODEx según las clasificaciones de estadificación ALAT y GOLD-2013. Todos los pacientes asignados al estadio ALAT de EPOC leve se distribuyeron en los cuartiles 1-2; de los asignados al estadio de EPOC moderada un 99% fueron adjudicados a los cuartiles 1-2; la mayoría de pacientes (67%) asignados al estadio de EPOC grave fueron adjudicados los cuartiles 1-2: alrededor de un 25% al cuartil 3 y el resto al cuartil 4; y, finalmente, la mayoría de los pacientes (66,3%) asignados al estadio de EPOC muy grave se clasificaban en los cuartiles 3-4. Todos los pacientes del grupo A de la clasificación GOLD-2013 fueron asignados al cuartil 1, todos los del grupo B y C a los cuartiles 1-2 y la mayoría de los pacientes (84%) del grupo D a cuartiles 2-3.

Figura 5.

Distribución de cuartiles del índice BODEx de acuerdo a los estadios ALAT y grupos GOLD-2013.

Cuartiles del índice BODEx: C1: 0-2; C2: 3-4; C3: 5-6; C4: 7-puntos.

(0.13MB).

Los principales resultados de este estudio de prevalencia de la EPOC en centros de atención primaria y estadificación, según los criterios de diferentes sistemas de clasificación fueron los siguientes: primero, según las clasificaciones GOLD-2007 y ALAT, la prevalencia fue más alta en los estadios intermedios mientras que, con el sistema GOLD-2013, más pacientes fueron asignados a los grupos extremos (A y D); segundo, al utilizar los criterios de clasificación ALAT, más de 2/3 de los pacientes fueron asignados a los estadios moderado o grave mientras que, al utilizar los criterios GOLD-2013, la mayoría (69%) fueron asignados a los grupos A (46,3%) y D (22,7%); tercero, la coherencia entre ambas clasificaciones es mayor en los estadios leve y muy grave, y se observa más heterogeneidad en los estadios intermedios; y cuarto, la estratificación ALAT concordó mejor con el índice de pronóstico BODEx que la GOLD-2013.

Varios estudios han evaluado la distribución de los pacientes con EPOC con los sistemas de clasificación GOLD antiguo y nuevo5,6,10,13,21–23. En grandes poblaciones seleccionadas de pacientes con EPOC los resultados han indicado que aproximadamente un tercio de los pacientes son asignados al grupo GOLD A y otro tercio al D (con un número de pacientes ligeramente superior en el grupo D), mientras que los restantes son asignados al grupo B o C5,6,21. En otros ámbitos, la nueva clasificación GOLD produce distribuciones diferentes10,22,23. Al utilizar la clasificación GOLD-2011 en una amplia población de pacientes de atención primaria, se observó que la mayor proporción de pacientes (36%) era asignada al grupo A, aproximadamente una quinta parte a los grupos B (19,1%) y C (19,6%), respectivamente, y una cuarta parte (25,3%) al grupo D10. Con el sistema GOLD-2013 se obtuvo una distribución similar22. Sin embargo, al utilizar el sistema GOLD mMRC, Mapel et al. hallaron que la distribución entre todos los grupos era relativamente igualada (33%, 22%, 19%, 26%, respectivamente)23. En el presente estudio, la mayoría de los pacientes fueron asignados al grupo A (46,3%), un 21,3% al grupo B, un 9,8% al grupo C y un 22,7% al D. Nuestros resultados concuerdan con los de grandes estudios con pacientes de servicios de atención primaria, lo que sugiere que, en este ámbito, la distribución de los pacientes varía, concentrándose en 2 subgrupos distintos (grupos A y D, con mayor proporción en el grupo A).

Muy pocos estudios han evaluado la distribución de los pacientes con EPOC con sistemas de estratificación distintos al GOLD11–13. Hwang et al. compararon las guías coreanas para la EPOC con el documento de consenso de la GOLD12. Siguiendo los criterios coreanos, los pacientes se clasificaban en 3 grupos, los grupos GOLD C y D se combinaron en un único grupo y los valores de corte espirométricos utilizados para definir el riesgo alto de exacerbación fueron diferentes a los de la GOLD12. Los autores concluyeron que su estratificación era útil para diferenciar a los pacientes con riesgo de exacerbación alto y bajo12. Por su parte, Miravitlles et al. estratificaron a un grupo de pacientes españoles de acuerdo a diferentes clasificaciones (GOLD-2007, GOLD-2013, GesEPOC-2012 e índice BODEx). Según el sistema GOLD-2007 un 39,0% de los pacientes presentaba EPOC moderada, un 41,9% grave y un 19,1% muy grave. En comparación, con el sistema GOLD-2013, un 8,1% de los pacientes fueron asignados al grupo A, un 19,1% al grupo B, un 8,7% al C y un 64,2% al D. En 24 casos no se proporcionó la clasificación fenotípica que requieren las guías GesEPOC. De los 322 pacientes analizados, un 64,3% fueron adjudicados a la categoría de pacientes sin exacerbaciones, un 6,5% a la de solapamiento de EPOC y asma, un 12,7% a la de pacientes con exacerbaciones y enfisema y un 16,5% a la de pacientes con exacerbaciones y bronquitis crónica13.

Recientemente, la ALAT ha actualizado sus guías para la EPOC y propone estratificar la gravedad de la enfermedad basándose en su impacto clínico (intensidad de la disnea en la escala mMRC), impacto funcional (limitación del flujo aéreo) y riesgo de exacerbación y hospitalización por exacerbación en el año anterior2. Ningún estudio ha evaluado la distribución de los pacientes con estos sistemas de estratificación. Nuestros resultados indican que un mayor número de pacientes son asignados a los estadios de enfermedad moderada o grave (45,4% y 27,3%). Según estos resultados, parecería que el uso del sistema de estadificación ALAT desplaza la gravedad de los pacientes hacia estadios más graves, en comparación con la clasificación GOLD-2013. También observamos que la concordancia entre ambas clasificaciones era mayor en los estadios extremos y que, en los estadios intermedios, había mayor heterogeneidad. Es posible que la menor proporción de casos leves observada en el estudio PUMA sea un reflejo de la población que acude a los servicios de atención primaria (población que consulta) más que de la población general. La falta de información sobre estudios similares en el ámbito de la atención primaria dificulta la comparación de nuestros resultados con los de otros.

Las diferencias observadas entre las clasificaciones ALAT y GOLD-2013 en la distribución por estadios de los pacientes podrían ser consecuencia de los valores de corte utilizados para estratificar la obstrucción del flujo aéreo y la disnea. En el sistema GOLD-2013 el instrumento de medida para evaluar los síntomas es la escala mMRC, con un punto de corte ≥2 para indicar muchos síntomas y <2 para indicar menos síntomas. El método recomendado para evaluar la limitación del flujo aéreo fue la antigua clasificación espiromética GOLD dividida en 2 categorías, en la que los estadios 3-4 (FEV1<50%) indican un riesgo alto y los estadios 1-2 (FEV1≥50%) un riesgo bajo. Sin embargo, para las guías de la ALAT2 se eligieron 4 valores de corte de las escalas mMRC de disnea (leve: 0-1, moderada: 2, intensa: 3 y muy intensa: 4) y de limitación del flujo aéreo (leve: FEV1% ≥80%, moderada: 50-80%, grave: 30-50%, muy grave: <30%), cuyo valor pronóstico ha sido validado mediante el índice BODE y en otros estudios6,8,9,24. Es posible que estas diferencias hayan influido en la variación en la distribución de los pacientes en los diferentes estadios y también sobre las características de predicción de resultados relevantes en la EPOC.

Soler-Cataluña et al. evaluaron el valor pronóstico del índice BODEx en la EPOC20. Este índice se construyó sustituyendo la capacidad de ejercicio del índice BODE original por la exacerbación24. El valor pronóstico del índice BODEx para muerte es bastante similar al del índice BODE20,25. Nuestros resultados indican que, según la clasificación ALAT, la puntuación del índice BODEx aumenta de forma progresiva con la gravedad de la EPOC, y esta progresión no se observó al utilizar los grupos GOLD-2013 (los valores de los grupos B y C son similares). Estos resultados favorecen un posible mejor valor pronóstico de la estratificación ALAT, en comparación con la clasificación GOLD-2013. No obstante, es necesario validar estos resultados mediante estudios prospectivos de seguimiento.

El estudio presenta algunas limitaciones que debemos señalar. Reconocemos que los resultados del estudio no pueden extrapolarse a todos los países latinoamericanos, debido a que tan solo participaron 57 centros de 4 países y a que el tamaño muestral varió considerablemente entre países. Esto fue consecuencia de los limitados recursos y la disponibilidad de centros que pudieran participar en los distintos países. A pesar de los esfuerzos realizados para garantizar una muestra representativa, es posible que algunos resultados no hayan alcanzado la significación estadística por el tamaño de la muestra y por falta de potencia estadística. Aun así, el procedimiento utilizado para el estudio fue el más sensible, dadas las posibilidades operativas de cada país. Para evitar sesgos de selección los centros se seleccionaron en función de listados de médicos de atención primaria y los pacientes participantes acudieron a los centros espontáneamente. Otra limitación importante es que en el cuestionario PUMA no se recabaron datos de las puntuaciones CAT por lo que, con el sistema GOLD-2013, los síntomas no se pudieron estratificar a partir de esta variable. El hecho de utilizar los mismos parámetros para clasificar a los pacientes con ambos sistemas, GOLD-2013 y ALAT, podría haber reducido al mínimo las diferencias entre estos sistemas de estratificación.

Como conclusión, los resultados de este estudio indican una diferencia en la distribución de los estadios de la enfermedad de los pacientes de la población con EPOC atendida en los centros de atención primaria participantes en el estudio PUMA al utilizar los sistemas de clasificación ALAT y GOLD-2013. La clasificación ALAT identificó mayores proporciones de pacientes en las categorías de EPOC moderada y grave, en comparación con la clasificación GOLD-2013, con la que la mayoría de pacientes fueron adjudicados al grupo A. En futuras revisiones del sistema de clasificación de la ALAT se deberá analizar su capacidad de predicción de hospitalizaciones y mortalidad, y compararla con la de otras estratificaciones propuestas.

Este estudio observacional ha sido financiado por AstraZeneca Latinoamérica. La publicación ha contado con el apoyo editorial de Ian Wright y la financiación de AstraZeneca. Todos los autores han podido acceder a todos los datos del estudio y el manuscrito solo refleja sus opiniones.

Alejandra Silva es empleada de AstraZeneca Latinoamérica.

Todos los demás autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses real o percibido.