En el paciente de bajo riesgo no está indicado ningún tipo de tratamiento oral o antiinflamatorio y el tratamiento farmacológico consistirá en la prescripción de broncodilatadores de larga duración (BDLD). En el caso poco frecuente de una obstrucción leve y con escasos síntomas o síntomas intermitentes puede estar indicada la administración de broncodilatadores de corta duración (BDCD) a demanda.

Los BDCD pueden ser de dos tipos: anticolinérgicos (SAMA) como el bromuro de ipratropio y beta-2 agonistas de acción corta (SABA) como salbutamol o terbutalina. En pacientes con síntomas ocasionales, el tratamiento con BDCD reduce los síntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo11. Debido a su rápido mecanismo de acción, estos fármacos, añadidos al tratamiento de base, son de elección para el tratamiento a demanda de los síntomas, en cualquier nivel de gravedad de la enfermedad. Cuando el paciente tiene síntomas permanentes o sufre alguna limitación en sus actividades diarias por su problema respiratorio requerirá un tratamiento de base regular con BDLD.

Los BDLD pueden ser beta-2 adrenérgicos (LABA) o anticolinérgicos (LAMA). Los LABA disponibles en España son salmeterol, formoterol, indacaterol, olodaterol y vilanterol y los LAMA son tiotropio, aclidinio, glicopirronio y umeclidinio (tabla 3). Los BDLD deben utilizarse como primer escalón en el tratamiento de todos los pacientes con síntomas persistentes que precisan tratamiento de forma regular, porque permiten un mayor control de los síntomas que el conseguido con BDCD y mejoran la función pulmonar, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida12,13. Además, los BDLD han demostrado reducir el número de exacerbaciones, tanto los LABA, como los LAMA14.

Existen diferencias entre los diversos BDLD, los hay con una duración de acción de 12 horas (aclidinio, salmeterol y formoterol) y de 24 horas (tiotropio, umeclidinio, glicopirronio, indacaterol, olodaterol y vilanterol). Con relación a la prevención de agudizaciones, tiotropio ha demostrado ser más eficaz que salmeterol o indacaterol15,16, por este motivo ante la elección de un BDLD en monoterapia se recomienda un LAMA de primera elección sobre un LABA (tabla 4)

En general, los BDLD son bien tolerados y presentan escasos efectos adversos. No obstante, se deben tener en cuenta los siguientes efectos: LABA: temblor fino de las extremidades, calambres musculares, taquicardia, hipertensión arterial, vasodilatación periférica, cefalea, hiperglucemia, hipopotasemia, tos, broncoespasmo, irritación orofaríngea y dispepsia. El tratamiento con LAMA se puede asociar a sequedad de boca, retención urinaria, incremento de la presión ocular e irritación faríngea. Se debe tener en cuenta que los ensayos clínicos excluyen a pacientes con cardiopatía significativa, por lo que se debe estar alerta con el uso de los broncodilatadores en estos pacientes12,13.

En pacientes sintomáticos o con una limitación al ejercicio evidente a pesar de la monoterapia broncodilatadora, se debe comprobar el cumplimiento con el tratamiento y la adecuada técnica inhalatoria. También existe la posibilidad de cambiar de BDLD, por ejemplo, de un LAMA a un LABA17. El siguiente escalón terapéutico es la doble terapia broncodilatadora, la asociación de LABA y LAMA ofrece un beneficio funcional añadido con reducción de la necesidad de medicación de rescate, mejoría de los síntomas y de la calidad de vida frente a la monoterapia12,13,18,19.

En el siguiente escalón de tratamiento en los pacientes de bajo riesgo se pueden asociar dos BDLD para optimizar el efecto broncodilatador (fig. 2, tabla 3).

Figura 2.

Tratamiento de la EPOC guiado por nivel de riesgo y fenotipo.

(*) De segunda elección en pacientes con eosinófilos en sangre > 100 células/mm3, según la frecuencia, gravedad y etiología de las agudizaciones, valorando el riesgo de neumonía.

(0.35MB).

En los pacientes de alto riesgo, la GesEPOC 2021 reconoce tres fenotipos en el esquema de tratamiento farmacológico: 1) no agudizador, 2) agudizador eosinofílico y 3) agudizador no eosinofílico.

Esta distribución de fenotipos es distinta a la de GesEPOC 20174 y viene motivada por por nuevas evidencias disponibles. En primer lugar, el llamado fenotipo mixto EPOC-asma (ACO) venía definido por GesEPOC y la Guía Española del Asma (GEMA) como un paciente con EPOC y diagnóstico concomitante de asma o con eosinofilia periférica o una prueba broncodilatadora muy positiva20,21. En los últimos años se ha confirmado el papel predictor de la eosinofilia periférica en la respuesta clínica a los corticosteroides inhalados (CI) en la EPOC22,23. Sin embargo, se ha comprobado que la prueba broncodilatadora muy positiva raramente se presenta aislada y tiene un escaso valor diagnóstico24,25. Por este motivo GesEPOC propone separar las dos formas clínicas principales del ACO26 y reservar la denominación de ACO para la coexistencia de un diagnóstico de asma, como comorbilidad, en un paciente con EPOC, lo que implicará que se deban tratar ambas enfermedades. Por el contrario, la presencia de eosinofilia periférica (> 300 células/μL) en un paciente con historial de agudizaciones de repetición (dos o más en el último año o una con ingreso hospitalario), definirá al paciente EPOC agudizador eosinofílico.

Con relación a los fenotipos de enfisema y bronquitis crónica, ambos están ya definidos1. Sin embargo, respecto al tratamiento inhalado de la EPOC no existe ningún aspecto diferencial entre ambos. Por este motivo incluiremos tanto el enfisema como la tos y expectoración crónica en la lista de rasgos tratables, ya que serán útiles en pacientes graves para indicar otro tipo de tratamientos farmacológicos no inhalados o no farmacológicos específicos. De este modo los fenotipos de GesEPOC 2021 se definen como:

La disnea debemos considerarla como un síntoma, pero por razones de organización del texto incluimos el tratamiento de la disnea grave en este apartado. Los pacientes que persistan con disnea importante a pesar de la doble broncodilatación requieren una evaluación que incluya la posibilidad de identificar rasgos tratables y descartar la presencia de comorbilidades que pueden incrementar la disnea como la insuficiencia cardiaca. En particular se debe evaluar la necesidad de un programa de rehabilitación pulmonar y la necesidad de realizar una tomografía computarizada (TC) de tórax para evaluar la indicación de técnicas de reducción de volumen pulmonar.

Desde un punto de vista farmacológico se puede ensayar la adición de teofilinas, que son fármacos broncodilatadores débiles, con un efecto positivo sobre la fuerza del diafragma, un aumento del rendimiento de los músculos respiratorios, una reducción del atrapamiento aéreo y una mejoría del aclaramiento mucociliar49,50. Aunque la dosis habitual es de 200-300 mg/12 horas por vía oral en comprimidos de liberación sostenida, se han obtenido buenos resultados con dosis de 200 o 300 mg/día en preparados de liberación retardada de 24 horas50. Dosis más bajas (100 mg/12 h) han demostrado efectos beneficiosos sobre FEV1 pre-broncodilatador51, aunque no han mostrado un efecto sobre la prevención de exacerbaciones52,53.

La toxicidad de la teofilina es dosis-dependiente. Cuando se administra de forma prolongada se deben verificar sus concentraciones plasmáticas y se debe tener en cuenta el riesgo de interacciones con otros fármacos como el alopurinol, ciprofloxacino, eritromicina, benzodiacepinas o cimetidina, entre otros. En cualquier caso, su limitada eficacia clínica y su estrecho margen terapéutico las relega a ocupar un lugar de tercera línea, principalmente en pacientes de alto riesgo si persisten disneicos tras la doble terapia broncodilatadora49.

El déficit de alfa-1 antitripsina (DAAT) es una causa congénita de enfisema en la edad adulta48. El DAAT grave afecta a 1/4.500 personas de raza caucásica y es responsable de aproximadamente uno de cada 700 casos de EPOC en el sur de Europa54. Para su correcta identificación, todo paciente con EPOC debe tener al menos una medición de sus concentraciones de AAT sérica o una determinación de su genotipo mediante técnicas no invasivas como el análisis de ADN obtenido por raspado de células de la mucosa bucal55. Tras la identificación de un paciente con DAAT se debe realizar un estudio familiar para detectar posibles casos no diagnosticados48. Los casos detectados deben ser notificados al Registro Español de pacientes con Déficit de alfa-1 antitripsina, integrado en el registro European Alpha-1 Antitrypsin Deficiency Research Collaboration (EARCO)56 y se deben derivar a un centro de referencia para un diagnóstico completo y evaluación del posible tratamiento sustitutivo y estudio familiar57.

El tratamiento sustitutivo con AAT purificada está indicado en los pacientes con enfisema pulmonar asociado a un DAAT grave por su efecto en enlentecer la pérdida de densidad pulmonar58 (tabla 4). Es importante el diagnóstico precoz para evitar exposiciones de riesgo, en especial el tabaquismo e iniciar un tratamiento específico cuanto antes para preservar el tejido pulmonar48.

La presencia de un enfisema grave con hiperinsuflación condiciona una disnea grave e intolerancia al ejercicio. Su evaluación requiere un análisis detallado con TC de tórax, volúmenes pulmonares, prueba de difusión del CO y prueba de la marcha de seis minutos. Según la gravedad y distribución del enfisema el paciente puede ser candidato a técnicas de reducción de volumen pulmonar endoscópicas o quirúrgicas59.

Se suele manifestar también con disnea grave o desproporcionada al grado de obstrucción bronquial e intolerancia al ejercicio con desaturación grave y precoz durante la prueba de marcha de seis minutos. Requiere una evaluación con gasometría arterial, prueba de la marcha, ecocardiografía, péptido natriurético y cateterismo cardiaco. El tratamiento suele incorporar la oxigenoterapia además del tratamiento de la enfermedad de base60. Se ha descrito un fenotipo vascular en la EPOC caracterizado por hipoxemia con normocapnia o hipocapnia, muy baja capacidad de difusión y una disnea a mínimos esfuerzos con un patrón de limitación al ejercicio cardiovascular en presencia de una limitación al flujo aéreo leve o moderada61,62.

En pacientes con EPOC e hipoxemia grave (PaO2 ≤ 55 mmHg) en reposo, la oxigenoterapia continua ha demostrado un beneficio en la supervivencia y la calidad de vida. La oxigenoterapia continua (al menos 15 horas al día, incluyendo las horas de sueño) está indicada cuando la PaO2 en reposo ≤ 55 mmHg, y también con una PaO2 en reposo entre 56-59 mmHg con evidencia de daño orgánico por hipoxia (Incluyendo insuficiencia cardiaca derecha, hipertensión pulmonar o policitemia). El flujo de oxígeno debe ser el suficiente para mantener una PaO2 > 60 mmHg o una SpO2 > 90%63.

Se recomienda la ventilación mecánica domiciliaria de alta intensidad a largo plazo en los pacientes con EPOC estable hipercápnicos por sus beneficios en supervivencia o en aquellos que se mantienen hipercápnicos a las dos a cuatro semanas tras un episodio de insuficiencia respiratoria hipercápnica que requiere soporte ventilatorio hospitalario por sus beneficios en prolongar el tiempo hasta el reingreso hospitalario o muerte64,65. El síndrome overlap y el síndrome de hipoventilación-obesidad se deben diferenciar de la insuficiencia respiratoria crónica atribuible únicamente a la EPOC avanzada.

La bronquitis crónica se define clásicamente como la producción de expectoración durante al menos tres meses seguidos en dos años consecutivos, aunque a efectos prácticos se puede considerar como la producción habitual de expectoración en fase estable de la EPOC. Es un factor de riesgo de agudizaciones frecuentes y tiene un impacto importante en la calidad de vida de los pacientes66.

Los pacientes que a pesar de un tratamiento inhalado óptimo presentan agudizaciones y bronquitis crónica, se pueden beneficiar de un tratamiento con mucolíticos/antioxidantes. La carbocisteína67 y la N-acetilcisteína (NAC) a dosis altas, consideradas antioxidantes (600 mg/12 h) han demostrado una reducción significativa de las agudizaciones, especialmente en pacientes de alto riesgo (aquellos con FEV1 < 50% o con dos o más agudizaciones en el año previo, o ambos)68–70 (tabla 4).

Una alternativa específica para pacientes agudizadores con bronquitis crónica es el roflumilast, el cual es un fármaco antiinflamatorio oral, inhibidor de la fosfodiesterasa 4, que ha demostrado prevenir las agudizaciones en pacientes con EPOC grave que presentan tos y expectoración crónica y además sufren agudizaciones frecuentes71. Este efecto se mantiene cuando se añade roflumilast al tratamiento de mantenimiento con un BDLD, sea LABA o LAMA. El efecto de roflumilast en la prevención de agudizaciones se ha observado incluso al añadirse a la terapia triple y en especial en pacientes más graves que requieren ingreso hospitalario72 (tabla 4). La dosis habitual es de 500 μg por vía oral una vez al día.

Los efectos adversos con roflumilast suelen aparecer al inicio del tratamiento, son rápidamente detectados por el paciente y pueden desaparecer en las cuatro primeras semanas, pero en ocasiones condicionan el abandono del fármaco. Los más frecuentes son la pérdida de peso, efectos gastrointestinales, náuseas, dolor de cabeza y pérdida de apetito. El perfil de seguridad de roflumilast no se modifica en función del tratamiento concomitante que el paciente pueda estar tomando para la EPOC. Se debe evitar la utilización de roflumilast con teofilinas. GesEPOC sugiere el tratamiento con roflumilast en pacientes con EPOC y obstrucción grave, bronquitis crónica y agudizaciones a pesar de un tratamiento inhalado adecuado70.

El fenotipo agudizador puede presentar bronquiectasias en hasta un 70% de los casos73, que pueden contribuir a mantener un círculo vicioso amplificando la inflamación subyacente e induciendo la presencia de agudizaciones frecuentes e incluso se asocian a una mayor mortalidad74. En pacientes con EPOC y bronquiectasias se debe tratar el componente infeccioso y la hipersecreción mucosa de acuerdo con las normativas de tratamiento de las bronquiectasias75.

La IBC se define como el aislamiento de un mismo microorganismo potencialmente patógeno en al menos tres cultivos de esputo en un año, separados al menos un mes entre ellos76. La presencia de IBC se asocia a mayor frecuencia y gravedad de las agudizaciones y peor pronóstico77. El tratamiento estará indicado en el caso que se asocie a agudizaciones frecuentes. No existe evidencia de la efectividad del tratamiento de la IBC en el caso poco frecuente de pacientes no agudizadores.

En pacientes agudizadores está indicado el tratamiento a largo plazo con macrólidos si presentan al menos tres agudizaciones en el año previo a pesar de un tratamiento inhalado adecuado78. Los macrólidos administrados de forma prolongada han demostrado reducir de forma significativa el número de agudizaciones78,79. La efectividad de los macrólidos en la EPOC se ha observado en pacientes con y sin bronquiectasias asociadas68. La dosis recomendada sería azitromicina 500 mg/día, tres días por semana. Este tratamiento debe reservarse a centros de referencia con seguimiento clínico, auditivo, electrocardiograma, de bioquímica hepática y microbiológico para descartar infección por micobacterias. Existe escasa evidencia de la eficacia de este tratamiento más allá del año de seguimiento, por lo que se recomienda evaluar el posible riesgo-beneficio de forma anual80. Al igual que otras normativas internacionales, GesEPOC sugiere el tratamiento a largo plazo con macrólidos en pacientes con EPOC moderada a muy grave y agudizaciones a pesar de un tratamiento inhalado adecuado70 (tabla 4).

Existe muy escasa evidencia sobre la eficacia y seguridad del tratamiento con antibióticos inhalados, pero es una alternativa a considerar en pacientes graves, con agudizaciones frecuentes e IBC con base en la experiencia existente en el tratamiento de la IBC en las bronquiectasias76,81.

La adecuación del tratamiento debe realizarse en cada visita médica, en la que se deberán evaluar posibles cambios en el nivel de riesgo, fenotipo o la aparición de nuevos rasgos tratables. GesEPOC propone utilizar el control de la EPOC mediante la aplicación de una escala diseñada y validada para facilitar las decisiones terapéuticas, que se basa en una serie de variables de fácil obtención en cada visita82. La combinación de estas variables indica que el paciente tiene un buen control cuando presenta estabilidad (sin exacerbaciones en los tres meses previos) y un nivel de bajo impacto, definido éste por un bajo nivel de disnea, sin expectoración o expectoración mucosa, uso infrecuente de medicación de rescate y un nivel adecuado de actividad física83. Los criterios detallados para evaluar el control de la EPOC se presentan en la figura 3. El paciente clasificado como no controlado tiene un mayor riesgo de agudización tanto a corto plazo en los próximos seis meses, como a largo plazo y mayor riesgo de deterioro en su calidad de vida relacionada con la salud84,85, por lo que es preciso un análisis detallado de las posibles causas de esta falta de control y puede ser necesario un incremento en la intensidad del tratamiento.

Figura 3.

Criterios de control de la EPOC.

(0.69MB).

En el apartado anterior del tratamiento farmacológico se han descrito los pasos sucesivos de incremento en la intensidad del tratamiento según el aumento de los síntomas o la frecuencia de agudizaciones, por el contrario, en ocasiones se puede también considerar una desescalada en el tratamiento en pacientes controlados. Con relación al tratamiento broncodilatador, es conocido que ejerce su efecto solamente durante su administración, por lo que es muy probable que la retirada de un broncodilatador o su sustitución por otro de menor potencia broncodilatadora o menor duración de acción produzca un empeoramiento funcional o sintomático86,87. Por el contrario, GesEPOC sugiere la retirada de CI en pacientes que no tengan agudizaciones frecuentes (no más de una moderada en el año previo) y < 300 eosinófilos/mm3. Sin embargo, en los pacientes con agudizaciones frecuentes no existe suficiente evidencia para establecer una recomendación de retirada de CI. Los estudios de retirada de CI han demostrado un aumento significativo del riesgo de agudizaciones al retirar los CI en pacientes con > 300 eosinófilos/mm3, por lo que se establece una recomendación fuerte de no retirar los CI en pacientes agudizadores eosinofílicos88 (tabla 4). El objetivo de la retirada de los CI es evitar la posible aparición de efectos adversos89 en pacientes en los que no está probada su eficacia.