Introducción

El síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) es el trastorno respiratorio del sueño más frecuente. Afecta a un 1-4% de la población adulta1 en estudios norteamericanos, y un estudio epidemiológico realizado en nuestro país reveló que su incidencia en nuestro medio ­índice de apneas-hipopneas (IAH) > 5 e hipersomnolencia diurna­ es de un 6,5%2.

El SAHS se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior, que producen desaturaciones de oxihemoglobina y despertares transitorios (arousals), los cuales dan lugar a un sueño fragmentado y no reparador. Las consecuencias más destacadas son hipersomnolencia diurna, déficit cognitivos3, disminución de la calidad de vida4 y aumento del riesgo de complicaciones tanto cardiovasculares5,6 como cerebrovasculares7 y de accidentes de tráfico8. El síntoma principal y más frecuente es la somnolencia diurna excesiva. Para su evaluación se dispone de pruebas clínicas que intentan ser objetivas, tales como el test de latencia múltiple del sueño y el test del mantenimiento de la vigilia, ambos de elevado coste y complejidad. Entre las pruebas subjetivas está la Escala de Somnolencia de Epworth (ESE), cuestionario autoadministrado de fácil aplicación9. La ESE mide la propensión al sueño y ha demostrado ser muy útil para detectar la hipersomnolencia diurna en los pacientes con sospecha de SAHS, en la cuantificación de la gravedad de la somnolencia y en la evaluación de la respuesta al tratamiento10.

En 1997 se diseñó un cuestionario para evaluar la repercusión del sueño en diversos aspectos de la vida del paciente o el impacto funcional del sueño: el Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ)11. El FOSQ es un cuestionario autoadministrado que evalúa las siguientes dimensiones: actividad social, relaciones íntimas, actividad general, vigilancia y productividad. De este modo, aporta información adicional sobre el estado de salud global y complementa la valoración de la somnolencia de la ESE. Ha demostrado ser válido por ser capaz de discriminar entre grupos de individuos con y sin problemas del sueño y al compararlo con cuestionarios genéricos como el Short Form 36 (SF-36), además de su fiabilidad (coeficiente alfa de Cronbach > 0,7)12. El FOSQ se ha adaptado al castellano mediante el método de traducción-retrotraducción con panel de pacientes y comité de expertos, pero hasta el momento no conocemos los valores en la población sana y enferma en nuestro medio12.

El objetivo de este estudio descriptivo es conocer los valores del FOSQ en personas sanas y en pacientes con SAHS, así como evaluar si la versión española es un instrumento útil para evaluar el impacto de la somnolencia en las actividades de la vida diaria en sujetos con sospecha de SAHS.

Población y métodos

Población

En este estudio de casos y controles se incluyó a 31 pacientes consecutivos diagnosticados de SAHS, que todavía no habían iniciado tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea, y a 31 individuos voluntarios sanos (apareados por edad y sexo con la muestra de pacientes) que se seleccionó entre el personal sanitario y no sanitario de nuestro hospital. De este último grupo, se excluyó a aquellos con síntomas relacionados con el SAHS (ronquido, apneas, sensación de ahogo nocturno, sensación de sueño no reparador y somnolencia diurna durante el día) y al personal sanitario que realizaba guardias de 24 h, para que la alteración de sueño secundaria no afectase el resultado de los cuestionarios de somnolencia y calidad de vida.

Los pacientes con SAHS fueron diagnosticados con una polisomnografía convencional. Se registraron las siguientes variables: flujo oronasal mediante termistor, esfuerzo respiratorio mediante bandas torácica y abdominal, saturación arterial de oxígeno con pulsioximetría, electrocardiograma, 2 electroencefalogramas (A1/C4, A2/C3), electromiograma submentoniano y electrooculograma. La apnea se definió como el cese del flujo aéreo oronasal durante 10 s o más13, y la hipopnea como la reducción del flujo oronasal durante 10 s o más, asociado con al menos un 4% de disminución de la saturación de oxígeno y/o con un despertar transitorio14 (definido como la aparición brusca de un ritmo alfa en el electroencefalograma de al menos 3 s de duración durante una época de sueño, acompañado de un aumento de la actividad electromiográfica). Se consideró que una persona presentaba SAHS cuando el IAH por hora de sueño era igual o mayor de 10. La estadificación del sueño se hizo de forma manual siguiendo los criterios de Rechtschaffen y Kales15. El tiempo mínimo de registro debía ser de 6 h y el tiempo total de sueño mínimo, de 3 h.

Variables del estudio

Se recogieron las siguientes variables: edad, medidas antropométricas ­peso, talla, índice de masa corporal (IMC), diámetro cervical, de cadera y de cintura­, hábito tabáquico y enólico, toma de sedantes, presión arterial sistólica y diastólica, años de escolarización, antecedentes patológicos y tratamientos farmacológicos. La existencia de depresión se determinó interrogando a los participantes por este antecedente y por la necesidad de medicación.

Hábito de sueño

Se administró a todos los participantes un cuestionario sobre horario de sueño con el fin de conocer los hábitos y la higiene de sueño. En él se les interrogaba sobre cuántas horas dormían los días laborables y cuántas los fines de semana, así como sobre la realización de siestas y su duración.

Valoración de la somnolencia

La somnolencia se evaluó en todos los pacientes mediante la versión española de la ESE12, que incluye 8 preguntas sobre la posibilidad de quedarse dormido en diversas situaciones, como leyendo, viendo la televisión, hablando. Cada pregunta tiene 4 posibles respuestas, que tienen asignados valores entre 0 y 3. La puntuación total se obtiene sumando los valores de cada opción de respuesta; el valor mínimo es de cero (no hay somnolencia) y el máximo de 24, que significa somnolencia incapacitante.

El grado de somnolencia medida por el médico se clasificó, siguiendo la definición de la American Thoracic Society (ATS), en leve, moderado y grave13.

La repercusión de la excesiva somnolencia diurna sobre las actividades de la vida diaria se evaluó mediante la versión española del FOSQ (Cuestionario del Impacto Funcional del Sueño). El FOSQ consta de 30 preguntas divididas en 5 subescalas ­productividad general (8 ítems), actividad social (2 ítems), nivel de actividad (9 ítems), vigilancia (7 ítems) y relaciones sexuales e intimidad (4 ítems)­, en las que el encuestado debe contestar si tiene dificultad para realizar actividades de la vida diaria porque está cansado o somnoliento. En el cuestionario se explica que las palabras "cansado" y "somnoliento" hacen referencia a la sensación de no poder mantener los ojos abiertos, o que se cae la cabeza de sueño, la necesidad de echar una cabezada o la necesidad urgente de dormir, insistiendo en que no se refieren a la sensación de cansancio que uno puede tener tras hacer ejercicio. Cada ítem tiene 4 posibles respuestas: "sin dificultad", "pequeña dificultad", "moderada dificultad" y "mucha dificultad". En algunos ítems, además, existe la respuesta alternativa de que no se realiza la actividad por otras razones no relacionadas con la somnolencia. Las puntuaciones de cada una de las dimensiones se obtienen mediante la media de los ítems que la forman. En el cálculo de esta media no se incluyen los ítems con respuesta no aplicable ni aquellos que no se han contestado. En nuestro estudio, la puntuación se obtuvo siguiendo las instrucciones de los autores del cuestionario inicial. La puntuación de cada dimensión tiene un valor mínimo de 0 (máximo impacto funcional) y un valor máximo de 24 (ningún impacto). La puntuación global se obtiene sumando las puntuaciones de cada una de las 5 dimensiones y tiene un valor entre 0 y 120.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó con el paquete informático SPSS (versión 12.0). Los resultados obtenidos se expresaron con la media, excepto los que no seguían una distribución normal, que se expresaron mediante la mediana y rango intercuartílico. La comparación de grupos se realizó mediante la prueba de la χ² para las variables cualitativas y la prueba de Mann-Whitney para muestras independientes de las variables cuantitativas. La correlación entre parámetros se realizó mediante el coeficiente de Spearman. Se construyó un modelo de regresión logística con la variable dependiente "control/paciente" y todas las variables independientes consideradas como posibles predictoras de presentar apnea del sueño: clasificación del grado de somnolencia de la ATS, FOSQ total y ESE. Finalmente, para valorar conjuntamente la sensibilidad y especificidad de los diferentes puntos de corte de las variables de interés se construyeron curvas de eficacia diagnóstica (curvas ROC) y se calculó el área bajo la curva (ABC). En todos los análisis se aceptó un nivel de significación de p < 0,05.

Resultados

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en relación con la edad, el sexo y los años de escolarización. En el grupo de SAHS, la media (± desviación estándar) del IAH fue de 57,3 ± 21,7. El IMC, el diámetro cervical, el de cadera y el de cintura fueron significativamente mayores en el grupo de SAHS que en el grupo de sujetos sanos (p < 0,05). La presión arterial tanto sistólica como diastólica estaba más elevada en el grupo de SAHS que en los controles, siendo las diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) (tabla I). Entre los antecedentes patológicos por los que se preguntó a los participantes, se observó una mayor proporción de personas con depresión y que tomaban sedantes en el grupo de SAHS, aunque en ningún caso las diferencias fueron significativas (p > 0,05) (tabla I).

En el análisis comparativo del horario de sueño entre ambos grupos se encontró que los pacientes con SAHS realizaban más siestas y de mayor duración. Entre los sujetos que realizaban siestas, la duración de éstas fue mayor en el grupo de SAHS. Las diferencias fueron significativas en las siestas los días festivos (tabla II).

La puntuación de la ESE en el grupo de SAHS fue de 12,7 ± 3,8, y en el grupo control de 5,6 ± 3,3, siendo las diferencias observadas estadísticamente significativas (p < 0,001). La media para el FOSQ total en el grupo de SAHS fue de 88,7 ± 19,8, y en el grupo de personas sanas de 110,9 ± 9,8, siendo las diferencias significativas (p < 0,001). La puntuación de cada una de las subescalas del FOSQ fue menor en el grupo de SAHS; se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en todos los dominios, excepto en el que mide los aspectos sociales (tabla III).

Al comparar el FOSQ y la ESE se obtuvo una correlación entre ambos de -­0,54 (p = 0,01). En el grupo de pacientes se observó una correlación débil-moderada entre el FOSQ y el IAH (r = ­-0,39; p = 0,05 ) y no se encontró correlación entre la ESE y el IAH (r = 0,15; p = 0,4) (tabla IV).

La regresión logística se construyó con la clasificación de la somnolencia de la ATS y las puntuaciones de la ESE y el FOSQ. Los valores de la ESE y el FOSQ que se eligieron como variables dicotómicas fueron los puntos de corte que habían demostrado mejor resultado de especificidad y sensibilidad en las curvas ROC (puntos de corte de 9 y 110 para la ESE y el FOSQ total, respectivamente). Encontramos que tanto la ESE como el FOSQ se asociaban significativamente con la probabilidad de presentar SAHS (p = 0,009 y 0,025, respectivamente), mientras que la clasificación de la somnolencia de la ATS no se asociaba de forma significativa (p = 0,85) (figs. 1-3).

Fig 1. Curva de eficacia diagnóstica para la clasificación de la somnolencia de la American Thoracic Society.

Fig 2. Curva de eficacia diagnóstica para la Escala de Somnolencia de Epworth.

Fig 3. Curva de eficacia diagnóstica para el Cuestionario del Impacto Funcional del Sueño (FOSQ).

En las figuras 1-3 se muestran las curvas ROC de las diferentes variables: clasificación de la somnolencia de la ATS, ESE y FOSQ. Las curvas ROC mostraron claramente que la variable menos predictiva era la clasificación de somnolencia (ABC = 0,77), y la más predictiva, la ESE (ABC = 0,91), mientras que la capacidad de predicción del FOSQ total era intermedia (ABC = 0,81). Asimismo, indicaban que el mejor punto de corte de los valores de la ESE y del FOSQ para predecir la existencia de SAHS eran 9 y 110, respectivamente. La sensibilidad para la ESE fue del 81% y para el FOSQ de, 93%; por lo que se refiere a la especificidad, ésta fue del 90% para la ESE y del 59% para el FOSQ. Finalmente, el ABC, que se obtuvo a partir de la probabilidad de ser caso estimada mediante el modelo de regresión logística, fue de 0,96. Al considerar la información del FOSQ y la ESE conjuntamente, aplicando la fórmula de regresión logística la sensibilidad sería del 93,5% y la especificidad del 80,6%.

Discusión

En nuestro trabajo se han obtenido los valores del FOSQ en pacientes con SAHS y sujetos sanos de nuestro medio y se ha demostrado que la versión española del FOSQ es un buen instrumento de evaluación de la repercusión de la somnolencia en la vida diaria. Nuestro interés por este cuestionario es paralelo al creciente auge de los instrumentos dirigidos a evaluar específicamente diferentes enfermedades con el objetivo de mejorar el conocimiento y la calidad del tratamiento. El FOSQ se concibió como un cuestionario específico para medir el impacto de la somnolencia en las actividades de la vida diaria y, a diferencia de los cuestionarios genéricos como el NHP (Nottingham Health Profile) y el SF-36, tiene la ventaja de ser sensible a los cambios clínicos, de modo que permite medir el efecto del tratamiento y comparar los resultados de diferentes estudios. En este sentido, varios trabajos han utilizado el FOSQ como instrumento para determinar grados de afectación y la eficacia de distintas intervenciones médic as en pacientes con SAHS16-18.

En relación con las características generales de los 2 grupos estudiados en el presente trabajo, en nuestros pacientes con SAHS también se observa la asociación conocida entre dicho síndrome y la obesidad. Un 68% presentaba sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 27), en contraste con un 52% en el grupo control.

Por otro lado, se ha obtenido una diferencia estadísticamente significativa en la presión arterial tanto diastólica como sistólica entre pacientes y sujetos sanos. Estos resultados son coherentes con estudios19,20 que han hallado una clara relación entre el SAHS y la hipertensión arterial, y que indican que dicho síndrome es un factor de riesgo de hipertensión arterial independientemente de otros factores como la obesidad. Destaca además una mayor incidencia de depresión en el grupo de SAHS y un mayor consumo de sedantes e hipnóticos.

En cuanto a la encuesta realizada sobre el horario de sueño, se observa que, si bien no hay diferencias en las horas de sueño nocturno entre ambos grupos, los pacientes con SAHS realizan los días festivos más siestas y de mayor duración, lo que podría indicar un déficit de sueño en estos pacientes.

Una limitación potencial del presente estudio es que el grupo control se seleccionó entre voluntarios sanos, excluyendo a aquellos con cualquier síntoma de SAHS, incluido el ronquido, pero no se realizó polisomnografía para la exclusión definitiva de la enfermedad. Aunque sin duda el estudio hubiera sido más riguroso realizando tal prueba, tanto los valores del IMC como los de la ESE en este grupo fueron los propios de una población sana, lo que indicaría que la selección fue correcta.

El grado de somnolencia medido por la ESE fue significativamente mayor en el grupo de SAHS, aunque el valor medio obtenido fue algo inferior al resultante en otros estudios21,22. Los valores de la ESE del grupo control (5,6 ± 3,3) son similares a los hallados en la literatura médica (5,9 ± 2,2)9. Por otro lado, la diferencia en la puntuación total del FOSQ entre ambos grupos fue estadísticamente significativa. De las 5 dimensiones estudiadas en el FOSQ, 4 estaban alteradas en el grupo de SAHS, pero no en los controles. La única dimensión no afectada en el grupo de SAHS es la que refleja el aspecto de las relaciones sociales. Hay que tener en cuenta que este dominio incluye únicamente 2 preguntas para investigar el efecto de la somnolencia en el papel social, por lo que puede ser menos sensible que el resto. Estos resultados confirman el impacto del SAHS sobre el estado de salud.

Los valores absolutos del FOSQ obtenidos en pacientes y en personas sanas son algo superiores a los descritos en el cuestionario original de Weaver et al11. En la versión española, siguiendo las recomendaciones de los autores, se aplicó una puntuación distinta de la del cuestionario original: si en éste cada dimensión tiene un rango entre 0 y 20, en la versión española el rango se sitúa entre 0 y 24. Aplicando el factor de corrección correspondiente, el valor medio del FOSQ obtenido en los sujetos sanos de la serie de Weaver et al11 pasaría de 89 a 107 (en nuestra serie es de 110), y en los pacientes con SAHS pasaría de 68 a 81 (en nuestra serie, 89).

Al comparar el FOSQ y la ESE mediante las curvas ROC se observa que, como prueba de cribado, el primero es menos específico pero más sensible que la ESE, y que tiene un rendimiento diagnóstico aceptable (ABC = 0,8), aunque no superior al de la ESE (ABC = 0,9). Al considerar el FOSQ y la ESE conjuntamente, aumenta el ABC a 0,96. En términos de especificidad y sensibilidad, significa pasar del 81,3% de sensibilidad y el 90,1% de especificidad de la ESE a una sensibilidad del 93,5% y una especificidad del 80,6%. Es decir, aunque se disminuye la especificidad, aumenta de manera importante la sensibilidad, con lo que se incrementa el valor de los cuestionarios para descartar a pacientes candidatos a estudios.

Nuestro estudio demuestra una aceptable correlación entre la ESE y el FOSQ y entre éste y el IAH, por lo que, al grado de somnolencia medido por la ESE, la administración del FOSQ puede aportar información adicional sobre cómo esta somnolencia afecta a la calidad de vida del paciente.

Con el presente estudio se han obtenido valores de referencia del FOSQ en pacientes con SAHS y en sujetos sanos de nuestro medio. Además, se ha demostrado que la versión española del FOSQ es un buen instrumento de medida del impacto de la somnolencia sobre las actividades de la vida cotidiana en pacientes con sospecha clínica de SAHS. Esto, junto a la facilidad y brevedad de su realización, características esenciales para minimizar el efecto de la somnolencia en su ejecución, hace recomendable su utilización como medida cualitativa y cuantitativa para determinar la afectación y reversibilidad o no tras la aplicación del tratamiento específico.

Correspondencia:

Dra. S. Vidal.

Justino de Neve, 5.

41004 Sevilla. España.

Correo electrónico: svidals@gmail.com

Recibido: 14-2-2006; aceptado para su publicación: 24-10-2006.