El carcinoma broncogénico (CB) es una de las principales causas de mortalidad en población general en España con una incidencia en el año 2000 de 86,7 /100.000 en hombres y de 7,7/100.000 en mujeres1. El carcinoma broncogénico no células pequeñas (CBNM) tiene, en nuestro medio, una tasa de supervivencia global a los cinco años del 13% y del 40% en los casos de resección quirúrgica2.

El tratamiento quirúrgico es la mejor opción terapéutica en aquellos casos en los estadios clínicos sin extensión extrapulmonar (estadios i-ii y casos seleccionados de iiiA)3. Por desgracia, en el momento del diagnóstico, el CBNM presenta una elevada tasa de metástasis, por lo tanto una correcta estadificación clínica es fundamental para establecer el planteamiento terapéutico de los pacientes. En una serie reciente de CB de nuestro centro (2000–2001), el 41,3% tenían metástasis a distancia en el momento del diagnóstico2 en unos años en que no se disponía de la tomografía de emisión de positrones (PET) para la estadificación clínica.

La PET, aislada o combinada con tomografía computerizada (PET/TC), se ha ido incorporando en los últimos años dentro del estudio de CB ya sea para la caracterización del nódulo pulmonar solitario4, para la estadificación mediastínica y extratorácica del CBNM, y para la valoración de respuesta a tratamiento quimioterápico y radioterápico en CBNM5, la estadificación clínica del CB, superando a métodos de imagen como la TC o la gammagrafía ósea en la detección de enfermedad metastática y habiendo demostrado gran utilidad en la estadificación ganglionar mediastínica debido a su elevado valor predictivo negativo6–8. Se ha descrito que la PET detecta entre un 10–21% de captaciones extratorácicas en pacientes con CBNM7,9,10. Las captaciones extratorácicas detectadas en la PET pueden deberse a captaciones fisiológicas, lesiones benignas, lesiones premalignas, segundos tumores primarios o a verdaderas metástasis del tumor original.

El objetivo de este estudio es analizar la frecuencia y la etiología de las captaciones extratorácicas de la PET de una serie consecutiva de pacientes operables con CBNM potencialmente resecables y evaluar la influencia que estas captaciones pueden tener en la estadificación final y sobre el planteamiento terapéutico definitivo de los pacientes.

Se incluyeron de manera prospectiva los 91 pacientes con CBNM estadificados consecutiva y secuencialmente según la pauta de CBNM de nuestro hospital descrita previamente y en los que se realizó una PET/TC. La edad media de los pacientes era de 66 años (9,65) con un 88% de varones y un 12% de mujeres.

De estos, en 24 pacientes (26%) se identificó al menos una captación extratorácica. En la tabla 1 se describen los diagnósticos finales, según la definición establecida previamente, de todos los pacientes con captaciones extratorácicas en la PET/TC.

Las características de los 7 casos considerados finalmente metástasis ocultas se exponen en la tabla 2. La distribución de las metástasis en estos casos fue la siguiente: metástasis óseas en el 5,5% (5 de 91 pacientes) y adrenales en el 4,5% (4 de 91 pacientes), y en sistema nervioso central 1% (1 de 91 pacientes). Con respecto a la detección de lesiones premalignas o de segundos tumores primarios, se detectaron 3 (3,3%) casos, todos ellos con captaciones gastrointestinales asintomáticas. A todos se les realizó una exploración endoscópica mediante colonoscopia y en 2 de ellos la histología definitiva fue de adenoma tubulovelloso con displasia moderada-severa y en el tercero el diagnóstico definitivo fue de adenocarcinoma colónico.

Se objetivaron captaciones benignas en 12 (13,1%) pacientes que fueron interpretadas como inflamatorias, bien porque el estudio citohistológico así lo demostró o porque el seguimiento clínico-radiológico fue compatible con esa etiología. Las captaciones benignas en nuestra serie fueron las siguientes: 8 cervicales (sin recidiva ni crecimiento en más de 12 meses de evolución), 2 suprarrenales (sin cambios de tamaño en seguimiento a los 12 meses), una gástrica (con biopsia compatible con gastritis antral) y una costal (en paciente con antecedente traumático y resolución con callo de fractura).

Finalmente existen 2 captaciones que fueron consideradas como indeterminadas, una en colon transverso, en la que no pudo completarse el estudio porque la colonoscopia fue incompleta y el paciente falleció posteriormente, y otra rectal (considerada como inflamatoria según el informe de medicina nuclear y no explorada posteriormente).

El resumen de todas las captaciones extratorácicas detectadas en nuestra serie se recoge en la tabla 3. Entre los pacientes con captaciones extratorácicas se objetiva también la existencia de captaciones ganglionares mediastínicas no sospechadas en la TC en 8 pacientes; en 6 casos se confirmó la afección ganglionar mediastínica en la estadificación invasiva del mediastino.

Una vez establecido el diagnóstico de CBNM pueden plantearse, según el estadio clínico del tumor y los criterios de operabilidad del paciente, distintos tratamientos (quirúrgico, radioterapia, quimioterapia, combinaciones de terapias, o paliativo). Nuestro estudio ha evaluado la probabilidad de detectar metástasis ocultas utilizando PET/TC en una población muy seleccionada teóricamente operable y resecable tras superar los estudios más convencionales en la estadificación tumoral. Se demostró la existencia de una captación extratorácica en el 26% de los pacientes. De estos, en 10 pacientes (11%) las captaciones tienen una causa maligna, bien por la existencia de metástasis ocultas (7,7%) no detectadas previamente o por la existencia de lesiones premalignas o segundos tumores (3,3%). En 12 (13,1%) la captación fue considerada finalmente como secundaria a patología benigna.

Según algunos trabajos la utilización de la PET/TC en la estadificación del CBNCP permitiría la disminución del número de mediastinoscopias y toracotomías exploradoras en hasta un 20%12, ya sea por la detección de metástasis ocultas o por la observación de afectación ganglionar 2–3 no sospechada por otras pruebas de imagen.

En diferentes publicaciones se describe que la PET/TC en el estudio de CBNM permite la detección de metástasis ocultas, entre el 10–20% de los pacientes estudiados9,12,13. En nuestro estudio el porcentaje de metástasis detectadas (7,7%) se encuentra en el rango inferior de lo publicado, probablemente por tratarse de una población muy seleccionada, al tratarse de CBNM potencialmente resecables, en una fase avanzada del estudio (con diagnóstico histológico, fibrobroncoscopia y TC toracoabdominal previos). Llama la atención que el 50% de los pacientes con metástasis ocultas presentasen una histología de células grandes, en otras series9 el histotipo predominante es el adenocarcinoma, aunque en ésos trabajos el porcentaje de mujeres (30%) es sensiblemente superior al de nuestra población (12%).

La PET/TC presenta una gran sensibilidad para la detección de metástasis suprarrenales, especialmente si se aplican puntos de corte de SUV (standarized uptake values) por encima de 3,1, con una especificidad del 98%, una sensibilidad del 92%14,15, y una tasa de falsos negativos entorno al 3,8%16, descritos estos especialmente en masas adrenales con gran componente necrótico. En la población con CB de diferentes estadios se describe la detección de nódulos adrenales metastásicos en la PET/TC en un 10,6%15, siendo esta superior la del presente estudio (4,5%). Esta diferencia podría deberse a que nuestra serie incluye pacientes potencialmente resecables en una fase inmediatamente prequirúrgica y no todos los casos con CB.

La PET/TC es también es un método diagnóstico de gran utilidad en la detección de metástasis óseas, presentando mayor eficacia que la TC convencional en la detección de metástasis a nivel esternal y vertebral17, y mayor sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo que la gammagrafía ósea18–20. En nuestra serie se detectaron metástasis óseas en el 5,5% de los pacientes, porcentaje inferior que el de otros estudios con cifras alrededor del 10,5%19 y también explicable por tratarse de una población más seleccionada.

La PET/TC ha demostrado mayor eficacia para la detección de metástasis ocultas en CB que la estadificación convencional con otras técnicas de imagen convencionales21 y permite realizar un cambio en la estadificación clínica inicial en el 25–40% de pacientes22 superior a lo descrito con el resto de pruebas de imagen.

La existencia de una captación extratorácica en PET/TC no es específica de extensión tumoral, ya que en un elevado porcentaje las captaciones pueden ser consideradas finalmente como benignas. Por tanto, en todos los casos de captación extratorácica es obligado intentar establecer una confirmación de malignidad bien mediante estudio cito-histológico siempre que sea posible, por evaluación de imágenes radiológicas adicionales o mediante un seguimiento clínico-radiológico compatible en los otros casos. En nuestra serie el porcentaje de casos con captaciones finalmente consideradas como benignas (13%) es similar en relación con las que finalmente se consideraron como malignas (11%).

En los 7 casos en los que la captación extratorácica de la PET/TC correspondió finalmente con una metástasis oculta de CBNM, estas no habían sido sospechadas ni por clínica ni por otros métodos de imagen, y por tanto los hallazgos de la PET/TC supusieron un cambio en la estadificación clínica del paciente hacia estadios más avanzados de la enfermedad, evitando de esta manera toracotomías que finalmente hubieran sido consideradas como superfluas.

Por otra parte se detectaron 6 pacientes con captaciones gastrointestinales; dos captaciones correspondieron finalmente con lesiones premalignas (adenoma tubulo-velloso) y una con un adenocarcinoma primario colónico. Las otras 3 captaciones gastrointestinales fueron consideradas benignas (gastritis crónica antral en un caso y captaciones colónicas indeterminadas en los otros dos). Estos datos son algo superiores a lo descrito en otros estudios con PET/TC en series de nódulo pulmonar solitario, siendo en estos el porcentaje de captaciones insospechadas a nivel gastrointestinal entre el 1,3–3%23–25. La PET/TC en carcinoma colorrectal tiene una elevada sensibilidad (97%) y especificidad (76%) tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de posibles recurrencias del mismo26. Estos hallazgos de la PET/TC tienen especial relevancia dado que son lesiones no objetivables en un TC abdominal por su pequeño tamaño, y por la potencial ausencia de sintomatología gastrointestinal asociada.

La existencia de segundos tumores primarios en pacientes oncológicos sometidos a una PET/TC está alrededor del 1–2%27 siendo el segundo primario más frecuente el CB. En este sentido parece razonable investigar las captaciones únicas en regiones no habituales de metástasis del CB bien por tratarse de un segundo primario o por la posibilidad de encontrarnos ante una falso positivo.

La utilidad de la PET/TC en la detección de metástasis a nivel del sistema nervioso centra es inferior a la de otras técnicas de imagen al estar ocultas por la intensa captación fisiológica de la corteza cerebral por 18 F-FDG. Distintas series describen el escaso porcentaje de metástasis insospechadas a dicho nivel (entre el 0,4–1,5% de los pacientes)28,29 y el elevado porcentaje de falsos negativos, siendo pues necesario en caso de sospecha de diseminación a dicho nivel la realización de un TC con contrate o, mejor, una resonancia magnética. En nuestra serie se localizó una metástasis intracraneal insospechada (1%), en concordancia con la literatura revisada.

En conclusión, los resultados de nuestro estudio sugieren que, en pacientes con CBNM que tras superar el protocolo diagnóstico y de estadificación cumplen criterios de resecabilidad y operabilidad, la PET/TC supone un elemento diagnóstico de gran utilidad en la detección de metástasis ocultas y puede afectar a la toma de decisiones terapéuticas. Por otro lado el elevado porcentaje de captaciones que finalmente pueden considerarse como benignas obliga a que todas las captaciones únicas de la PET/TC deban ser exploradas mediante estudio cito-histológico siempre que sea posible, de imagen más específica, o mediante un seguimiento clínico-radiológico en aquellos casos en los que éste no puede realizarse. En nuestra opinión, la PET/TC debería realizarse en todo paciente con CBNM al que se le va a ofrecer una cirugía con intención curativa, y siempre que se disponga de una adecuada accesibilidad a esta prueba que no suponga una demora inaceptable.

Financiado en parte por el Fondo de Investigaciones Sanitarias PI-FIS -03/0046/49 y por el CIBER en Enfermedades Respiratorias del Instituto de Salud Carlos III.