La inflamación bronquial es una alteración de gran relevancia en la patogenia de las principales enfermedades de la vía respiratoria, como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Evaluar el tipo e intensidad de la inflamación constituye una herramienta de gran interés en la valoración y en el control evolutivo de estas patologías, en particular de las formas más graves.

La biopsia bronquial endoscópica constituye el método de referencia para el estudio de la inflamación bronquial; sin embargo, se trata de una técnica invasiva, y por ello su empleo con finalidades clínicas es limitado1. En este contexto nace el creciente interés en los procedimientos no invasivos, entre los que destacan técnicas como la medición de la fracción exhalada de óxido nítrico (FENO) y el recuento celular inflamatorio (RCI) en esputo inducido (EI).

Si bien la FENO identifica la inflamación bronquial eosinofílica, no reconoce otros tipos inflamatorios, limitando sus posibilidades de uso2. El EI es una técnica validada y estandarizada, considerada como el gold standard entre los métodos no invasivos utilizados para evaluar la inflamación bronquial y discriminar los fenotipos inflamatorios3. Sus aplicaciones clínicas cada vez están mejor definidas. Entre ellas, el asma destaca por ser la enfermedad donde ofrece un mayor rendimiento, ya que supone una herramienta complementaria para su diagnóstico4, establece su fenotipo inflamatorio5 y permite ajustar y pronosticar la respuesta al tratamiento6,7. Asimismo, su indicación en el manejo del paciente con asma de control difícil (ACD) se recoge tanto en guías nacionales como internacionales8-10. Aunque sus aplicaciones no se circunscriben únicamente al asma, destacan también en el estudio etiológico de la tos crónica11,12, del reflujo gastroesofágico13 (RGE) y de otras entidades como la EPOC, enfermedades infecciosas, bronquitis eosinofílica, cáncer de pulmón, enfermedades pulmonares intersticiales o insuficiencia cardíaca14-19.

Sin embargo, a pesar de su validez y aplicabilidad, el RCI en EI no es una técnica utilizada habitualmente en la práctica clínica habitual, probablemente porque precisa de una determinada experiencia técnica, tanto para su obtención como para su manipulación y lectura, más la laboriosidad y el coste asociado del procedimiento. No obstante, a la vista del evidente interés de la información aportada por el estudio del EI10, resulta sorprendente su escasa utilización en los servicios de Neumología de alto nivel. Bajo dichas premisas nos planteamos el presente estudio, con el objetivo de evaluar la contribución del RCI en EI en la práctica asistencial.

De los 171 pacientes incluidos, 95 (55,6%) eran mujeres, con una media de edad de 50 (15)años. Los datos sociodemográficos y clínicos de la muestra analizada se recogen en la tabla 1.

Los pacientes incluidos en el estudio se agruparon según el motivo por el que se solicitó el EI. Las causas más frecuentes que lo motivaron fueron el asma en general (103 [59,20%]) y el ACD (34 [19,54%]), para completar el proceso diagnóstico o determinar su fenotipo inflamatorio. Las siguientes causas en frecuencia fueron estudio de la tos crónica (19 [10,9%]) y sospecha de RGE (15 [8,6%]). Hubo 3 casos (1,7%) que se catalogaron como otras causas, y se excluyeron por su heterogeneidad.

Según la gravedad de los pacientes con asma y ACD, se clasificaron como asma intermitente 10 (7,2%) casos, asma persistente leve 41 (29,9%), moderada 33 (24,1%) y grave 45 (32,8%). Hubo 8 casos (5,8%) en estudio por sospecha de asma. La media del Asthma Control Test (ACT) en el grupo asma fue de 21,36 (5,10), y la de ACD, de 15,79 (5,12).

En la tabla 2 se recogen las características de los EI. En el RCI, el mayor porcentaje de eosinófilos se observó en el grupo de ACD y el de lipófagos en los de tos crónica y RGE. El EI fue catalogado de «alta calidad» en 98 (57,3%) casos. El fenotipo paucigranulocítico predominó en toda la muestra considerada globalmente (88 [51,5%]) y en los subgrupos de causas por las que se solicitó el EI, aunque el fenotipo eosinofílico destacó por ser el segundo en frecuencia en el grupo de asma y ACD: 32 (31,1%) y 10 (29,4%) casos, respectivamente.

Se observó una correlación débilmente positiva entre la edad y la neutrofilia en el RCI (R=0,15, p=0,05). Sin embargo, no se evidenció correlación entre la presencia de eosinófilos en EI y el FENO (R=0,12, p=0,14).

Finalmente el resultado del EI contribuyó en la toma de decisiones clínicas en 115 (67,3%) casos, con una aportación al diagnóstico en 98 (57,3%) pacientes y en la decisión terapéutica en 85 (49,7%). En la tabla 3 se detallan los resultados según causas de solicitud. El grupo de asma general, seguido por ACD, destacaron por ser donde el EI facilitó mayor proporción de decisiones: 74 (71,8%) y 23 (67,6%), aunque no hubo diferencias en su utilidad entre las diferentes causas de solicitud. En el grupo de asma se observó una misma contribución al proceso diagnóstico (59 [57,3%]) y decisión terapéutica (58 [56,3%]). Sin embargo, en el grupo de ACD el EI aportó información de mayor utilidad para la toma de decisiones diagnósticas (23 [67,6%]) que terapéuticas (15 [44,1%] pacientes); de forma similar, en el grupo de tos crónica el EI resultó más útil en el apartado diagnóstico (tabla 3). En los pacientes con sospecha de RGE la identificación de un número de lipófagos significativo apoyó el diagnóstico en 8 (53,3%) de los pacientes.

La principal aportación del presente trabajo es que el RCI en EI es útil en la práctica clínica habitual, pues proporcionó información relevante para la toma de decisiones clínicas en dos terceras partes (67,3%) de los pacientes en los que se solicitó dicha exploración complementaria.

El asma es la enfermedad en la que existe más experiencia y mayor información sobre las aplicaciones del EI. En concordancia, el asma y el ACD fueron las principales causas por las que fue solicitado. Sus aplicaciones en el manejo diagnóstico se basan en su clásica relación con la eosinofilia en el esputo5. Tomando un punto de corte de un 1% de eosinófilos en esputo, el EI tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 95% en la confirmación diagnóstica de asma20. Aunque el hallazgo más característico sea la eosinofilia en esputo, una revisión sistemática que incluyó más de 25 estudios con pacientes con asma de diferentes poblaciones y gravedad32, y más recientemente un estudio que analizó 508 pacientes con asma33, constataron que aproximadamente el 50% de estos pacientes cursaban con asma no eosinofílica. En nuestra muestra, la presencia de asma no eosinofílica fue superior a la descrita en la literatura. Sin embargo, la contribución del EI a la confirmación del diagnóstico o determinación del fenotipo inflamatorio fue del 67,6% en el ACD y del 57,3% en el asma.

Asimismo, determinar el fenotipo inflamatorio tiene importantes implicaciones terapéuticas, dado que presenta una respuesta al tratamiento antiinflamatorio diferente. Un estudio de Little et al.34 observó que los pacientes con asma que cursaban con un incremento de eosinófilos en EI presentaban un incremento significativo del FEV1 tras 2 semanas de tratamiento con GCS. Además, el uso del EI puede reducir el número de exacerbaciones en los pacientes asmáticos. Dos estudios6,7 realizados con pacientes asmáticos aleatorizados, en los que el ajuste del tratamiento se realizó según las recomendaciones de las guías de práctica clínica frente el recuento de eosinófilos en EI, evidenciaron una disminución en el número de exacerbaciones en los pacientes en los que el tratamiento se estableció según el RCI. Estos resultados se confirmaron en una reciente revisión sistemática35 y se recogen en las últimas guías ATS/ERS sobre el manejo del asma grave24, recomendando el ajuste del tratamiento en los pacientes con asma grave basándose en criterios clínicos junto con la monitorización de los niveles de eosinófilos en EI, en aquellos centros con experiencia. Los resultados obtenidos en nuestro estudio sobre la aportación del EI en las decisiones terapéuticas de los pacientes asmáticos se centraron en los fenotipos eosinofílico y neutrofílico, aunque en algunos casos la decisión de disminuir el tratamiento esteroideo se realizó ante un fenotipo paucigranulocítico y estabilidad siguiendo las guías de práctica clínica. No obstante, estas premisas solo se aplican en pacientes seleccionados, puesto que la monitorización de la eosinofilia en EI no está implementada como método de rutina en la práctica clínica habitual.

En el estudio de los pacientes con un cuadro de tos crónica, definido como tos de más de 3semanas de evolución que no se relaciona con un proceso agudo inmediatamente previo, el EI está recomendado para completar el proceso diagnóstico11,12. El hallazgo de eosinofilia bronquial en esta situación no solo puede orientar hacia los diagnósticos de asma, bronquitis eosinofílica o asma ocupacional, sino que además predice una respuesta favorable al tratamiento esteroideo. En nuestro estudio no se objetivó ningún caso de eosinofilia en EI en este grupo de pacientes. Sin embargo, en 3 (15,8%) pacientes se constató predominio de neutrofilia, que permitió sospechar una enfermedad infecciosa. El hallazgo de lipófagos (>7%) en EI posee una sensibilidad del 90% y una especificidad del 89% para el diagnóstico de RGE13. Tanto en el grupo de los pacientes en estudio por tos crónica como por sospecha de RGE se encontraron 8 casos con presencia de lipófagos (>7%) que explicó el 42,1% de las causas de tos crónica estudiadas y apoyó el 53,3% de las sospechas de RGE.

En nuestra muestra, coincidiendo con la literatura previa21,36, se evidenció una tendencia al incremento de la neutrofilia bronquial con la edad. Sin embargo, se precisan más estudios para determinar si estos hallazgos pueden alterar el rendimiento diagnóstico del EI en los pacientes con edad avanzada.

A pesar de toda la bibliografía que describe las aportaciones del EI, un único estudio de Moritz et al.37 que incluyó 151 EI constató que los resultados de la muestra fueron clínicamente útiles dentro de la práctica clínica habitual, porque modificaron el tratamiento médico en 82 (55%) de los casos, con una mayor aportación en los pacientes asmáticos, donde la dosis del tratamiento esteroideo fue modificada en 48 pacientes (64,7%). Los resultados de nuestro estudio centrados en la aportación terapéutica no difieren mucho de los descritos por Moritz et al. Sin embargo, consideramos esencial incluir la aportación en el proceso diagnóstico para valorar su utilidad real.

Pese las limitaciones que conlleva ser un estudio retrospectivo (que por ejemplo en el caso del asma imposibilita establecer las posibles mejoras en el riesgo futuro), observadores independientes al equipo médico asistencial habitual valoraron la utilidad de la muestra, para intentar disminuir el sesgo de subjetividad. Asimismo, las técnicas de inducción, procesamiento y valoración de los EI se realizaron bajo protocolo sistematizado, por personal técnico con amplia experiencia y cumpliendo un estricto control de calidad de nuestro laboratorio. Todo ello contribuyó a aminorar la potencial variabilidad entre observadores en los RCI y la variabilidad técnica en la recogida y procesado de las muestras.

En conclusión, la utilidad del RCI en EI mostrada en el presente estudio para la toma de decisiones clínicas, particularmente en 2 procesos prevalentes como el asma y la tos crónica, proporciona argumentos para recomendar su uso en la práctica clínica al menos en los centros de Neumología de referencia, especialmente en los dotados con unidades de excelencia de asma.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.