Se trata de un estudio observacional retrospectivo en el que se analizaron los resultados de las criobiopsias pulmonares llevadas a cabo en la Unidad de Endoscopia Respiratoria de un hospital de tercer nivel desde enero de 2011 hasta enero de 2014. Los pacientes habían sido valorados previamente por un comité multidisciplinar de EPID donde se evalúan todos los casos remitidos desde los diferentes servicios del hospital, consultas externas y dispensarios de atención primaria dependientes. Las decisiones clínicas se tomaron por consenso de los miembros del equipo multidisciplinar, constituido por neumólogos, cirujanos torácicos, radiólogos, internistas especializados en enfermedades autoinmunes sistémicas y patólogos.

Se incluyeron los pacientes con un patrón de EPID en TACAR definidos como «posible NIU» o «inconsistente con NIU» en los que, de acuerdo con las recomendaciones de las guías de la ATS/ERS1, se requeriría una confirmación histológica. El lóbulo específico donde se realizó la criobiopsia se determinó siguiendo las recomendaciones de los radiólogos que tuvieron en cuenta los criterios de la ATS/ERS1 aplicados para la biopsia pulmonar quirúrgica. En resumen, la biopsia pulmonar debe abarcar un amplio espectro de afectación pulmonar, incluyendo focos de panal, ya que este hallazgo constituye un criterio de NIU. Sin embargo, si hay signos de fibrosis muy severa con apanalamiento muy grosero, la biopsia debe tomarse de áreas con panal menos afectadas, ya que en las áreas más afectadas suelen objetivarse cambios no específicos. Si el pulmón no muestra ningún signo de fibrosis o apanalamiento, debe tomarse muestra de áreas radiológicamente anormales. Siguiendo este esquema, en todos los casos se tomaron biopsias de diferentes subsegmentos del lóbulo diana, y cuando fue posible, de varios lóbulos. Todos los pacientes disponían de hemograma con estudio de coagulación, ecocardiografía y estudio de la función pulmonar que incluía espirometría forzada, determinación de volúmenes pulmonares y capacidad de transferencia de monóxido de carbono. En los pacientes en los que las criobiopsias no fueron diagnósticas se planteó la realización de una BPQ. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado específico para la realización de las criobiopsias.

Las criobiopsias se realizaron en una sala de exploraciones equipada con monitorización hemodinámica, ventilador y brazo mecánico de radioscopia. El procedimiento se hacía bajo anestesia general utilizando una perfusión de propofol (3-6mg/kg/h) y remifentanilo (0,05-0,1mg/kg/h). Los pacientes eran intubados con un tubo flexible y anillado (Bronchoflex de 7,5mm, Rüsch, Teleflex Medical, Durham, NC, EE.UU.). Este tubo dispone de un canal accesorio que permite la introducción de un catéter con balón de oclusión FogartyTM (4F/5F/6F; Edwards Lifesciences CorporationTM, Irvine, CA, EE.UU.) que se colocaba en la entrada del lóbulo que iba a ser biopsiado y que se inflaba inmediatamente después de realizar la criobiopsia. De esta manera era posible tamponar las posibles hemorragias procedentes de la vía aérea biopsiada. Se utilizó un videobroncoscopio EB-1970K (diámetro externo: 6,2mm, diámetro del canal de trabajo: 2,8mm; Pentax Medical, EE.UU.). Tras la exploración del árbol bronquial se realizaba un lavado broncoalveolar en la zona seleccionada según las imágenes de la TACAR a aquellos pacientes a los que no se les había practicado previamente. A continuación se procedía a la realización de las BTB mediante criosonda de 1,9mm (Erbokryo CA, Erbe, Alemania) bajo control fluoroscópico, dirigiéndose a los segmentos previamente elegidos. La criosonda se introducía por el canal de trabajo del broncoscopio y, una vez confirmada la correcta posición mediante control fluoroscópico, se activaba el pedal de la criosonda durante 3-4s. Posteriormente se procedía a retirar la sonda junto con el broncoscopio, quedando la muestra adherida a la punta de la criosonda. Se tomaron un mínimo de 3 muestras, sin bien el número total de biopsias dependía del tamaño de las mismas, la tolerancia del paciente o las posibles complicaciones. Después de la finalización del procedimiento, y una vez extubado el paciente, se realizaba una radiografía de tórax de control.

Se registraron todas las complicaciones observadas, teniendo en cuenta especialmente el sangrado y el neumotórax. El sangrado pulmonar se clasificó según su gravedad en: gradoi: sangrado leve que no requiere maniobras endoscópicas; gradoii: sangrado moderado que cede en menos de 3min tras la realización de maniobras endoscópicas (oclusión bronquial y/o instilación de suero frío), y gradoiii: sangrado grave que no es posible controlar endoscópicamente, provocando inestabilidad hemodinámica o respiratoria, y que obliga a interrumpir el procedimiento20.

Las muestras se fijaban en formol 4% y se remitían al laboratorio de anatomía patológica, donde se medían antes de su inclusión en parafina. Cada muestra se incluía en un bloque por separado realizándose tinciones de hematoxilina-eosina y tinción de tricrómico de Masson. Las muestras eran evaluadas por un patólogo perteneciente al equipo multidisciplinar con experiencia contrastada en patología respiratoria. La muestra se consideró no diagnóstica cuando dichos hallazgos no permitían establecer un diagnóstico específico. Se consideró muestra no válida cuando no se evidenciaba suficiente cantidad de alvéolos para ser evaluable.

Los parámetros clínicos, radiológicos y anatomopatológicos fueron revisados por los especialistas que participan habitualmente en el comité multidisciplinar de EPID de nuestro centro. Se consideró muestra diagnóstica aquella cuyos hallazgos histopatológicos permitían establecer el diagnóstico específico de la patología concreta. Una vez obtenido el informe histopatológico, en base a él y a las características clínicas y radiológicas del paciente, los miembros del comité multidisciplinar establecían el diagnóstico definitivo de la patología intersticial que le afectaba.

Para el análisis de costes se calculó el valor económico de los diferentes procesos diagnósticos en euros. Se utilizaron datos basados en la Ley de tasas y precios públicos de la Generalitat de Catalunya aprobada por el Decreto Legislativo 3/2008 de 25 de junio y la Ley 26/2010 del 3 de agosto, y datos referidos por otros autores del mismo entorno21,22. El coste final por proceso se calculó sumando el coste de los diferentes procedimientos necesarios para alcanzar el diagnóstico definitivo.

Los resultados de las variables cuantitativas se expresaron como media ±desviación estándar. Se utilizaron porcentajes y frecuencias absolutas para las variables cualitativas. El tratamiento estadístico de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 17.0 para Windows® (SPSS, Chicago, IL, EE.UU.).

Durante el período de estudio, 33 pacientes fueron sometidos a criobiopsia pulmonar para la confirmación de EPID. Las características generales de los sujetos se resumen en la tabla 1. Los aspectos relacionados con la localización de las biopsias, el número de muestras obtenidas y las complicaciones observadas se resumen en la tabla 2. Los lavados broncoalveolares se realizaron en lóbulo medio o língula para evitar dificultades técnicas en la realización de la criobiopsia. En 2 pacientes se biopsió más de un lóbulo pulmonar; en los restantes 31 pacientes las biopsias se realizaron en varios segmentos de los lóbulos inferiores. Se obtuvieron una media de 2,7 biopsias por paciente, con un tamaño medio de 0,4cm (DE±0,17). En 26 pacientes (79%) se obtuvieron muestras de biopsia que se consideraron diagnósticas (fig. 1), en 5 de ellos (15%) las muestras se consideraron no diagnósticas y en solo 2 pacientes (6%) las muestras no fueron válidas. No hubo diferencias significativas en cuanto al tamaño de las muestras diagnósticas y no diagnósticas (0,5±0,19cm y 0,34±0,15cm, respectivamente). En general, no se evidenciaron artefactos por compresión de los alvéolos en las muestras analizadas. En la figura 2 se resume la orientación diagnóstica basada en las imágenes de la TACAR. Los diagnósticos definitivos se obtuvieron a partir de la anatomía patológica de las muestras de las criobiopsias y la deliberación del equipo multidisciplinar. De los 5 pacientes con muestras no diagnósticas, en solo un caso (3%) se realizó biopsia pulmonar quirúrgica que fue diagnóstica (metaplasia peribronquiolar). De los restantes 4 pacientes, 2 casos se diagnosticaron de NINE idiopática teniendo en cuenta fundamentalmente los criterios radiológicos. Dado que estos pacientes presentaban comorbilidades graves que contraindicaban la intervención, la BPQ fue desestimada tras el debate multidisciplinar. Los otros 2 casos presentaban imágenes radiológicas, clínica y hallazgos anatomopatológicos sugestivos de EPID sin poder alcanzar un diagnóstico más preciso, por lo que se diagnosticaron de EPID no filiada. De los 2 pacientes con muestras no válidas, uno de ellos presentaba imágenes radiológicas sugestivas de neumonía organizativa. Dado que la BPQ también estaba contraindicada por comorbilidades graves, se trató con corticoides orales, presentando buena respuesta clínica y radiológica. En el otro caso, también se tuvo en cuenta fundamentalmente la imagen radiológica y la clínica sugestivas de EPID para el diagnóstico final, orientándose como EPID no filiada. En un paciente, a pesar de que presentaba imágenes características de NIU en el TACAR, se le realizó criobiopsia por sospecha clínica de neumonitis por hipersensibilidad. En los pacientes que presentaban una EPID asociada a enfermedad autoinmune sistémica (EAS) se decidió realizar criobiopsias debido a la falta de criterios para un diagnóstico de certeza de EAS. Estos pacientes comenzaron con enfermedad pulmonar y posteriormente presentaron sintomatología extrapulmonar concordante, cumpliendo criterios suficientes para ser diagnosticados de esclerosis sistémica.

Figura 1.

Imagen de microscopia óptica sobre corte histológico de biopsia pulmonar realizada mediante criobiopsia, donde se observa: A)el buen grado de conservación de las estructuras alveolares de la muestra, así como la presencia de infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario localizado en el intersticio (hematoxilina-eosina, 40×). B)El estudio inmunohistoquímico muestra la presencia de linfocitosT (marcaje de CD3; 100×) y C)de linfocitosB (marcaje de CD20, 100×). El paciente fue diagnosticado de neumonía intersticial linfocitaria, sin evidencia de linfoma.

(0.91MB).

Figura 2.

Diagnósticos finales del comité multidisciplinar en base a las imágenes radiológicas, clasificadas según las recomendaciones de las guías de la ATS/ERS de la fibrosis pulmonar idiopática en neumonía intersticial usual (NIU), posible NIU e inconsistente con NIU, y los resultados anatomopatológicos de las muestras realizadas con criobiopsia.

AP: anatomía patológica; DMD: diagnóstico del comité multidisciplinar; EAS: enfermedad autoinmune sistémica; EPID: enfermedad pulmonar intersticial difusa; FPI: fibrosis pulmonar idiopática; LAM: linfangioleiomiomatosis; NH: neumonitis por hipersensibilidad; NIL: neumonía intersticial linfocitaria; NINE: neumonía intersticial no específica; NIU: neumonía intersticial usual; NO: neumonía organizativa; TACAR: tomografía computarizada de alta resolución.

* Por las imágenes radiológicas, la sospecha diagnóstica era de NO.

** El diagnóstico final de metaplasia peribronquiolar se realizó mediante BPQ.

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En cuanto a la seguridad de la técnica, se identificaron 4 casos de neumotórax (12%), de los cuales 3 se resolvieron espontáneamente y uno de ellos requirió drenaje torácico durante 2días, siendo dado de alta posteriormente. El 9% de los pacientes presentaron un sangrado gradoi y el 21% un sangrado gradoii. En ningún caso se objetivó un sangrado grave que obligara a suspender el procedimiento ni se precisaron medidas médicas o quirúrgicas adicionales para su control. Aunque 2 pacientes presentaban hipertensión pulmonar ligera como comorbilidad, ninguno de ellos presentó complicaciones.

Siguiendo el esquema de Leiro Fernandez et al.22 y estableciendo el coste de una FBS en 250,45€, el de la criosonda en 54€ por caso y el análisis histopatológico en 253,69€, el coste total de las criobiopsias realizadas fue de [(250,45€ + 54€ + 253,69€) × 33] = 18.426,54€, lo que representa un total de 304,69€ por paciente. En 26 de los 33 pacientes evaluados la criobiopsia aportó el diagnóstico definitivo de la enfermedad, lo cual evitó la realización de una BPQ. Los costes derivados de esta técnica quirúrgica, tanto si se requiere o no ingreso hospitalario, se resumen en la tabla 3. En el caso de los 3 pacientes que presentaron neumotórax con resolución espontánea el coste añadido fue de 1.458,30€ (486.10€ por paciente). En el caso del paciente que requirió un tubo de drenaje para la resolución del neumotórax, el coste añadido fue de 2.229,98€. De esta manera, el ahorro estimado de utilizar de forma sistemática la criobiopsia pulmonar en la valoración de los pacientes con sospecha de EPID fue: 41.506,74€ − (10.054,77€ + 3.688,28€) = 27.763,69€ en el caso de la BPQ sin ingreso; 57.548,04€ − (10.054,77€ + 3.688,28€) = 43.804,99€ en el caso de realizar un ingreso hospitalario durante 24h, y de 73.589,34€ − (10.054,77€ + 3.688,28€) = 59.846,29€ en el caso de que dicho ingreso se prolongara hasta 48h.