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es suficiente para el diagn&#243;stico de la FPI en un contexto cl&#237;nico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; En el resto&#44; los criterios radiol&#243;gicos no son concluyentes y se recomienda la realizaci&#243;n de una biopsia pulmonar quir&#250;rgica &#40;BPQ&#41;&#46; Esta prueba permite distinguir un patr&#243;n de neumon&#237;a intersticial usual &#40;NIU&#41; de otras EPID<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La biopsia transbronquial &#40;BTB&#41; a trav&#233;s del fibrobroncoscopio &#40;FBS&#41; puede aportar el diagn&#243;stico de algunas EPID<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8-11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el uso de esta t&#233;cnica ha sido desestimado en las gu&#237;as cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46; Esto es debido a que la frecuente naturaleza parcheada de las EPID&#44; el peque&#241;o tama&#241;o de la muestra obtenida y su deficiente preservaci&#243;n en ocasiones hacen que la rentabilidad diagn&#243;stica de la BTB no supere el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha demostrado que&#44; a diferencia de la BTB convencional&#44; la BTB mediante criosonda &#40;tambi&#233;n llamada criobiopsia&#41; es una t&#233;cnica viable y con mayor rendimiento diagn&#243;stico para la obtenci&#243;n de muestras del par&#233;nquima pulmonar&#44; con un n&#250;mero de complicaciones relativamente bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; La diferencia respecto a una BTB convencional es que permitir&#237;a una muestra de mayor tama&#241;o y mejor preservada para el an&#225;lisis histopatol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16-19</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; a diferencia de la BPQ&#44; no requiere quir&#243;fano y se puede realizar de manera ambulatoria&#46; El papel de la criobiopsia en el algoritmo diagn&#243;stico de la FPI y su diagn&#243;stico diferencial con el resto de las EPID no est&#225; definido&#44; y sus potenciales beneficios en el an&#225;lisis de costes no han sido determinados espec&#237;ficamente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del presente estudio ha sido analizar la rentabilidad diagn&#243;stica de la criobiopsia en el diagn&#243;stico diferencial de las EPID&#46; Como objetivo secundario se han analizado las complicaciones y los costes econ&#243;micos derivados de la aplicaci&#243;n sistem&#225;tica de la criobiopsia en las EPID&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio observacional retrospectivo en el que se analizaron los resultados de las criobiopsias pulmonares llevadas a cabo en la Unidad de Endoscopia Respiratoria de un hospital de tercer nivel desde enero de 2011 hasta enero de 2014&#46; Los pacientes hab&#237;an sido valorados previamente por un comit&#233; multidisciplinar de EPID donde se eval&#250;an todos los casos remitidos desde los diferentes servicios del hospital&#44; consultas externas y dispensarios de atenci&#243;n primaria dependientes&#46; Las decisiones cl&#237;nicas se tomaron por consenso de los miembros del equipo multidisciplinar&#44; constituido por neum&#243;logos&#44; cirujanos tor&#225;cicos&#44; radi&#243;logos&#44; internistas especializados en enfermedades autoinmunes sist&#233;micas y pat&#243;logos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron los pacientes con un patr&#243;n de EPID en TACAR definidos como &#171;posible NIU&#187; o &#171;inconsistente con NIU&#187; en los que&#44; de acuerdo con las recomendaciones de las gu&#237;as de la ATS&#47;ERS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; se requerir&#237;a una confirmaci&#243;n histol&#243;gica&#46; El l&#243;bulo espec&#237;fico donde se realiz&#243; la criobiopsia se determin&#243; siguiendo las recomendaciones de los radi&#243;logos que tuvieron en cuenta los criterios de la ATS&#47;ERS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> aplicados para la biopsia pulmonar quir&#250;rgica&#46; En resumen&#44; la biopsia pulmonar debe abarcar un amplio espectro de afectaci&#243;n pulmonar&#44; incluyendo focos de panal&#44; ya que este hallazgo constituye un criterio de NIU&#46; Sin embargo&#44; si hay signos de fibrosis muy severa con apanalamiento muy grosero&#44; la biopsia debe tomarse de &#225;reas con panal menos afectadas&#44; ya que en las &#225;reas m&#225;s afectadas suelen objetivarse cambios no espec&#237;ficos&#46; Si el pulm&#243;n no muestra ning&#250;n signo de fibrosis o apanalamiento&#44; debe tomarse muestra de &#225;reas radiol&#243;gicamente anormales&#46; Siguiendo este esquema&#44; en todos los casos se tomaron biopsias de diferentes subsegmentos del l&#243;bulo diana&#44; y cuando fue posible&#44; de varios l&#243;bulos&#46; Todos los pacientes dispon&#237;an de hemograma con estudio de coagulaci&#243;n&#44; ecocardiograf&#237;a y estudio de la funci&#243;n pulmonar que inclu&#237;a espirometr&#237;a forzada&#44; determinaci&#243;n de vol&#250;menes pulmonares y capacidad de transferencia de mon&#243;xido de carbono&#46; En los pacientes en los que las criobiopsias no fueron diagn&#243;sticas se plante&#243; la realizaci&#243;n de una BPQ&#46; Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado espec&#237;fico para la realizaci&#243;n de las criobiopsias&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Procedimiento</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las criobiopsias se realizaron en una sala de exploraciones equipada con monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; ventilador y brazo mec&#225;nico de radioscopia&#46; El procedimiento se hac&#237;a bajo anestesia general utilizando una perfusi&#243;n de propofol &#40;3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#41; y remifentanilo &#40;0&#44;05-0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#41;&#46; Los pacientes eran intubados con un tubo flexible y anillado &#40;Bronchoflex de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; R&#252;sch&#44; Teleflex Medical&#44; Durham&#44; NC&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46; Este tubo dispone de un canal accesorio que permite la introducci&#243;n de un cat&#233;ter con bal&#243;n de oclusi&#243;n Fogarty<span class="elsevierStyleSup">TM</span> &#40;4F&#47;5F&#47;6F&#59; Edwards Lifesciences Corporation<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#44; Irvine&#44; CA&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41; que se colocaba en la entrada del l&#243;bulo que iba a ser biopsiado y que se inflaba inmediatamente despu&#233;s de realizar la criobiopsia&#46; De esta manera era posible tamponar las posibles hemorragias procedentes de la v&#237;a a&#233;rea biopsiada&#46; Se utiliz&#243; un videobroncoscopio EB-1970K &#40;di&#225;metro externo&#58; 6&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; di&#225;metro del canal de trabajo&#58; 2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; Pentax Medical&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46; Tras la exploraci&#243;n del &#225;rbol bronquial se realizaba un lavado broncoalveolar en la zona seleccionada seg&#250;n las im&#225;genes de la TACAR a aquellos pacientes a los que no se les hab&#237;a practicado previamente&#46; A continuaci&#243;n se proced&#237;a a la realizaci&#243;n de las BTB mediante criosonda de 1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;Erbokryo CA&#44; Erbe&#44; Alemania&#41; bajo control fluorosc&#243;pico&#44; dirigi&#233;ndose a los segmentos previamente elegidos&#46; La criosonda se introduc&#237;a por el canal de trabajo del broncoscopio y&#44; una vez confirmada la correcta posici&#243;n mediante control fluorosc&#243;pico&#44; se activaba el pedal de la criosonda durante 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; Posteriormente se proced&#237;a a retirar la sonda junto con el broncoscopio&#44; quedando la muestra adherida a la punta de la criosonda&#46; Se tomaron un m&#237;nimo de 3 muestras&#44; sin bien el n&#250;mero total de biopsias depend&#237;a del tama&#241;o de las mismas&#44; la tolerancia del paciente o las posibles complicaciones&#46; Despu&#233;s de la finalizaci&#243;n del procedimiento&#44; y una vez extubado el paciente&#44; se realizaba una radiograf&#237;a de t&#243;rax de control&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron todas las complicaciones observadas&#44; teniendo en cuenta especialmente el sangrado y el neumot&#243;rax&#46; El sangrado pulmonar se clasific&#243; seg&#250;n su gravedad en&#58; grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#58; sangrado leve que no requiere maniobras endosc&#243;picas&#59; grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#58; sangrado moderado que cede en menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la realizaci&#243;n de maniobras endosc&#243;picas &#40;oclusi&#243;n bronquial y&#47;o instilaci&#243;n de suero fr&#237;o&#41;&#44; y grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#58; sangrado grave que no es posible controlar endosc&#243;picamente&#44; provocando inestabilidad hemodin&#225;mica o respiratoria&#44; y que obliga a interrumpir el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Evaluaci&#243;n histol&#243;gica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras se fijaban en formol 4&#37; y se remit&#237;an al laboratorio de anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; donde se med&#237;an antes de su inclusi&#243;n en parafina&#46; Cada muestra se inclu&#237;a en un bloque por separado realiz&#225;ndose tinciones de hematoxilina-eosina y tinci&#243;n de tricr&#243;mico de Masson&#46; Las muestras eran evaluadas por un pat&#243;logo perteneciente al equipo multidisciplinar con experiencia contrastada en patolog&#237;a respiratoria&#46; La muestra se consider&#243; no diagn&#243;stica cuando dichos hallazgos no permit&#237;an establecer un diagn&#243;stico espec&#237;fico&#46; Se consider&#243; muestra no v&#225;lida cuando no se evidenciaba suficiente cantidad de alv&#233;olos para ser evaluable&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Evaluaci&#243;n en el comit&#233; multidisciplinar</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y anatomopatol&#243;gicos fueron revisados por los especialistas que participan habitualmente en el comit&#233; multidisciplinar de EPID de nuestro centro&#46; Se consider&#243; muestra diagn&#243;stica aquella cuyos hallazgos histopatol&#243;gicos permit&#237;an establecer el diagn&#243;stico espec&#237;fico de la patolog&#237;a concreta&#46; Una vez obtenido el informe histopatol&#243;gico&#44; en base a &#233;l y a las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas del paciente&#44; los miembros del comit&#233; multidisciplinar establec&#237;an el diagn&#243;stico definitivo de la patolog&#237;a intersticial que le afectaba&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis econ&#243;mico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de costes se calcul&#243; el valor econ&#243;mico de los diferentes procesos diagn&#243;sticos en euros&#46; Se utilizaron datos basados en la Ley de tasas y precios p&#250;blicos de la Generalitat de Catalunya aprobada por el Decreto Legislativo 3&#47;2008 de 25 de junio y la Ley 26&#47;2010 del 3 de agosto&#44; y datos referidos por otros autores del mismo entorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; El coste final por proceso se calcul&#243; sumando el coste de los diferentes procedimientos necesarios para alcanzar el diagn&#243;stico definitivo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de las variables cuantitativas se expresaron como media &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Se utilizaron porcentajes y frecuencias absolutas para las variables cualitativas&#46; El tratamiento estad&#237;stico de los datos se realiz&#243; con el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 17&#46;0 para Windows<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Rentabilidad diagn&#243;stica y seguridad del procedimiento</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo de estudio&#44; 33 pacientes fueron sometidos a criobiopsia pulmonar para la confirmaci&#243;n de EPID&#46; Las caracter&#237;sticas generales de los sujetos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Los aspectos relacionados con la localizaci&#243;n de las biopsias&#44; el n&#250;mero de muestras obtenidas y las complicaciones observadas se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Los lavados broncoalveolares se realizaron en l&#243;bulo medio o l&#237;ngula para evitar dificultades t&#233;cnicas en la realizaci&#243;n de la criobiopsia&#46; En 2 pacientes se biopsi&#243; m&#225;s de un l&#243;bulo pulmonar&#59; en los restantes 31 pacientes las biopsias se realizaron en varios segmentos de los l&#243;bulos inferiores&#46; Se obtuvieron una media de 2&#44;7 biopsias por paciente&#44; con un tama&#241;o medio de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;17&#41;&#46; En 26 pacientes &#40;79&#37;&#41; se obtuvieron muestras de biopsia que se consideraron diagn&#243;sticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; en 5 de ellos &#40;15&#37;&#41; las muestras se consideraron no diagn&#243;sticas y en solo 2 pacientes &#40;6&#37;&#41; las muestras no fueron v&#225;lidas&#46; No hubo diferencias significativas en cuanto al tama&#241;o de las muestras diagn&#243;sticas y no diagn&#243;sticas &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y 0&#44;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; respectivamente&#41;&#46; En general&#44; no se evidenciaron artefactos por compresi&#243;n de los alv&#233;olos en las muestras analizadas&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se resume la orientaci&#243;n diagn&#243;stica basada en las im&#225;genes de la TACAR&#46; Los diagn&#243;sticos definitivos se obtuvieron a partir de la anatom&#237;a patol&#243;gica de las muestras de las criobiopsias y la deliberaci&#243;n del equipo multidisciplinar&#46; De los 5 pacientes con muestras no diagn&#243;sticas&#44; en solo un caso &#40;3&#37;&#41; se realiz&#243; biopsia pulmonar quir&#250;rgica que fue diagn&#243;stica &#40;metaplasia peribronquiolar&#41;&#46; De los restantes 4 pacientes&#44; 2 casos se diagnosticaron de NINE idiop&#225;tica teniendo en cuenta fundamentalmente los criterios radiol&#243;gicos&#46; Dado que estos pacientes presentaban comorbilidades graves que contraindicaban la intervenci&#243;n&#44; la BPQ fue desestimada tras el debate multidisciplinar&#46; Los otros 2 casos presentaban im&#225;genes radiol&#243;gicas&#44; cl&#237;nica y hallazgos anatomopatol&#243;gicos sugestivos de EPID sin poder alcanzar un diagn&#243;stico m&#225;s preciso&#44; por lo que se diagnosticaron de EPID no filiada&#46; De los 2 pacientes con muestras no v&#225;lidas&#44; uno de ellos presentaba im&#225;genes radiol&#243;gicas sugestivas de neumon&#237;a organizativa&#46; Dado que la BPQ tambi&#233;n estaba contraindicada por comorbilidades graves&#44; se trat&#243; con corticoides orales&#44; presentando buena respuesta cl&#237;nica y radiol&#243;gica&#46; En el otro caso&#44; tambi&#233;n se tuvo en cuenta fundamentalmente la imagen radiol&#243;gica y la cl&#237;nica sugestivas de EPID para el diagn&#243;stico final&#44; orient&#225;ndose como EPID no filiada&#46; En un paciente&#44; a pesar de que presentaba im&#225;genes caracter&#237;sticas de NIU en el TACAR&#44; se le realiz&#243; criobiopsia por sospecha cl&#237;nica de neumonitis por hipersensibilidad&#46; En los pacientes que presentaban una EPID asociada a enfermedad autoinmune sist&#233;mica &#40;EAS&#41; se decidi&#243; realizar criobiopsias debido a la falta de criterios para un diagn&#243;stico de certeza de EAS&#46; Estos pacientes comenzaron con enfermedad pulmonar y posteriormente presentaron sintomatolog&#237;a extrapulmonar concordante&#44; cumpliendo criterios suficientes para ser diagnosticados de esclerosis sist&#233;mica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la seguridad de la t&#233;cnica&#44; se identificaron 4 casos de neumot&#243;rax &#40;12&#37;&#41;&#44; de los cuales 3 se resolvieron espont&#225;neamente y uno de ellos requiri&#243; drenaje tor&#225;cico durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; siendo dado de alta posteriormente&#46; El 9&#37; de los pacientes presentaron un sangrado grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y el 21&#37; un sangrado grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; En ning&#250;n caso se objetiv&#243; un sangrado grave que obligara a suspender el procedimiento ni se precisaron medidas m&#233;dicas o quir&#250;rgicas adicionales para su control&#46; Aunque 2 pacientes presentaban hipertensi&#243;n pulmonar ligera como comorbilidad&#44; ninguno de ellos present&#243; complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">An&#225;lisis de costes</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo el esquema de Leiro Fernandez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y estableciendo el coste de una FBS en 250&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; el de la criosonda en 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; por caso y el an&#225;lisis histopatol&#243;gico en 253&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; el coste total de las criobiopsias realizadas fue de &#91;&#40;250&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#43; 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#43; 253&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; &#215; 33&#93; &#61; 18&#46;426&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; lo que representa un total de 304&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; por paciente&#46; En 26 de los 33 pacientes evaluados la criobiopsia aport&#243; el diagn&#243;stico definitivo de la enfermedad&#44; lo cual evit&#243; la realizaci&#243;n de una BPQ&#46; Los costes derivados de esta t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; tanto si se requiere o no ingreso hospitalario&#44; se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; En el caso de los 3 pacientes que presentaron neumot&#243;rax con resoluci&#243;n espont&#225;nea el coste a&#241;adido fue de 1&#46;458&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;486&#46;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; por paciente&#41;&#46; En el caso del paciente que requiri&#243; un tubo de drenaje para la resoluci&#243;n del neumot&#243;rax&#44; el coste a&#241;adido fue de 2&#46;229&#44;98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#46; De esta manera&#44; el ahorro estimado de utilizar de forma sistem&#225;tica la criobiopsia pulmonar en la valoraci&#243;n de los pacientes con sospecha de EPID fue&#58; 41&#46;506&#44;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#8722; &#40;10&#46;054&#44;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#43; 3&#46;688&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; &#61; 27&#46;763&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; en el caso de la BPQ sin ingreso&#59; 57&#46;548&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#8722; &#40;10&#46;054&#44;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#43; 3&#46;688&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; &#61; 43&#46;804&#44;99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; en el caso de realizar un ingreso hospitalario durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y de 73&#46;589&#44;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#8722; &#40;10&#46;054&#44;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#43; 3&#46;688&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; &#61; 59&#46;846&#44;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; en el caso de que dicho ingreso se prolongara hasta 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio evidencia que la criobiopsia permite obtener muestras de calidad suficiente como para obtener un diagn&#243;stico espec&#237;fico en la gran mayor&#237;a de los casos con sospecha de EPID cuando los hallazgos histol&#243;gicos se combinan con los datos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y de laboratorio&#46; Adem&#225;s&#44; esta t&#233;cnica se ha demostrado segura y con un coste econ&#243;mico mucho menor que el de la BPQ&#44; por lo que podr&#237;a ser una alternativa a considerar en el manejo diagn&#243;stico de estos pacientes&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula que aproximadamente un tercio de los pacientes con EPID requerir&#225;n biopsia pulmonar&#44; si bien solo un 7&#44;5-12&#37; son sometidos a ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;15</span></a>&#44; lo cual es un reflejo de la reticencia de algunos pacientes y m&#233;dicos a dicha exploraci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; aunque la BPQ permite obtener una muestra id&#243;nea para el estudio histopatol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; no est&#225; exenta de inconvenientes notables&#44; como es la necesidad de quir&#243;fano e ingreso hospitalario en la mayor&#237;a de los casos&#44; una disponibilidad limitada y una morbimortalidad no desde&#241;able<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25-29</span></a>&#46; La aparici&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os de la criosonda flexible&#44; que gracias al efecto Joule-Thomson genera muy bajas temperaturas en su extremo distal &#40;alrededor de &#8722;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; permite obtener muestras de BTB mejor preservadas y de un tama&#241;o significativamente superior al de las BTB con pinzas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;30-33</span></a>&#46; Babiak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> publicaron por primera vez en 2009 la utilidad potencial de la criobiopsia en las enfermedades pulmonares difusas&#46; Aunque el estudio inclu&#237;a un grupo muy heterog&#233;neo de pacientes y el objetivo primario no era conocer la rentabilidad diagn&#243;stica&#44; se evidenci&#243; que en un n&#250;mero significativo de casos la informaci&#243;n proporcionada por la criobiopsia contribu&#237;a de forma sustancial al diagn&#243;stico definitivo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casoni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> evaluaron 69 pacientes con una neumon&#237;a intersticial difusa no definida obteniendo un diagn&#243;stico espec&#237;fico en el 76&#37; de los casos&#46; Adem&#225;s&#44; muy recientemente&#44; Pajares et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> evidenciaron&#44; en un estudio aleatorizado que inclu&#237;a 77 pacientes&#44; que la criobiopsia consegu&#237;a diagn&#243;sticos espec&#237;ficos en el 74&#37; de los pacientes con enfermedad intersticial&#44; rentabilidad significativamente superior a la obtenida mediante BTB cl&#225;sica&#44; que es del 34&#37;&#46; En el presente estudio&#44; la rentabilidad diagn&#243;stica fue del 79&#37;&#44; muy similar a la de Casoni et al&#46; y Pajares et al&#46;&#44; confirmando la utilidad de la criobiopsia en este grupo de pacientes&#46; De manera interesante&#44; el di&#225;metro de la sonda utilizada en el presente estudio &#40;1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; era inferior al reportado por Casoni et al&#46; y Pajares et al&#46; &#40;2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; y aunque existe evidencia experimental de que el tama&#241;o de la muestra depende&#44; entre otras variables&#44; del di&#225;metro de la sonda&#44; lo cierto es que el n&#250;mero de diagn&#243;sticos espec&#237;ficos no parece ser muy diferente cuando se utiliza una u otra sonda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el n&#250;mero de complicaciones en nuestra serie fue aceptable&#44; siendo lo m&#225;s destacado la presencia de neumot&#243;rax en el 12&#37; de los casos&#44; requiriendo drenaje tor&#225;cico durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en tan solo un paciente y sangrado moderado en el 20&#37; de los pacientes&#46; El efecto hemost&#225;tico de la congelaci&#243;n de la criosonda probablemente contribuyera a la baja incidencia de sangrado&#44; que en ninguno de los casos requiri&#243; maniobras espec&#237;ficas o la interrupci&#243;n del procedimiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque faltan estudios comparativos respecto a la rentabilidad de la criobiopsia y la BPQ&#44; lo cierto es que la primera parece tener ventajas indudables que deber&#237;an hacer considerar su inclusi&#243;n en los protocolos diagn&#243;sticos de las EPID &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el presente estudio aporta un aspecto adicional favorable de las criobiopsias respecto a la BPQ&#44; como es el an&#225;lisis de costes&#46; La realizaci&#243;n sistem&#225;tica de criobiopsias podr&#237;a permitir un ahorro econ&#243;mico que oscila entre un m&#237;nimo de 31&#46;451&#44;97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;953&#44;09<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;paciente&#41; cuando la BPQ se hace de forma ambulatoria y un m&#225;ximo de 59&#46;846&#44;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;1&#46;925&#44;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;paciente&#41; cuando la BPQ supone un ingreso de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; hecho habitual en muchos hospitales de nuestro entorno&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben considerarse una serie de limitaciones para la correcta interpretaci&#243;n de los resultados&#46; En primer lugar&#44; se trata de un estudio observacional y retrospectivo con un n&#250;mero de pacientes relativamente peque&#241;o que procede de un &#250;nico centro&#46; En segundo lugar&#44; los pacientes estaban probablemente en una fase inicial de la enfermedad&#44; como evidencian los valores de funci&#243;n respiratoria&#46; Es posible que la rentabilidad de la criobiopsia en pacientes en fases m&#225;s avanzadas de la enfermedad no fuera la misma&#46; En tercer lugar&#44; la evaluaci&#243;n de las muestras por pat&#243;logos con experiencia en patolog&#237;a pulmonar es probablemente fundamental para alcanzar esta rentabilidad diagn&#243;stica&#46; Finalmente&#44; la naturaleza &#171;parcheada&#187; de la mayor&#237;a de las EPID podr&#237;a hacer que el an&#225;lisis de muestras m&#225;s amplia cambiara el diagn&#243;stico en algunos casos&#46; Adem&#225;s&#44; las dificultades t&#233;cnicas para alcanzar los l&#243;bulos superiores podr&#237;an interferir tambi&#233;n en el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el uso de la criobiopsia en el algoritmo diagn&#243;stico de las EPID es una alternativa viable y segura para obtener material que permita un diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico en un alto porcentaje de pacientes&#46; En manos experimentadas&#44; esta t&#233;cnica evitar&#237;a la realizaci&#243;n de una BPQ en un gran n&#250;mero de casos&#44; con las implicaciones terap&#233;uticas y econ&#243;micas que de ello se derivan&#46; Aunque existen todav&#237;a numerosos aspectos que deben ser estandarizados&#44; como son el tama&#241;o de la sonda&#44; el tiempo de congelaci&#243;n&#44; el n&#250;mero de biopsias o la localizaci&#243;n de las mismas&#44; los resultados obtenidos hacen que deba plantearse el uso de la criobiopsia en el manejo diagn&#243;stico de las EPID&#46; Por ello&#44; son necesarios estudios prospectivos&#44; comparativos&#44; aleatorizados y multic&#233;ntricos&#44; con una serie amplia de pacientes bien caracterizados y un protocolo y metodolog&#237;a com&#250;n debidamente estandarizados&#44; para definir mejor el papel de esta novedosa modalidad en el proceso diagn&#243;stico de las EPID&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio no ha recibido financiaci&#243;n de ning&#250;n tipo&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Contribuci&#243;n de autores</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o y realizaci&#243;n del estudio&#58; FHG&#44; CL&#44; MS&#44; JR&#44; MJJ&#44; AX&#44; JS&#44; CA&#46; An&#225;lisis de datos&#58; FHG&#44; CL&#44; JS&#44; CA&#46; Contribuci&#243;n en la elaboraci&#243;n del manuscrito&#58; FHG&#44; CL&#44; MS&#44; JR&#44; MJJ&#44; AX&#44; JS&#44; CA&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="char" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41; o media &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#44; a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64 &#40;30-79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tabaquismo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nunca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exfumador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fumador activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IMC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;22-37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PFR pre-intervenci&#243;n &#40;&#37; referencia&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69 &#40;43-103&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73 &#40;49-97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79 &#40;66-92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TLC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73 &#40;49-102&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DLCO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 &#40;23-82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DLCO&#47;VA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72 &#40;41-94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Oxigenoterapia domiciliaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Presencia de HTP preintervenci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n de la biopsia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24 &#40;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LII y LID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LII y l&#237;ngula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de muestras &#40;mediana&#44; rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;7 &#40;0-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangrado leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangrado moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangrado grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;12&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ingreso hospitalario &#40;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ingreso hospitalario &#40;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Coste por paciente &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Utilidad de la criobiopsia en el diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial difusa: análisis de rentabilidad y coste
Cryobiopsy in the Diagnosis of Diffuse Interstitial Lung Disease: Yield and Cost-Effectiveness Analysis
Fernanda Hernández-Gonzáleza, Carmen M. Lucenaa, José Ramírezb, Marcelo Sánchezc, María José Jimenezd, Antoni Xaubeta, Jacobo Sellaresa,
Corresponding author
sellares@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.
, Carlos Agustía
a Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria, Institut del Tòrax, Hospital Clínic, Barcelona, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínic, Barcelona, España
c Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Clínic, Barcelona, España
d Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Clínic, Barcelona, España
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es suficiente para el diagn&#243;stico de la FPI en un contexto cl&#237;nico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; En el resto&#44; los criterios radiol&#243;gicos no son concluyentes y se recomienda la realizaci&#243;n de una biopsia pulmonar quir&#250;rgica &#40;BPQ&#41;&#46; Esta prueba permite distinguir un patr&#243;n de neumon&#237;a intersticial usual &#40;NIU&#41; de otras EPID<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La biopsia transbronquial &#40;BTB&#41; a trav&#233;s del fibrobroncoscopio &#40;FBS&#41; puede aportar el diagn&#243;stico de algunas EPID<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8-11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el uso de esta t&#233;cnica ha sido desestimado en las gu&#237;as cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46; Esto es debido a que la frecuente naturaleza parcheada de las EPID&#44; el peque&#241;o tama&#241;o de la muestra obtenida y su deficiente preservaci&#243;n en ocasiones hacen que la rentabilidad diagn&#243;stica de la BTB no supere el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha demostrado que&#44; a diferencia de la BTB convencional&#44; la BTB mediante criosonda &#40;tambi&#233;n llamada criobiopsia&#41; es una t&#233;cnica viable y con mayor rendimiento diagn&#243;stico para la obtenci&#243;n de muestras del par&#233;nquima pulmonar&#44; con un n&#250;mero de complicaciones relativamente bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; La diferencia respecto a una BTB convencional es que permitir&#237;a una muestra de mayor tama&#241;o y mejor preservada para el an&#225;lisis histopatol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16-19</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; a diferencia de la BPQ&#44; no requiere quir&#243;fano y se puede realizar de manera ambulatoria&#46; El papel de la criobiopsia en el algoritmo diagn&#243;stico de la FPI y su diagn&#243;stico diferencial con el resto de las EPID no est&#225; definido&#44; y sus potenciales beneficios en el an&#225;lisis de costes no han sido determinados espec&#237;ficamente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del presente estudio ha sido analizar la rentabilidad diagn&#243;stica de la criobiopsia en el diagn&#243;stico diferencial de las EPID&#46; Como objetivo secundario se han analizado las complicaciones y los costes econ&#243;micos derivados de la aplicaci&#243;n sistem&#225;tica de la criobiopsia en las EPID&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio observacional retrospectivo en el que se analizaron los resultados de las criobiopsias pulmonares llevadas a cabo en la Unidad de Endoscopia Respiratoria de un hospital de tercer nivel desde enero de 2011 hasta enero de 2014&#46; Los pacientes hab&#237;an sido valorados previamente por un comit&#233; multidisciplinar de EPID donde se eval&#250;an todos los casos remitidos desde los diferentes servicios del hospital&#44; consultas externas y dispensarios de atenci&#243;n primaria dependientes&#46; Las decisiones cl&#237;nicas se tomaron por consenso de los miembros del equipo multidisciplinar&#44; constituido por neum&#243;logos&#44; cirujanos tor&#225;cicos&#44; radi&#243;logos&#44; internistas especializados en enfermedades autoinmunes sist&#233;micas y pat&#243;logos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron los pacientes con un patr&#243;n de EPID en TACAR definidos como &#171;posible NIU&#187; o &#171;inconsistente con NIU&#187; en los que&#44; de acuerdo con las recomendaciones de las gu&#237;as de la ATS&#47;ERS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; se requerir&#237;a una confirmaci&#243;n histol&#243;gica&#46; El l&#243;bulo espec&#237;fico donde se realiz&#243; la criobiopsia se determin&#243; siguiendo las recomendaciones de los radi&#243;logos que tuvieron en cuenta los criterios de la ATS&#47;ERS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> aplicados para la biopsia pulmonar quir&#250;rgica&#46; En resumen&#44; la biopsia pulmonar debe abarcar un amplio espectro de afectaci&#243;n pulmonar&#44; incluyendo focos de panal&#44; ya que este hallazgo constituye un criterio de NIU&#46; Sin embargo&#44; si hay signos de fibrosis muy severa con apanalamiento muy grosero&#44; la biopsia debe tomarse de &#225;reas con panal menos afectadas&#44; ya que en las &#225;reas m&#225;s afectadas suelen objetivarse cambios no espec&#237;ficos&#46; Si el pulm&#243;n no muestra ning&#250;n signo de fibrosis o apanalamiento&#44; debe tomarse muestra de &#225;reas radiol&#243;gicamente anormales&#46; Siguiendo este esquema&#44; en todos los casos se tomaron biopsias de diferentes subsegmentos del l&#243;bulo diana&#44; y cuando fue posible&#44; de varios l&#243;bulos&#46; Todos los pacientes dispon&#237;an de hemograma con estudio de coagulaci&#243;n&#44; ecocardiograf&#237;a y estudio de la funci&#243;n pulmonar que inclu&#237;a espirometr&#237;a forzada&#44; determinaci&#243;n de vol&#250;menes pulmonares y capacidad de transferencia de mon&#243;xido de carbono&#46; En los pacientes en los que las criobiopsias no fueron diagn&#243;sticas se plante&#243; la realizaci&#243;n de una BPQ&#46; Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado espec&#237;fico para la realizaci&#243;n de las criobiopsias&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Procedimiento</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las criobiopsias se realizaron en una sala de exploraciones equipada con monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; ventilador y brazo mec&#225;nico de radioscopia&#46; El procedimiento se hac&#237;a bajo anestesia general utilizando una perfusi&#243;n de propofol &#40;3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#41; y remifentanilo &#40;0&#44;05-0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#41;&#46; Los pacientes eran intubados con un tubo flexible y anillado &#40;Bronchoflex de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; R&#252;sch&#44; Teleflex Medical&#44; Durham&#44; NC&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46; Este tubo dispone de un canal accesorio que permite la introducci&#243;n de un cat&#233;ter con bal&#243;n de oclusi&#243;n Fogarty<span class="elsevierStyleSup">TM</span> &#40;4F&#47;5F&#47;6F&#59; Edwards Lifesciences Corporation<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#44; Irvine&#44; CA&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41; que se colocaba en la entrada del l&#243;bulo que iba a ser biopsiado y que se inflaba inmediatamente despu&#233;s de realizar la criobiopsia&#46; De esta manera era posible tamponar las posibles hemorragias procedentes de la v&#237;a a&#233;rea biopsiada&#46; Se utiliz&#243; un videobroncoscopio EB-1970K &#40;di&#225;metro externo&#58; 6&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; di&#225;metro del canal de trabajo&#58; 2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; Pentax Medical&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46; Tras la exploraci&#243;n del &#225;rbol bronquial se realizaba un lavado broncoalveolar en la zona seleccionada seg&#250;n las im&#225;genes de la TACAR a aquellos pacientes a los que no se les hab&#237;a practicado previamente&#46; A continuaci&#243;n se proced&#237;a a la realizaci&#243;n de las BTB mediante criosonda de 1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;Erbokryo CA&#44; Erbe&#44; Alemania&#41; bajo control fluorosc&#243;pico&#44; dirigi&#233;ndose a los segmentos previamente elegidos&#46; La criosonda se introduc&#237;a por el canal de trabajo del broncoscopio y&#44; una vez confirmada la correcta posici&#243;n mediante control fluorosc&#243;pico&#44; se activaba el pedal de la criosonda durante 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; Posteriormente se proced&#237;a a retirar la sonda junto con el broncoscopio&#44; quedando la muestra adherida a la punta de la criosonda&#46; Se tomaron un m&#237;nimo de 3 muestras&#44; sin bien el n&#250;mero total de biopsias depend&#237;a del tama&#241;o de las mismas&#44; la tolerancia del paciente o las posibles complicaciones&#46; Despu&#233;s de la finalizaci&#243;n del procedimiento&#44; y una vez extubado el paciente&#44; se realizaba una radiograf&#237;a de t&#243;rax de control&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron todas las complicaciones observadas&#44; teniendo en cuenta especialmente el sangrado y el neumot&#243;rax&#46; El sangrado pulmonar se clasific&#243; seg&#250;n su gravedad en&#58; grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#58; sangrado leve que no requiere maniobras endosc&#243;picas&#59; grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#58; sangrado moderado que cede en menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la realizaci&#243;n de maniobras endosc&#243;picas &#40;oclusi&#243;n bronquial y&#47;o instilaci&#243;n de suero fr&#237;o&#41;&#44; y grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#58; sangrado grave que no es posible controlar endosc&#243;picamente&#44; provocando inestabilidad hemodin&#225;mica o respiratoria&#44; y que obliga a interrumpir el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Evaluaci&#243;n histol&#243;gica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras se fijaban en formol 4&#37; y se remit&#237;an al laboratorio de anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; donde se med&#237;an antes de su inclusi&#243;n en parafina&#46; Cada muestra se inclu&#237;a en un bloque por separado realiz&#225;ndose tinciones de hematoxilina-eosina y tinci&#243;n de tricr&#243;mico de Masson&#46; Las muestras eran evaluadas por un pat&#243;logo perteneciente al equipo multidisciplinar con experiencia contrastada en patolog&#237;a respiratoria&#46; La muestra se consider&#243; no diagn&#243;stica cuando dichos hallazgos no permit&#237;an establecer un diagn&#243;stico espec&#237;fico&#46; Se consider&#243; muestra no v&#225;lida cuando no se evidenciaba suficiente cantidad de alv&#233;olos para ser evaluable&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Evaluaci&#243;n en el comit&#233; multidisciplinar</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y anatomopatol&#243;gicos fueron revisados por los especialistas que participan habitualmente en el comit&#233; multidisciplinar de EPID de nuestro centro&#46; Se consider&#243; muestra diagn&#243;stica aquella cuyos hallazgos histopatol&#243;gicos permit&#237;an establecer el diagn&#243;stico espec&#237;fico de la patolog&#237;a concreta&#46; Una vez obtenido el informe histopatol&#243;gico&#44; en base a &#233;l y a las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas del paciente&#44; los miembros del comit&#233; multidisciplinar establec&#237;an el diagn&#243;stico definitivo de la patolog&#237;a intersticial que le afectaba&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis econ&#243;mico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de costes se calcul&#243; el valor econ&#243;mico de los diferentes procesos diagn&#243;sticos en euros&#46; Se utilizaron datos basados en la Ley de tasas y precios p&#250;blicos de la Generalitat de Catalunya aprobada por el Decreto Legislativo 3&#47;2008 de 25 de junio y la Ley 26&#47;2010 del 3 de agosto&#44; y datos referidos por otros autores del mismo entorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; El coste final por proceso se calcul&#243; sumando el coste de los diferentes procedimientos necesarios para alcanzar el diagn&#243;stico definitivo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de las variables cuantitativas se expresaron como media &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Se utilizaron porcentajes y frecuencias absolutas para las variables cualitativas&#46; El tratamiento estad&#237;stico de los datos se realiz&#243; con el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 17&#46;0 para Windows<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Rentabilidad diagn&#243;stica y seguridad del procedimiento</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo de estudio&#44; 33 pacientes fueron sometidos a criobiopsia pulmonar para la confirmaci&#243;n de EPID&#46; Las caracter&#237;sticas generales de los sujetos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Los aspectos relacionados con la localizaci&#243;n de las biopsias&#44; el n&#250;mero de muestras obtenidas y las complicaciones observadas se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Los lavados broncoalveolares se realizaron en l&#243;bulo medio o l&#237;ngula para evitar dificultades t&#233;cnicas en la realizaci&#243;n de la criobiopsia&#46; En 2 pacientes se biopsi&#243; m&#225;s de un l&#243;bulo pulmonar&#59; en los restantes 31 pacientes las biopsias se realizaron en varios segmentos de los l&#243;bulos inferiores&#46; Se obtuvieron una media de 2&#44;7 biopsias por paciente&#44; con un tama&#241;o medio de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;17&#41;&#46; En 26 pacientes &#40;79&#37;&#41; se obtuvieron muestras de biopsia que se consideraron diagn&#243;sticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; en 5 de ellos &#40;15&#37;&#41; las muestras se consideraron no diagn&#243;sticas y en solo 2 pacientes &#40;6&#37;&#41; las muestras no fueron v&#225;lidas&#46; No hubo diferencias significativas en cuanto al tama&#241;o de las muestras diagn&#243;sticas y no diagn&#243;sticas &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y 0&#44;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; respectivamente&#41;&#46; En general&#44; no se evidenciaron artefactos por compresi&#243;n de los alv&#233;olos en las muestras analizadas&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se resume la orientaci&#243;n diagn&#243;stica basada en las im&#225;genes de la TACAR&#46; Los diagn&#243;sticos definitivos se obtuvieron a partir de la anatom&#237;a patol&#243;gica de las muestras de las criobiopsias y la deliberaci&#243;n del equipo multidisciplinar&#46; De los 5 pacientes con muestras no diagn&#243;sticas&#44; en solo un caso &#40;3&#37;&#41; se realiz&#243; biopsia pulmonar quir&#250;rgica que fue diagn&#243;stica &#40;metaplasia peribronquiolar&#41;&#46; De los restantes 4 pacientes&#44; 2 casos se diagnosticaron de NINE idiop&#225;tica teniendo en cuenta fundamentalmente los criterios radiol&#243;gicos&#46; Dado que estos pacientes presentaban comorbilidades graves que contraindicaban la intervenci&#243;n&#44; la BPQ fue desestimada tras el debate multidisciplinar&#46; Los otros 2 casos presentaban im&#225;genes radiol&#243;gicas&#44; cl&#237;nica y hallazgos anatomopatol&#243;gicos sugestivos de EPID sin poder alcanzar un diagn&#243;stico m&#225;s preciso&#44; por lo que se diagnosticaron de EPID no filiada&#46; De los 2 pacientes con muestras no v&#225;lidas&#44; uno de ellos presentaba im&#225;genes radiol&#243;gicas sugestivas de neumon&#237;a organizativa&#46; Dado que la BPQ tambi&#233;n estaba contraindicada por comorbilidades graves&#44; se trat&#243; con corticoides orales&#44; presentando buena respuesta cl&#237;nica y radiol&#243;gica&#46; En el otro caso&#44; tambi&#233;n se tuvo en cuenta fundamentalmente la imagen radiol&#243;gica y la cl&#237;nica sugestivas de EPID para el diagn&#243;stico final&#44; orient&#225;ndose como EPID no filiada&#46; En un paciente&#44; a pesar de que presentaba im&#225;genes caracter&#237;sticas de NIU en el TACAR&#44; se le realiz&#243; criobiopsia por sospecha cl&#237;nica de neumonitis por hipersensibilidad&#46; En los pacientes que presentaban una EPID asociada a enfermedad autoinmune sist&#233;mica &#40;EAS&#41; se decidi&#243; realizar criobiopsias debido a la falta de criterios para un diagn&#243;stico de certeza de EAS&#46; Estos pacientes comenzaron con enfermedad pulmonar y posteriormente presentaron sintomatolog&#237;a extrapulmonar concordante&#44; cumpliendo criterios suficientes para ser diagnosticados de esclerosis sist&#233;mica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la seguridad de la t&#233;cnica&#44; se identificaron 4 casos de neumot&#243;rax &#40;12&#37;&#41;&#44; de los cuales 3 se resolvieron espont&#225;neamente y uno de ellos requiri&#243; drenaje tor&#225;cico durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; siendo dado de alta posteriormente&#46; El 9&#37; de los pacientes presentaron un sangrado grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y el 21&#37; un sangrado grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; En ning&#250;n caso se objetiv&#243; un sangrado grave que obligara a suspender el procedimiento ni se precisaron medidas m&#233;dicas o quir&#250;rgicas adicionales para su control&#46; Aunque 2 pacientes presentaban hipertensi&#243;n pulmonar ligera como comorbilidad&#44; ninguno de ellos present&#243; complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">An&#225;lisis de costes</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo el esquema de Leiro Fernandez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y estableciendo el coste de una FBS en 250&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; el de la criosonda en 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; por caso y el an&#225;lisis histopatol&#243;gico en 253&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; el coste total de las criobiopsias realizadas fue de &#91;&#40;250&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#43; 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#43; 253&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; &#215; 33&#93; &#61; 18&#46;426&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; lo que representa un total de 304&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; por paciente&#46; En 26 de los 33 pacientes evaluados la criobiopsia aport&#243; el diagn&#243;stico definitivo de la enfermedad&#44; lo cual evit&#243; la realizaci&#243;n de una BPQ&#46; Los costes derivados de esta t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; tanto si se requiere o no ingreso hospitalario&#44; se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; En el caso de los 3 pacientes que presentaron neumot&#243;rax con resoluci&#243;n espont&#225;nea el coste a&#241;adido fue de 1&#46;458&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;486&#46;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; por paciente&#41;&#46; En el caso del paciente que requiri&#243; un tubo de drenaje para la resoluci&#243;n del neumot&#243;rax&#44; el coste a&#241;adido fue de 2&#46;229&#44;98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#46; De esta manera&#44; el ahorro estimado de utilizar de forma sistem&#225;tica la criobiopsia pulmonar en la valoraci&#243;n de los pacientes con sospecha de EPID fue&#58; 41&#46;506&#44;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#8722; &#40;10&#46;054&#44;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#43; 3&#46;688&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; &#61; 27&#46;763&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; en el caso de la BPQ sin ingreso&#59; 57&#46;548&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#8722; &#40;10&#46;054&#44;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#43; 3&#46;688&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; &#61; 43&#46;804&#44;99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; en el caso de realizar un ingreso hospitalario durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y de 73&#46;589&#44;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#8722; &#40;10&#46;054&#44;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#43; 3&#46;688&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; &#61; 59&#46;846&#44;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; en el caso de que dicho ingreso se prolongara hasta 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio evidencia que la criobiopsia permite obtener muestras de calidad suficiente como para obtener un diagn&#243;stico espec&#237;fico en la gran mayor&#237;a de los casos con sospecha de EPID cuando los hallazgos histol&#243;gicos se combinan con los datos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y de laboratorio&#46; Adem&#225;s&#44; esta t&#233;cnica se ha demostrado segura y con un coste econ&#243;mico mucho menor que el de la BPQ&#44; por lo que podr&#237;a ser una alternativa a considerar en el manejo diagn&#243;stico de estos pacientes&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula que aproximadamente un tercio de los pacientes con EPID requerir&#225;n biopsia pulmonar&#44; si bien solo un 7&#44;5-12&#37; son sometidos a ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;15</span></a>&#44; lo cual es un reflejo de la reticencia de algunos pacientes y m&#233;dicos a dicha exploraci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; aunque la BPQ permite obtener una muestra id&#243;nea para el estudio histopatol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; no est&#225; exenta de inconvenientes notables&#44; como es la necesidad de quir&#243;fano e ingreso hospitalario en la mayor&#237;a de los casos&#44; una disponibilidad limitada y una morbimortalidad no desde&#241;able<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25-29</span></a>&#46; La aparici&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os de la criosonda flexible&#44; que gracias al efecto Joule-Thomson genera muy bajas temperaturas en su extremo distal &#40;alrededor de &#8722;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; permite obtener muestras de BTB mejor preservadas y de un tama&#241;o significativamente superior al de las BTB con pinzas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;30-33</span></a>&#46; Babiak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> publicaron por primera vez en 2009 la utilidad potencial de la criobiopsia en las enfermedades pulmonares difusas&#46; Aunque el estudio inclu&#237;a un grupo muy heterog&#233;neo de pacientes y el objetivo primario no era conocer la rentabilidad diagn&#243;stica&#44; se evidenci&#243; que en un n&#250;mero significativo de casos la informaci&#243;n proporcionada por la criobiopsia contribu&#237;a de forma sustancial al diagn&#243;stico definitivo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casoni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> evaluaron 69 pacientes con una neumon&#237;a intersticial difusa no definida obteniendo un diagn&#243;stico espec&#237;fico en el 76&#37; de los casos&#46; Adem&#225;s&#44; muy recientemente&#44; Pajares et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> evidenciaron&#44; en un estudio aleatorizado que inclu&#237;a 77 pacientes&#44; que la criobiopsia consegu&#237;a diagn&#243;sticos espec&#237;ficos en el 74&#37; de los pacientes con enfermedad intersticial&#44; rentabilidad significativamente superior a la obtenida mediante BTB cl&#225;sica&#44; que es del 34&#37;&#46; En el presente estudio&#44; la rentabilidad diagn&#243;stica fue del 79&#37;&#44; muy similar a la de Casoni et al&#46; y Pajares et al&#46;&#44; confirmando la utilidad de la criobiopsia en este grupo de pacientes&#46; De manera interesante&#44; el di&#225;metro de la sonda utilizada en el presente estudio &#40;1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; era inferior al reportado por Casoni et al&#46; y Pajares et al&#46; &#40;2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; y aunque existe evidencia experimental de que el tama&#241;o de la muestra depende&#44; entre otras variables&#44; del di&#225;metro de la sonda&#44; lo cierto es que el n&#250;mero de diagn&#243;sticos espec&#237;ficos no parece ser muy diferente cuando se utiliza una u otra sonda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el n&#250;mero de complicaciones en nuestra serie fue aceptable&#44; siendo lo m&#225;s destacado la presencia de neumot&#243;rax en el 12&#37; de los casos&#44; requiriendo drenaje tor&#225;cico durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en tan solo un paciente y sangrado moderado en el 20&#37; de los pacientes&#46; El efecto hemost&#225;tico de la congelaci&#243;n de la criosonda probablemente contribuyera a la baja incidencia de sangrado&#44; que en ninguno de los casos requiri&#243; maniobras espec&#237;ficas o la interrupci&#243;n del procedimiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque faltan estudios comparativos respecto a la rentabilidad de la criobiopsia y la BPQ&#44; lo cierto es que la primera parece tener ventajas indudables que deber&#237;an hacer considerar su inclusi&#243;n en los protocolos diagn&#243;sticos de las EPID &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el presente estudio aporta un aspecto adicional favorable de las criobiopsias respecto a la BPQ&#44; como es el an&#225;lisis de costes&#46; La realizaci&#243;n sistem&#225;tica de criobiopsias podr&#237;a permitir un ahorro econ&#243;mico que oscila entre un m&#237;nimo de 31&#46;451&#44;97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;953&#44;09<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;paciente&#41; cuando la BPQ se hace de forma ambulatoria y un m&#225;ximo de 59&#46;846&#44;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;1&#46;925&#44;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;paciente&#41; cuando la BPQ supone un ingreso de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; hecho habitual en muchos hospitales de nuestro entorno&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben considerarse una serie de limitaciones para la correcta interpretaci&#243;n de los resultados&#46; En primer lugar&#44; se trata de un estudio observacional y retrospectivo con un n&#250;mero de pacientes relativamente peque&#241;o que procede de un &#250;nico centro&#46; En segundo lugar&#44; los pacientes estaban probablemente en una fase inicial de la enfermedad&#44; como evidencian los valores de funci&#243;n respiratoria&#46; Es posible que la rentabilidad de la criobiopsia en pacientes en fases m&#225;s avanzadas de la enfermedad no fuera la misma&#46; En tercer lugar&#44; la evaluaci&#243;n de las muestras por pat&#243;logos con experiencia en patolog&#237;a pulmonar es probablemente fundamental para alcanzar esta rentabilidad diagn&#243;stica&#46; Finalmente&#44; la naturaleza &#171;parcheada&#187; de la mayor&#237;a de las EPID podr&#237;a hacer que el an&#225;lisis de muestras m&#225;s amplia cambiara el diagn&#243;stico en algunos casos&#46; Adem&#225;s&#44; las dificultades t&#233;cnicas para alcanzar los l&#243;bulos superiores podr&#237;an interferir tambi&#233;n en el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el uso de la criobiopsia en el algoritmo diagn&#243;stico de las EPID es una alternativa viable y segura para obtener material que permita un diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico en un alto porcentaje de pacientes&#46; En manos experimentadas&#44; esta t&#233;cnica evitar&#237;a la realizaci&#243;n de una BPQ en un gran n&#250;mero de casos&#44; con las implicaciones terap&#233;uticas y econ&#243;micas que de ello se derivan&#46; Aunque existen todav&#237;a numerosos aspectos que deben ser estandarizados&#44; como son el tama&#241;o de la sonda&#44; el tiempo de congelaci&#243;n&#44; el n&#250;mero de biopsias o la localizaci&#243;n de las mismas&#44; los resultados obtenidos hacen que deba plantearse el uso de la criobiopsia en el manejo diagn&#243;stico de las EPID&#46; Por ello&#44; son necesarios estudios prospectivos&#44; comparativos&#44; aleatorizados y multic&#233;ntricos&#44; con una serie amplia de pacientes bien caracterizados y un protocolo y metodolog&#237;a com&#250;n debidamente estandarizados&#44; para definir mejor el papel de esta novedosa modalidad en el proceso diagn&#243;stico de las EPID&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio no ha recibido financiaci&#243;n de ning&#250;n tipo&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Contribuci&#243;n de autores</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o y realizaci&#243;n del estudio&#58; FHG&#44; CL&#44; MS&#44; JR&#44; MJJ&#44; AX&#44; JS&#44; CA&#46; An&#225;lisis de datos&#58; FHG&#44; CL&#44; JS&#44; CA&#46; Contribuci&#243;n en la elaboraci&#243;n del manuscrito&#58; FHG&#44; CL&#44; MS&#44; JR&#44; MJJ&#44; AX&#44; JS&#44; CA&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="char" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41; o media &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#44; a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64 &#40;30-79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tabaquismo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nunca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exfumador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fumador activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IMC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;22-37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PFR pre-intervenci&#243;n &#40;&#37; referencia&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69 &#40;43-103&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73 &#40;49-97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79 &#40;66-92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TLC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73 &#40;49-102&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DLCO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 &#40;23-82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DLCO&#47;VA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72 &#40;41-94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Oxigenoterapia domiciliaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Presencia de HTP preintervenci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n de la biopsia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24 &#40;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LII y LID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LII y l&#237;ngula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de muestras &#40;mediana&#44; rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;7 &#40;0-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangrado leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangrado moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangrado grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;12&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hospital de d&#237;a &#40;sin ingreso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ingreso hospitalario &#40;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ingreso hospitalario &#40;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Coste por paciente &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;257&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;743&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;229&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&#46;506&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&#46;548&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information
ISSN: 03002896
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