Los resultados de las variables cualitativas se expresan como porcentajes y frecuencias absolutas. Para las variables cuantitativas se expresa la media y la desviación estándar. La comparación de variables discretas se llevó a cabo mediante la prueba de chi-cuadrado, y la de medias independientes de variables cuantitativas mediante la t de Student. Se consideró estadísticamente significativa una p<0,05. Para el análisis multivariante se ha utilizado un modelo de regresión logística binaria con prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. En el análisis multivariante se incluyeron todos aquellos factores que en el bivariante mostraron una p<0,1. Para el análisis estadístico se ha utilizado el software SPSS versión 15.0 para Windows. La prevalencia, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo se determinaron utilizando las definiciones estándar.

La PTBC fue la única técnica endoscópica que permitió realizar el diagnóstico de CB en 54 pacientes (28,1%). De los 192 pacientes, 37 presentaban un CB no microcítico, T1 a T3, sin metástasis a distancia y eran operables, teniendo, por tanto, indicación de mediastinoscopia para estadificación. De ellos la PTBC demostró afectación tumoral mediastínica en 25 (67,6%) (19 N2, 6 N3), y por lo tanto evitó la realización de mediastinoscopia. De los 12 pacientes restantes, uno de ellos rechazó la mediastinoscopia, y en los otros 11 la mediastinoscopia demostró ausencia de afectación tumoral mediastínica en 7 (verdaderos negativos de la PTBC) y confirmó afectación tumoral mediastínica en 4 (3 adenocarcinomas, uno epidermoide) (falsos negativos de la PTBC). El flujo de pacientes se expone en la figura 1. La prevalencia de afectación tumoral mediastínica, en este subgrupo de pacientes, fue del 74,4%, y la PTBC tuvo una sensibilidad del 86,2%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 63,6%.

Figura 1.

Flujo de los pacientes operables con carcinoma no microctico potencialmente resecable. MED: mediastinoscopia; MED negativa: en la mediastinoscopia no se encuentra afectación tumoral ganglionar mediastínica; MED positiva: en la mediastinoscopia se encuentra afectación tumoral ganglionar mediastínica; PTBC: punción transbronquial convencional.

(0.1MB).

El coste añadido de la realización de PTBC es la suma del coste de la aguja de punción y del estudio citológico de la muestra, es decir, 80 €+38 €, lo que supone 118 € por paciente, por lo que el coste total en nuestra población de estudio fue de (192×118) 22.656 €. El ahorro que ha supuesto la PTBC proviene de 2 vías: a) mediastinoscopias de estadificación evitadas: 25, lo que multiplicado por 3.000 € supone un ahorro de 75.000 €. b) En 54 pacientes adicionales, la PTBC fue la única técnica endoscópica que permitió el diagnóstico de CB. En 10 de esos pacientes el diagnóstico constaba ya por otras vías (en 7 por citología de líquido pleural, en 2 por punción de adenopatías supraclaviculares y en uno por punción de lesión ocupante de espacio hepática), pero en los 44 pacientes restantes hubiese sido necesario realizar, de no haber hecho PTBC, alguna otra técnica diagnóstica. En 31 de esos pacientes dicha técnica hubiese sido la PAAF guiada por TC (ahorro de 23.777 €), en 10 hubiese sido la realización de una nueva broncoscopia (ahorro de 1.580 €) y en 3 hubiese sido la mediastinoscopia diagnóstica (ahorro de 9.000 €). Por lo tanto el importe ahorrado en este apartado es de 34.357 €. El impacto económico total ha sido, por consiguiente, un ahorro neto de 86.701 € durante el periodo de estudio, lo que supone un ahorro de 451,57 € por paciente.

Este aspecto ha sido analizado en numerosas ocasiones. En trabajos previos6,7,19,20 los principales factores que se han relacionado con la obtención de una muestra válida han sido el tamaño de la adenopatía, la localización de la adenopatía en las estaciones ganglionares derechas o de la línea media y el hecho de ser un carcinoma microcítico. El mejor trabajo en este sentido es el de Fernández-Villar et al.21, ya que incluye de forma prospectiva un número elevado de pacientes y es uno de los pocos en los que se realiza un análisis multivariante. En esta serie el principal factor que se relacionaba de forma independiente con la obtención de muestras diagnósticas fue el diámetro de la adenopatía, alcanzando también significación estadística la presencia de signos indirectos en el lugar de punción. En nuestro estudio, al igual que en los publicados, a medida que aumenta el diámetro de la adenopatía crece también la probabilidad de obtener una muestra válida de punción. Aunque clásicamente el punto de corte para considerar indicada la PTBC se sitúa en un diámetro de al menos 10mm en su eje menor, de los 10 pacientes que presentaban adenopatías menores de ese tamaño, en 4 se obtuvo muestra válida, si bien solo en uno (un caso de carcinoma microcítico) fue diagnóstica.

En el análisis multivariante para la obtención de punción válida el mayor peso lo tiene el diámetro de la adenopatía, en línea con lo previamente publicado. También obtiene significación estadística, y este es un aspecto que se analiza por primera vez, el número de estaciones ganglionares pinchadas durante la broncoscopia (en un 34,9% de las broncoscopias se pinchó más de una estación ganglionar, frente al 17,4% en el trabajo de Fernández-Villar, pero hay que destacar que este disponía de citólogo en la sala de broncoscopia), sin que haya diferencias significativas en el diámetro (18,7±6,4mm en los pacientes en los que se pinchó más de una adenopatía, frente a 17,5±6,4mm en los pacientes en los que se pinchó una sola; p=0,22), El porcentaje de carcinoma microcítico fue más alto en los pacientes en los que se pinchó una sola adenopatía (36 de 125 [38,8%] frente a 9 de 67 [13,4%]; p=0,02).

En el análisis multivariante para la obtención de punción diagnóstica se observa una tendencia, que queda muy cerca de alcanzar significación estadística, a favor del hecho de ser un caso de carcinoma microcítico, lo que podría ser explicado por la conocida mayor agresividad biológica de dicho tipo histológico6,7,22. No se ha observado disminución significativa del rendimiento diagnóstico de la PTBC entre las broncoscopias en las que se realizaban además otras técnicas endoscópicas (cepillado, lavado broncoalveolar, biopsia bronquial, biopsia transbronquial) y aquellas en las solo se realizaba punción, lo que apoya la idea de que la PTBC puede y debe ser realizada como una técnica endoscópica más durante la broncoscopia diagnóstica.

En cuanto a la lateralidad de las adenopatías, no hay diferencia en la probabilidad de punción válida ni diagnóstica cuando se pinchan estaciones izquierdas, estaciones derechas o de la línea media y estaciones bilaterales, resultado que se refuerza por el hecho de que el tamaño es similar (17,0±5,2mm en las izquierdas, 17,4±6,3mm en las derechas o medias, p=0,72). No hubo diferencia significativa en el porcentaje de microcíticos (23,2% en las izquierdas; 20,4% en las derechas o medias; p=0,71). Tampoco se encontraron diferencias entre las paratraqueales derechas, paratraqueales izquierdas, subcarinales e hiliares, aunque se observó una tendencia, no significativa, a obtener un mayor rendimiento diagnóstico en las adenopatías hiliares, sin que exista diferencia significativa en el tamaño (18,3±5,7mm en las hiliares; 17,2±6,2 en las no hiliares; p=0,39), probablemente porque las adenopatías hiliares tienen unas referencias anatómicas más fiables para realizar la punción.

Aunque no existe una definición canónica del concepto de utilidad clínica23,24, de una prueba diagnóstica como es la PTBC, podría decirse que ha sido clínicamente útil cuando el resultado de dicha prueba haya permitido afirmar (o descartar) un diagnóstico, o cuando haya hecho variar de forma significativa la actitud diagnóstica o terapéutica a seguir con un paciente.

En nuestro estudio, la PTBC ha sido la única técnica endoscópica que ha permitido el diagnóstico de CB en el 28,1% de los pacientes. Este resultado es ligeramente inferior al obtenido por Fernández-Villar22 y similar al encontrado por otros autores6,16,19. De los 54 pacientes en los que la PTBC fue la única técnica endoscópica que permitió el diagnóstico, en 44 (22,9%) evitó la realización de pruebas diagnósticas adicionales, con lo que ello supone de ahorro económico, en retraso diagnóstico y en posible morbilidad.

Por otra parte, el grupo en el que la PTBC tiene un impacto directo sobre la actitud diagnóstico-terapéutica a seguir son los pacientes operables con carcinoma no microcítico potencialmente resecable. De los 37 pacientes de nuestra serie que estaban en ese grupo, la PTBC diagnosticó afectación N2 o N3, y por tanto evitó la realización de mediastinoscopia, en 25 (67,6%). En este grupo la PTBC mostró una sensibilidad del 86,2% y un valor predictivo negativo del 63,6%, con una prevalencia de afectación tumoral mediastínica del 74,4%. Estos resultados son similares a los descritos por otros autores9,10,16,25. Existe una pequeña diferencia en el porcentaje de pacientes con carcinoma no microcítico en los que se obtiene punción diagnóstica entre el grupo total (61,2%) y el grupo de operables y potencialmente resecables (67,6%). Esta diferencia podría se explicada por el hecho de que en el total de pacientes se ha realizado punción de más de una adenopatía en 46 de 147 pacientes (31%), mientras que en el grupo de operables y potencialmente resecables se ha realizado en 19 de 35 (55%) (la combinación más frecuente ha sido la punción de adenopatías 4R y 7). Sin duda la realización de una técnica más sofisticada, como la PTB-USEB o la PTE-USE, hubiese mejorado estos resultados26,27, pero hay que tener en cuenta que, independientemente de su disponibilidad, requiere de una segunda exploración y su coste económico es mayor. La PTBC puede ser realizada durante la broncoscopia diagnóstica, mejorando el diagnóstico y la estadificación en el mismo acto endoscópico. Nuestros datos cuestionan en términos de eficiencia y bienestar para el paciente la realización de las exploraciones antes mencionadas si previemente no se ha llevado a cabo la PTBC cuando se observan adenopatías mediastínicas patológicas en la TC torácica.

Teniendo en cuenta el coste económico añadido que supone la realización de la punción, y el ahorro en pruebas diagnósticas adicionales y mediastinoscopias de estadificación evitadas, la introducción de la PTBC ha supuesto, en nuestro medio, un ahorro neto de 451,57 € por paciente estudiado. Este resultado es comparable con el comunicado por otros grupos9,10,16.

Recientemente se han publicado 2 artículos que realizan un análisis económico de diversas estrategias diagnósticas en la evaluación de la afectación tumoral mediastínica en el CB; en ambos casos se han utilizado software especializado basado en árbol de decisiones. Harewood et al.28 examinan el coste-efectividad de 7 variantes: mediastinoscopia, PTE-USE, PTB-USEB, PTBC, PTB-USEB+PTE-USE, PTBC+PTE-USE y PTBC+PTB-USEB, en la estadificación mediastínica de pacientes con carcinoma no microcítico. Concluyen que la combinación de PTB-USEB y PTE-USE es la estrategia más económica cuando la probabilidad de metástasis ganglionares es alta, mientras que si es baja es preferible la PTE-USE. Sin embargo, para llegar a esos resultados asumen una sensibilidad para la PTBC del 36%, cifra claramente inferior a la comunicada por otros autores, y parten de una prevalencia de afectación tumoral mediastínica del 30%, lo que también difiere mucho de lo comúnmente admitido29. Además asignan a la PTBC un coste solo ligeramente inferior a la PTB-USEB (1.430 frente a 1.711 dólares). Steinfort et al.30 comparan 4 estrategias diagnósticas en la estadificación mediastínica de pacientes con carcinoma no microcítico y adenopatías patológicas en la TC torácica o en la PET: PTB-USEB con confirmación histológica de los resultados negativos, PTB-USEB sin confirmación histológica de los resultados negativos, PTBC y mediastinoscopia. El resultado final es que la estrategia más coste-efectiva es la PTB-USEB sin confirmación histológica de los resultados negativos. Sin embargo, este trabajo parte de la premisa de que la PTBC se realiza durante una broncoscopia exclusivamente destinada a la estadificación mediastínica, y le asigna un coste similar a la PTB-USEB. El resultado podría haber sido distinto si se asumiese que la PTBC se realiza durante la broncoscopia diagnóstica, que en todos los pacientes ha tenido que ser ya realizada. Además, como los mismos autores reflejan, en el análisis no se ha incluido el coste de adquisición del ecobroncoscopio.

La principal limitación de este trabajo es que se trata de un estudio retrospectivo. Sin embargo, el hecho de que todos los pacientes con sospecha de CB dispongan de una TC torácica previa a la broncoscopia diagnóstica, y que en estos pacientes la PTBC se haya realizado de forma sistemática, creemos que minimiza este aspecto. Otra limitación del trabajo es común a este tipo de estudios, y consiste en que, dada la alta especificidad descrita cuando se siguen los principios técnicos recomendados, los resultados diagnósticos de la PTBC no se han confirmado con una técnica quirúrgica y se han asumido como verdaderos positivos. Por otra parte, y como es común también en estos estudios, la mayoría de los resultados no diagnósticos no han sido confirmados con mediastinoscopia, bien sea por irresecabilidad del tumor bien por inoperabilidad del paciente. Solo los pacientes operables y potencialmente resecables han sido sometidos a una mediastinoscopia para confirmación de los resultados no diagnósticos.

La principal fortaleza es que se ha incluido a un grupo de pacientes homogéneo, completo y no seleccionado, al ser el único centro de nuestra área sanitaria donde se estudia a los pacientes con sospecha de CB y al encargarnos nosotros del seguimiento integral de estos pacientes. Por otra parte, el hecho de que la mayoría de las broncoscopias hayan sido realizadas por el mismo endoscopista minimiza la variación atribuible a la técnica personal y a la habilidad individual.